Subakutni de Quervainov tiroiditis.

Subakutni de Quervainov tiroiditis ali granulomatozni tiroiditis je ena najpogostejših oblik bolezni.

V jesensko-zimskem obdobju je opaziti povečanje pojavnosti bolezni. Ženske zbolevajo 4-krat pogosteje kot moški, starost bolnikov se lahko razlikuje, vendar se največje število primerov pojavi pri 30-40 letih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki subakutni de Quervainov tiroiditis.

Po ošpicah, mumpsu in adenovirusnih boleznih se poveča število primerov subakutnega tiroiditisa. Razvije se 3-6 tednov po virusnih okužbah. Virus, ki prodre v celico, povzroči nastanek atipičnih beljakovin, na katere se telo odzove z vnetno reakcijo.

[ 5 ]

Patogeneza

De Quervainov tiroiditis spremlja simetrično ali asimetrično povečanje žleze. Njeno tkivo je gosto, na prerezu mat in neenakomerne strukture. Mikroskopsko so odkriti številni granulomi, ki jih tvorijo velikanske in psevdo-velikanske celice (skupki histiocitov, ki obdajajo koloidne kapljice), koloid, razlit iz foliklov, makrofagi, nevtrofilci in eozinofilci. Folikli na območjih nastanka granulomov so uničeni, epitelij pa je luščen in nekrotičen.

V intersticijskem tkivu okoli in med granulomi je prisoten mukoidni edem in limfoidna infiltracija, vključno s plazemskimi celicami; najdemo makrofage, eozinofile in mastocite. V intaktnih foliklih celice kažejo znake povečane funkcionalne aktivnosti, bazalna membrana pa je odebeljena. Včasih se granulomi gnojijo z nastankom mikroabscesov. Sčasoma opazimo izrazito fibrozo strome z odlaganjem apna, pa tudi regenerativne procese: nastanek novih foliklov v otočkih iz interfolikularnega epitelija in celic uničenih foliklov.

[ 6 ], [ 7 ]

Simptomi subakutni de Quervainov tiroiditis.

Pojavi se akutni občutek slabega počutja, bolečina v vratu, ki seva v uho in se stopnjuje pri požiranju in gibanju. Telesna temperatura se dvigne na 38-39 °C, lahko pa je tudi subfebrilna. Žleza se poveča (pri difuzni poškodbi), pojavi se občutek pritiska na sprednji površini vratu, povečajo se šibkost, potenje, živčnost in splošno slabo počutje. Od prvih dni bolezni se v klinični krvni preiskavi opazi hitro naraščajoča ESR - do 60-80 mm/h (v nekaterih primerih do 100 mm/h) - z normalno ali rahlo povečano vsebnostjo levkocitov brez sprememb v krvni formuli.

Potek bolezni lahko razdelimo na več faz, med katerimi so rezultati laboratorijskih preiskav različni. Tako se v prvi, akutni fazi (ki traja 1-1,5 meseca) v krvi pojavi povečana vsebnost alfa2-globulinov, fibrinogena in ščitničnih hormonov, pri čemer se zmanjša absorpcija izotopa joda v žlezo. Klinično se opazijo simptomi tirotoksikoze. Takšno neskladje med podatki skeniranja in kliničnimi simptomi je razloženo z dejstvom, da vneta žleza izgubi sposobnost vezave joda; predhodno sintetizirani hormoni in tiroglobulin vstopijo v kri zaradi povečane prepustnosti žil v ozadju vnetja. Po 4-5 tednih motena sinteza hormonov povzroči normalizacijo njihove ravni v krvi, nato pa zmanjšanje.

Bolečina v žlezi se zmanjša in ostane le še na palpacijo. ESR je še vedno povečana, vsebnost alfa2-globulinov in fibrinogena ostaja povišana. Znižanje ravni tiroksina in trijodotironina aktivira sproščanje tirotropina iz hipofize in povečanje absorpcije izotopa joda s strani ščitnice. Približno do konca 4. meseca od začetka bolezni se lahko poveča absorpcija ¹³¹¹ z zmernimi kliničnimi simptomi, suho kožo. Ti pojavi minejo sami od sebe, ko se delovanje žleze obnovi in se začne faza okrevanja. Velikost žleze se normalizira, bolečina izgine, ESR se zmanjša, kazalniki T4, T3 in TSH se vrnejo v normalno stanje. S spontanim potekom to traja 6-8 mesecev, vendar je bolezen nagnjena k ponovitvi, zlasti pod vplivom neugodnih dejavnikov (hipotermija, utrujenost, ponavljajoče se virusne okužbe).

