Sindrom prečne poškodbe hrbtenjače: vzroki, simptomi, diagnoza

Prečne poškodbe hrbtenjače prizadenejo enega ali več segmentov in popolnoma ali delno prekinejo hrbtenjačo. Popolna prereza hrbtenjače na cervikalni ali torakalni ravni povzroča naslednje simptome:

1. Popolna, navsezadnje spastična tetraplegija ali, če so prizadete samo noge, spodnja paraplegija, ki v primeru popolne poškodbe v upognjenem položaju dobi značaj paraplegije;
2. Popolna prevodna anestezija pod nivojem lezije;
3. Disfunkcija medeničnih organov;
4. Kršitev vegetativnih in trofičnih funkcij (preležanine itd.);
5. segmentna flacidna paraliza in mišična atrofija zaradi prizadetosti sprednjih rogov na ravni enega ali več poškodovanih segmentov.

Najpogostejši sindrom je nepopolna (delna) transverzalna lezija.

Simptomi se razlikujejo pri lezijah hrbtenjače na zgornji cervikalni ravni (segmenti C1-C4), na ravni cervikalne odebelitve, pri lezijah torakalne hrbtenjače, zgornje ledvene regije (L1-L3), epikona (L4-L5, S1-S2) in stožca (S3-S5). Izolirane lezije stožca hrbtenjače so manj pogoste kot v kombinaciji z lezijami konjskega repa (v slednjem primeru opazimo hude radikularne bolečine, mlahav paralizo spodnjih okončin, anestezijo v njih, motnje uriniranja, kot sta zadrževanje ali "prava" urinska inkontinenca).

Lezije na ravni spodnjih delov hrbtenjače imajo svoje klinične značilnosti. Tako je epikonski sindrom (L4 - S2) značilen po poškodbi mišic, ki jih oživčuje sakralni pletež, s pretežno poškodbo peroneusne mišice in relativno ohranjenostjo tibialne mišice. Ohranjena sta fleksija kolka in ekstenzija kolena. Ohlapna paraliza (različne stopnje) mišic glutealne regije, zadnje strani stegna, goleni in stopala (okvarjena ekstenzija kolka in fleksija kolena, gibi stopala in prstov). Ahilovi refleksi so izgubljeni; kolenski refleksi so ohranjeni. Motnje občutljivosti pod segmentom L4. Funkcije mehurja in rektuma ("avtonomni mehur") se poslabšajo.

Sindrom konusa medularisa (S3 in več distalnih segmentov) je značilen po odsotnosti paralize (z izolirano lezijo konusa); prisotnosti sedlaste anestezije, mlahavem paralizu mehurja in paralizi analnega sfinktra, odsotnosti analnih in bulbokavernoznih refleksov; tetivni refleksi so ohranjeni; piramidalni znaki so odsotni.

Bolezni, ki povzročijo poškodbo le ene polovice hrbtenjače, povzročijo dobro znani Brown-Sequardov sindrom, ki tukaj ni podrobneje obravnavan (v večini primerov se srečujemo z nepopolnimi različicami Brown-Sequardovega sindroma).

Pri počasi razvijajočih se lezijah prsne in vratne hrbtenice je možen razvoj sindroma spinalnega avtomatizma z zaščitnimi refleksi, s katerim se lahko določi spodnja meja spinalnega procesa, na primer tumor.

Glavni razlogi za nepopolno (delno) prečno poškodbo:

1. Okluzija sprednje spinalne arterije.
2. Patologija vretenc (hrbtenice).
3. Ekstramedularni in intramedularni tumor (izvira iz hrbtenjačnega tkiva, metastaze, sarkom, gliom, spinalni angiom, ependimom, meningiom, nevrinom).
4. Netumorska kompresija (hernija diska, epiduralni absces, epiduralna krvavitev (hematom), lumbalna stenoza.
5. Mielitis, epiduritis, absces, demielinizirajoče bolezni.
6. Radiacijska mielopatija.
7. Travma s kontuzijo hrbtenjače (kontuzijo) in pozno travmatsko kompresijo hrbtenjače.

Okluzija sprednje spinalne arterije

Sprednja spinalna arterija, ki poteka vzdolž ventralne površine hrbtenjače, oskrbuje sprednji dve tretjini hrbtenjače preko številnih sulkalno-komisuralnih arterij, ki vstopajo v hrbtenjač v ventrodorzalni smeri. Te arterije oskrbujejo sprednje in stranske rogove hrbtenjače, spinotalamični, sprednji kortikospinalni in, kar je najpomembneje, lateralne kortikospinalne poti.

