Simptomi tuberkuloznega plevritisa

Razlikujemo med suhim (fibrinoznim) in eksudativnim plevritisom.

Suhi plevritis pri otrocih in mladostnikih je lahko manifestacija aktivne, najpogosteje primarne ali diseminirane pljučne tuberkuloze kot posledica limfohematogenega širjenja okužbe. Klinično sliko suhega plevritisa zaznamujejo pojav bolečin v prsih, subfebrilna ali febrilna telesna temperatura, pritožbe zaradi zastrupitve (splošna šibkost, slabo počutje, slab apetit, izguba teže). Če pridejo v ospredje znaki poškodbe pljuč ali intratorakalnih bezgavk, ni vedno mogoče prepoznati začetka plevritisa. Bolečina je glavni simptom suhega plevritisa, stopnjuje se z globokim dihanjem, kašljanjem, nenadnimi gibi, pogosto je lokalizirana v spodnjih stranskih delih prsnega koša in lahko seva tako navzgor (v vrat, ramo) kot navzdol (v trebušno votlino), kar simulira "akutni trebuh". Za razlikovanje bolečine pri suhem plevritisu od bolečine pri medrebrni nevralgiji si zapomnite naslednji znak: pri suhem plevritisu otrok poskuša ležati na prizadeti strani, bolečina se stopnjuje, ko se nagne na zdravo stran, pri medrebrni nevralgiji pa na prizadeto stran. Tolkala razkrijejo nekaj omejitve gibljivosti spodnjega pljučnega roba na prizadeti strani. Avskultacija razkrije značilen plevralni šum trenja na omejenem območju, ki ga običajno zaznamo v obeh fazah dihanja. Suhega plevritisa običajno ne zaznamo z rentgenskim slikanjem, fluoroskopija pa lahko razkrije omejeno gibljivost kupole diafragme. Kasneje, če so bile fibrinozne usedline znatne, se lahko pojavijo adhezije in prekomerna rast kostnofreničnega sinusa. Sprememb krvi običajno ni opaziti, ESR se lahko zmerno poveča. Tuberkulinski testi so pozitivni ali hiperergični. Če specifičnih sprememb v pljučih ne ugotovimo, postanejo odločilnega pomena anamneza, značilen plevralni šum trenja, občutljivost na tuberkulin in trajanje bolezni.

Klinična slika eksudativnega plevritisa je v veliki meri odvisna od njegove lokalizacije. Izliv je lahko prost ali inkapsuliran. Topografsko ločimo apikalni, rebrni, interlobarni, mediastinalni in diafragmalni panplevritis. Klinične manifestacije eksudativnega plevritisa so lahko akutni začetek s hitrim povišanjem telesne temperature, dispnejo, suhim kašljem, bolečinami v prsih (najpogostejša varianta) ali asimptomatski potek, ko se plevritis odkrije naključno med pregledom zaradi poškodb zgornjih dihal in drugih bolezni (ta redkejša varianta specifičnega plevritisa je pogostejša pri mladostnikih). Klinično sliko apikalnega, rebrnega in diafragmalnega eksudativnega plevritisa zaznamujejo bolečina na ustrezni strani, visoka telesna temperatura (38–39 °C), šibkost in nenehno kašljanje. Z kopičenjem eksudata lahko bolečina popolnoma izgine, bolnika moti le teža v boku. Količina eksudata je lahko od 300 ml do 2 litra ali več. Otrok je bled, letargičen, pojavi se zasoplost, cianoza, dihanje postane pogostejše, pulz se pospeši, položaj je prisiljen - na boleči strani. Pri kostnofreničnem plevritisu se lahko pojavi huda bolečina v hipohondriju, včasih - bruhanje, težave pri požiranju, frenični simptom. To je posledica dejstva, da je diafragmalna plevra oskrbljena z občutljivimi vejami iz dveh virov: freničnega živca in šestih spodnjih medrebrnih živcev.

