Primarni hiperaldosteronizem - Pregled informacij

Primarni aldosteronizem (Connov sindrom) je aldosteronizem, ki ga povzroča avtonomna proizvodnja aldosterona v skorji nadledvične žleze (zaradi hiperplazije, adenoma ali karcinoma). Simptomi in znaki vključujejo epizodno šibkost, zvišan krvni tlak in hipokaliemijo. Diagnoza vključuje določanje ravni aldosterona v plazmi in aktivnosti renina v plazmi. Zdravljenje je odvisno od vzroka. Tumor se po možnosti odstrani; pri hiperplaziji lahko spironolakton ali sorodna zdravila normalizirajo krvni tlak in povzročijo izginotje drugih kliničnih manifestacij.

Aldosteron je najmočnejši mineralokortikoid, ki ga proizvajajo nadledvične žleze. Uravnava zadrževanje natrija in izgubo kalija. V ledvicah aldosteron povzroči prenos natrija iz lumna distalnih tubulov v tubularne celice v zameno za kalij in vodik. Enak učinek opazimo v slinavkah, znojnicah, celicah črevesne sluznice ter pri izmenjavi med znotrajcelično in zunajcelično tekočino.

Izločanje aldosterona uravnava sistem renin-angiotenzin in v manjši meri ACTH. Renin, proteolitični encim, se kopiči v jukstaglomerularnih celicah ledvic. Zmanjšanje volumna in hitrosti pretoka krvi v aferentnih ledvičnih arteriolah povzroči izločanje renina. Renin pretvarja jetrni angiotenzinogen v angiotenzin I, ki ga angiotenzin konvertaza pretvori v angiotenzin II. Angiotenzin II povzroča izločanje aldosterona in v manjši meri izločanje kortizola in deoksikortikosterona, ki imata tudi presorsko aktivnost. Zadrževanje natrija in vode zaradi povečanega izločanja aldosterona poveča volumen krvi v krvnem obtoku in zmanjša izločanje renina.

Sindrom primarnega hiperaldosteronizma je opisal J. Conn (1955) v povezavi z adenomom nadledvične skorje, ki proizvaja aldosteron (aldosterom), katerega odstranitev je privedla do popolnega okrevanja bolnika. Trenutno kolektivni koncept primarnega hiperaldosteronizma združuje številne bolezni, ki so si podobne po kliničnih in biokemijskih znakih, vendar se razlikujejo po patogenezi, ki temeljijo na prekomerni in neodvisni (ali delno odvisni) od sistema renin-angiotenzin produkciji aldosterona s strani nadledvične skorje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča primarni aldosteronizem?

Primarni aldosteronizem lahko povzroči adenom, običajno enostranski, celic glomerularne plasti nadledvične skorje ali, redkeje, karcinom ali hiperplazija nadledvične žleze. Pri hiperplaziji nadledvične žleze, ki je pogostejša pri starejših moških, sta obe nadledvični žlezi hiperaktivni in adenoma ni. Klinična slika se lahko pojavi tudi pri prirojeni hiperplaziji nadledvične žleze zaradi pomanjkanja 11-hidroksilaze in pri dominantno dednem hiperaldosteronizmu, ki ga zavira deksametazon.

Vzroki in patogeneza primarnega hiperaldosteronizma

Simptomi primarnega aldosteronizma

Pojavijo se lahko hipernatremija, hipervolemija in hipokalemična alkaloza, ki povzročajo epizodno šibkost, parestezije, prehodno paralizo in tetanijo. Pogosti sta diastolična hipertenzija in hipokalemična nefropatija s poliurijo in polidipsijo. V mnogih primerih je blaga do zmerna hipertenzija edina manifestacija. Edem je redek.

Simptomi primarnega hiperaldosteronizma

Klinični primer primarnega hiperaldosteronizma

Pacientka M., 43-letna ženska, je bila 31. januarja 2012 sprejeta na endokrinološki oddelek Kazanske republikanske klinične bolnišnice s pritožbami zaradi glavobolov, omotice s povišanim krvnim tlakom, do največ 200/100 mm Hg (z ugodnim krvnim tlakom 150/90 mm Hg), splošne mišične oslabelosti, krčev v nogah, splošne šibkosti in hitre utrujenosti.

