Simptomi in zapleti davice

Davica ima inkubacijsko dobo, ki traja 2–12 (običajno 5–7) dni, po kateri se pojavijo simptomi davice.

Davica se razvršča glede na lokalizacijo procesa in resnost bolezni. Najpogostejše oblike so davica orofarinksa (žrela) in dihal. Možna je tudi davica nosu, oči, ušes in genitalij. Te oblike so običajno kombinirane z davico orofarinksa. Davica kože in ran se pojavlja predvsem v tropskih državah.

Simptome orofaringealne davice zaznamuje prisotnost filmom podobne obloge na tonzilah, ki se lahko razširi izven tonzil na mehko nebo, jeziček, mehko in trdo nebo. Obloga ima enakomerno belo ali sivo barvo, nahaja se na površini tonzil ("plus tkivo"), se z lopatico odstrani s silo, pri čemer se razkrije erodirana krvaveča površina.

Ploščice se ne drgnejo, se ne pogreznejo in se ne raztopijo v vodi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kataralna oblika davice

Davica orofarinksa se zelo redko diagnosticira na podlagi epidemioloških, kliničnih in bakterioloških podatkov, kadar ni plakov, je prisotna le blaga hiperemija in otekanje tonzil. Simptomi davice orofarinksa, pa tudi narava plakov, nam omogočajo, da jo razdelimo na naslednje oblike:

• lokalizirana (otočna, membranska) - plak ne sega preko tonzil;
• razširjena - plak se širi na mehko in trdo nebo, dlesni.

Možen je nastanek plakov na sluznici lic po kemični opeklini, na rani po ekstrakciji zoba in ugrizu jezika. Glede na resnost poteka te oblike uvrščamo med blage davice. Za blago davico orofarinksa je značilen akutni začetek s povišano telesno temperaturo na 37,5-38,5 °C, splošno slabo počutje, boleče grlo (blago ali zmerno). Plaki se pojavijo po 24 urah, drugi dan pa dobijo značilen videz. Med pregledom opazimo bledico obraza, zmerno hiperemijo tonzil z modrikastim odtenkom. Submandibularne bezgavke praviloma niso povečane, na palpacijo neboleče. Vročina traja do 3 dni. Brez zdravljenja plaki trajajo do 6-7 dni. Pri blagih oblikah davice orofarinksa (lokalizirane in razširjene) je možno otekanje tonzil.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Strupena davica

Prisotnost orofaringealnega edema je podlaga za diagnozo toksične oblike davice, ki se pojavlja v zmerni in hudi obliki. Resnost poteka je določena s stopnjo izraženosti glavnih sindromov, predvsem s stopnjo funkcionalnih sprememb v različnih organih in sistemih v vseh obdobjih bolezni. Resnost edema sluznice orofarinksa in materničnega vratu je le eden od mnogih znakov, ki označujejo resnost davice, pogosto pa ni najpomembnejši.

Subtoksična in toksična davica orofarinksa prve stopnje imata pogosto zmeren potek. Te oblike imajo bolj izrazite simptome davice: splošno zastrupitev, višjo (do 39 °C) in dolgotrajno vročino, izrazito astenijo, tahikardijo, hujše bolečine v grlu. Plaki na tonzilah so razširjeni, včasih je prizadet le en tonzil. Tonzile so edematozne, močno hiperemične. Edem cervikalnega tkiva je pri subtoksični varianti lokaliziran v submandibularni regiji, pri toksični davici prve stopnje pa se razteza do sredine vratu.

