Kronično gnojno vnetje srednjega ušesa

Kronični gnojni otitis media je resna bolezen s prisotnostjo bakterijske okužbe v srednjem ušesu. Praviloma je posledica nezdravljenega akutnega otitisa media, zlasti v prvih 5 letih otrokovega življenja, ko nastale postinflamatorne spremembe v sluznici in strukturah srednjega ušesa prispevajo k kroničnosti procesa. SZO podaja naslednjo definicijo kroničnega gnojnega otitisa media: prisotnost stalnega izcedka iz ušesa skozi perforacijo v bobniču več kot 2 tedna. V istem poročilu SZO ugotavlja, da Združenje otorinolaringologov vztraja pri podaljšanju tega obdobja na 4 tedne. Običajno brez ustreznega zdravljenja kroničnega otitisa izločanje gnojnega izcedka traja mesece in celo leta. Patološki proces vodi do uničenja kostnih struktur srednjega ušesa in progresivne izgube sluha.

Epidemiologija

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) 65–330 milijonov ljudi trpi za kroničnim gnojnim vnetjem srednjega ušesa, od tega jih ima 60 % (39–200 milijonov) znatno izgubo sluha.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki kronično gnojno vnetje srednjega ušesa

Sestava flore pri kroničnem gnojnem vnetju srednjega ušesa se razlikuje od tiste pri akutnem vnetju srednjega ušesa. Kronično gnojno vnetje srednjega ušesa pogosto povzroča več patogenov hkrati. Med njimi so aerobi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. V primeru pogostega poslabšanja kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa so anaerobi redko izolirani, običajno predstavniki rodu Peptostreptococcus. Vendar pa so anaerobi pogostejši pri holesteatomu, saj so pogoji znotraj njegove matrike ugodnejši za njihov obstoj.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dejavniki tveganja

Kronični gnojni otitis media je posledica različnih dejavnikov: infekcijskih (bakterije, virusi, glive), mehanskih, kemičnih, toplotnih, sevalnih itd. Kronični gnojni otitis media je običajno posledica nezdravljenega ali neustrezno zdravljenega akutnega otitisa media.

Vzroki za kronično gnojno vnetje srednjega ušesa so lahko virulentni sevi patogenov, odpornih na antibakterijska zdravila, brazgotinski procesi v bobniču zaradi ponavljajočega se akutnega vnetja srednjega ušesa, disfunkcija slušne cevi. Prehod akutnega vnetja srednjega ušesa v kroničnega lahko olajšajo tudi stanja imunske pomanjkljivosti: sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS), dolgotrajno zdravljenje s kemoterapevtskimi zdravili itd., nosečnost, krvne bolezni, endokrine bolezni (sladkorna bolezen, hipotiroidizem), bolezni zgornjih dihal (ukrivljenost nosnega septuma, adenoidi itd.), jatrogeni vzroki.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi kronično gnojno vnetje srednjega ušesa

Bolniki se običajno pritožujejo nad periodičnim ali stalnim gnojnim izcedkom iz ušesa, izgubo sluha, periodičnimi bolečinami v ušesu, občutkom šuma v ušesu in omotico. Vendar pa so v nekaterih primerih ti simptomi lahko odsotni. Izcedek iz ušesa je večinoma mukopurulenten, v prisotnosti granulacij in polipov pa je lahko krvavo-gnojen. Potek mezotimpanitisa je običajno ugodnejši v primerjavi z epitimpanitisom, hudi intrakranialni zapleti pa se pojavljajo manj pogosto. Vzroki za poslabšanje procesa so lahko prehlad, vdor vode v uho, bolezni nosu in nazofarinksa. V teh primerih se poveča gnojni izcedek, telesna temperatura se dvigne, pojavi se občutek pulziranja v ušesu, včasih pa tudi blaga bolečina.

Pri epitimpanitisu je vnetni proces lokaliziran predvsem v supratimpaničnem prostoru: atiku in mastoidnem odrastku, perforacija se običajno nahaja v sproščenem delu bobniča, lahko pa se razširi tudi na druga področja. Za epitimpanitis je značilen hujši potek bolezni v primerjavi z mezotimpanitisom. Gnojni proces se pojavi na območju, ki je bogato z ozkimi in vijugastimi žepi, ki jih tvorijo gube sluznice in slušne koščice. Pri tej obliki opazimo poškodbe kostnih struktur srednjega ušesa. Razvije se karies kostnih sten atike, aditusa, antruma in mamilarnih celic.

