Simptomi hipotiroidizma

Primarni hipotiroidizem, ki ga predstavlja predvsem "idiopatska" oblika, se pogosteje pojavlja pri ženskah, starih od 40 do 60 let. V zadnjih desetletjih se je povečalo število vseh avtoimunskih bolezni, vključno s hipotiroidizmom. V zvezi s tem se je starostni razpon znatno razširil (bolezen se pojavlja pri otrocih, mladostnikih in starejših), spol pa je postal zamegljen. Hipotiroidizem pri starejših bolnikih je pridobil poseben pomen tako z vidika diagnoze kot zdravljenja, pri čemer je mogoče številne pogoste nespecifične simptome zmotno pripisati naravni starostni involuciji ali patologiji organov.

Simptomi hude hipotiroidizma so zelo polimorfni in bolniki se pritožujejo nad številnimi težavami: letargijo, počasnostjo, hitro utrujenostjo in zmanjšano zmogljivostjo, zaspanostjo podnevi in motnjami spanja ponoči, okvaro spomina, suho kožo, otekanjem obraza in okončin, krhkimi in progastimi nohti, izpadanjem las, povečanjem telesne teže, parestezijami, pogosto obilnimi ali redkimi menstruacijami, včasih amenorejo. Mnogi opažajo vztrajne bolečine v spodnjem delu hrbta, vendar ta simptom izgine zaradi učinkovite terapije ščitnice, ne pritegne pozornosti zdravnikov in se običajno obravnava kot manifestacija osteohondroze.

Resnost in hitrost razvoja simptomov hipotiroidizma sta odvisni od vzroka bolezni, stopnje insuficience ščitnice in individualnih značilnosti bolnika. Totalna tiroidektomija vodi do hitrega razvoja hipotiroidizma. Vendar pa se tudi po subtotalni operaciji hipotiroidizem razvije v prvem letu ali kasneje pri 5–30 % operiranih. Prisotnost antitiroidnih protiteles je lahko eden od vzrokov.

Začetne manifestacije bolezni so značilne po skromnih in nespecifičnih simptomih (šibkost, hitra utrujenost, zmanjšana zmogljivost, bolečine v srcu itd.), bolnike pa lahko dolgo časa neuspešno opazujemo zaradi "cerebralne skleroze", "pielonefritisa", "anemije", "angine pektoris", "depresije", "osteohondroze" itd. Pri hudem hipotiroidizmu je videz bolnikov zelo značilen: periorbitalni edem, bled, zabuhel in maski podoben obraz. Edematozne in povečane obrazne poteze včasih spominjajo na akromegaloid. Bolniki se tresejo in se zavijajo v topla oblačila tudi pri visokih temperaturah okolice, saj nizek bazalni metabolizem, oslabljena termoregulacija s prevlado izgube toplote nad proizvodnjo toplote zmanjšujejo toleranco na mraz. Upočasnitev perifernega pretoka krvi, ki pogosto spremlja anemijo in specifične edeme, naredi kožo bledo, otrdelo in hladno na dotik. Poleg tega se pri nekaterih bolnikih (ženskah) na ozadju splošne bledice na licih pojavi svetlo, omejeno rdečico. Koža je suha, luskasta, z območji keratinizacije, zlasti na stopalih, sprednji površini goleni, kolenih, komolcih.

Otekanje glasilk in jezika povzroči počasen, nerazločen govor, zven glasu pa postane nižji in hrapavejši. Jezik se poveča, na njegovih stranskih površinah pa so vidne sledi in vdolbine od zob. Povečanje jezika in glasilk povzroča epizode spalne apneje. Sluh se pogosto zmanjša zaradi otekanja srednjega ušesa. Lasje postanejo krhki in suhi, redčijo se na glavi, v pazduhah, sramnici in zunanji tretjini obrvi. Izločanje lojnic in znojnic se zmanjša, pogosto pa se pojavi porumenelost kože, najpogosteje v obliki madežev na dlaneh zaradi presežka beta-karotena v krvnem obtoku, ki se v jetrih počasi pretvori v vitamin A. V zvezi s tem se včasih napačno diagnosticira kronični hepatitis. Opažajo se mialgija, zmanjšana mišična moč in povečana mišična utrujenost, zlasti v proksimalnih skupinah. Bolečine v mišicah, krči in počasna sprostitev so najpogostejši znaki hipotiroidne miopatije, njihova resnost pa je sorazmerna s stopnjo hipotiroidizma. Mišična masa se poveča, mišice postanejo goste, toge in dobro oblikovane. Pojavi se tako imenovana psevdohipertrofija mišic.