Za toksično davico II. in III. stopnje ter hipertoksično davico je značilno, da se simptomi davice razvijejo zelo hitro: splošna zastrupitev, mrzlica, vročina do 40 °C in več, huda mišična oslabelost, glavobol, hudo vneto grlo. Pregled razkrije bledo kožo, izrazit edem cervikalnega tkiva, ki se pri toksični davici II. stopnje razteza do ključnic, pri III. stopnji pa pod ključnicami do prsnega koša. Edem je testaste konsistence, neboleč. Submandibularne bezgavke so zmerno boleče, znatno povečane, njihove konture so zaradi edema in periadenitisa nejasne. Pregled sluznice orofarinksa razkrije difuzno hiperemijo in hudo otekanje tonzil, ki se lahko zaprejo vzdolž srednje črte, kar otežuje dihanje in požiranje ter daje glasu nosni odtenek. Prvi dan je lahko plak videti kot belkasta mreža, 2. do 3. dan bolezni pa dobi značilen videz, pri tej kategoriji bolnikov pa so filmi gosti, razširjeni, segajo preko tonzil in tvorijo gube.

Pri hipertoksični davici se na 2. do 3. dan bolezni razvijeta infekcijski toksični šok in odpoved več organov. Za hemoragično varianto je značilno prepojenje plaka s krvjo, zaradi česar dobi škrlatno barvo.

Opažene so tudi krvavitve na območju edema, krvavitve iz nosu in druge manifestacije hemoragičnega sindroma.

V hujših primerih bolezni simptomi davice, vročine in zastrupitve trajajo do 7-10 dni, plak pa se zavrne še kasneje in za seboj pusti erodirano površino.

Davica dihalnih poti

Davica dihal (difteritični krup) je pogosta oblika bolezni. Difteritični krup je lahko lokaliziran (davica grla), razširjen (davica grla in sapnika) in descendenčni, ko se proces razširi na bronhije in bronhiole. Resnost te oblike bolezni je določena s stopnjo stenoze (tj. resnostjo dihalne odpovedi).

Difterični krup se začne z rahlim povišanjem telesne temperature, pojavom suhega, "lajajočega" kašlja, hripavosti glasu, ki se spremeni v afonijo. V 1-3 dneh proces napreduje, pojavijo se tipični simptomi davice in znaki stenoze grla: hrupno dihanje, ki ga spremlja umik epigastrične regije, medrebrnih prostorov, supra- in podključnične jame, jugularne jame. Po nekaj urah - 2-3 dneh se pridružijo znaki dihalne odpovedi: motorični nemir, nespečnost, cianoza, bledica kože, tahikardija, zvišan krvni tlak, ki mu sledijo letargija, krči, arterijska hipotenzija. Krvne preiskave kažejo na naraščajočo hipoksemijo, hiperkapnijo, respiratorno acidozo. Pri odraslih so lahko zaradi širokega lumna grla simptomi, kot sta afonija in stenotično dihanje, odsotni, proces se razvija počasi. Znaki dihalne odpovedi se pojavijo 5.-6. dan bolezni z razvojem padajočega krupa: občutek pomanjkanja sape, tahikardija, bledica kože, cianoza, avskultacija pa razkrije oslabljeno dihanje. Lokaliziran in razširjen krup se pogosto odkrije le z laringoskopijo – na glasilkah se najdejo davični filmi. Filmi se zlahka odstranijo in jih je mogoče odstraniti z električno sesalko.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Davica nosu

Nosna davica je tretja najpogostejša oblika bolezni. Simptomi nosne davice se začnejo postopoma. Telesna temperatura je normalna ali subfebrilna. Opažen je serozni ali mukopurulentni izcedek, pogosto enostranski, pojavi se maceracija kože na vhodu v nos, rinoskopija razkrije erozije, skorje, fibrinozne filme v nosnih prehodih, ki se lahko razširijo na kožo in sluznico maksilarnih sinusov. V redkih primerih se pojavi edem obraza.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Davica očesa

Proces je običajno enostranski. Značilni so otekanje vek, zoženje palpebralne špranje in gnojno-serozni izcedek. Na prehodni gubi veznice se pojavi fibrinozni film, ki se lahko razširi na zrklo. Možno je otekanje mehkih tkiv v orbitalnem predelu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Davica genitalij

Davica spolovil se pojavlja pri deklicah. Simptomi davice spolovil so značilni po otekanju vulve, izcedku. Fibrinozni filmi so lokalizirani na območju malih sramnih ustnic in vhoda v nožnico.