Najpomembnejša točka je neprizadetost posteriornih funikulusov in zadnjih rogov. Na podlagi teh anatomskih razmerij sindrom sprednje spinalne arterije (identičen sindromu centralne spinalne lezije) predstavljajo naslednji simptomi: centralna spodnja parapareza (včasih monopareza noge), ki je v akutni fazi bolezni lahko mlahava (spinalni šok) z arefleksijo, nato pa se po nekaj tednih pojavi postopno povečanje mišičnega tonusa po spastičnem tipu, hiperrefleksija, klonus, Babinskijev simptom, razvije se zadrževanje urina, ki postopoma preide v urinsko inkontinenco (hiperrefleksivni mehur), zmanjšana bolečina in izguba temperaturne občutljivosti. V nasprotju z oslabljeno bolečino in temperaturno občutljivostjo se ohrani taktilna občutljivost in sposobnost lokalizacije dražljaja, enako velja za vibracijsko občutljivost. Pogosto se opazi radikularna bolečina, ki ustreza zgornji ravni lezije. Včasih infarktu hrbtenjače predhodijo prehodni ishemični spinalni napadi.

Vzrok okluzije je lahko embolija ali lokalni aterosklerotični proces. Redkeje je spinalni infarkt posledica sistemskih bolezni (na primer periarteritis nodosa). Bolezen se začne akutno. Nepopolna transverzalna lezija hrbtenjače se pojavi na spodnjih cervikalnih ali torakalnih ravneh, kjer se velike prehranjevalne žile izlivajo v anteriorno spinalno arterijo. Starost bolnikov je pretežno starejša (vendar ne vedno). Razkrijejo se znaki razširjene ateroskleroze. Pri rentgenskem pregledu ni nepravilnosti. Likvor je nespremenjen. Včasih, kot pri možganski kapi, je hematokrit povišan.

Infarkt zadnje spinalne arterije ne daje slike transverzalne poškodbe hrbtenjače.

Redki vzrok sindroma kompresije hrbtenjače je venski infarkt.

Stisko hrbtenjače lahko povzroči patologija hrbtenjače (tumor, spondilitis, prolaps medvretenčne ploščice), pri kateri se v hrbtenični kanal vnese dismorfno vretenčno tkivo, neoplastično ali vnetno tkivo. Anamneza lahko kaže na radikularno bolečino na ravni lezije pred akutnim razvojem simptomov, vendar te informacije lahko manjkajo. Pogosto se sindrom nepopolne transverzalne lezije hrbtenjače razvije brez kakršnih koli predhodnikov. Nevrološki pregled lahko le približno določi raven lezije. Na nevrološki pregled se lahko zanesemo predvsem pri ugotavljanju transverzalne narave lezije in ne ravni lezije hrbtenjače. Razlog za to je tako imenovana ekscentrična razporeditev dolgih ascendentnih in descendentnih vlaken. Vsaka lezija, ki prizadene hrbtenjačo v smeri od zunaj navznoter, bo predvsem prizadela ta dolga vlakna, zato se prve klinične manifestacije običajno pojavijo na anatomskih področjih, lokaliziranih pod nivojem lokalizacije same lezije.

Nekaj koristnih informacij je mogoče pridobiti z laboratorijskimi preiskavami (npr. sedimentacija eritrocitov). Drugi potrebni diagnostični testi morda ne bodo na voljo ob sprejemu (npr. testi kostnega metabolizma).

Za razjasnitev diagnoze so potrebne dodatne študije. Tradicionalne metode vključujejo radiografijo in nevroslikanje v načinu slikanja kosti, ki nam omogočata odkrivanje destruktivnih sprememb v vretencih zaradi lokalnega vpliva neoplazme ali vnetnega procesa. Če ni sprememb na rentgenskem ali nevroslikovnem pregledu, je scintigrafija hrbtenice diagnostično dragocena. Scintigrafski pregled služi kot iskalna metoda, kadar ni mogoče določiti stopnje poškodbe hrbtenice. Pri določanju stopnje poškodbe se stopnja kompresije hrbtenjače in ekstraspinalni vpliv presojajo na podlagi rezultatov mielografije v kombinaciji s CT.

Ekstramedularni ali intramedularni tumor

Za odkrivanje ekstramedularnih intraduralnih prostorskih procesov je mielografija v kombinaciji s CT ali MRI najbolj informativna. V takih primerih je hrbtenica pogosto nedotaknjena, medtem ko je prisotna kompresija hrbtenjače. Prednost mielografije je njena sposobnost dobre vizualizacije lokalizacije patološkega procesa, poleg tega pa je mogoče hkrati odvzeti cerebrospinalno tekočino za pregled in pridobiti diagnostično dragocene informacije. Spekter ekstramedularnih patoloških procesov je širok: od nevrinoma ali meningioma (običajno se nahaja na posterolateralni površini hrbtenjače in zahteva kirurški poseg) do limfoma, ki je bolje podvržen radioterapiji, in arahnoidne ciste.

Intramedularni tumorji hrbtenjače so redki. V klinični sliki ne prevladuje bolečina, temveč parestezija, parapareza in motnje uriniranja. Če pri takšnih simptomih obstajajo kakršni koli namigi na nevrološko patologijo, se najprej posumi na spinalno obliko multiple skleroze. Vendar to stanje nima več žarišč ali poteka z poslabšanji in remisijami. Progresivni potek spinalne patologije z vključenostjo različnih sistemov (senzoričnega, motoričnega, vegetativnega) bi moral biti osnova za iskanje volumetričnega procesa.