Pri epitimpanitisu se bolniki običajno pritožujejo nad gnojnim izcedkom iz ušesa, običajno z gnilobnim vonjem, in izgubo sluha. Bolečine v ušesu in glavobol niso značilni za nezapleten epitimpanitis; njihova prisotnost običajno kaže na zaplete. Če je kapsula lateralnega polkrožnega kanala prizadeta zaradi kariesa, se bolniki lahko pritožujejo nad omotico. Uničenje kostne stene obraznega kanala lahko povzroči parezo obraznega živca. Če se pri bolniku z epitimijanitisom pojavi glavobol, pareza obraznega živca ali vestibularne motnje, ga je treba nemudoma hospitalizirati na pregled in zdravljenje.

Splošno sprejeto je, da je značilen simptom kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa prevodna izguba sluha. Vendar pa se pri dolgotrajnem poteku bolezni pogosto opazi mešana oblika izgube sluha. Vzrok za razvoj mešane oblike izgube sluha velja za vpliv vnetnih mediatorjev na notranje uho skozi okna labirinta. Dokazano je, da je prepustnost oken pri kroničnem gnojnem vnetju srednjega ušesa povečana. Na morfološki ravni se odkrije izguba zunanjih in notranjih lasnih celic v bazalnem kodru. Poleg tega se med vnetjem zmanjša pretok krvi v polžu. Aktivni vnetni mediator - histamin lahko vpliva tudi na eferentno inervacijo zunanjih lasnih celic, prosti radikali pa lahko neposredno poškodujejo lasne celice. Hkrati endotoksini blokirajo Na-K-ATPaze in spremenijo ionsko sestavo endolimfe.

Resnost senzorinevralne izgube sluha pri kroničnem gnojnem vnetju srednjega ušesa je odvisna od starosti bolnika in trajanja bolezni ter je bolj izrazita pri visokih frekvencah (bližina vestibularnega okna, kjer so lasne celice, odgovorne za zaznavanje visokih frekvenc).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obrazci

Glede na klinični potek in resnost bolezni obstajata dve obliki kroničnega gnojnega otitisa:

• mezotimpanitis (kronični tubotimpanični gnojni otitis media);
• epitimpanitis (kronični epitimpanoantralni gnojni otitis media).

Temeljna razlika med tema oblikama je v tem, da je pri mezotimpanitisu prizadeta sluznica, kost pa je vedno nedotaknjena, medtem ko se pri epitimpanitisu proces razširi na kostne strukture srednjega ušesa. Pri mezotimpanitisu proces zajema predvsem sluznico srednjega in spodnjega dela bobniča ter območje slušne cevi. Pri tej obliki se ugotovi ohranjen neraztegnjen del bobniča, perforacija pa se običajno nahaja v raztegnjenem delu bobniča.

V večini primerov epitimpanitis spremlja razlitje holesteatoma. Holesteatom je epidermalna tvorba belkaste biserne barve, ki ima običajno vezivno tkivno membrano (matriks), prekrito s stratificiranim ploščatim epitelijem, tesno prilegajoč se kosti in pogosto vanjo raste. Holesteatom nastane kot posledica vraščanja povrhnjice zunanjega sluhovoda v votlino srednjega ušesa skozi marginalno perforacijo bobniča. Tako povrhnjica tvori membrano holesteatoma. Epidermalna plast nenehno raste in se lušči, pod vplivom dražilnega učinka gnoja in produktov razpadanja pa se ta proces stopnjuje. Mase holesteatoma rastejo, zaradi česar holesteatom začne pritiskati na okoliška tkiva in jih uničuje. Holesteatome glede na lokalizacijo delimo na:

• podstrešje;
• sinusni holesteatomi;
• retrakcijski holesteatomi pars tensa.

Atični holesteatomi so opredeljeni z retrakcijo ali perforacijo v pars flaccidum bobniča. Raztezajo se v atik, aditus in občasno v antrum, mamilarni odrastek ali bobnično votlino.

Holesteatomi sinusa se nahajajo v posterosuperiornih perforacijah ali retrakcijah napetega dela bobniča. Raztezajo se v bobnični sinus in posteriorne dele bobnične votline ter od tam pod nakovanj in v atik, aditus ali antrum.

Retrakcijski holesteatomi pars tensa se nahajajo pri retrakcijah ali perforacijah celotne pars tensa, vključno z ustjem slušne cevi. Raztezajo se do atike pod gubami kladiva in telesa nakovanja ali glavice kladiva.

Holesteatomi se glede na izvor delijo na:

• retrakcijski žep;
• primarni holesteatom (podoben epidermoidni cisti);
• implantacijski holesteatom.

Retrakcijski žepki so vzrok za razvoj holesteatoma v 80 % primerov. Vzroki za nastanek retrakcijskih žepkov so lahko vnetni procesi zgornjih dihalnih poti, negativni tlak v votlinah srednjega ušesa, atrofija lamine proprie bobniča in disfunkcija večplastnega epitelija bobniča.