[ 19 ]

Davica kože in ran

Davica kože in ran se pojavlja predvsem v tropih; simptomi davice kože in ran so značilni po prisotnosti površinske, rahlo boleče razjede, prekrite s fibrinoznim filmom. Splošno stanje je rahlo moteno; potek je počasen, do 1 meseca.

[ 20 ]

Kombinirana davica

Najpogosteje gre za kombinacijo davice orofarinksa z davico dihalnih poti in nosu, manj pogosto oči in genitalij.

[ 21 ], [ 22 ]

Klinični sindromi davice

Za hude toksične oblike davice je značilna poškodba različnih organov in sistemov. V klinični praksi je priporočljivo razlikovati med več kliničnimi sindromi.

[ 23 ], [ 24 ]

Sindrom lokalne manifestacije

Sindrom lokalnih manifestacij (edem podkožnega tkiva vratu, orofarinksa, razširjene fibrinozne usedline itd.). V veliki večini primerov lahko zdravnik na podlagi tega sindroma diagnosticira davico.

Sindrom intoksikacije

Sindrom intoksikacije opazimo pri vseh bolnikih s toksičnimi oblikami davice. Značilni so huda šibkost, vročina, arterijska hipotenzija, žeja, tahikardija, zmanjšana diureza, anoreksija in nespečnost.

Resnost sindroma zastrupitve v akutnem obdobju bolezni je eno od meril za resnost poteka.

Sindrom toksičnega metabolnega šoka

V posebej hudih primerih davice (fulminantna oblika) in hude zastrupitve se pri 3–7 % bolnikov razvije toksično-metabolni šok. Zanj je značilen hud DIC sindrom (ki se kaže ne le z laboratorijskimi spremembami, temveč tudi s kliničnimi simptomi), huda hipovolemija, akutna respiratorna in ledvična odpoved, miokardna disfunkcija (motena kontraktilnost in prevodnost) ter poškodba možganskih živcev. Pri sindromu toksično-metabolnega šoka pride do hitre in hude poškodbe ciljnih celic, posledično pa se dekompenzirajo disfunkcije številnih organov in sistemov. Z razvojem sindroma toksično-metabolnega šoka se v skoraj 100 % primerov opazi smrtni izid.

Sindrom dihalne stiske

Sindrom respiratorne odpovedi pri hudi davici lahko povzročijo naslednji glavni vzroki: infekcijsko-toksični šok, stenoza grla, delna obstrukcija zgornjih dihal (edem epiglotisa, hud edem orofarinksa z disfunkcijo mehkega neba, umik korena jezika, predvsem pri alkoholikih, aspiracija filma v sapnik), padajoči krup, hitro intravensko dajanje, dajanje velikih odmerkov antiseruma proti davici z razvojem sindroma dihalne stiske, obstruktivni bronhitis in huda pljučnica, polinevropatija s poškodbo diafragme in pomožnih dihalnih mišic.

Sindrom dihalne odpovedi med manifestacijo skoraj vedno določa resnost bolezni; v hudih primerih davice ga opazimo v 20 % primerov.

Najpogostejši znaki dihalne odpovedi so zasoplost, cianoza (akrocianoza), depresija zavesti različne stopnje, nestabilna hemodinamika (arterijska hipertenzija, tahi- in bradiaritmija), zmanjšana diureza, hipoksemija, hiper- ali hipokapnija.

Laringealna stenoza in padajoči krup sta najpogostejša vzroka smrti pri davici (zlasti v prvih 10 dneh bolezni). V poznejših fazah bolezni (po 40. dnevu) sindrom respiratorne odpovedi pogosto povzroči tudi smrt bolnikov: razvije se predvsem zaradi motene inervacije dihalnih mišic in dodatka pljučnice.

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom) se pojavlja pri vseh oblikah toksične davice. Klinični znaki DIC sindroma v hudih oblikah so zabeleženi v 15 % primerov. Razvoj serumske bolezni poslabša potek DIC sindroma.

