Terciarni sifilis - Simptomi.

Terciarni sifilis se razvije pri bolnikih, ki so bili v prejšnjih fazah sifilisa neustrezno ali sploh niso bili zdravljeni. Ta faza se pojavi v 3. do 4. letu bolezni in traja nedoločen čas. Za razliko od sekundarnega obdobja so v terciarni fazi v proces veliko pogosteje vključeni notranji organi, centralni živčni sistem in mišično-skeletni sistem. Za terciarne sifilide je značilen dolg obstoj (meseci in leta), v njih se nahaja izjemno majhno število bledih treponemov (zaradi česar se študije o prisotnosti patogena sploh ne izvajajo), nizka nalezljivost, nagnjenost k razvoju specifičnih lezij na mestih nespecifičnih draženja (predvsem na mestih mehanskih poškodb). Klasične serološke reakcije so negativne pri 1/3 bolnikov s terciarnim sifilisom. V tem obdobju se intenzivnost specifične imunosti postopoma zmanjšuje (to je posledica zmanjšanja števila bledih treponemov v bolnikovem telesu), zaradi česar postane mogoča prava ponovna superinfekcija z razvojem trdega šankra na mestu nove vnosa bledih treponemov.

Sifilide terciarnega obdobja predstavljajo tuberkulozni in gumatozni elementi.

Glavni element tuberkuloznega sifilisa je majhen, gost, polkrogel izrastek, velikosti češnjeve koščice, z gladko ali sijočo površino, temno rdeče ali modrikasto rdeče barve. Izrastek se precej hitro zmehča, v enem tednu ali mesecu, in razjeda, pri čemer nastane okrogel, precej globok ulkus z grebenastimi, strmo odrezanimi robovi. Postopoma se dno razjede očisti gnilobe, prekrije z granulacijami in se spremeni v atrofično, na obodu pigmentirano brazgotino, na kateri se nikoli ne pojavijo novi izpuščaji. Skupina brazgotin ima mozaičen videz.

Guma se pojavi v podkožnem tkivu in je omejena gibljiva kroglica velikosti oreha, modrikasto rdeče barve, goste elastične konsistence, z ostrimi robovi. Subjektivni občutki so odsotni ali neznatni. Sčasoma opazimo mehčanje in razpadanje gume z nastankom nekrotičnega jedra ("gumatozno jedro"). Posledično se pojavi globoka razjeda, katere dno je prekrito z ostanki razpadajočega infiltrata. Razjeda ima zaobljene obrise, globoko dno in zelo značilne grebenaste, debele, goste elastične modrikasto rdeče robove. Nato se razjeda zabrazgoti in pusti razbarvano zvezdasto brazgotino z območjem hiperpigmentacije vzdolž oboda. Gume se pogosto nahajajo na sluznicah nosne votline in žrela. Ko se guma nahaja na jeziku, trdem in mehkem nebu, nosu, žrelu, grlu, opazimo hude in pogosto nepopravljive posledice (motnje govora, požiranja, dihanja, "sedlast" nos, popolno uničenje nosu, perforacija trdega neba). Pogosto opazimo eno samo gumo, redko pa je več gum.

Terciarni sifilis

Za terciarni sifilis je značilen pojav gum ali kardiovaskularne prizadetosti, ne pa tudi znakov nevrosifilisa. Bolnike, ki niso alergični na penicilin in nimajo simptomov nevrosifilisa, je treba zdraviti po naslednjem režimu.

Priporočena shema

Benzatin penicilin G, skupaj 7,2 milijona enot, 3 odmerki po 2,4 milijona enot intramuskularno v presledkih 1 tedna.

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Bolnikom s simptomi poznega sifilisa je treba pred zdravljenjem pregledati cerebrospinalno tekočino. Nekateri strokovnjaki priporočajo zdravljenje vseh bolnikov s kardiovaskularnim sifilisom z enakim režimom zdravljenja kot pri nevrosifilisu. Popolna razprava o zdravljenju bolnikov s kardiovaskularnim ali gumatoznim sifilisom presega obseg teh smernic. Zdravljenje takšnih bolnikov mora potekati po posvetovanju s strokovnjakom.

Nadaljnje opazovanje

Podatkov o dolgoročnem spremljanju bolnikov s poznim sifilisom je zelo malo. Odziv na zdravljenje je deloma odvisen od narave lezij.

