Tympanoplastika

V primerih poškodbe bobniča (membrana tympani) in disfunkcije sistema za prevajanje zvoka srednjega ušesa, ki se nahaja v bobniču (cavitas tympani), ki se ne odzivajo na konzervativno zdravljenje, se izvede kirurška poprava - timpanoplastika, ki se nanaša na operacije za izboljšanje sluha. [ 1 ], [ 2 ]

Indikacije za postopek

Indikacije za ta kompleksen kirurški poseg so: [ 3 ]

• Kronični gnojni otitis media in njegove oblike (vnetje sluznice srednjega in spodnjega dela bobniča - mezotimpanitis, pa tudi vnetje zgornjega nadstropja bobniča s širjenjem na koščene strukture srednjega ušesa - epitimpanitis) s kršitvijo integritete bobniča; [ 4 ]
• Holesteatom srednjega ušesa znatne velikosti, ki pogosto uničujoče vpliva na membrano in verigo slušnih koščic; [ 5 ], [ 6 ]
• Premik in oslabljena gibljivost verige slušnih koščic srednjega ušesa zaradi travme ali prevodne oblike otoskleroze. Pri otosklerozi se timpanoplastika izvaja z osikuloplastiko (obnovitev položaja slušnih koščic srednjega ušesa) ali njihovo protezo (stapedoplastika). [ 7 ]

Timpanoplastika in miringoplastika. Če ne pride do spontanega celjenja perforacije bobniča, se obnovitev njegove celovitosti – ob odsotnosti motenj zvočno prevodnega sistema srednjega ušesa – izvede z miringoplastiko (iz nove latinščine myringa – bobnič; izraz je v medicinski leksikon konec 16. stoletja vnesel slavni italijanski anatom in kirurg Hieronym Fabricius). In to je timpanoplastika bobniča tipa 1 (o vrstah te operacije glejte spodaj). [ 8 ]

Priprava

V pripravi na operacijo pacienti opravijo krvne preiskave (splošne, biokemijske, koagulacijske in RW); avdiometrijo sluha in timpanometrijo; [ 9 ] CT ušesa in temporalne kosti; ter EKG.

Vsaj en teden pred načrtovano operacijo prenehajte jemati antikoagulante (zdravila, ki zmanjšujejo strjevanje krvi) in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID).

Izbira anestezije pri tej vrsti operacije – splošna anestezija ali lokalna anestezija s standardno sedacijo – je odvisna od obsega posega in njegove zahtevnosti. V večini primerov se uporablja splošna endotrahealna anestezija, tj. anestezija.

Tehnika timpanoplastika

Pristop in specifična tehnika operacij za obnovo bobniča in sistema za prevajanje zvoka sta odvisna od velikosti in lokacije perforacije, vzroka patologije, prisotnosti in stopnje poškodbe struktur srednjega ušesa, anatomskih značilnosti zunanjega sluhovoda itd. [ 10 ]

Nekatere operacije je mogoče izvesti skozi sluhovod – transmeatalni dostop (kar omogoča manj invaziven endoskopski poseg), pogosteje pa je za večji dostop do srednjega ušesa in mastoidnega izrastka potreben rez pred ušesom, imenovan endavralni dostop, ali za ušesom, imenovan retroavralni dostop. [ 11 ]

Za takšne operacije se uporabljajo posebni mikrokirurški instrumenti in operacijski binokularni mikroskopi, za vrtanje kosti pa diamantni svedri.

Avtologno tkivo se uporablja kot presaditveni material za zapiranje perforacij bobniča: fascija temporalne mišice (pridobljena skozi majhen rez približno 2-3 mm za zgornjim delom ušesnega sulkusa), epikondil uhlja ali timpanomeatalni zavihek - kirurško ustvarjen zavihek tkiva, ki ga sestavljata segment kože sluhovoda in pritrjena bobniča, ki se dvigneta v votlino srednjega ušesa. Uporabijo se lahko tudi alografti. [ 12 ], [ 13 ]

Avtologni presadki za zapiranje defekta bobniča se običajno namestijo s tehniko oblaganja z dodatno fiksacijo na kostni sluhovod ali s tehniko prekrivanja, pri čemer se presadek namesti med vlaknato plast membrane in dvignjeno epidermis njene zunanje plasti. [ 14 ]