Sindrom miokardnega infarkta

Zaradi neposrednega delovanja eksotoksina trpi srce. Pri hudih oblikah davice delujejo dodatni škodljivi dejavniki: hipoksična stanja različnega izvora (DIC sindrom, respiratorna odpoved, anemija), volumske preobremenitve pri akutni ledvični odpovedi, elektrolitske motnje. Okvara srca v večini primerov določa resnost bolnikovega stanja, zlasti od 10. do 40. dneva bolezni.

Simptomi davice pri tem sindromu so srčne težave, sindrom srčnega popuščanja in fizični podatki. Srčne težave pri davici so nestalne in ne odražajo resnosti srčne okvare. Med pregledom je najpomembneje odkriti aritmijo in pulzni primanjkljaj, bledico ali cianozo. Za natančnejšo in zgodnejšo oceno miokarda so potrebni EKG podatki, ehokardiografske študije in rezultati študije aktivnosti srčno specifičnih encimov.

Merila, ki opredeljujejo hudo poškodbo miokarda z neugodno prognozo:

• progresivno srčno popuščanje, pretežno desnega prekata (glede na klinične podatke);
• hude prevodne motnje, kot je atrioventrikularna disociacija z idioventrikularnim ritmom, AV blok tipa 2 Mobitz tipa 2, v kombinaciji z di- in trifascikularnimi bloki vejnega snopa (glede na EKG podatke);
• zmanjšana kontraktilnost, tj. zmanjšanje iztisnega deleža levega prekata za manj kot 40 % (glede na ehokardiografijo);
• izrazito povečanje ali, nasprotno, relativno nizka raven aktivnosti srčno specifičnih encimov v kombinaciji z zgoraj navedenimi znaki;
• razvoj v poznih fazah bolezni električne nestabilnosti miokarda v obliki pogostih tahiaritmij in ventrikularne fibrilacije.

Sindrom miokardne okvare pri hudi davici se nenehno odkriva; v kombinaciji z drugimi sindromi je to najpogostejši vzrok smrti pri hudih oblikah orofaringealne davice.

Sindrom perifernega živčnega sistema

Sindrom okvare perifernega živčnega sistema je povezan z neposrednim učinkom eksotoksina na živčna vlakna in avtoimunske procese ter se kaže v obliki bulbarne pareze (paralize) in polinevropatije.

Bulbarna pareza (paraliza) pri toksičnih oblikah davice se odkrije v 50 % primerov. Pojavita se nosni glas in dušenje pri uživanju tekoče hrane. Te spremembe so zabeležene tako v začetnem obdobju (3-16 dni) kot v kasnejših fazah (po 30 dneh) bolezni. Poškodba drugih parov možganskih živcev (III, VII, X, XII) je manj pogosta, pojavi se pareza (paraliza) mišic žrela, jezika, obraznih mišic, zmanjšana je občutljivost kože.

Polinevropatija se pojavi v 18 % primerov in se kaže z disfunkcijo (pareza ali paraliza) okončin, diafragme in medrebrnih živcev. Polinevropatija se običajno pojavi po 30. dnevu bolezni. Periferna pareza (ali paraliza) se odkrije z zaviranjem ali odsotnostjo tetivnih refleksov, zmanjšano mišično močjo, senzoričnimi motnjami in omejeno gibljivostjo diafragme (ugotovljeno rentgensko ali z ekskurzijo spodnjega roba pljuč). Bolniki se pritožujejo nad mišično šibkostjo, senzoričnimi motnjami, otrplostjo prstov, motnjami hoje ali nezmožnostjo hoje, občutkom pomanjkanja sape in dispnejo. Okvara okončin se vedno pojavi pred motnjami dihanja, delovanje dihalnih mišic pa se obnovi prej.