Neneoplastična kompresija hrbtenjače

Hernija diska na cervikalni ravni običajno vodi do Brown-Sequardovega sindroma, lahko pa se razvije tudi sindrom sprednje spinalne arterije. Za nastanek hernije ni potreben izjemen vpliv: v večini primerov se pojavi v popolnoma običajnih situacijah, kot je raztezanje (iztegovanje rok) med ležanjem na hrbtu. Med dodatnimi raziskovalnimi metodami je metoda izbire nevroslikovna diagnostika.

Za epiduralni absces je značilen sindrom nepopolne transverzalne lezije hrbtenjače progresivne narave: lokalna, skoraj neznosna bolečina in napetost prizadetega dela hrbtenice; lokalna občutljivost; in vnetne spremembe v krvi. V tej situaciji ni časa za dodatne preiskave, razen za rentgensko slikanje in mielografijo. Potreben je nujen kirurški poseg.

Epiduritis zahteva diferencialno diagnozo z mielitisom. Odločilnega diagnostičnega pomena je magnetna resonanca ali mielografija. Lumbalna punkcija je absolutno kontraindicirana, če obstaja sum na epidurit.

Akutni razvoj sindroma prečne poškodbe hrbtenjače pri bolniku, ki prejema antikoagulante, je najverjetneje posledica krvavitve v epiduralni prostor (epiduralni hematom). Takšne bolnike je treba nemudoma zdraviti z antagonisti antikoagulantov, saj ta situacija zahteva nevrološke slikovne preiskave, mielografijo in nujen kirurški poseg.

Mielitis in multipla skleroza

Bolj ali manj popolna transverzalna poškodba hrbtenjače se pojavi pri vnetnem (virusnem, paraneplastičnem, demielinizirajočem, nekrotizirajočem, po cepljenju, mikoplazmatskem, sifilitičnem, tuberkuloznem, sarkoidoznem, idiopatskem mielitisu) procesu v hrbtenjači. Z drugimi besedami, možne so tako virusne kot druge etiologije mielitisa; pogosto se pojavi kot postinfekcijska imunska reakcija, ki se kaže kot multifokalna perivenska demielinizacija. To stanje je včasih težko ločiti od multiple skleroze. Značilen znak slednje je sindrom ataksične parapareze. Vendar pa je ataksični sindrom v akutni fazi lahko odsoten.

Mielitis se pojavi akutno ali subakutno, pogosto na ozadju splošnih infekcijskih simptomov. V območju inervacije prizadetih korenin se pojavita bolečina in parestezija; pridružita se jima tetraplegija ali spodnja paraplegija (parapareza), ki sta v akutnem obdobju počasni. Značilne so motnje medeničnih organov in trofične motnje (preležanine). Funkcije zadnjih stebrov niso vedno oslabljene.

Za razjasnitev etiologije mielitisa je potreben niz kliničnih in parakliničnih študij, vključno s pregledom cerebrospinalne tekočine, magnetno resonanco hrbtenjače, evociranimi potenciali različnih modalitet (vključno z vizualnimi), serološko diagnostiko virusne okužbe, vključno z okužbo z virusom HIV. V približno polovici primerov izoliranega vnetja hrbtenjače vzroka ni mogoče ugotoviti.

Radiacijska mielopatija

Radiacijska mielopatija se lahko razvije pozno (6–15 mesecev) po radioterapiji tumorjev v prsnem košu in vratu. Periferni živci so na to poškodbo bolj odporni. Postopoma se pojavijo parestezije in disestezije v stopalih ter Lhermittov fenomen; nato se razvije šibkost v eni ali obeh nogah s piramidnimi znaki in simptomi prizadetosti spinotalamičnega trakta. Pojavi se slika transverzalne mielopatije ali Brown-Sequardovega sindroma. Likvor ne kaže opaznih odstopanj od norme, razen rahlega povečanja vsebnosti beljakovin. MRI pomaga videti žilna žarišča nizke gostote v parenhimu hrbtenjače.

Poškodba hrbtenjače in pozna travmatska kompresija hrbtenjače

Diagnoza akutne poškodbe hrbtenjače ni težka, saj so na voljo ustrezni anamnestični podatki. Če pa se je poškodba zgodila pred mnogimi leti, lahko bolnik pozabi obvestiti zdravnika o njej, saj ne sumi, da bi ta poškodba lahko bila vzrok za obstoječe progresivne simptome hrbtenjače. Zato je kronično vaskularno mielopatijo zaradi kompresijske poškodbe vretenca težko diagnosticirati brez pomoči rentgenskega slikanja.

Drugi (redki) vzroki sindroma kompresije hrbtenjače: brazgotinsko-adhezivni procesi, hematomielija, hematorahija, spinalni sifilis (gumma), cisticerkoza, ciste.