V razvoju retrakcijskih žepov obstajajo 3 faze:

• 1. stopnja - stabilen retrakcijski žep. Sluh je ohranjen, dno žepa je enostavno pregledati. Zdravljenje je konzervativno.
• 2. stopnja - nestabilen retrakcijski žep. Sluh je ohranjen, opažena je hipotrofija bobniča. Zdravljenje obsega zaustavitev timpanostomskih cevi.
• 3. stopnja - nestabilen retrakcijski žep. Okvirji kostnih obročev so erodirani. Retrakcijski žep je zrasel s steno rta, pojavijo se znaki vnetja. Zdravljenje: timpanoplastika in krepitev bobniča.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zapleti in posledice

Kljub uporabi antibakterijske terapije ostaja kronični gnojni otitis media glavni vzrok za izgubo sluha. Poleg tega lahko ta proces povzroči resne infekcijske zaplete, kot so mastoiditis, meningitis, možganski absces in sinusna tromboza. Z vsakim poslabšanjem kroničnega gnojnega otitisa media se spremeni veliko število anatomskih struktur. Zaradi nevarnosti razvoja teh zapletov in potrebe po ohranjanju anatomskih struktur je treba upoštevati strog algoritem za diagnosticiranje in zdravljenje te bolezni.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika kronično gnojno vnetje srednjega ušesa

Otoskopija velja za presejalno metodo za odkrivanje kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa.

Diagnostični ukrepi za kronični gnojni otitis media vključujejo:

• splošni otorinolaringološki pregled z endoskopijo ali otomikroskopijo po temeljitem čiščenju sluhovoda:
• avdiološki pregled, vključno s timnanometrijo, ki omogoča oceno delovanja slušne cevi;
• Valsalva manever za potiskanje izločkov v sluhovod:
• obvezna študija flore in njene občutljivosti na antibiotike;
• testi fistule;
• CT pregled temporalnih kosti.

[ 28 ], [ 29 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo je treba opraviti med mezotimpapitisom in epitimpapitisom.

Če se pojavijo nevrološki simptomi, je potreben posvet z nevrologom.

Zdravljenje kronično gnojno vnetje srednjega ušesa

Cilji zdravljenja: odstranitev vira okužbe in izboljšanje sluha.

Indikacije za hospitalizacijo

Indikacije za nujno hospitalizacijo so zapleti kroničnega gnojnega otitisa, kot so intrakranialni zapleti (možganski abscesi, meningitis, arahnoiditis itd.), pareza obraznega živca, mastoiditis itd.

Zdravljenje brez zdravil

Konzervativno zdravljenje holesteatoma, ki vključuje izpiranje votlin srednjega ušesa, ni vedno upravičeno, saj spodbuja rast povrhnjice in prispeva k širjenju holesteatoma v globlje dele.

Konzervativno zdravljenje kroničnega otitisa media je primerno le za kronični otitis media z izločkom (poslabšanje bolezni, mukozitis (kronični eksudativni proces). Hkrati je treba konzervativno zdravljenje obravnavati le kot predoperativno pripravo, saj vsako poslabšanje vodi do razvoja vlaknatih sprememb različne stopnje v srednjem ušesu. Če se operacija odloži za dolgo časa, posledice kroničnega gnojnega otitisa media ne omogočajo doseganja maksimalnega funkcionalnega učinka operacije za izboljšanje sluha, tudi ob manjših motnjah v sistemu za prevajanje zvoka srednjega ušesa. Po odpravi poslabšanja se izvede timpanoplastika ali pa se sanacijska faza kombinira s timpanoplastiko.

Konzervativno zdravljenje kroničnega gnojnega otitisa (predoperativna priprava) se običajno izvaja ambulantno. Pred hospitalizacijo so vsem bolnikom prikazani naslednji postopki zdravljenja:

• terapevtski Valsalva manever;
• redna higiena ušes z izpiranjem in sušenjem;
• antibiotiki lokalno.

Temeljito čiščenje ušesa, ki mu sledi izpiranje, se izvede z 0,9 % raztopino natrijevega klorida ali raztopino ciprofloksacina (20 ml na izpiranje).

Ta vrsta lavaže združuje mehansko odstranjevanje izcedka in lokalno delovanje antibiotika na vneto tkivo. Izpiranje s ciprofloksacinom v ambulanti je treba kombinirati z lokalno uporabo antibiotikov v obliki ušesnih kapljic, ki jih bolnik uporablja sam doma. Če poslabšanje ni odpravljeno v 2-3 dneh zdravljenja ali če se pojavijo simptomi, kot so bolečina, previs posteriorno-super stene zunanjega sluhovoda ali splošni možganski simptomi, je potreben nujen kirurški poseg.

Če se vrnemo k predoperativni pripravi, je treba opozoriti, da je njen cilj ustaviti vnetni proces v srednjem ušesu in ustvariti pogoje za nadaljnji kirurški poseg.

