Retinopatija

Retinopatija je skupina nevnetnih bolezni, ki povzročajo poškodbe mrežnice.

Glavni vzroki za retinopatijo so žilne motnje, ki vodijo do motenj krvnega obtoka v retinalnih žilah. Retinopatija se kaže kot zaplet arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni, hematoloških bolezni in drugih sistemskih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Retinopatija pri arterijski hipertenziji

Arterijska hipertenzija lahko povzroči različne spremembe v fundusu, katerih patofiziologija in resnost sta odvisni od stadija bolezni.

Klinično pri arterijski hipertenziji ločimo dve vrsti motenj v fundusu:

• vaskularni, ki ga predstavljajo fokalni intraretinalni, periarteriolarni transudati, bombažne žarišča, spremembe v retinalnih arteriolah in venah, intraretinalne mikrovaskularne motnje;
• ekstravaskularno - retinalni in makularni edem, krvavitve, trden eksudat, izguba živčnih vlaken.

Retinopatija pri arterijski hipertenziji je lahko akutna ali v remisiji, odvisno od narave osnovne bolezni. Fokalna nekroza žilnih sten povzroča krvavitve v plasti živčnih vlaken, okluzijo površinskih kapilar, nastanek vate podobnih madežev, ki so lokalizirani v plasti živčnih vlaken, razvoj globokega edema mrežnice in eksudacijo v zunanjih pleksiformnih plasteh. V akutni fazi se arteriole znatno zožijo in lahko se pojavi edem vidnega diska. Fluorescentna angiografija razkriva motnje krvnega obtoka v žilnici, ki predhodijo spremembam v mrežnici.

V poteku arterijske hipertenzije obstajajo tri kvalitativno različne faze. Glede na te faze lahko pogosto zasledimo precej značilne spremembe v retinalnih žilah.

Prva stopnja arterijske hipertenzije je začetna stopnja, ko pri že povišanem krvnem tlaku ni opaznih simptomov in motenj delovanja sistemov in organov. Pri arterijski hipertenziji je predvsem oslabljeno delovanje terminalnih kapilar (njihova prepustnost se poveča, kar povzroči številne kapilarne krvavitve in plazmoragije). Če se te krvavitve pojavijo v mrežnici, je s pravočasno oftalmoskopsko tehniko mogoče videti najmanjše krvavitve in plazmoragije v obliki belih pik različnih velikosti z ostrimi mejami in v različnih količinah. Tako so lahko spremembe v mrežnici v prvi stopnji arterijske hipertenzije odsotne ali pa se izražajo v posameznih majhnih krvavitvah, večinoma okrogle oblike, ki se nahajajo naključno. Tanke venske veje okoli makule, običajno neopazne, postanejo vijugaste in zlahka opazne (Gaistov simptom). S skrbnim opazovanjem lahko opazimo občasno spastično zoženje arterij. V prvi stopnji je arterijska hipertenzija reverzibilna in z ustreznim režimom in zdravljenjem krvavitve izginejo, funkcija očesa pa ostane nespremenjena, saj se krvavitve ne širijo na območje osrednje fose.

Druga faza arterijske hipertenzije je prehodna. V tej fazi se pojavijo globlje in nepopravljive spremembe v končnih kapilarah. Spreminjajo se tudi velike žile mrežnice: količina krvavitev v mrežnici se poveča; poleg okroglih krvavitev opazimo tudi krvavitve v obliki prog vzdolž žil mrežnice. Poleg krvavitev se v mrežnici pojavijo velike, a izolirane bele lise plazmoragije. V hujših primerih druga faza hipertenzije preide v tretjo.

Tretja stopnja arterijske hipertenzije je stopnja, ki je običajno nepovratna. Zanjo so značilne organske motnje celotnega žilnega sistema in zlasti končnih kapilar: v možganih, očesu, parenhimskih organih. Mrežnica ima tipično sliko: prevladujejo velike bele lise, včasih je celotna mrežnica bela. Krvavitve se umaknejo v ozadje. V območju osrednje fosse je pogosto vidna bela zvezdasta figura. Optični disk je slabo konturiran, njegove meje so ostro zamegljene. Aterosklerotične spremembe v mrežničnih žilah so močno izražene: stene arterij se zgostijo in izgubijo prosojnost. Pretok krvi se sprva zdi rumenkast, arterija je videti kot bakrena žica, nato pa pretok krvi v arteriji ne proseva več, arterija je videti kot srebrna žica. Gosta, sklerotična stena arterije na mestih njenega presečišča z veno pritiska veno v debelino mrežnice in moti pretok krvi v njej.

Zaradi odebelitve stene in zožitve lumna pritegneta pozornost zavitost žil in neenakomernost njihovega kalibra. Včasih plazmoragija prebije pod mrežnico in povzroči njeno odstopanje. Ta slika kaže na globoke lezije terminalnih kapilar. V teh primerih je prognoza slaba ne le glede funkcije vida, temveč tudi glede življenja bolnika.