Wulsteinova timpanoplastika pomeni izbiro vrste kirurškega posega, ki maksimalno izkorišča delujoče strukture zvočno prevodnega aparata srednjega ušesa, v primeru njihove delne ali popolne izgube pa rekonstrukcijo slušnih koščic (kladiva, nakovala in stremenja) in bobniča z uporabo različnih materialov. Za nadomestitev slušnih koščic se danes uporabljajo različne vrste otoloških protez. [ 15 ]

Sredi petdesetih let prejšnjega stoletja je nemški otokirurg Horst Ludwig Wulstein (1906–1987), ki velja za utemeljitelja sodobne mikrokirurgije ušesa, predlagal glavne vrste timpanoplastike, ki jih specialisti kirurške otiatrije nenehno izboljšujejo. [ 16 ]

Timpanoplastika tipa 1 – miringoplastika s transmeatalnim dostopom – je indicirana v odsotnosti poškodbe verige slušnih koščic. Operacija poustvari skoraj naravno velikost in obliko srednjega ušesa.

Timpanoplastika tipa 2 se izvaja v primerih perforacije bobniča z erozijo kostnega malleola; membranski presadek se zrasti z nakovalom ali ostanki malleola.

Timpanoplastika tipa 3 se uporablja, kadar je ogrožena celovitost bobniča in sta uničeni obe slušni koščki – z nedotaknjenim in mobilnim stremenom, na katerega je pritrjen presadek. Nekoliko skrajša verigo slušnih koščkov, vendar odpravi njeno prekinitev.

Timpanoplastika tipa 4 se lahko izvede, če je uničenje slušnih koščic prizadelo celotno stremenje ali njegov del; okvara bobniča se zapre z ohranjenim napetim delom (pars tensa) ali s prostim loputo, ki je povezana z nogo stremenja na robu odprtega ovalnega okna polža.

Timpanoplastika tipa 5 ne vključuje le namestitve membranskega presadka in povezave slušnih koščic s sprednjo labirintno lestvijo, temveč tudi ustvarjanje novega ovalnega okna, ki ločuje labirint od srednjega ušesa. Vendar pa je ta vrsta operacije primerna le v primerih ankiloze (negibljivosti) stremenja.

Pri kroničnem gnojnem vnetju srednjega ušesa, pa tudi pri mastoiditisu, ki se razvije v ozadju njegovega poslabšanja, se za odstranitev gnojnega eksudata iz srednjega ušesa (ali celic mastoidnega odrastka) lahko izvede sanitacijska operacija s timpanoplastiko. Gre za tako imenovano ločeno atikoantrotomijo s timpanoplastiko tipa 1 - miringoplastiko, pri kateri se odpre suprabazalni prostor (epitimpanum ali atika) z odstranitvijo njegove zunanje stene, pa tudi odprtje mastoidne votline (mastoidni antrum).

Na koncu vseh vrst timpanoplastike se vsi rezi zašijejo plast za plastjo, koža pa se intradermalno zašije z vpojnim kromiranim katgutom. Na mesto reza se lahko namesti tudi steri-strip obliž. V sluhovod se namestijo gobaste pooperativne Merozelove palčke, prepojene s suspenzijo (antibiotik ciprofloksacin + kortikosteroid deksametazon). Nato se za 24 ur namesti čvrst kompresijski povoj.

Kontraindikacije za postopek

Strokovnjaki navajajo kontraindikacije za timpanoplastiko: [ 17 ]

• Otoreja (prisotnost aktivnega izcedka iz srednjega ušesa);
• Akutno vnetje zunanjega ali srednjega ušesa;
• Izguba sluha na drugem ušesu;
• Obstrukcija evstahijevih (slušnih) cevi katere koli etiologije;
• Disfunkcija polža;
• Poškodba slušnega živca;
• Prisotnost vnetnega procesa katere koli lokalizacije;
• Nenadzorovan alergijski rinitis;
• Poslabšanje kroničnih bolezni;
• Krvavitev.

Teh operacij se ne izvaja pri otrocih, mlajših od treh let.

Posledice po postopku

Po skoraj vsakem kirurškem posegu bolniki čutijo bolečino različne intenzivnosti, zdravniki pa priporočajo, da bolečino po timpanoplastiki obvladujete s preprostimi protibolečinskimi zdravili, kot sta paracetamol ali ibuprofen.

Ista zdravila bodo pomagala, če vas po timpanoplastiki boli uho, in to lahko traja en do dva tedna; lahko se pojavi tudi blaga bolečina v sencih ali pri žvečenju.

