Simptomi migrene

Simptome migrene zaznamuje tipična migrenska bolečina, ki je pogosto pulzirajoče in pritiskajoče narave, običajno prizadene polovico glave in je lokalizirana v predelu čela in senc, okoli očesa. Včasih se glavobol lahko začne v okcipitalnem predelu in se razširi naprej na predel čela. Pri večini bolnikov se stran bolečine lahko spreminja od napada do napada.

Za migreno ni značilna strogo enostranska narava bolečine, temveč velja za indikacijo za dodaten pregled, katerega namen je izključiti organsko poškodbo možganov!

Trajanje napada pri odraslih običajno traja od 3-4 ur do 3 dni in v povprečju znaša 20 ur. Pri epizodni migreni se pogostost napadov giblje od enega napada na 2-3 mesece do 15 na mesec, najpogostejša pogostost napadov pa je 2-4 na mesec.

Pri nekaterih bolnikih se lahko nekaj ur ali celo dni pred pojavom simptomov migrene pojavi prodrom (predhodnik glavobola), vključno z različnimi kombinacijami simptomov, kot so šibkost, poslabšanje razpoloženja, težave s koncentracijo, včasih pa nasprotno, povečana aktivnost in apetit, napetost v vratnih mišicah ter povečana občutljivost na svetlobo, zvok in vohalne dražljaje. Po napadu nekateri bolniki nekaj časa občutijo zaspanost, splošno šibkost in bledico kože, pogosto pa se pojavi tudi zehanje (postdrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sorodni simptomi migrene

Napad migrene običajno spremljajo slabost, povečana občutljivost na močno svetlobo (fotofobija), zvoke (fonofobija) in vonje ter izguba apetita. Bruhanje,omotica in omedlevica se lahko pojavijo nekoliko manj pogosto. Zaradi hude foto- in fonofobije ima večina bolnikov med napadom raje biti v zatemnjenem prostoru, v mirnem, tihem okolju. Bolečino migrene poslabša običajna telesna aktivnost, kot sta hoja ali vzpenjanje po stopnicah. Otroci in mladi bolniki običajno občutijo zaspanost, po spanju pa glavobol pogosto izgine brez sledu.

Glavni simptomi migrene so:

• huda bolečina na eni strani glave (v sencih, čelu, predelu oči, zatilju), izmenična bolečina v obeh straneh glave;
• tipični spremljevalni simptomi migrene: slabost, bruhanje, fotofobija in fonofobija;
• povečana bolečina pri normalni telesni aktivnosti;
• pulzirajoča narava bolečine;
• tipični izzivalni dejavniki;
• pomembna omejitev vsakodnevnih dejavnosti;
• migrenska aura (15 % primerov);
• napade glavobola konvencionalni analgetiki slabo lajšajo;
• dedna narava migrene (60 % primerov).

V 10–15 % primerov napadu predhodi migrenska avra – kompleks nevroloških simptomov, ki se pojavijo tik pred migrenskim glavobolom ali na njegovem začetku. Na podlagi te značilnosti ločimo migreno brez avre (prej »preprosta migrena«) in migreno z avro (prej »povezana migrena«). Avre in prodromalnih simptomov migrene ne smemo zamenjevati. Aura se razvije v 5–20 minutah, traja največ 60 minut in popolnoma izgine z nastopom bolečine. Za večino bolnikov so značilni migrenski napadi brez avre, migrenska aura se nikoli ne razvije ali pa se pojavi zelo redko. Hkrati imajo lahko bolniki z migreno z avro pogosto napade brez avre. V redkih primerih se migrenski napad ne pojavi po avri (tako imenovana avra brez glavobola).

Najpogostejša je vizualna ali "klasična" avra, ki se kaže v različnih vizualnih pojavih: fotopsija, lebdeči delci, enostranska izguba vidnega polja, utripajoči skotom ali cikcakasta svetleča črta ("spekter utrditve"). Manj pogosti so enostranska šibkost ali parestezija v okončinah (hemiparestezija avre), prehodne motnje govora, popačenje zaznavanja velikosti in oblike predmetov (sindrom "Alice v čudežni deželi").