Kostne lezije niso značilne za hipotiroidizem pri odraslih. Zmerna osteoporoza se razvije le z dolgim in hudim potekom. Po popolni tiroidektomiji se lahko pojavi zmanjšanje vsebnosti mineralov v kostnem tkivu, očitno zaradi pomanjkanja kalcitonina. V adolescenci in pri bolnikih s hipotiroidizmom od otroštva, vendar slabo zdravljenim, se lahko pojavi okvara epifizne osifikacije, zaostanek "kostne" starosti od kronološke, upočasnitev linearne rasti in skrajšanje okončin. Pogosto opazimo artralgijo, artropatije, sinovitis in artrozo. Kardiovaskularne motnje so zelo raznolike. Okvara miokarda s poznejšim razvojem hipotiroidnega srca se pojavi že v zgodnjih fazah bolezni. Bolnike moti kratka sapa, ki se stopnjuje že pri manjšem fizičnem naporu, nelagodje in bolečine v srcu in za prsnico. Za razliko od prave angine pektoris pogosto niso povezane s fizičnim naporom in jih nitroglicerin ne olajša vedno, vendar ta razlika ne more biti zanesljiv diferencialno-diagnostični kriterij. Specifične spremembe v miokardu (edem, oteklina, mišična degeneracija itd.) oslabijo njegovo kontraktilnost, kar povzroči zmanjšanje udarnega volumna, srčnega iztisa na splošno, zmanjšanje volumna krvi v krvnem obtoku in povečanje časa krvnega obtoka. Poškodba miokarda, perikarda in tonogena dilatacija votlin povečata volumen srca, kar je klinično značilno po tolkanju in radioloških znakih širitve njegovih meja. Srčna pulzacija oslabi, zvočnost tonov je pridušena.

Bradikardija z majhnim in mehkim pulzom je tipičen simptom hipotiroidizma. Opaža se v 30–60 % primerov. Pri znatnem deležu bolnikov je pulz v normalnem območju, približno 10 % pa ima tahikardijo. Nizko presnovno ravnovesje kisika v organih in tkivih ter v zvezi s tem relativna ohranitev arteriovenske razlike v vsebnosti kisika omejujejo mehanizme kardiovaskularne insuficience. Neustrezni terapevtski odmerki ščitničnih hormonov, ki povečajo izkoriščanje kisika, jo lahko izzovejo, zlasti pri starejših bolnikih. Motnje ritma so zelo redke, vendar se lahko pojavijo v povezavi s terapijo ščitnice. Krvni tlak je lahko nizek, normalen in povišan. Arterijska hipertenzija se po podatkih različnih avtorjev pojavlja pri 10–50 % bolnikov. Pod vplivom učinkovite terapije ščitnice se lahko zmanjša in celo izgine.

Obsežne statistične študije so pokazale, da je s starostjo povezano postopno zvišanje krvnega tlaka bolj izrazito pri bolnikih s hipotiroidizmom kot pri posameznikih z normalnim delovanjem ščitnice. V zvezi s tem lahko hipotiroidizem štejemo za dejavnik tveganja za razvoj hipertenzije. To dokazuje tudi sindrom posttirotoksične hipertenzije, ki se pojavi po operaciji DTG. Vendar pa je tradicionalna predstava o aterogenem učinku hipotiroidizma, ki pospešuje razvoj ateroskleroze, hipertenzije in ishemične bolezni srca, danes dvoumna.