Diagnostika subakutni de Quervainov tiroiditis.

Diagnoza subakutnega de Quervainovega tiroiditisa temelji na anamnestičnih podatkih, kliničnih simptomih, povečani sedimentaciji eritrocitov (ESR) ob normalni krvni sliki, nizki absorpciji ¹³¹¹ s strani ščitnice ob hkratni visoki vsebnosti ščitničnih hormonov v krvi, prisotnosti velikanskih večjedrnih celic v punkcijski biopsiji in dobrem učinku zdravljenja z glukokortikoidi. Pri uporabi ultrazvoka ščitnice se pri opazovanju specifičnih strukturnih sprememb (ehonegativna območja brez jasnih meja, ki izginejo na ozadju protivnetnega zdravljenja po 4-6 tednih) punkcijska biopsija redko uporablja. Skeniranje se uporablja le, če obstaja sum na malignost.

[ 8 ]

Diferencialna diagnoza

Glede na stadij subakutnega tiroiditisa se diferencialna diagnoza izvaja z različnimi boleznimi. Najprej je treba razlikovati od akutnega gnojnega tiroiditisa, skrbno ugotoviti podatke o predhodnih boleznih pri bolniku, pri čemer je treba upoštevati, da se virusni tiroiditis pojavlja veliko pogosteje kot gnojni. Za subakutni tiroiditis je značilno izjemno povečana sedimentacija eritrocitov (ESR) z normalno vsebnostjo levkocitov brez sprememb v krvni formuli, povečana raven alfa2-globulinov in fibrinogena. Odsotnost učinka antibiotičnega zdravljenja 5-7 dni je dodaten argument v prid tej bolezni.

V primeru zglajenega začetka bolezni, brez izrazitega povišanja telesne temperature in bolečin v žlezi, se lahko bolnik posvetuje z zdravnikom šele v fazi hipertiroidizma, pri čemer je treba tiroiditis razlikovati od začetne oblike difuzne toksične golše. Pri difuzni toksični golši klinična slika tirotoksikoze sovpada s povečano absorpcijo izotopa s strani žleze, visokimi ravnmi ščitničnih hormonov v krvi in nizkimi ravnmi tiroidostimulirajočega hormona. Pri tiroiditisu visoke ravni hormonov v krvi spremlja nizek privzem izotopa in normalna ali znižana raven TSH.

V primeru kliničnih simptomov hipotiroidizma je treba izključiti avtoimunski tiroiditis. To pomaga določiti klasična antitiroidna telesca, katerih odkrivanje v visokih titrih je značilno za to bolezen. Pri subakutnem tiroiditisu se protitelesa proti tiroglobulinu včasih odkrijejo v titrih, ki ne presegajo nekaj sto. Nizke ravni ščitničnih hormonov v krvi sovpadajo z visokimi ravnmi TSH in nizko absorpcijo izotopa s strani žleze pri avtoimunskem tiroiditisu. Pri subakutnem tiroiditisu povišano raven TSH spremlja povečana absorpcija I (v fazi okrevanja). Indicirana je tudi punkcijska biopsija: značilne morfološke spremembe omogočajo natančnejšo diagnozo.

Pri fokalnem in fokalnem subakutnem tiroiditisu je prizadet del žleznega režnja, ki se pri palpaciji določi kot boleča utesnitev. To obliko tiroiditisa je treba razlikovati od karcinoma. Pri obeh boleznih klinični simptomi (bolečina, obsevalne točke, velikost, gostota) ne omogočajo niti okvirne diagnoze (anamnestični podatki o predhodni virusni okužbi so lahko dragocen dodatek). Od dodatnih raziskovalnih metod je treba omeniti indirektno limfografijo ščitnice, ko se kontrastno sredstvo injicira v spodnja pola režnjev, ko je bolnik v pokončnem položaju.

Po 60 minutah se žleza kontrastira. Za rentgensko slikanje tiroiditisa je značilna sprememba strukture vzorca žleze, ki ima obliko grobih granul in raztrganih trabekul. Regionalne bezgavke pri tiroiditisu se kontrastirajo po 24 urah, medtem ko so pri karcinomu bezgavke blokirane. Po mnenju S. Yu. Serpukhovitina se podatki limfografije ščitnice v 93 % primerov ujemajo z rezultati histološke preiskave. Indicirana je tudi punkcijska biopsija, glede katere ni soglasja.