Migrena je tesno povezana z ženskimi spolnimi hormoni. Tako menstruacija postane sprožilec napada pri več kot 35 % žensk, menstrualna migrena, pri kateri se napadi pojavijo v 48 urah po začetku menstruacije, pa se pojavi pri 5–10 % bolnic. Pri dveh tretjinah žensk se po nekaj povečanja napadov v prvem trimesečju nosečnosti v drugem in tretjem trimesečju opazi znatno olajšanje glavobolov, vse do popolnega izginotja migrenskih napadov. Ob jemanju hormonskih kontraceptivov in hormonskega nadomestnega zdravljenja 60–80 % bolnic opazi hujši potek migrene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pogostost in potek migrenskih napadov

Vse opisane oblike migrene (razen grozdnih migren) se praviloma pojavljajo z različno pogostostjo - od 1-2 krat na teden ali mesec do 1-2 krat na leto. Potek migrenskega napada je sestavljen iz treh faz.

Prva faza je prodromalna (izražena pri 70 % bolnikov) - klinično se kaže glede na obliko migrene: pri preprosti - v nekaj minutah, redkeje v urah, se zmanjša razpoloženje in zmogljivost, pojavijo se letargija, apatija, zaspanost in nato naraščajoč glavobol; pri migreni z avro je začetek - odvisno od vrste avre, ki lahko predhodi napadu bolečine ali se razvije na njenem vrhuncu.

Za drugo fazo je značilen intenziven, pretežno pulzirajoč, redkeje razpokajoč, boleč glavobol v čelnem, periorbitalnem, temporalnem, redkeje parietalnem predelu, praviloma enostranski, včasih pa prizadene obe polovici glave ali pa se lahko izmenjuje - levo ali desno.

Hkrati so opazne nekatere značilnosti, odvisno od lateralizacije bolečine: bolečina na levi strani je intenzivnejša, pogosto se pojavi ponoči ali zgodaj zjutraj, bolečina na desni strani pa je dvakrat pogosteje spremljana z vegetativnimi krizami, edemom obraza in se pojavi kadar koli v dnevu. V tej fazi opazimo bledico kože obraza, hiperemijo veznice, zlasti na strani bolečine, slabost (v 80 %) in včasih bruhanje.

Za tretjo fazo je značilno zmanjšanje bolečine, splošna letargija, utrujenost in zaspanost. Včasih ima potek napada tako imenovani migrenski status (1-2 % primerov), ko si lahko napadi bolečine sledijo čez dan ali več dni. Ob spremljanju ponavljajočega se bruhanja pride do dehidracije telesa in hipoksije možganov. Pogosto se pojavijo fokalni nevrološki simptomi migrene in napadi. Vse to zahteva nujno terapevtsko korekcijo in hospitalizacijo bolnika.

Najpomembnejše klinične razlike med migreno in tenzijskim glavobolom

Simptomi	Migrena	Napetostni glavobol
Narava bolečine	Utripajoče	Stiskanje, stiskanje
Intenzivnost	Visok	Šibko ali srednje
Lokalizacija	Hemikranija (frontalno-temporalna cona s periorbitalno regijo), redkeje bilateralna	Dvostranska difuzna bolečina
Čas nastopa	Kadarkoli, pogosto po prebujanju; napad se pogosto pojavi med sprostitvijo (vikendi, počitnice, po rešitvi stresne situacije)	Ob koncu delovnega dne, pogosto po čustvenem stresu
Trajanje glavobola	Od nekaj ur do enega dneva	Veliko ur, včasih dni
Obnašanje med napadom	Bolnik se izogiba gibanju, če je le mogoče, raje leži z zaprtimi očmi, aktivnost povečuje bolečino.	Pacient nadaljuje svoje običajne aktivnosti.
Dejavniki, ki lajšajo glavobole	Spanje, bruhanje na vrhuncu bolečine	Mentalna sprostitev, sprostitev perikranialnih mišic