Pri opazovanjih endokrinologov je bila hipertenzija odkrita pri 14 od 47 bolnikov (29 %). Povprečna starost bolnikov je bila 46–52 let. Večina jih je bila zaradi hipertenzije neuspešno zdravljena v terapevtskih in kardioloških bolnišnicah. Hipertenzija je bila pri nekaterih bolnikih zelo visoka (220/140 mm Hg). Ker so se simptomi hipotiroidizma zaradi uspešnega zdravljenja zmanjšali, se je hipertenzija pri večini bolnikov zmanjšala ali normalizirala. Omeniti velja, da se hipotenzivni učinek terapije s ščitnico pokaže precej hitro od trenutka njenega začetka in veliko pred nastopom popolne kompenzacije insuficience ščitnice. Slednje izključuje povezavo med hipotiroidno hipertenzijo in globokimi strukturnimi spremembami v miokardu in žilah. Vendar pa je pri starejših ljudeh z naravnim razvojem ateroskleroze hipotenzivni učinek majhen in nestabilen. Huda hipertenzija, ki prikriva in »potiskuje« simptome hipotiroidizma, je eden pogostih razlogov za nepravočasno diagnozo hipotiroidizma in predpisovanje zdravil za ščitnico.

Med ustreznim zdravljenjem ščitnice pri ljudeh različnih starosti s hipertenzijo in brez nje bolečine v prsih, ki so dolgo veljale za angino pektoris, pogosto izginejo. Očitno pri hipotiroidizmu opazimo dve klinično težko ločljivi vrsti bolečine: resnično koronarno (zlasti pri starejših), ki se lahko okrepi in postane pogostejša tudi pri zelo skrbnem zdravljenju ščitnice, in presnovno, ki med zdravljenjem izgine.

Eden od značilnih simptomov pri 30–80 % bolnikov je prisotnost tekočine v perikardiju. Volumen perikardialnega izliva je lahko majhen (15–20 ml) in pomemben (100–150 ml). Tekočina se kopiči počasi in postopoma, tako močan simptom, kot je srčna tamponada, pa je izjemno redek. Perikarditis se lahko kombinira z drugimi manifestacijami hipotiroidnega poliserozitisa – hidrotoraksom, ascitesom, značilnimi za avtoimunsko poškodbo s hudo avtoagresijo. Pri hudem poliserozitisu drugi simptomi hipotiroidizma morda niso tako očitni. Obstajajo opažanja, dokumentirana z učinkovitim zdravljenjem, ko je bil izliv v serozne membrane edina manifestacija hipotiroidizma. Domneva se, da obstaja določena vzporednica med resnostjo hipotiroidizma, ravnjo povečane kreatin fosfokinaze v krvi in prisotnostjo perikardialnega izliva. Najbolj občutljiva in zanesljiva metoda za odkrivanje perikardialne tekočine je ehokardiografija, ki omogoča tudi beleženje njenega zmanjšanja, opaženega po več mesecih in včasih letih ustreznega zdravljenja. Presnovni procesi v miokardu, perikardialni simptomi, zlasti ob prisotnosti izliva, in hipoksija tvorijo kompleks EKG sprememb, ki so večinoma nespecifične narave. Nizkonapetostni elektrokardiogram opazimo pri približno tretjini bolnikov. Pogosto opažena deformacija terminalnega dela želodčnega kompleksa (zmanjšanje, dvofaznost in inverzija vala T) nima diagnostične vrednosti, saj ni nič manj značilna za koronarno aterosklerozo. Te spremembe v kombinaciji s sindromom bolečine in včasih z arterijsko hipertenzijo vodijo do prekomerne diagnoze ishemične bolezni srca. Najboljši dokaz njihove presnovne narave je izginotje bolečine in pozitivna EKG dinamika med zdravljenjem.

Za nepravilnosti dihalnega sistema so značilne mišična nekoordiniranost, motnje centralne regulacije, alveolarna hipoventilacija, hipoksija, hiperkapnija in edem dihalne sluznice. Bolniki so nagnjeni k bronhitisu in pljučnici, za katera je značilen počasen, dolgotrajen potek, včasih brez temperaturnih reakcij.