Vendar pa večina avtorjev podpira to diagnostično metodo. Specifičen označevalec karcinomov ščitnice je povišana raven tiroglobulina v krvi. Vendar metoda za njegovo določanje ni povsod na voljo (pri medularnem karcinomu je tak označevalec visoka raven kalcitonina v krvi). V primeru tehničnih težav se lahko priporoči diagnostično zdravljenje z glukokortikoidi: pomanjkanje učinka v 2 tednih pri jemanju 40-60 mg prednizolona na dan govori proti vnetni genezi zbijanja v žlezi, bolniku je indicirana punkcijska biopsija.

Zdravljenje subakutni de Quervainov tiroiditis.

Zdravljenje subakutnega tiroiditisa je konzervativno. Predpisovanje antibiotikov je patogenetično neutemeljeno. Najhitrejši učinek se doseže s predpisovanjem glukokortikoidov v odmerkih, ki zagotavljajo njihovo optimalno protivnetno delovanje: 30–40 mg prednizolona na dan. Trajanje zdravljenja je določeno s časom, potrebnim za normalizacijo sedimentacije eritrocitov (ESR) in odpravo bolečinskega sindroma. Kot je pokazala praksa, je predpisovanje zdravila vsak drugi dan manj učinkovito, relativno kratek potek zdravljenja (1,5–2 meseca) pa ne moti normalnega razmerja med hipofizo in nadledvičnimi žlezami bolnika, pri postopnem ukinjanju zdravila pa ni opaziti znakov nadledvične insuficience. Odmerke glukokortikoidov se zmanjšujejo pod nadzorom sedimentacije eritrocitov (ESR). Če se ta pospeši, se je treba vrniti na prejšnji odmerek. Namesto glukokortikoidov so indicirana salicilna ali pirazolidonska zdravila. Njihova uporaba skupaj z glukokortikoidi ni upravičena, ker se ulcerogeni učinek teh snovi na želodčno sluznico sešteva, protivnetni učinek glukokortikoidov pa je večji kot pri salicilatih. Uporaba merkazolila v hipertiroidni fazi ni primerna, saj tirotoksikozo povzroča pospešen vnos predhodno sintetiziranih hormonov v kri, merkazolil pa zmanjša njihovo nastajanje.

Priporočljivo je predpisati zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, ki odpravljajo tahikardijo in spodbujajo periferni prehod T4 v neaktivno, reverzno obliko T3. Odmerek zaviralcev beta se običajno giblje od 40 do 120 mg/dan, trajanje zdravljenja je približno mesec dni. Uporaba ščitničnih hormonov ob zmanjšanju njihove ravni v krvi je indicirana le ob prisotnosti izrazitih kliničnih simptomov hipotiroidizma, dnevni odmerek običajno ne presega 0,1 g tiroidina, trajanje zdravljenja je 3-4 tedne.

Bolezen se ponavadi ponavlja, trajanje zdravljenja z glukokortikoidi pa včasih doseže 4-6 mesecev. V tem primeru se lahko pri bolnikih pojavijo simptomi prevelikega odmerjanja glukokortikoidov: povečanje telesne mase, zaobljenje obraza, strije, zvišan krvni tlak, hiperglikemija. Če zdravljenja z glukokortikoidi ni mogoče ustaviti v 6-8 mesecih, je indicirano kirurško zdravljenje - resekcija ustreznega režnja žleze.

Zdravljenje se lahko izvaja samo s salicilati v odmerku 2,5–3 g/dan. Vendar pa se učinek doseže počasneje kot z glukokortikoidi. Obvezen pogoj za uporabo salicilatov je njihova enakomerna porazdelitev čez dan.

Če je rezultat pozitiven, se odmerek glukokortikoidov zmanjša na minimalni vzdrževalni odmerek (običajno 10 mg prednizolona na dan), nato se dodajo naprosin, aspirin ali reopirin, prednizolon pa se zmanjša na 1/2 tablete vsake tri dni.

Napoved

Subakutni de Quervainov tiroiditis ima ugodno prognozo. Bolniki si običajno povrnejo delovno sposobnost v 1,5-2 mesecih. Ambulantno opazovanje 2 leti od začetka bolezni.