Primarni hiperaldosteronizem: pregled informacij

Primarni aldosteronizem (Connesov sindrom) je aldosteronizem, ki ga povzroča avtonomna produkcija aldosterona zaradi nadledvične skorje (zaradi hiperplazije, adenoma ali karcinoma). Simptomi in simptomi vključujejo epizodično šibkost, zvišan krvni tlak, hipokalemijo. Diagnoza vključuje določanje ravni plazemske aldosterona in aktivnosti renina v plazmi. Zdravljenje je odvisno od vzroka. Tumor se čim bolj odstrani; če hiperplazija spironolakton ali tesna zdravila lahko normalizirajo krvni tlak in povzročijo izginotje drugih kliničnih manifestacij.

Aldosteron je najmočnejši mineralokortikoid, ki ga proizvajajo nadledvične žleze. Uravnava zadrževanje natrija in izgubo kalija. V ledvicah aldosteron povzroči prenos natrija iz lumena distalnih tubulov v cevaste celice v zameno za kalij in vodik. Enak učinek opazimo tudi v slinavih, znojnih žlezah, celicah črevesne sluznice, izmenjavi med notranjo in zunajcelično tekočino.

Izločanje aldosterona ureja sistem renin-angiotenzin in v manjšem obsegu - ACTH. Renin, proteolitični encim, se kopiči v jukstaglomerularnih ledvičnih celicah. Zmanjšanje volumna in hitrosti krvnega pretoka v aferenčnih ledvičnih arteriolih povzroči izločanje renina. Renin pretvori angiotenzinogen jeter v angiotenzin I, ki se s pomočjo encima, ki pretvarja angiotenzin, pretvori v angiotenzin II. Angiotenzin II povzroča izločanje aldosterona in v manjšem obsegu izločanje kortizola in deoksikortikosterona, ki imajo tudi tlačne aktivnosti. Zamude z natrijem in vodo zaradi povečanega izločanja aldosterona, povečanje volumna krožeče krvi in zmanjšanje sproščanja renina.

Primarni hiperaldosteronizem sindrom opisan J. Pov (1955) v povezavi s aldosteronprodutsiruyuschey nadledvične skorje adenomom (aldosteroma), katerega odstranitev privedla do popolno okrevanje pacienta. Trenutno primarni hiperaldosteronizem kolektivno koncept združuje več podobnih kliničnih in biokemičnih značilnosti, vendar drugačen v patogenezi bolezni, ki temeljijo na prekomerno in neodvisno (ali odvisna delno) proizvodnje renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, ki ga nadledvične skorje.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kaj povzroča primarni aldosteronizem?

Primarni aldosteronizem lahko povzroči adenoma, običajno enostranska, celice glomerularne plasti nadledvične skorje ali manj pogosto s karcinomom ali nadledvično hiperplazijo. S hiperplazijo nadledvične žleze, ki je pogostejša pri starejših moških, sta nadledvična žleza hiperaktivna, ni adenoma. Klinično sliko lahko opazimo tudi pri kongenitalni hiperplaziji nadledvične žleze zaradi pomanjkanja 11-hidroksilaze in prevladujočega podedovanega hiperalderosteronizma, ki ga deksametazon prevladuje.

Vzroki in patogeneza primarnega hiperalderosteronizma

Simptomi primarnega aldosteronizma

Morda so hipernatremije, hipervolemije in hipokalemične alkaloze, ki povzročajo epizodično oslabelost, parestezijo, prehodno paralizo in tetany. Pogosto je diastolična hipertenzija, hipokalemična nefropatija s poliurijo in polidipsijo. V mnogih primerih je edina manifestacija hipertenzija, od blagih do zmernih. Edem ni značilen.

Simptomi primarnega hiperalderosteronizma

Klinični primer primarnega hiperalderosteronizma

Pacient M., ženska, stara 43 let, je bil sprejet na oddelek endokrinologija republikanske klinične bolnišnice v Kazan 31.01.12 letih s pritožbami glavoboli, vrtoglavica, krvni tlak v času vzpona, do največ 200/100 mm Hg. Art. (z udobnim krvnim tlakom 150/90 mm Hg), splošne mišične šibkosti, krči nog, splošno šibkost, hitro utrujenost.