Pojavijo se številne prebavne motnje: izguba apetita, slabost, napenjanje, zaprtje. Zmanjšan tonus črevesnih mišic in žolčnih vodov vodi do zastoja žolča v žolčniku in prispeva k nastanku kamnov, razvoju megakolona in včasih črevesne obstrukcije s sliko "akutnega trebuha".

Izločanje ledvične tekočine se zmanjša tako zaradi nizke periferne hemodinamike kot zaradi povišanih ravni vazopresina; atonija sečil spodbuja okužbo. Občasno se lahko pojavijo blaga proteinurija, zmanjšana filtracija in zmanjšan pretok krvi skozi ledvice. Hude motnje ledvične hemodinamike običajno niso prisotne.

Motnje perifernega živčnega sistema se kažejo s parestezijo, nevralgijo, upočasnitvijo tetivnih refleksov; hitrost prehoda impulzov vzdolž Ahilove tetive se pri hipotiroidizmu upočasni. Simptomi polinevropatije se lahko pojavijo ne le pri očitnem hipotiroidizmu, temveč tudi pri latentnem hipotiroidizmu.

Vsi bolniki imajo določeno stopnjo duševnih motenj, včasih pa te prevladujejo nad kliničnimi simptomi. Tipični simptomi vključujejo letargijo, apatijo, motnje spomina in brezbrižnost do okolja; zmanjšana je sposobnost koncentracije, zaznavanja in reagiranja. Spanec je moten, bolnike pa moti zaspanost podnevi in nespečnost ponoči. Poleg duševne brezbrižnosti se lahko pojavita povečana razdražljivost in živčnost. Če se bolezen dlje časa ne zdravi, se razvije hud hipotiroidni kronični psihosindrom, vključno s psihozami, ki so po strukturi podobne endogenim psihozam (shizofreniji podobne, manično-depresivne psihoze itd.).

Hipotiroidizem lahko spremljajo nekatere manifestacije oftalmopatije, vendar so veliko manj pogoste kot pri tirotoksikozi in se ne nagibajo k napredovanju. Običajno opazimo periorbitalni edem, ptozo in refrakcijske anomalije. Spremembe vidnega živca in edem mrežnice so zelo redki.

Krvne motnje v različni stopnji se pojavljajo pri 60–70 % bolnikov. Ahlorhidrija, zmanjšana absorpcija železa, vitamina B12 in folne kisline v prebavilih ter zaviranje presnovnih procesov v kostnem mozgu so osnova "tirogenih" anemij, ki so lahko hipokromne, normokromne in celo hiperkromne. Anemije avtoimunske geneze spremljajo hude avtoimunske oblike hipotiroidizma; v tem primeru lahko pride do disproteinemije in zmanjšanja skupnih beljakovin v krvi zaradi njihovega sproščanja iz žilnega dna kot posledice povečane vaskularne prepustnosti. Bolniki so nagnjeni k hiperkoagulacijskim procesom zaradi povečane plazemske tolerance na heparin in povečane ravni prostega fibrinogena.

Raven sladkorja v krvi na tešče je običajno normalna ali rahlo znižana. Kot redki zapleti so opisane celo hipoglikemične kome. Zaradi počasne absorpcije glukoze v črevesju in njene izrabe se lahko glikemična krivulja z obremenitvijo splošči. Kombinacija sladkorne bolezni in hipotiroidizma je redka, običajno pri poliendokrinih avtoimunskih lezijah. Z dekompenzacijo hipotiroidizma se lahko potreba po insulinu pri bolnikih s sladkorno boleznijo zmanjša, v pogojih popolnega nadomestnega zdravljenja pa se lahko poveča.