V diagnostiki se poleg oftalmoskopije, ki jo je treba opraviti vsaj enkrat letno, uporablja elektroretinografija za ugotavljanje motenj v bioelektrični aktivnosti mrežnice, katere stopnja spremembe se uporablja za presojo stopnje ishemije mrežnice; perimetrija, ki lahko zazna omejene okvare vidnih polj.

Zdravljenje retinopatije pri arterijski hipertenziji

Energijsko zdravljenje s strani terapevtov v bolnišničnem okolju v prvih dveh fazah arterijske hipertenzije daje dokaj zadovoljive rezultate.

Zdravljenje mora vključevati antihipertenzivno terapijo, namenjeno stabilizaciji krvnega tlaka, ki se izvaja pod nadzorom biokemijskih in reoloških lastnosti krvi ter analizo koagulograma.

Preprečevanje - aktivno in široko odkrivanje arterijske hipertenzije z obvezno oftalmoskopijo.

Hipertenzivna retinopatija

Diabetična retinopatija

Diabetična retinopatija je glavni vzrok slepote pri sladkorni bolezni. Oftalmoskopija razkrije izolirane krvavitve različnih velikosti v mrežnici, pogosto v fovei. Včasih je oftalmoskopska slika podobna sliki, ki jo opazimo pri arterijski hipertenziji. Z uspešnim zdravljenjem sladkorne bolezni lahko spremembe v mrežnici izginejo in vidna funkcija se obnovi.

Diabetična retinopatija

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Retinopatija pri boleznih hematopoetskega sistema

Pri mielomski levkopeniji se v mrežnici in njenih žilah pojavijo precej značilne spremembe. Celotna mrežnica je nekoliko opalescentna, ponekod v njenih plasteh pa se pojavijo številne rumenkasto bele zaobljene tvorbe, ki se nekoliko dvigajo nad nivo mrežnice, obdane z obročem krvavitve. Velikost takšnih žarišč je 1/5-1/3 premera diska vidnega živca. Ti elementi so razpršeni predvsem po obodu, vendar jih pogosto opazimo v območju osrednje fose, kjer njihova velikost doseže premer diska vidnega živca.

Ko raven hemoglobina pade, retinalne žile izgubijo tonus in arterije postanejo nerazločljive od ven. Mrežnica okoli vidnega živca se zgosti, robovi diska pa postanejo zamegljeni. Ozadje refleksa ni rdeče, temveč rumenkasto, anemično. Število krvavitev z belimi tvorbami pri hudi mielomski levkopeniji se iz dneva v dan povečuje, lezija v makuli lutei pa raste.

Hitra rast mielomov se ne pojavlja le v mrežnici, temveč tudi v dura mater - kosteh in drugih organih. Sodobne metode zdravljenja, ki se uporabljajo v hematologiji in onkologiji, imajo pozitiven učinek in v nekaterih primerih omogočajo podaljšanje življenja bolnika.

Spremembe mrežnice pri perniciozni anemiji Zaradi splošnega znižanja ravni hemoglobina (včasih do 10 %), atonije in razširitve krvnih žil opazimo bledo rumeno obarvanost fundusnega refleksa. Zaradi poroznosti sten majhnih žil se v mrežnici pojavijo krvavitve, ki so razpršene po vsej njeni dolžini, včasih pa preretinalne krvavitve v predelu makule lutee (v obliki kroga z ostro odrezano črto vzdolž tetive). Takšne krvavitve se nahajajo pred mrežnico in pod steklovino. Kljub pomembnim ukrepom se lahko preretinalne krvavitve resorbirajo, v tem primeru se vidna funkcija obnovi.

Zdravljenje bolezni in transfuzije krvi dajejo precej dobre rezultate.

Retinopatija pri krvnih boleznih

Srpastocelična retinopatija

Radiacijska retinopatija

Radiacijska retinopatija se lahko razvije po zdravljenju intraokularnih tumorjev z brahiterapijo ali zunanjim obsevanjem pri malignih tumorjih v sinusih, orbiti ali nazofarinksu.

Časovni interval od začetka obsevanja do pojava bolezni je nepredvidljiv in se lahko v povprečju giblje od 6 mesecev do 3 let.

Znaki radiacijske retinopatije (po vrstnem redu manifestacije)

• Omejena kapilarna okluzija z razvojem kolateral in mikroanevrizem; najbolje vidno na fovealni angiografiji.
• Makularni edem, trdi eksudatni depoziti in krvavitve v mrežnici v obliki "plamenskih" peg.
• Papilopatija, razširjena arteriolarna okluzija in lezije vate.
• Proliferativna retinopatija in trakcijska odstop mrežnice.

Zdravljenje radiacijske retinopatije

Laserska fotokoagulacija, ki je učinkovita pri makularnem edemu in proliferativni retinopatiji. Papilopatijo zdravimo s sistemskimi steroidi.

Prognoza je odvisna od resnosti. Slab prognostični znak sta papilopatija in proliferativna retinopatija, ki lahko povzročita krvavitve in trakcijski odstop mrežnice.