Sleep apnea

Nočna apneja je občasni dihalni zastoj v sanjah, ki traja več kot 10 sekund v kombinaciji s stalno močnim smrčanjem in pogostimi prebujenji, skupaj z izrazito dnevno zaspanostjo.

Nočna apnea je po poreklu deljena v osrednji, obstruktivni, mešani.

[1], [2], [3], [4]

Kaj povzroča apnejo v spanju?

Osrednja nočna apnea

Za osrednjo obliko nočne apneje je značilno odsotnost dihalnih gibov in pretoka zraka skozi nazofarinks. V tej skupini so bolezni, pri katerih je spalna apneja posledica oslabljenih centralnih mehanizmov dihal uredbi: ishemično, vnetne, alkoholne, atrofični, možganske drog poškodbe, organskih lezij steblo možganov in posteriorni Fosse; poškodbe možganov pri Alzheimerjevi bolezni; poststansefalni parkinsonizem. Ta skupina vključena redko pojavlja sindroma primarno alveolarne Hipoventilacija ( "prekletstvo Ondine sindrom"), ki ga primarno okvare dihalnega centra povzročajo. Centralno nočno apnejo pri spanju običajno opazimo pri otrocih, ki so od rojstva cianotični, če ni srčne ali pljučne patologije. Otroci s to boleznijo zmanjšano delovanje centralnih kemoreceptorji, in v deblo in v dihalnem centru zmanjšala število živčnih vlaken. Sindrom centralne apneje pri spanju je približno 10% vseh primerov apneje.

[5], [6],

Obstruktivna nočna apnea

Pri obstruktivni nočni apneji se zračni tok občasno ustavi, medtem ko se ohranijo dihalni izlivi na sprednji trebušni steni in prsni koš.

Glavni vzroki za obstruktivno apnejo pri spanju so naslednji:

• kršitve prehodnosti zgornje dihalne poti zaradi razpada žrela zaradi zmanjšanja mišičnega tonusa grlu - žrela dilatatorji, Odmicač jezika, žrela. Praviloma to opazimo pri osebah z zaćetkom zoženega orofarinksa. Ovira se pojavi na ravni jezika, saj v tem delu faringealnim lumen je s kosti in hrustanca formacije ne podpira, in le najboljše Dilators mišice tonus žrela, predvsem brada-jezične mišice, ki preprečuje, da jezik v grlu. Med spanjem, da gre za zmanjšanje tonov mišice jezika in orofarinksa, ki povzročajo dihalne poti.

Predpostavlja se, da obstajajo napake pri nadzoru tona faringealnih mišic s strani specializiranih struktur možganskega debla.

Obstajajo tudi špekulacije, da je zmanjšanje v tonu mišic žrela med spanjem povzroča razvoj obstruktivne apneje med spanjem, le, če je tam manjša od zgornjih dihalnih poti (povzroči zožanje navedeni spodaj). To stališče temelji na dejstvu, da je med spanjem v popolnoma zdravih posameznikih opazili upad tonu mišic žrela (tj, v skladu s fiziološkimi pogoji), in obstruktivna apneja v spanju se pojavlja po vsem potem, če je zoženje svetlino dihalnih poti;

• razvojne motnje (mikrognatija - majhnost čeljust retrognatiya, macroglossia, neprimerna lokacija podjezičnica, itd), ki vodijo do zmanjšanja premera dihalnih poti;
• proliferacija faringealnega limfoidnega tkiva (adenoidi, tonlilarna hipertrofija, limfoproliferativne bolezni);
• tumorji in ciste v žrelu;
• edematozne vnetne spremembe v mehkih tkivih vratu; izrazita hiperplazija submukozne plasti zgornjih dihalnih poti.

Pomembni dejavniki nagnjenosti k obstruktivne apneje med spanjem, so debelost, kronične obstrukgavnye pljučna bolezen, kyphoscoliosis, akromegalija (ko je bilo ugotovljeno, macroglossia), pri čemer pomirjevala, zlorabo alkohola, starost nad 50 let, družinsko zgodovino.