Hipotiroidizem spremlja povečana sinteza holesterola (njegova raven se včasih poveča na 12-14 mmol/l) in zmanjšanje njegovega katabolizma; zaviranje presnove in hitrosti očistka hilomikronov, povečana rast količine skupnih trigliceridov in trigliceridov lipoproteinov nizke gostote. Hkrati pri številnih bolnikih lipidni spekter ni bistveno moten, vsebnost holesterola v krvi pa ostaja normalna.

V zadnjih letih se je ponovno pojavilo zanimanje za sindrom primarne hipotiroidistične galaktoreje-amenoreje. Povečala se je raven diagnostike te patologije in njena diferenciacija od drugih sindromov s primarno motnjo centralne regulacije in izločanja prolaktina in gonadotropinov (Chiari-Frommelov sindrom, Forbes-Albrightov sindrom itd.), ki so si v klinični sliki v veliki meri podobni, a se v patogenezi bistveno razlikujejo. Posebnost sindroma je omogočila njegovo izolacijo v klinično obliko, znano kot Van Wyck-Hennes-Rossov sindrom.

Leta 1960 sta JJ Van Wyk in M. M. Grambah poročala o nenavadnem poteku primarnega hipotiroidizma pri treh deklicah (starih 7, 8 in 12 let), ki ga je spremljala makromastija, galaktoreja in spolna disfunkcija (prezgodnja menarha in metroragija ob odsotnosti sramnih dlak). Avtorja sta zaradi terapije s ščitnico opazila normalizacijo splošnega stanja in regresijo simptomov prezgodnjega spolnega razvoja z vrnitvijo v predpubertetno stanje, prenehanjem galaktoreje ter obnovitvijo strukture in velikosti prej povečanega turškega sedla ter predlagala patogenetski koncept nespecifičnega hormonskega "križanja", ki do danes ni izgubil svojega pomena. Opozorila sta tudi na sekundarni mehanizem za razvoj adenoma hipofize pri dolgotrajno nezdravljenem miksedemu. U. Hennes in F. Ross sta opazovala poporodni potek primarnega hipotiroidizma z laktorejo in amenorejo ter včasih metroragijo, vendar brez sprememb v turškem sedlu. Avtorji so pri razpravi o mehanizmih hormonskega "križanja" na ravni hipofize, ko zmanjšanje periferne ravni ščitničnih hormonov s stimulacijo TRH poveča sproščanje ne le TSH, temveč tudi prolaktina, domnevali, da poleg stimulacijskega učinka prihaja tudi do zaviranja tako prolaktin-inhibirajočega faktorja (PIF) kot LH-sproščujočega faktorja. Slednji moti izločanje gonadotropinov in spolnih hormonov. V "križanje" so lahko vključene tudi nekonvencionalne povezave, na primer hiperpigmentacija zaradi presežka melanin-stimulirajočega hormona in metroragija kot posledica presežka gonadotropinov.