Anamneza bolezni. Bolezen se je razvijala postopoma. Pet let je imela pacientka povišan krvni tlak, zaradi česar jo je v domu prebivališča opazoval terapevt in prejemala antihipertenzivno terapijo (enalapril). Pred približno 3 leti je začela občasno opažati bolečine v nogah, krče, mišično oslabelost, ki so se pojavljale brez vidnih provokativnih dejavnikov in so same od sebe izginile v 2-3 tednih. Od leta 2009 se je šestkrat bolnišnično zdravila na nevroloških oddelkih različnih zdravstvenih ustanov z diagnozo: Kronična demielinizirajoča polinevropatija, subakutno razvijajoča se generalizirana mišična oslabelost. Ena od epizod je bila s šibkostjo vratnih mišic in povešeno glavo.

Z infuzijo prednizolona in polarizacijske mešanice se je izboljšanje pojavilo v nekaj dneh. Glede na krvne preiskave je kalij 2,15 mmol/l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 je bila hospitalizirana v Republikanski klinični bolnišnici, kjer je bila sprejeta s pritožbami glede splošne mišične oslabelosti in občasnih krčev v nogah. Opravljen je bil pregled, ki je pokazal naslednje: krvna preiskava 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, kalij 2,8 mmol/l, sečnina - 4,3 mmol/l, skupaj. Beljakovine 60 g/l, skupni bilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, kalcij - 2,28 mmol/l.

Analiza urina z dne 27. 12. 2011; specifična teža - 1002, beljakovine - sledi, levkociti - 9-10 v vidnem polju, epitelijske celice - 20-22 v vidnem polju.

Hormoni v krvi: prosti T3 - 4,8, prosti T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortizol - 362,2 (normalno 230-750 nmol/l).

Ultrazvok: Leva ledvica: 97x46 mm, parenhim 15 mm, povečana ehogenost, površina ledvičnega medeničnega dna - 20 mm. Povečana ehogenost. Votlina ni razširjena. Desna 98x40 mm. Parenhim 16 mm, povečana ehogenost, površina ledvičnega medeničnega dna 17 mm. Povečana ehogenost. Votlina ni razširjena. Okoli piramid na obeh straneh je viden hiperehogen rob. Na podlagi fizičnega pregleda in laboratorijskih podatkov je bil priporočen nadaljnji pregled za izključitev endokrine patologije nadledvične geneze.

Ultrazvok nadledvičnih žlez: v projekciji leve nadledvične žleze se vizualizira izoehogena okrogla tvorba velikosti 23x19 mm. V projekciji desne nadledvične žleze patološke tvorbe niso zanesljivo vizualizirane.

Urin za kateholamine: diureza - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dan (normalno 30-80 nmol/dan), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normalno 20-240 nmol/dan). Ti rezultati so izključili prisotnost feokromocitoma kot možnega vzroka za nenadzorovano hipertenzijo. Renin od 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (N vert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalno: leže 8-172, sede 30-355).

CT posnetek z dne 18.01.12: CT znaki tvorbe v levi nadledvični žlezi (v medialnem peclju leve nadledvične žleze je določena izodensna tvorba ovalne oblike velikosti 25*22*18 mm, homogena, z gostoto 47 HU).

Na podlagi anamneze, klinične slike, laboratorijskih in instrumentalnih podatkov raziskav je bila postavljena klinična diagnoza: Primarni hiperaldosteronizem (aldosteronom leve nadledvične žleze), najprej odkrit kot hipokalemični sindrom, nevrološki simptomi, sinusna tahikardija. Hipokalemični periodični krči s splošno mišično šibkostjo. Hipertenzija 3. stopnje, 1. faze. Kongestivno srčno popuščanje 0. Sinusna tahikardija. Okužba sečil v fazi razreševanja.

Sindrom hiperaldosteronizma se pojavlja s kliničnimi manifestacijami, ki jih povzročajo trije glavni simptomski kompleksi: arterijska hipertenzija, ki ima lahko tako krizni potek (do 50 %) kot tudi vztrajno; oslabljena nevromuskularna prevodnost in vzdražnost, ki je povezana s hipokaliemijo (v 35–75 % primerov); oslabljena tubularna funkcija ledvic (50–70 % primerov).