Resnost polinevropatije se ocenjuje na podlagi bolnikovih pritožb in rezultatov običajnih kliničnih metod pregleda (določanje refleksov, občutljivosti kože, frekvence dihanja itd.). Elektronevromiografija lahko razkrije znatno disociacijo med hitrostjo razvoja in resnostjo kliničnih znakov ter stopnjo elektrofizioloških motenj. ENMG študije razkrivajo zmanjšano hitrost prevajanja impulzov po živcih in zmanjšanje amplitude M-odziva ne le ob očitnih kliničnih znakih, temveč tudi ob njihovi odsotnosti. Spremembe elektronevromiografije se pojavijo 2-3 tedne pred kliničnimi manifestacijami. Polinevropatija se najpogosteje in najhuje pojavlja pri ljudeh, ki zlorabljajo alkohol.

Sindrom odpovedi ledvic

Okvara ledvic pri davici je običajno označena z izrazom "toksična nefroza". V hujših primerih bolezni se okvara ledvic kaže z makrohematurijo, levkociturijo, cilindrurijo in proteinurijo.

Neposredni škodljivi učinek eksotoksina na ledvični parenhim je minimalen, ne vodi do kliničnih manifestacij ledvične odpovedi in ne vpliva na resnost poteka. Razvoj akutne ledvične odpovedi pri davici določajo le sekundarni dejavniki vpliva:

• razvoj hudega DIC sindroma in hipovolemije na 5. do 20. dan bolezni;
• razvoj odpovedi več organov (septične) po 40 dneh;
• jatrogeni vzroki (preveliko odmerjanje seruma proti davici, dajanje aminoglikozidov).

Z razvojem akutne ledvične odpovedi se pri bolnikih pojavi oligoanurijo, povečana raven sečnine in v manjši meri kreatinina in kalija v krvni plazmi. Večje povečanje ravni sečnine v primerjavi z ravnmi kreatinina je povezano z visoko aktivnostjo katabolnih procesov. Z zvišanjem koncentracije kalija v plazmi sta možna asistola in smrt.

Sindrom nespecifičnih infekcijskih zapletov

Resnost tega sindroma je odvisna od resnosti davice in okvare imunskega sistema. Sindrom nespecifičnih infekcijskih zapletov se lahko pojavi tako v prvem tednu bolezni kot tudi pozneje (po 30. dnevu bolezni). Najpogosteje se zabeležijo pljučnica, bronhitis, okužba sečil; možen je razvoj tonzilnega abscesa, peritonzilarnega abscesa.

Ti zapleti se veliko pogosteje pojavljajo pri ljudeh, ki zlorabljajo alkohol. Povzročajo jih neustrezna sanitacija traheobronhialnega drevesa med dolgotrajnim umetnim prezračevanjem, kateterizacijo mehurja in centralnih ven. Sepsa se lahko razvije že v poznih fazah bolezni.

Zapleti davice

Vsi zgoraj navedeni sindromi in simptomi davice so povezani z delovanjem toksina, lokalnim procesom. Določajo resnost, potek in izid bolezni, zato jih obravnavamo kot značilne manifestacije, ne pa kot zaplete. Pri hudi davici so možni zapleti nespecifične narave, ki lahko prevladujejo v klinični sliki in so celo neposreden vzrok za smrtni izid.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Jatrogeni zapleti davice

Možne so naslednje vrste jatrogenih zapletov.

• Zapleti, povezani z razvojem serumske bolezni zaradi dajanja antiseruma proti davici: eksantem, miokarditis, poliartritis, "poslabšanje" DIC sindroma, okvara ledvic, odpoved dihanja; možen je anafilaktični šok.
• Zapleti, ki jih povzroča dolgotrajno jemanje glukokortikosteroidov, kar vodi v zaviranje imunskega sistema, hipokaliemijo (z razvojem mišične oslabelosti, ekstrasistole, počasne črevesne peristaltike, napihnjenosti), erozivni gastritis, trofične motnje.
• Okvara ledvic zaradi uporabe aminoglikozidov.

Umrljivost in vzroki smrti pri davici

Hudi simptomi davice vodijo do precej visoke stopnje umrljivosti, ki znaša 10–70 %. Glavni vzroki smrti so poškodbe srca, paraliza dihalnih mišic, zadušitev dihal pri davici, infekcijski toksični šok in sekundarni bakterijski zapleti.