Mešana apneja spanja

Sindrom mešane apneje pri spanju se razvije, ko se vzroki obeh skupin združijo. V večini primerov so osrednji mehanizmi regulacije kršeni pri vseh vrstah apneje pri spanju.

Patogeneza nočne apneje pri spanju

Patogeneza glavnih motenj, ki se pojavijo med nočno apneje, je predvsem pri hipoksemiji in fragmentaciji spanja.

Epizoda apneje, ki traja več kot 10 sekund, povzroča nastanek hipoksemije. S podaljšano apnejo je hipoksemija veliko izrazitejša in se razvija hiperkapnija. Ko doseže določen prag hipoksemija in hiperkapnijo prehoda pride iz globoke površine spanja v koraku, pri kateri večja mišičnega tonusa v žrelu in ust, žrela in predelane prepustnosti, ki jo spremlja močnim smrčanjem. Prezračevanje in izmenjava plinov spet normalizirati fazo globokega spanja do naslednjega epizodo apneje in obstrukcije. Po mnenju AM Wein et al. (1998), povprečno trajanje obdobja apnea je 40 s, lahko pa dosežejo celo 200, apnea obdobja se lahko pojavi tako pogosto, da v hudih primerih predstavljajo 60% časa za nočni spanec. Tako, spalna apneja, se pojavlja pogosto in dolgo nadaljuje, moti spanec, zmanjša trajanje površinske in globoke faze. To ima velik patofiziološki pomen. Med REM-fazi (faza hitrega premikanja oči - gibanje hitre oči) se pojavi obdelavo in asimilacijo podatkov, pridobljenih v času budnem, in v globokem energije spanja pojavijo postopki predelave v možganih. Kršitev trajanja faz spanja povzroči zmanjšanje spomina, inteligence. Pogosto epizod apneje svinca do hipoksemijo, ki jo spremljajo spazem krvnih žil v sistemu pljučnem obtoku, zvišanje pljučnega arterijskega tlaka, vodi v nastanek pljučne boleznijo srca, arterijske hipertenzije v velikem krogu, prispeva k razvoju srčnih aritmij, nenadne smrti.

Sindrom apneje pri spanju se spremeni funkcionalno stanje endokrinega sistema. Ugotovljeno je bilo zmanjšanje izločanja somatotropina (Grunstein et al., 1989), kar prispeva k povečanju telesne mase bolnikov zaradi zmanjšanja lipolitičnega učinka rastnega hormona. Ob tem se zveča tudi nočna sekrecija kateholaminov (Tashiro et al., 1989), atriopeptid. Ehlenz et al. (1991) so ugotovili povečanje produkcije endotelina - močan vazokonstriktorski faktor pri bolnikih s sindromom apnea spanja. Te spremembe prispevajo k razvoju hipertenzije.

Pri bolnikih s sindromom apnea spanja se izločanje testosterona znatno zmanjša, kar povzroča razvoj spolne slabosti pri moških.

Simptomi nočne apneje

Bolniki, ki trpijo zaradi nočne apneje, predstavljajo zelo značilne očitke, ki olajšajo sumljivost te bolezni:

• pomanjkanje občutka živahnosti po spanju, občutek utrujenosti zjutraj in šibkost po prebujanju;
• nenehna utrujenost in zaspanost ves dan;
• povečana nagnjenost k zaspanemu med premorom pri delu, medtem ko vozi avto (bolniki z nočno apnejo so 2-3-krat bolj verjetni, da pridejo v prometne nesreče kot drugi vozniki);
• zjutraj glavobol in recidiva čez dan, bolečine v vratu, vratu;
• povečana razdražljivost, čustvena labilnost, zmanjšan spomin;
• neprijetne občutke v nogah nedoločene narave, včasih zaznane kot občutek bolečine v mišicah, kosti, še posebej ponoči (sindrom nemirnih nog);
• zmanjšana spolna želja, spolna slabost;
• tipični "nočni pritožbe" - težki smrčanje, poveča motorično aktivnost med spanjem, škrtanje z zobmi (bruksizem), ki govori v spanju, spanja ponoči s pogostimi epizodami zbujajo, nekateri bolniki lahko nočna enureza (močenje postelje). Treba je opozoriti, da je smrčanje - eden vodilnih simptomov karotidne obstrukgivnyh apnea - smrčanje se razlikuje od banalno na njihovo frekvenco, kot tudi nastopa, po obdobjih težki smrčanje neslišen apneje fazah.