Klinične vrste migrene

Nekateri bolniki lahko med napadom občutijo vegetativne simptome migrene: pospešen srčni utrip, otekanje obraza, mrzlico, simptome hiperventilacije (kratka sapa, zadušitev), solzenje, stanje pred omedlevico, hiperhidrozo. Pri 3–5 % bolnikov so vegetativni simptomi tako številni in živi, da dosežejo raven tipičnega paničnega napada z občutkom tesnobe in strahu. To je tako imenovana vegetativna ali panična migrena.

Pri večini bolnikov (60 %) se napadi pojavljajo izključno podnevi, torej med budnostjo, 25 % bolnikov motijo tako napadi med budnostjo kot napadi, ki jih ponoči zbudijo. Največ 15 % bolnikov trpi izključno za migreno med spanjem, torej se napadi bolečine pojavijo med nočnim spanjem ali ob prebujanju zjutraj. Raziskave so pokazale, da je glavni predpogoj za preobrazbo migrene med budnostjo v migreno med spanjem prisotnost hude depresije in tesnobe.

Pri 50 % žensk, ki trpijo za migreno, obstaja tesna povezava med napadi in menstrualnim ciklom. Večina napadov, povezanih z menstruacijo, so migrenski napadi brez avre. Predlaga se, da se takšni napadi delijo na pravo menstrualno (katemenialno) migreno (kada se napadi pojavijo le v "perimenstrualnem" obdobju) in migreno, povezano z menstruacijo (kada napade lahko povzroči ne le menstruacija, temveč tudi drugi sprožilci migrene: vremenske spremembe, stres, alkohol itd.). Prava menstrualna migrena se pojavi pri največ 10 % žensk. Glavni mehanizem za razvoj katamenialnega migrenskega napada velja za padec ravni estrogena v pozni lutealni fazi normalnega menstrualnega cikla (običajno med ovulacijo).

Diagnostična merila za menstrualno migreno so naslednja.

• Prava menstrualna migrena.
• Glavobolni napadi pri menstruirajoči ženski, ki izpolnjujejo merila za migreno brez avre.
• Napadi se pojavljajo izključno 1.–2. dan (znotraj -2. do +3. dne) v vsaj dveh od treh menstrualnih ciklov in se ne pojavljajo v drugih obdobjih cikla.
• Migrena, povezana z menstruacijo.
• Glavobolni napadi pri menstruirajoči ženski, ki izpolnjujejo merila za migreno brez avre.
• Napadi se pojavijo 1.–2. dan (v razponu od –2 do +3 dni) v vsaj dveh od treh menstrualnih ciklov, pa tudi v drugih obdobjih cikla.

Kronična migrena. Pri 15–20 % bolnikov z epizodno migreno na začetku bolezni se pogostost napadov z leti povečuje, dokler se ne pojavijo dnevni glavoboli, katerih narava se postopoma spreminja: bolečine postanejo manj hude, stalne in lahko izgubijo nekatere tipične simptome migrene. Ta vrsta, ki izpolnjuje merila za migreno brez avre, vendar se pojavlja pogosteje kot 15 dni na mesec 3 mesece ali dlje, se imenuje kronična migrena (prej se je uporabljal izraz »transformirana migrena«). Skupaj z nekaterimi drugimi motnjami (migrenski status, migrenski infarkt, migrensko povzročen napad itd.) je bila kronična migrena prvič vključena v poglavje ICGB-2 »Zapleti migrene«.