Pregled prsnega koša razkrije zglajenje medrebrnih prostorov na prizadeti strani in zaostanek v dihanju. Tolkala razkrijejo tupost (včasih femoralno tupost) nad tekočino, Ellis-Damoiseau-Sokolovljevo linijo, avskultacija pa razkrije oslabitev ali odsotnost dihalnih zvokov. Ob zgornji meji tekočine se lahko sliši plevralni trenje. Zaradi kolapsa pljuč se včasih nad nivojem tekočine sliši bronhialno dihanje in tihi vlažni hripi. Pomemben znak kopičenja tekočine v plevralni votlini je oslabitev ali odsotnost vokalnega fremitusa. Pri enkapsulaciji tekočine so fizikalni podatki odvisni od lokalizacije procesa. Tako pri interlobarnih, enkapsuliranih mediastinalnih in diafragmalnih izlivih odstopanj od norme morda ne zaznamo. V periferni krvi je najbolj stalen znak povečanje sedimentacije eritrocitov, pogosto znatno. Število levkocitov je zmerno povečano, možen je premik pasu v levkocitni formuli. Značilna je absolutna limfopenija. Pri pregledu sputuma (ko ga otrok izloča) se odkrije njegova sluzasta narava, število levkocitov v sputumu je majhno. Mantouxov test z 2 TE je pogosto hiperergičen.

Eksudat pri tuberkuloznem plevritisu je makroskopsko v večini primerov prozorna serozna tekočina različnih odtenkov rumene barve, relativna gostota eksudata je 1015 in več, vsebnost beljakovin je 30 g/l ali več, Rivalta reakcija je pozitivna. Eksudat je limfociten (90 % limfocitov ali več). Včasih je eksudat eozinofilen (20 % eozinofilov ali več).

Rentgenska slika prostega rebrnega plevritisa je značilna po tem, da ima plevralni izliv lokasto ukrivljen zgornji rob, njegova projekcija pa sega od stranskih delov prsne stene od zgoraj navzdol in medialno. Ko je bolnik v pokončnem položaju, se v spodnjem zunanjem delu pljučnega polja določi trikotna homogena senca s poševnim medialnim robom. Mediastinum je premaknjen na nasprotno stran, diafragma na strani izliva se nahaja pod običajno ravnijo. Stopnja kopičenja tekočine se lahko spreminja, vse do popolnega polnjenja plevralne votline in popolne zasenčitve pljuč.

Interlobarni plevritis pri otrocih pogosto zaplete tuberkulozo intratorakalnih bezgavk. Če je klinična slika teh plevritisov običajno asimptomatska in je odvisna od velikosti lokalizacije izliva, je lahko rentgenska diagnostika odločilna in ima svoje značilnosti. V anteriorni in lateralni projekciji vzdolž interlobarne fisure je vidna lečasta, vretenasta ali trakasta senca, v lordotičnem položaju pa ohrani ovalno obliko. Na ta način se senca inkapsuliranega interlobarnega plevritisa, ki se nahaja v spodnjem delu interlobarne fisure, razlikuje od sence atelektaze srednjega režnja, ki v lordotičnem položaju dobi tipično trikotno obliko z osnovo proti mediastinumu. Ko se eksudat absorbira, lahko na mestu interlobarne fisure vidimo tanke linearne sence zbitih plevralnih plasti.

Mediastinalni plevritis se običajno pojavi kot zaplet primarnega tuberkuloznega kompleksa in poškodbe traheobronhialnih in bronhopulmonalnih bezgavk. V tem primeru se eksudat kopiči med pljučno in mediastinalno plevro. Najpogosteje se pojavi kot zaplet primarnega tuberkuloznega kompleksa ali bronhoadenitisa pri majhnih otrocih. Potek plevritisa je dolg, spremljajo ga bolečine za prsnico, paroksizmalni kašelj in simptomi tuberkulozne zastrupitve. Vendar pa pravočasna diagnoza in kakovostno zdravljenje vodita do resorpcije eksudata v 2-8 tednih. Zdravniki morajo upoštevati, da je kljub hitri dinamiki možen razvoj ali nov izbruh pljučne tuberkuloze, kar narekuje potrebo po dolgotrajnem zdravljenju in spremljanju takšnih otrok.