Anamneza bolezni. Bolezen se je razvijal postopoma. V petih letih se je pri pacientki opozoriti zvišan krvni tlak, o katerih je bil zdravnik v skupnosti, prejela antihipertenzivnih zdravil (enalapril). Pred približno 3 leti, smo začeli ukvarjati ponavljajoče se bolečine v nogah, krči, mišična oslabelost, ki se pojavljajo brez vidnih izzivalen dejavnikov, ki poteka na sami v 2-3 tednih. Od leta 2009, 6-krat na zdravljenju bolnišnično pri nevroloških oddelkov različnih zdravstvenih ustanovah z diagnozo: kronični demielinizacijske polinevropatije, subakutnega razvoju splošnega šibkost mišic. Ena epizoda je bila s šibkostjo vratnih mišic in s preganjanjem glave.

V ozadju infuzije prednizolona in polarizirajoče mešanice je izboljšanje prišlo v nekaj dneh. Glede na preiskavo krvi je kalij 2,15 mmol / l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 je bila na bolnišničnem zdravljenju v RCS, kjer je prejela pritožbe s splošno mišično šibkostjo, občasnimi krči v njenih nogah. Preiskava kjer je dalo: 27.12.11 Krvna analiza: ALT - 29 U \ L, AST - 14 enot / l, kreatinin - 53 pmol / l kalij 2,8 mmol / l, Urea - 4,3 mmol / l, Društvo. Protein 60 g / l, bilirubin skupaj. - 14,7 μmol / l, CKF - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol / l, kalcij - 2,28 mmol / l.

Urinaliza od 27.12.11; 1002 mase, beljakovinske sledi, levkociti - 9-10 v p / z, epit. Pl - 20-22 v p / z.

Hormoni v krvi: T3sv - 4,8, 4 St - 13.8, 1.1 mkIE TTG / l hidrokortizon - 362,2 (stopnja 230-750 nmol / L).

ZDA: ledvični lev: 97x46 mm, parenhim 15 mm, povečana ehogenost, CML-20 mm. Ehogenost se je povečala. Kaviteta se ne razširi. Desno 98x40 mm. Parenhimma 16 mm, zvišana ehogenost, CHLS 17 mm. Ehogenost se je povečala. Kaviteta se ne razširi. Okoli piramid na obeh straneh se vizualizira hiperehojski rob. Na podlagi fizičnega pregleda in laboratorijskih podatkov za odpravo endokrine patologije nadledvičnega izvora je bilo priporočeno nadaljnje preiskave.

ZDA nadledvičnih žlez: v projekciji leve nadledvične izoehoične okrogle tvorbe je vidno 23x19 mm. Pri projekciji desne nadledvične žleze patološke formacije niso zanesljivo vizualizirane.

Urin kateholamini na: diureze - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol / dan (stopnja 30-80 nmol / dan), noradrenalin - 127,6 nmol / L (normalnih 20-240 nmol / dan). Ti rezultati izključiti prisotnost feokromocitom kot možen vzrok neobvladljive hipertenzije. Renin od 13.01.12-1,2 mkIE / ml (N vert-;, HORIZ 4,4-46,1 2,8-39,9), aldosterona 1102 pg / ml (običajna: 8-172 ležanje, sedenje 30 -355).

Od 18.01.12 CT CT-formation znaki levo nadledvične žleze (pri medialni krak slabo nadledvične določi izodensnoe nastajanja ovalne dimenzije 25 * 22 * 18 mm, enotna, gostota 47 HU.

Na podlagi zgodovine, klinične slike, laboratorijskih podatkov in instrumentalnimi metodami ugotovljeno klinično diagnozo: primarni aldosteronizem (aldosteronoma leve nadledvične žleze), prvi opredeljena kot sindrom gipokaliemicheskogo, nevroloških simptomov, sinusna tahikardija. Hipokalemični periodični krči s splošno mišično šibkostjo. Hipertenzivna bolezen 3 stopinje, 1 stopnja. CHF 0. Sinusna tahikardija. Okužba sečil v fazi reševanja.

Sindrom hiperalosteronizma se pojavlja s kliničnimi manifestacijami, ki jih povzročajo trije glavni simptomi: arterijska hipertenzija, ki ima lahko krizni tok (do 50%) in obstojnost; krvavitev nevromuskularne prevodnosti in vznemirljivosti, ki je povezana s hipokalemijo (v 35-75% primerov); okvarjeno delovanje ledvic (50-70% primerov).