Kronični tenzijski glavobol in kronična migrena sta glavni klinični vrsti kroničnega dnevnega glavobola. Dokazano je, da pri prehodu epizodne migrene v kronično obliko igrata vlogo dva glavna dejavnika: zloraba protibolečinskih zdravil (tako imenovana zloraba drog) in depresija, ki se običajno pojavi na ozadju kronične psihotravmatske situacije.

Najpomembnejša merila za postavitev diagnoze kronične migrene so naslednja:

• dnevni ali skoraj dnevni glavobol (več kot 15 dni na mesec) več kot 3 mesece, ki traja več kot 4 ure/dan (brez zdravljenja);
• zgodovina tipičnih migrenskih napadov, ki so se začeli pred 20. letom starosti;
• povečanje pogostosti glavobolov v določeni fazi bolezni (obdobje transformacije);
• zmanjšanje intenzivnosti in resnosti migrenskih simptomov (slabost, foto- in fonofobija), saj glavoboli postanejo pogostejši;
• verjetnost vztrajanja tipičnih dejavnikov, ki izzovejo migreno, in enostranska narava bolečine.

Dokazano je, da se migrena pogosto kombinira z drugimi motnjami, ki so z njo tesno patogenetično (komorbidno) povezane. Takšne komorbidne motnje znatno poslabšajo potek napada, poslabšajo stanje bolnikov v interiktalnem obdobju in na splošno vodijo do znatnega poslabšanja kakovosti življenja. Med take motnje spadajo depresija in anksioznost, avtonomne motnje (hiperventilacijske manifestacije, napadi panike), motnje spanja, napetost in bolečina v perikranialnih mišicah, prebavne motnje (biliarna diskinezija pri ženskah in želodčna razjeda pri moških). Med komorbidne migrenske motnje spadajo tudi sočasni tenzijski glavoboli, ki pogosto motijo bolnike med migrenskimi napadi. Zdravljenje komorbidnih motenj, ki motijo stanje bolnikov v interiktalnem obdobju, je eden od ciljev preventivne terapije migrene. Poleg tega obstaja sum na komorbidno povezavo med migreno in nevrološkimi motnjami, kot so epilepsija, možganska kap, Raynaudov sindrom in esencialni tremor.

Pri ločeni "migreni bazilarne arterije" se pojavijo pulzirajoče bolečine v zatilju, okvara vida, dizartrija, motnje ravnotežja, slabost in motnje zavesti.

V oftalmološki obliki se migrena pojavi z bolečino v stranski strani, diplopijo, slabostjo in bruhanjem.

Opisano je bilo stanje, imenovano migrenski ekvivalent, pri katerem se pojavijo boleči nevrološki ali simptomatski napadi brez samega glavobola.

Simptomi migrene z avro so odvisni od žilnega bazena, v katerem se patološki proces pojavlja:

1. oftalmološka (tj. tisto, kar se je prej imenovalo klasična migrena), ki se začne s svetlimi fotopsijami v levem ali desnem vidnem polju ("utripajoči skotomi" po J. Charcotu), ki ji sledi kratkotrajna izguba vidnih polj ali preprosto zmanjšanje le-teh - "tančica" pred očmi z razvojem akutne hemikranije. Vzrok za vidne avre je očitno discirkulacija v porečju zadnje možganske arterije;
2. retinalna migrena, ki se kaže kot centralni ali paracentralni skotom in prehodna slepota na enem ali obeh očesih. Domneva se, da so motnje vida posledica motenj krvnega obtoka v sistemu vej centralne retinalne arterije. V izolirani obliki je retinalna migrena precej redka, lahko se kombinira ali izmenjuje z napadi oftalmološke migrene ali migrene brez avre;
3. oftalmoplegična, ko se na vrhuncu glavobola ali sočasno z njim pojavijo različne okulomotorne motnje: enostranska ptoza, diplopija kot posledica delne zunanje oftalmoplegije, ki je lahko posledica:
   1. stiskanje okulomotornega živca z razširjeno in oteklo karotidno arterijo in kavernoznim sinusom (znano je, da je ta živec zaradi svoje topografije najbolj dovzeten za takšno stiskanje) ali
   2. krč in posledično otekanje arterije, ki jo oskrbuje s krvjo, kar vodi v ishemijo okulomotornega živca in se kaže tudi z zgoraj opisanimi simptomi;
4. parestezija, ki se običajno začne s prsti ene roke, nato pa prizadene celoten zgornji ud, obraz in jezik, pri čemer večina avtorjev prav parestezijo na jeziku uvršča med migrene [Olsen, 1997]. Po pogostosti pojavljanja so senzorične motnje (parestezije) običajno na drugem mestu za oftalmološko migreno. Pri hemiplegični migreni je hemipareza del avre. Pri približno polovici družin z družinsko hemiplegično migreno je bila ugotovljena povezava s kromosomom 19 [Joutel et al., 1993]. Opazimo lahko tudi kombinirane oblike (hemipareza, včasih s hemianestezijo, parestezija na strani, nasprotni glavobolu, ali zelo redko na isti strani);
5. afazične - prehodne govorne motnje različnih vrst: motorična, senzorična afazija, redkeje dizartrija;
6. vestibularni (omotica različne stopnje);
7. cerebelarni (različne motnje koordinacije);
8. Precej redka - bazilarna oblika migrene; najpogosteje se razvije pri deklicah, starih 10-15 let. Začne se z okvaro vida: občutek močne svetlobe v očeh, bilateralna slepota za nekaj minut, nato omotica, ataksija, dizartrija, tinitus. Sredi napada se v rokah in nogah razvije parestezija za nekaj minut; nato - oster pulzirajoči glavobol; v 30 % primerov je opisana izguba zavesti.

Navedeni simptomi temeljijo na zožitvi bazilarne arterije in/ali njenih vej (zadnje ali posteriorne cerebelarne, notranje slušne itd.); motnje zavesti povzroča širjenje ishemičnega procesa v retikularno formacijo možganskega debla. Diagnozo običajno podpira družinska anamneza, paroksizmalna narava tipičnih glavobolov, popolna regresija opisanih simptomov in odsotnost kakršne koli patologije pri dodatnih preiskavah. Kasneje, po dosegu pubertete, te napade običajno nadomesti migrena brez avre. Bolniki pogosto opisujejo avro, ki ji ne sledi glavobol. Ta vrsta "migrene brez glavobola" je pogostejša pri moških.

V zadnjih desetletjih je bila opisana še ena posebna oblika enostranskih žilnih glavobolov - grozdni glavobol ali grozdni sindrom (sinonimi: Harrisova migrenska nevralgija, Hortonov histaminski glavobol). Za razliko od navadne migrene je ta oblika pogostejša pri moških (razmerje med moškimi in ženskami je 4:1), prizadenejo pa jo mladi ali ljudje srednjih let (30-40 let). Napad se kaže s hudo bolečino v predelu oči, ki se širi v periorbitalno in temporalno regijo, spremljajo pa jo solzenje in rinoreja (ali zamašen nos) na strani glavobola, pogosteje na levi; bolečina lahko seva v vrat, uho, roko, včasih pa jo spremlja Hornerjev sindrom (ptoza, mioza). Če se bolniki z navadno migreno poskušajo uleči in imajo raje mir, tišino in zatemnjen prostor, so pri grozdnem glavobolu v stanju psihomotorične tesnobe. Napadi trajajo od nekaj minut (10-15) do 3 ur (povprečno trajanje napada bolečine je 45 minut). Napadi se pojavljajo zaporedno – od 1 do 4, vendar ne več kot 5 na dan. Pogosto se pojavijo ponoči, običajno ob istem času. Trajajo 2-4-6 tednov, nato izginejo za več mesecev ali celo let. Od tod tudi ime "klaster" glavobol. Slabost in bruhanje se pojavita le v 20-30 % primerov. Poslabšanje se pogosteje pojavi jeseni ali pozimi. Videz bolnikov je opazen: visoki, atletske postave, prečne gube na čelu, "levji" obraz. Po naravi so pogosto ambiciozni, nagnjeni k prepirom, navzven agresivni, a notranje nemočni, plašni, neodločni ("videz leva in srce miši"). Dedni dejavniki pri tej obliki migrene so opaženi le v majhnem številu primerov.