Posebne opombe

• Alergija na penicilin

Bolnike z alergijo na penicilin je treba zdraviti z režimi, priporočenimi za zdravljenje poznega latentnega sifilisa.

• Nosečnost

Nosečnice z alergijo na penicilin je treba zdraviti s penicilinom, po potrebi po desenzibilizaciji (glejte Zdravljenje bolnic z alergijo na penicilin in sifilisom v nosečnosti).

Nevrosifilis

Zdravljenje

Prizadetost osrednjega živčnega sistema se lahko opazi v kateri koli fazi sifilisa. Če imajo bolniki s sifilisom klinične znake prizadetosti živčnega sistema (npr. vidne in slušne simptome, parezo možganskih živcev, znake meningitisa), je treba pregledati cerebrospinalno tekočino.

Sifilitični uveitis ali druge očesne lezije so pogosto povezane z nevrosifilisom, zato je treba takšne bolnike zdraviti v skladu s smernicami za zdravljenje nevrosifilisa. Pri vseh takih bolnikih je treba opraviti pregled cerebrospinalne tekočine (CSF). Če se odkrijejo nepravilnosti v CSF, ga je treba med spremljanjem ponovno pregledati, da se spremlja učinkovitost zdravljenja.

Bolnike z nevrosifilisom ali sifilitično očesno boleznijo (npr. uveitisom, nevroretinitisom ali optičnim nevritisom) brez alergije na penicilin je treba zdraviti na naslednji način.

Priporočena shema

Kristalni penicilin G, topen v vodi, 18–24 milijonov ie na dan, 2–4 milijone ie intravensko vsake 4 ure 10–14 dni.

Bolniki se lahko zdravijo z naslednjim alternativnim režimom, če ga bolnik prenaša.

Alternativna shema

Prokain penicilin 2,4 milijona enot intramuskularno na dan in probenecid 500 mg peroralno 4-krat na dan, oboje 10-14 dni.

Trajanje tega režima je krajše od tistih, ki se uporabljajo za zdravljenje poznega sifilisa v odsotnosti nevrosifilisa. Zato nekateri strokovnjaki predlagajo uporabo 2,4 milijona odmerkov benzatin penicilina intramuskularno po zaključku tega cikla zdravljenja nevrosifilisa, da se zagotovi primerljivo skupno trajanje zdravljenja.

Drugi dejavniki za obravnavo pacientov

Drugi dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri zdravljenju bolnikov z nevrosifilisom, vključujejo:

• Vse bolnike s sifilisom je treba testirati na HIV.
• Mnogi strokovnjaki priporočajo zdravljenje bolnikov z okvaro sluha zaradi sifilisa kot nevrosifilisa, ne glede na rezultate preiskave cerebrospinalne tekočine. Čeprav se sistemski steroidi pogosto uporabljajo kot dodatno zdravljenje za sifilitične lezije ušes, korist tega pristopa ni bila dokazana.

Nadaljnje opazovanje

Če se pri začetnem pregledu odkrije pleocitoza v likvorju, je treba pri teh bolnikih likvor ponovno pregledati vsakih 6 mesecev, dokler se število celic ne vrne v normalno stanje. Spremljanje se lahko uporabi tudi za ugotavljanje sprememb VDRL v likvorju in beljakovin v likvorju, da se oceni učinkovitost zdravljenja, čeprav se ta dva parametra spreminjata počasneje in je odkrivanje nepravilnosti manj pomembno. Če se število celic v likvorju ne zmanjša v 6 mesecih ali če se vrednosti likvorja v 2 letih ne normalizirajo popolnoma, je treba razmisliti o ponovnem zdravljenju.

Posebne opombe

• Alergija na penicilin

Ni sistematičnih podatkov, ki bi ocenjevali učinkovitost alternativnih režimov zdravljenja nevrosifilisa. Zato je treba bolnike z alergijo na penicilin zdraviti s penicilinom, če je potrebno po desenzibilizaciji ali nasvetu strokovnjaka. V nekaterih primerih je lahko koristno kožno testiranje za potrditev alergije na penicilin (glejte Zdravljenje bolnikov z alergijo na penicilin).

• Nosečnost

Nosečnice z alergijo na penicilin je treba po potrebi desenzibilizirati in nato zdraviti s penicilinom (glejte Zdravljenje bolnic z alergijo na penicilin in sifilisom v nosečnosti).