Van Wyck-Hennes-Rossov sindrom (seznam avtorjev v tem vrstnem redu ustreza kronologiji) je kombinacija primarnega hipotiroidizma, galaktoreje, amenoreje ali drugih motenj menstrualnega cikla z adenomom hipofize ali brez njega. Sindrom vključuje juvenilno Van Wyckovo varianto (ki ima nekatere starostne značilnosti, ko so nekateri parametri zorenja pred starostjo, nekateri pa so odsotni) in poporodno Hennes-Rossovo varianto. Sindrom "križanja" kaže na odsotnost ozke specializacije tako hipotalamičnih kot hipofiznih mehanizmov negativne povratne zanke. Hipofiza lahko močno poveča rezervo ne le TSH, temveč tudi prolaktina (PRL) in STH, kar se najbolj demonstrativno pokaže v testu tiroliberina. Očitno se ta sindrom razvije pri bolnikih s primarnim hipotiroidizmom, ko znižanje ravni perifernih ščitničnih hormonov spravi celoten laktogeni sistem (TRH, TSH, PRL) v stanje ekstremne napetosti. Isti mehanizem kombinirane centralne hiperaktivnosti tirotrofov in laktotrofov prek njihove hiperplazije in adenomatozne transformacije pogosteje kot v splošni skupini bolnikov s primarnim hipotiroidizmom spodbuja sekundarni adenom hipofize. Pri dolgotrajno nezdravljenih bolnikih lahko adenom hipofize pridobi značilnosti avtonomije in se ne odziva niti na TRH niti na raven perifernih hormonov. Radiološko in s pomočjo računalniškega skeniranja se odkrijejo adenomi hipofize, ki v nekaterih primerih segajo preko turškega sedla. Pogosto opazimo okvare vidnega polja, predvsem centralnega (kompresija hiazme). Po več mesecih ali letih zdravljenja s ščitnico pride do korekcije okvar vidnega polja in včasih do regresije nekaterih radioloških simptomov adenoma hipofize. Bolezen izzoveta nosečnost in zlasti porod z naravno fiziološko hiperprolaktinemijo in zaviranjem cikličnosti gonadotropinov. Po porodu se seštejeta patološka galaktoreja, ki jo povzroča hipotiroidizem in je lahko dolgo časa latentna, ter fiziološka, poporodna galaktoreja. Takšno stanje vodi do manifestacije hipotiroidizma, po drugi strani pa prikriva pravo naravo bolezni, kar otežuje pravočasno diagnozo. Poporodni potek in hipotiroidni simptomi simulirajo panhipopituitarizem, vendar ga samo dejstvo laktoreje in hiperprolaktinemije izključuje.

Med izraženimi oblikami primarnega in sekundarnega hipotiroidizma ni pomembnih kliničnih razlik. Vendar pa prisotnost bazalnega, nestimuliranega izločanja ščitničnih hormonov v ščitnici nekoliko omili klinične manifestacije sekundarnega hipotiroidizma. Klasična oblika sekundarne insuficience ščitnice je hipotiroidizem pri bolnicah s poporodnim panhipopituitarizmom (Sheehanov sindrom). Insuficienca ščitnice pri različnih hipotalamo-hipofiznih boleznih (hipofizni pritlikavi razvoj, akromegalija, adipozogenitalna distrofija) je kombinirana z moteno rastjo, spolnim razvojem, patologijo presnove lipidov in diabetesom insipidusom.

Najhujši, pogosto usoden zaplet hipotiroidizma je hipotiroidna koma. Ta zaplet se običajno pojavi pri starejših ženskah z nediagnosticiranim ali dolgotrajno nezdravljenim, pa tudi slabo zdravljenim hipotiroidizmom. Sprožilni dejavniki: ohlajanje, zlasti v kombinaciji s telesno neaktivnostjo, kardiovaskularna insuficienca, miokardni infarkt, akutne okužbe, psihoemocionalna in mišična preobremenitev, različne bolezni in stanja, ki prispevajo k hipotermiji, in sicer gastrointestinalne in druge krvavitve, zastrupitve (alkohol, anestezija, anestetiki, barbiturati, opiati, pomirjevala itd.). Najpomembnejši klinični mejniki: suha, bledo-ikterična, hladna koža, včasih s hemoragičnimi izpuščaji, bradikardija, hipotenzija, hitro dihanje, oligurija, zmanjšani in celo izginotje tetivnih refleksov. Hipotiroidni poliserozitis s kopičenjem tekočine v perikardiju, plevri in trebušni votlini, ki spremlja najhujše oblike hipotiroidizma, v kombinaciji s pravo kardiovaskularno odpovedjo, ki ga redko opazimo pri hipotiroidizmu in pogosteje pri komi, ustvarja določene diferencialno-diagnostične težave. Laboratorijske preiskave razkrivajo hipoksijo, hiperkapnijo, hipoglikemijo, hiponatremijo, acidozo (vključno s acidozo zaradi povečane ravni mlečne kisline), visok holesterol in motnje lipidnega spektra, povečan hematokrit in viskoznost krvi. Nizke ravni ščitničnih hormonov (T3, T4) v krvi in visok TSH so lahko odločilnega pomena za diagnozo _, vendar _nujna izvedba teh preiskav ni vedno mogoča.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]