Obstajata dve obliki glavobola v grozdih: epizodični (obdobje remisije je več mesecev ali celo let, pojavlja se v 80 % primerov) in kronični (trajanje "lahkega" intervala med napadi bolečine je krajše od 2 tednov).

Tako imenovana "kronična paroksizmalna hemikranija" (KPH) je po kliničnih manifestacijah precej blizu opisani obliki [Sjaastad, 1974]: dnevni napadi intenzivne pekoče, dolgočasne, redkeje - pulzirajoče bolečine, vedno enostranske, lokalizirane v orbitalno-frontalno-temporalni regiji. Trajanje enega paroksizma je 10-40 minut, vendar lahko njihova pogostost doseže 10-20 na dan. Napade spremlja solzenje, rdečina očesa in rinoreja ali zamašen nos na strani bolečine. Za razliko od grozdnega sindroma prevladujejo ženske (8:1), ni dolgih "svetlih" intervalov, ni "snopov". Pri uporabi indometacina opazimo "dramatičen" učinek: napadi, ki trajajo več let, minejo v nekaj dneh po zdravljenju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapleti migrene

Zgodnja klinična opazovanja in zlasti nedavni napredek v razvoju sodobnih raziskovalnih metod (računalniška tomografija, evocirani potenciali, jedrska magnetna resonanca) kažejo, da so lahko v nekaterih primerih pogosti, dolgotrajni napadi migrene predpogoj za hude žilne lezije možganov, najpogosteje ishemične vrste kapi. Glede na podatke računalniške tomografije (CT), opravljene v tem primeru, so bila v ustreznih conah odkrita žarišča nizke gostote. Treba je opozoriti, da se žilne poškodbe najpogosteje pojavljajo v porečju posteriorne možganske arterije. Avtorji prisotnost pogostih migrenskih napadov z akutno razvijajočim se glavobolom in posledičnim ishemičnim procesom v anamnezi takšnih bolnikov obravnavajo kot "katastrofalno" obliko migrene. Osnova za domnevo o skupni patogenezi teh stanj (migrena, prehodni ishemični napadi) je podobnost discirkulacije v različnih žilnih porečjih možganov (po angiografiji in CT) v zgoraj navedenih procesih.

Poleg tega je nadaljnja študija 260 bolnikov, ki so v preteklosti imeli migrenske napade, pokazala, da se je pri 30 % od njih pozneje razvila hipertenzija. Obstajajo znaki kombinacije migrene z Raynaudovim fenomenom (do 25–30 %), kar odraža motnje v difuznih nevroregulacijskih žilnih mehanizmih.

V literaturi so opisani tudi bolniki z migrenskimi napadi, ki so nato razvili redke epileptične napade. Nato so se zgoraj omenjena paroksizmalna stanja izmenjevala. EEG je pokazal epileptično aktivnost. Določen pomen se pripisuje možganski hipoksiji, ki jo povzročajo pogosti hudi migrenski napadi, čeprav geneza teh stanj ni povsem jasna. Obstajajo indikacije, ko se prolaps mitralne zaklopke in migrenski simptomi kombinirajo (20–25 %). Obravnava se vprašanje morebitnega tveganja za cerebrovaskularne motnje s kombinacijo zgoraj omenjenih procesov. Podana so opažanja o kombinaciji migrene s Tourettovo boleznijo (pri 26 % slednje), kar je pojasnjeno s prisotnostjo motnje presnove serotonina pri obeh boleznih.