Pacientki je bil priporočen kirurški poseg za odstranitev hormonsko izločajočega tumorja nadledvične žleze - laparoskopska leva adrenalektomija. Operacija je bila opravljena - laparoskopska leva adrenalektomija na oddelku za abdominalno kirurgijo Republikanske klinične bolnišnice. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov. 4. dan po operaciji (11.02.12) je bila raven kalija v krvi 4,5 mmol/l. Krvni tlak 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundarni aldosteronizem

Sekundarni aldosteronizem je povečana nadledvična proizvodnja aldosterona kot odziv na nehipofizne, zunajnadledvične dražljaje, vključno s stenozo ledvične arterije in hipovolemijo. Simptomi so podobni kot primarnega aldosteronizma. Zdravljenje vključuje odpravo osnovnega vzroka.

Sekundarni aldosteronizem povzroča zmanjšan ledvični pretok krvi, ki spodbuja mehanizem renin-angiotenzin s posledično hipersekrecijo aldosterona. Vzroki za zmanjšan ledvični pretok krvi vključujejo obstruktivne bolezni ledvične arterije (npr. aterom, stenoza), ledvično vazokonstrikcijo (pri maligni hipertenziji) in bolezni, povezane z edemom (npr. srčno popuščanje, ciroza z ascitesom, nefrotski sindrom). Izločanje je lahko pri srčnem popuščanju normalno, vendar sta pretok krvi v jetrih in presnova aldosterona zmanjšana, zato so ravni hormonov v krvnem obtoku visoke.

Diagnoza primarnega aldosteronizma

Na diagnozo se sumi pri bolnikih s hipertenzijo in hipokaliemijo. Laboratorijske preiskave vključujejo merjenje plazemskega aldosterona in plazemske aktivnosti renina (PRA). Preiskave je treba opraviti po tem, ko bolnik 4 do 6 tednov ne jemlje zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin (npr. tiazidne diuretike, zaviralce ACE, antagoniste angiotenzina, blokatorje). PRA se običajno meri zjutraj, ko bolnik leži na hrbtu. Običajno imajo bolniki s primarnim aldosteronizmom raven aldosterona v plazmi večjo od 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) in nizke ravni PRA, z razmerjem med plazemskim aldosteronom (v nanogramih/dl) in PRA (v nanogramih/(ml-uro)) večjim od 20.

Nizke ravni PRA in aldosterona kažejo na presežek nealdosteronskih mineralokortikoidov (npr. zaradi zaužitja sladkega korena, Cushingovega sindroma, Liddlejevega sindroma). Visoke ravni PRA in aldosterona kažejo na sekundarni hiperaldosteronizem. Pri otrocih se Bartterjev sindrom od primarnega hiperaldosteronizma razlikuje po odsotnosti hipertenzije in povišanem reninu.

Bolniki s slikovnimi izvidi, ki kažejo na primarni hiperaldosteronizem, morajo opraviti CT ali MRI, da se ugotovi, ali je vzrok tumor ali hiperplazija. Pri diferenciaciji lahko pomagajo tudi ravni aldosterona, izmerjene zjutraj, ko se bolnik zbudi, in 2–4 ure kasneje, ko stoji: ravni so nizke pri adenomu in visoke pri hiperplaziji. V dvomljivih primerih se izvede dvostranska kateterizacija nadledvične vene, da se izmerijo ravni kortizola in aldosterona. Enostranski presežek kaže na tumor, dvostranski presežek pa na hiperplazijo.

Diagnoza primarnega hiperaldosteronizma

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje primarnega aldosteronizma

Tumorje je mogoče odstraniti laparoskopsko. Po odstranitvi adenoma se krvni tlak zniža pri vseh bolnikih; popolna remisija nastopi pri 50–70 %. Pri hiperplaziji nadledvične žleze ostane 70 % bolnikov hipertenzivnih po bilateralni adrenalektomiji; zato kirurško zdravljenje ni priporočljivo. Hiperaldosteronizem pri teh bolnikih je mogoče nadzorovati s spironolaktonom, začenši s 300 mg peroralno enkrat na dan in postopoma do vzdrževalnega odmerka, običajno približno 100 mg enkrat na dan, v enem mesecu; ali z amiloridom (5–10 mg) ali drugimi diuretiki, ki varčujejo s kalijem. Približno polovica teh bolnikov potrebuje dodatno antihipertenzivno zdravljenje.

Zdravljenje primarnega hiperaldosteronizma