Eden od ciljev študiji bolnikov s hipertenzijo je na voljo (pri 50% bolnikov po Fletcher, 1985), njegova geneza ni popolnoma znan. Pričakuje se, da zmanjšanje napetosti kisika v tkivih in organih stimulira kemoreceptorji arterijske in venske krvnih žil, ki povzročajo okrepitev dovodnih ekscitatornih učinki na centralni avtonomnih nevronov, ki poveča učinek vazokonstriktorskih simpatičnih živcev v arterijah in arteriol (PA Zelveyan et al., 1997 ). AP Zilber (1994) poudarja pomen povečanega intrakranialnega tlaka pri bolnikih s sindromom spalne apneje v razvoju hipertenzije. Prav tako je vrednost nočnega čezmernim kateholaminov in povečane proizvodnje endotelin vazokonstriktor dejavnosti. Prav tako je negativen vpliv na stanje hipoksemija jukstaglomerulni aparat ledvic pri bolnikih s spalno apnejo.

Napredujočo nočno apnejo pogosto spremljajo motnje srčnega ritma. Po podatkih soavtorja Ribieri. (1987), obstajajo naslednje vrste aritmij in motnje prevodnosti:

• sinusna aritmija - pri 78-100% bolnikov (mnogi raziskovalci menijo, da je sinusna aritmija kot presejalni parameter pri diagnozi sindroma spalne apneje);
• sinusna bradikardija z srčni utrip do 30-40 v 1 minuti - pri 10-40% bolnikov;
• sinoavicularna in atrioventrikularna blokada - pri 10-36% bolnikov

Tahikardija, ventrikularni in supraventrikularni ekstsistol med epizodami nočne apneje so pogostejši pri starejših bolnikih, ki trpijo zaradi bolezni srca in ožilja. Mnogi bolniki z nočno apnejo imajo miokardni infarkt, kap in opisujejo možnost nenadne smrti. Nočna apneja zmanjšuje pričakovano življenjsko dobo bolnikov.

Z razvojem pljučne hipertenzije pri auskultaciji srca se sliši naglas ton II na pljučni arteriji.

Večina bolnikov z nočno apnejo je prekomerna telesna teža, pogosto več kot 120% ideala. Pri nekaterih bolnikih s sindromom debelosti in spalne apneje je mogoče identificirati Pickwickov sindrom, pri čemer je definicija praviloma obstruktivne oblike sindroma. Rapaport et al. (1986) navedejo naslednja diagnostična merila za Pickwickov sindrom:

• dnevna hipoksemija in hiperkanika;
• arterijska hipertenzija;
• policitemija;
• pljučno srce;
• hipotalamična debelost.

Pri debelih ljudeh je eden od vzrokov za obstruktivno apnejo spanja zoženje dihalnih poti zaradi odlaganja "blazinastih blazinic". Povečanje velikosti vratu pri moških in ženskah je pomemben dejavnik tveganja za nastanek sindroma spalne apneje. Po Davies in Stradling (1990) menijo, da imajo moški z obodom vratu 43 cm in več in ženskami - 40 cm ali več največjo tveganje za nastanek apneje pri spanju.