Bolniku je bilo priporočeno kirurško zdravljenje za odstranitev hormonov, ki proizvajajo nadledvično žlezo - laparoskopsko adrenalektomijo na levi strani. Operacija je bila opravljena - laparoskopska adrenalektomija na levi v pogojih oddelka za trebušno kirurgijo RCB. Pooperativni čas je bil brezhiben. Četrti dan po operaciji (11.02.12) je raven kalija v krvi 4,5 mmol / l. Krvni tlak 130/80 mm Hg. Art.

[8], [9], [10], [11],

Sekundarni aldosteronizem

Sekundarna aldosteronizem - je v odgovor na negipofizarnye, ekstraadrenalovye spodbude povečal proizvodnjo aldosterona iz nadledvične žleze, vključno s stenozo ledvične arterije in hipovolemijo. Simptomi so podobni simptomom primarnega aldosteronizma. Zdravljenje vključuje popravo vzroka.

Sekundarni aldosteronizem zmanjšano ledvično krvnega pretoka, ki stimulira renin-angiotenzin mehanizem skupno hipersekrecija aldosterona povzročil. Razlogi vključujejo zmanjšanje ledvičnega krvotoka ledvične arterije obstruktivnih bolezni (npr ateroma, stenoza), ledvične vazokonstrikcijo (maligna hipertenzija), bolezni, ki jih spremlja edem (npr srčnim popuščanjem, ciroze z ascites, nefrotični sindrom). Izločanje je lahko normalno s srčnim popuščanjem, vendar se jetrni pretok krvi in metabolizem aldosterona zmanjšata, zato so ravni obtočnega hormona visoke.

Diagnoza primarnega aldosteronizma

Pri bolnikih s hipertenzijo in hipokalemijo obstaja sum na diagnozo. Laboratorijska študija je določitev ravni plazemske aktivnosti aldosterona in plazemske aktivnosti renina (ARP). Teste je treba opraviti na bolnikovem zavrnitve zdravil, ki vplivajo na renin-angiotenzin (npr tiazidni diuretiki, inhibitorji ACE, antagoniste angiotenzina, blokatorji) v 4-6 tednih. ARP se navadno izmeri zjutraj v položaju bolnika. Običajno bolniki s stopnjo primarni aldosteronizem plazmi aldosterona večja od 15 ng / dl (> 0,42 nmol / L) in nizkih stopenj ATM, z razmerjem aldosterona (v ng / dl) v ATM [v ng / (mlhch)], je večja od 20 .

Nizke ravni ARP in aldosterona kažejo na presežek mineralokortikoidov, ki niso aldosteron (na primer zaradi sladoleda, Cushingovega sindroma, Liddleovega sindroma). Visoke ravni ARP in aldosterona kažejo na sekundarni hiperaldosteronizem. Pri otrocih se sindrom Barterja razlikuje od primarnega hiperaldosteronizma v odsotnosti hipertenzije in povečanega renina.

Pri bolnikih z rezultati študij, ki kažejo na primarni hiperaldosteronizem, je treba opraviti CT ali MRI, da bi ugotovili, kaj je vzrok: tumor ali hiperplazija. Raven aldosterona, izmerjenega zjutraj, ko se je bolnik zbudil in po 2-4 urah stoji, lahko tudi pomaga pri diferenciaciji: z adenoma se zmanjšajo ravni in s hiperplazijo - povečajo. V spornih primerih se izvede kateterizacija nadledvične žile za merjenje ravni kortizola in aldosterona. Z enostranskim presežkom - tumorjem, z dvostransko - hiperplazijo.

Diagnoza primarnega hiperaldosteronizma

[12], [13], [14], [15]

Zdravljenje primarnega aldosteronizma

Tumorje lahko odstranimo laparoskopsko. Po odstranitvi adenoma se krvni tlak zmanjša pri vseh bolnikih; Popolna remisija je opažena pri 50-70%. Pri hiperplaziji nadledvičnih žlez je po dvostranski adrenalektomiji 70% hipertenzija; zato kirurško zdravljenje ni priporočljivo. Hiperaldosteronizem pri teh bolnikih lahko nadzira spironolakton, začenši s 300 mg peroralno enkrat dnevno in se zmanjša do vzdrževalnega odmerka, običajno približno 100 mg enkrat na dan več kot en mesec; ali amilorida (5-10 mg) ali drugih K-varčnih diuretikov. Približno polovici teh bolnikov potrebuje dodatno antihipertenzivno terapijo.

Zdravljenje primarnega hiperaldosteronizma