V prvih dveh tednih po operaciji se lahko iz ušesa pojavi majhen krvav ali voden izcedek in otekanje v predelu ušesa.

Tinitus po timpanoplastiki (zaradi blokade v srednjem ali zunanjem ušesu) lahko čutijo tudi pacienti, ki se pred operacijo niso pritoževali nad njim. To velja tudi za tiste, ki imajo po timpanoplastiki zamašeno uho. Ko se uho zaceli, bo to samo od sebe izginilo.

Poleg tega lahko bolniki občutijo odrevenelost v zgornjem delu ušesa, vendar ta izgine približno tri mesece po operaciji. [ 18 ]

Zapleti po postopku

Med možnimi zapleti tega kirurškega posega so navedeni: [ 19 ]

• Zavrnitev membranskega presadka in/ali otološke proteze;
• Nastanek adhezij med presadkom in rtom polža;
• Zaostritev sprednjega timpanomeatnega kota zaradi nastanka prekomernega vlaknatega tkiva, kar zmanjša prenosno funkcijo srednjega ušesa;
• Poslabšanje sluha, ki napreduje do izgube sluha;
• Poškodba obraznega živca ali njegove parasimpatične veje (bobniča), ki vodi do paralize mimičnih mišic - z motnjo okusa;
• Poškodba struktur labirinta (notranjega ušesa), ki povzroča vrtoglavico po timpanoplastiki;

Mrazenje in vročina po timpanoplastiki ter gnojni izcedek iz ušesa so znaki infekcijskega vnetja.

Hud glavobol po timpanoplastiki, vročina nad +38℃, slabost in bruhanje ter okorelost vratu in bolečine v očeh pri gledanju v svetlobo pomenijo vnetje možganske membrane - bakterijski meningitis (ki se lahko razvije v prvih 10-14 dneh po operaciji).

Skrbi po postopku

Med celjenjem je treba uho zaščititi s povoji, ki zapolnijo sluhovod, in le zdravnik lahko odobri njihovo odstranitev. Povoji na zunanjih šivih naj ostanejo na mestu sedem do deset dni.

Pravilna nega ušes po timpanoplastiki je zelo pomembna. Najprej je treba uho ohranjati suho: palčko, ki prekriva zunanji sluhovod, lahko po potrebi menjate, sprva pa lahko to storite tri- do štirikrat na dan. Dva do tri tedne po operaciji se dvakrat na dan (po 5 kapljic) na palčko v sluhovodu vbrizgavajo kapljice (Ciloxan, Ciprodex ali druge antibakterijske kapljice, ki jih predpiše zdravnik).

Bris se odstrani iz kanala dva tedna po operaciji, kapljice pa se še dva tedna nanašajo dvakrat na dan.

Predpisani so tudi peroralni antibiotiki: amoksicilin (Augmentin) ali cefaleksin (cefazolin) - ena tableta dvakrat na dan 10 dni.

Za zmanjšanje pritiska na operirano uho in otekline je priporočljivo počivati sede ali polleže pod kotom 45°.

Česa se ne sme početi po timpanoplastiki? Ne smete: močno brcati nosu, kihati z zaprtimi usti in kašljati; se kopati, plavati ali potapljati v bazenih in naravnih vodnih telesih.

Po timpanoplastiki sta vsaj šest mesecev izključena povečana telesna aktivnost in šport. Alkohol je po timpanoplastiki absolutno prepovedan.

Potovanje z letalom po timpanoplastiki je treba odložiti za vsaj tri do štiri mesece (in po posvetovanju z zdravnikom).

Paciente zanima, kako si umiti lase po timpanoplastiki. Ker je vdor vode v uho absolutno nesprejemljiv, je treba pri prhanju ali umivanju las zunanji sluhovod zapreti z vatirano palčko, namazano z vazelinom.

Paciente pa najbolj zanima, koliko časa po timpanoplastiki se jim bo izboljšal sluh. Po mnenju otokirurgov sta čas in stopnja izboljšanja sluha odvisna od številnih dejavnikov, vključno z razlogi, ki so privedli do potrebe po operaciji, vrsto operacije, prisotnostjo zapletov in drugimi. Najhitrejše izboljšanje sluha je skoraj normalno po miringoplastiki, ki je timpanoplastika tipa 1.