Diagnoza nočne apneje pri spanju

Za klinično diagnozo nočne apneje je priporočljivo uporabiti metodo VI Rovinskega. Temelji na stiku s sorodniki bolnika in njihovo udeležbo pri odločanju, ali spalno apnejo: člana bolnika ponoči družino s pomočjo rednih ur, z drugo roko določa trajanje spanja epizod apneje in štetje indeks apnea - število epizod apneje za 1 uro spanca.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomi obstruktivne nočne apneje pri spanju

• glasen nočni smrt
• obdobja prestrezanja dihanja ali dihalne "zaklopke" med spanjem
• izrazito čezmerno dnevno zaspanost (zlasti pri osebah, ki vozijo vozilo)
• Nesreče pri delu ali prometne nesreče zaradi dnevne zaspanosti ali utrujenosti dneva
• posamezne spremembe v značilnosti bolnika na ozadju utrujenosti ali dnevne utrujenosti

Označevalci obstruktivne nočne apneje pri spanju

• povečanje telesne mase, zlasti pomembno (> 120% idealne telesne mase)
• obseg vratu (velikost ovratnika):
  • moški> 43 cm
  • ženske> 40 cm
• sistemska arterijska hipertenzija
• zoženje nazofaringeala
• pljučna hipertenzija (redek marker)
• pljučno srce (redek marker)

Običajno lahko prenehanje dihanja v sanjah opazimo tudi pri zdravih ljudeh, predvsem med fazo REM, vendar trajanje ne presega 10 s, s pogostostjo epizod apneje pa ne več kot 5 na uro (fiziološka apneja).

Pathognomonic za spalne apneje se šteje država, kjer apneja traja več kot 10 sekund pojavi vsaj 30-krat v 7 urah spanja ali indeks spalne apneje večja od 5, ali indeks respiratorne stiske (število apneas in hypopneas na uro spanja 1) je višja od 10.

Britanski Pulmologija Society priporoča diagnozo "spalno apnejo", če je med spanjem vsaj 15-krat v 1 uri kisika desaturacijo več kot 4% v prisotnosti pacienta med budnostjo nasičenost s kisikom več kot 90% (kisik desaturacije - uvrščen stopnjo nasičenosti krvi s kisikom zaradi apneje).

Laboratorijski podatki

1. Splošni testi krvi in urina - ponavadi brez bistvenih sprememb. Pri osebah s Pickwickovim sindromom in s pomembno hipoksemijo se lahko pojavi simptomatska eritrocitoza.
2. Preiskava sestave plinov krvi - zmanjšanje parcialnega tlaka kisika in povečanje ogljikovega dioksida.

Instrumentalna raziskava

1. EKG - možen je navpični položaj električnega osi srca (večinoma pri posameznikih, ki imajo prekomerno telesno maso ali pljučni emfizem) in razpršene spremembe v obliki zmanjšanja amplitude T-ja v mnogih vodi. Pri hudih oblikah sindroma spalne apneje - različne krvavitve srčnega utripa.
2. Spirografija: zmanjšanje življenjske zmogljivosti (nestalni simptom), opažamo predvsem pri bolnikih z debelostjo, Pickwickovim sindromom, emfizemom.
3. Rentgenski pregled pljuč - ni specifičnih sprememb, lahko opazimo pljučni emfizem, nizko dijafragemsko kupolo.
4. Polisomnografska študija (opravljena v specializiranih raziskovalnih laboratorijih) razkriva kršitev faz spanja in njihovega trajanja.

Program pregledovanja za nočno apnejo

1. Splošni preizkusi krvi, urinaliza.
2. EKG.
3. Spirografija.
4. Preiskava sestave plinov krvi.
5. Posvetovanje z nevrologi in otolaringologom.
6. Rentgenski pregled pljuč.
7. Štetje števila epizod apneje v roku 1 ure nočnega spanca in trajanja apneje (opredelitev indeksa apneje).
8. Študija bolnika v specializiranem raziskovalnem laboratoriju za spanje je klasična polisomnografska študija, ki vključuje študijo spalnih faz in njihovo trajanje, nadzor dihanja, EKG, encefalogram in sestavo krvi v plinu. Uporabljamo tudi elektrokokulografijo, ugotavljamo pretok zraka v bližini ust in nos s termistorjem, določimo izlete prsnega koša in sprednjo trebušno steno med dihanjem. Istočasno se proučuje napetost v krvi kisika in ogljikovega dioksida ter nasičenost hemoglobina krvi.
9. Spremljajte nadzor srčnega ritma in prevodnosti ter krvnega tlaka.