Simptomi trombotične trombocitopenične purpure

Idiopatska (avtoimunska) trombocitopenična purpura je lahko akutna, kronična in ponavljajoča se. V akutni obliki se število trombocitov normalizira (več kot 150.000/mm3 ⁾ v 6 mesecih po diagnozi brez recidivov. V kronični obliki trombocitopenija manj kot 150.000/mm3 ^traja več kot 6 mesecev. V ponavljajoči se obliki se število trombocitov po vrnitvi v normalno stanje ponovno zmanjša. Akutna oblika je bolj značilna za otroke, kronična pa za odrasle.

Ker je idiopatska trombocitopenična purpura pogosto prehodna, dejanska incidenca ni znana. Poročali so o incidenci približno 1 od 10.000 primerov na leto (3–4 od 10.000 primerov na leto pri otrocih, mlajših od 15 let).

Simptomi akutne in kronične idiopatske trombocitopenične purpure

Klinični znaki	Akutna ITP	Kronična ITP
Starost	Otroci, stari od 2 do 6 let	Odrasli
Nadstropje	Ne igra vloge	M/Ž-1:3
Sezonskost	Pomladni čas	Ne igra vloge
Prejšnje okužbe	Približno 80 %	Običajno ne
Povezane avtoimunske bolezni (SLE itd.)	Ni tipično	Tipično
Začni	Pikantno	Postopno
Število trombocitov, mm3	Več kot 20.000	40.000–80.000
Eozinofilija in limfocitoza	Tipično	Redko
Raven IgA	Normalno	Zmanjšano
Protitrombocitna protitelesa	-	-
GpV	Pogosto	Ne
Gpllb/llla	Redko.	Pogosto
Trajanje	Običajno 2–6 tednov	Meseci in leta
Napoved	Spontana remisija v 80 % primerov	Nestabilen dolgoročni potek

Kot je navedeno zgoraj, patogeneza idiopatske trombocitopenične purpure temelji na povečanem uničevanju trombocitov, obremenjenih z avtoprotitelesi, s strani celic retikulohistiocitnega sistema. Poskusi z označenimi trombociti so pokazali, da se življenjska doba trombocitov skrajša z 1-4 ur na nekaj minut. Povečanje vsebnosti imunoglobulinov (IgG) na površini trombocitov in pogostost uničevanja trombocitov pri idiopatski trombocitopenični purpuri sta sorazmerna z ravnjo IgG, povezanega s trombociti (PAIgG). Tarče za avtoprotitelesa so glikoproteini (Gp) membrane trombocitov: Gp Ilb/IIIa, Gp Ib/IX in Gp V.

Ljudje s HLA fenotipom B8 in B12 imajo povečano tveganje za razvoj bolezni, če imajo sprožilne dejavnike (komplekse antigen-protitelo).

Najvišja incidenca idiopatske trombocitopenične purpure se pojavi med 2. in 8. letom starosti, pri čemer zbolevajo tako fantje kot deklice z enako pogostostjo. Pri otrocih, mlajših od 2 let (infantilna oblika), je bolezen značilna po akutnem začetku, hudem kliničnem poteku z razvojem globoke trombocitopenije manj kot 20.000/mm3 ^, slabem odzivu na izpostavljenost in pogosti kronizaciji procesa - do 30 % primerov. Tveganje za nastanek kronične idiopatske trombocitopenične purpure pri otrocih se poveča tudi pri deklicah, starejših od 10 let, s trajanjem bolezni več kot 2-4 tedne pred diagnozo in številom trombocitov več kot 50.000/ ^mm3.

V 50–80 % primerov se bolezen pojavi 2–3 tedne po nalezljivi bolezni ali imunizaciji (črne koze, živo cepivo proti ošpicam itd.). Najpogosteje je pojav idiopatske trombocitopenične purpure povezan z nespecifičnimi okužbami zgornjih dihal, v približno 20 % primerov pa s specifičnimi (rdečke, ošpice, norice, oslovski kašelj, mumps, infekcijska mononukleoza, bakterijske okužbe).

Razlike med kronično infantilno in kronično otroško idiopatsko trombocitolenično purpuro

Znaki	Kronično infantilno IHL	Kronična ITP v otroštvu
Starost (meseci)	4–24	Več kot 24
Fantje/Dekleta	3:1	3:1
Začni	Nenadno	Postopno
Prejšnje okužbe (virusne)	Običajno ne	Pogosto
Število trombocitov ob diagnozi, v mm3	Več kot 20.000	40.000–80.000
Odziv na zdravljenje	Slabo	Začasno
Pogostost celotne incidence, %	30	10–15

Simptomi idiopatske trombocitopenične purpure so odvisni od resnosti trombocitopenije. Hemoragični sindrom se kaže v obliki več petehialno-modričnih izpuščajev na koži in krvavitev na sluznicah. Ker lahko petehije (1-2 mm), purpura (2-5 mm) in ekhimoze (več kot 5 mm) spremljajo tudi druga hemoragična stanja, se diferencialna diagnoza opravi na podlagi števila trombocitov v periferni krvi in trajanja krvavitve.

Krvavitev se pojavi, ko število trombocitov pade pod 50.000/mm3 ^. Tveganje za resno krvavitev se pojavi pri globoki trombocitopeniji pod 30.000/mm3 ^. Na začetku bolezni so krvavitve iz nosu, dlesni, prebavil in ledvic običajno neznačilne; bruhanje zaradi kavne usedline in melena sta redka. Možna je huda krvavitev iz maternice. V 50 % primerov se bolezen kaže v nagnjenosti k nastanku ekhimoz na mestih modric, na sprednji površini spodnjih okončin, nad kostnimi izrastki. Globoki mišični hematomi in hemartroze so prav tako neznačilni, vendar so lahko posledica intramuskularnih injekcij in obsežnih poškodb. Pri globoki trombocitopeniji se pojavijo krvavitve v mrežnici, redko pa - krvavitve v srednje uho, kar povzroči izgubo sluha. Možganska krvavitev se pojavi v 1 % primerov akutne idiopatske trombocitopenične purpure in v 3–5 % primerov kronične idiopatske trombocitopenične purpure. Običajno mu predhodijo glavobol, omotica in akutna krvavitev na nekem drugem mestu.

Med objektivnim pregledom lahko splenomegalijo odkrijemo pri 10–12 % otrok, zlasti v zgodnji starosti. V tem primeru se diferencialna diagnoza izvaja z levkemijo, infekcijsko mononukleozo, sistemskim eritematoznim lupusom in sindromom hipersplenizma. Povečane bezgavke pri idiopatski trombocitopenični purpuri ne smejo biti prisotne, razen če so povezane s predhodno virusno okužbo.

Sekundarna trombocitopenična purpura

Kot smo že omenili, je trombocitopenija lahko idiopatska ali sekundarna zaradi številnih znanih vzrokov. Sekundarno trombocitopenijo pa lahko razdelimo glede na število megakariocitov.

Pomanjkanje trombopoetina

Redki prirojeni vzrok kronične trombocitopenije s pojavom številnih nezrelih megakariocitov v kostnem mozgu je pomanjkanje trombopoetina.

Zdravljenje obsega transfuzije plazme zdravih darovalcev ali bolnikov z idiopatsko trombocitopenično purpuro, ki vodi do povečanja števila trombocitov in pojava znakov zorenja megakariocitov, ali nadomestno zdravljenje s trombopoetinom.