Glede na razumno trajanje uporabe antibiotikov in da se prepreči dodatek glivične okužbe, je priporočen konzervativni potek zdravljenja od 7 do 10 dni.

Zdravljenje z zdravili

Uporaba antibiotikov za zdravljenje poslabšanja kroničnega gnojnega vnetja srednjega ušesa, za pripravo na operacijo ušesa ali za preprečevanje zapletov po timpanoplastiki je kontroverzno vprašanje. Pogosto se odločitev sprejme na podlagi individualnih preferenc.

Lokalno zdravljenje z antibiotiki ali antiseptiki v kombinaciji s temeljito higieno ušes je učinkovitejše pri odpravljanju otororeje kot nobeno zdravljenje ali samo higiena ušes. Lokalno zdravljenje z antibiotiki ali antiseptiki je učinkovitejše od zdravljenja s sistemskimi antibiotiki. Kombinirano zdravljenje z lokalnimi in sistemskimi antibiotiki se ne šteje za učinkovitejše od zdravljenja samo z lokalnimi antibakterijskimi zdravili. Lokalna uporaba kinolonov je učinkovitejša od drugih antibiotikov.

Pred operacijo se vkapa 10-dnevna kura ušesnih kapljic. Trenutno je na trgu veliko ušesnih kapljic, ki so praviloma raztopina antibiotika za lokalno uporabo, včasih v kombinaciji z glukokortikoidom. Ne smemo pozabiti, da mnoge od njih vsebujejo aminoglikozidne antibiotike (gentamicin, framicetin, neomicin). Podatki o preučevanju prepustnosti kohlearnih membran v poskusih na živalih dokazujejo možnost ototoksičnega učinka aminoglikozidov na notranje uho pri transtimpanični aplikaciji. Zaradi tega je treba uporabo kapljic, ki vsebujejo aminoglikozide, v prisotnosti perforiranega bobniča opustiti. Uporabljajo se le pri zunanjem in akutnem vnetju srednjega ušesa brez perforacije bobniča. Kar zadeva kapljice, ki vsebujejo rifamicin, norfloksacin ali ciprofloksacin, danes veljajo za edine ušesne kapljice, ki jih je mogoče varno uporabljati pri perforiranem vnetju srednjega ušesa.

Kirurško zdravljenje

Cilj kirurškega posega je obnoviti funkcije srednjega ušesa in preprečiti vdor okužbe vanj. Če se konzervativno zdravljenje izkaže za neučinkovito in poslabšanje ni odpravljeno, je indiciran kirurški poseg, ki lahko združuje sanitizirajočo, rekonstruktivno in (če je mogoče) stopnjo izboljšanja sluha. To je lahko ločena atiko-antrotomija s timpanoplastiko, atikotomija, aditotomija ali v skrajnih primerih radikalna operacija, vendar z obvezno obliteracijo slušne cevi ali oblikovanjem majhne bobnične votline. Ni pravil, s katerimi bi lahko določili trajanje konzervativnega zdravljenja pri poskusih odprave poslabšanja. Odvisno je od trajanja in narave vnetnega procesa pred zdravljenjem, prisotnosti zapletov ali verjetnosti njihovega razvoja. Seveda bo kirurški poseg na "suhem" ušesu bolj nežen, saj se je mogoče izogniti mastoidektomiji. Rezultati takšnega posega na "suhem" ušesu po timpanoplastiki brez mastoidektomije so boljši.

Vendar pa je tudi "suho" uho s perforiranim bobničem kirurško polje, v asepsi katerega ne moremo biti prepričani. Ne glede na prisotnost ali odsotnost gnojnega izcedka se pri 20 % bolnikov odkrijejo mikroorganizmi, ki se slabo odzivajo na konvencionalno sistemsko antibiotično zdravljenje. Zato takšne operacije veljajo za "pogojno zasejane"; zahtevajo predoperativno pripravo in pooperativno antibiotično profilakso.

Tradicionalno se kronični gnojni otitis media in holesteatom zdravita z radikalnimi operacijami srednjega ušesa.

Seveda je najpomembnejša točka preprečevanje holesteatoma, zato bi morala biti teza o zgodnji operaciji ušesa prva. V večini primerov krepitev bobniča na območju retrakcijskega žepa s hrustancem prepreči razvoj retrakcije in holesteatoma, vendar mora zdravnik v tem primeru pacienta prepričati o potrebi po kirurškem posegu, saj v tej fazi kakovost bolnikovega življenja praktično ni prizadeta. Vendar je treba vedeti, da retrakcijski žep ne bo nujno napredoval in vodil do razvoja holesteatoma. Kljub temu je razvoj procesa mogoče spremljati le z ustreznim nadzorom. Zato je potrebno spremljanje pacienta, po možnosti v isti zdravstveni ustanovi, ter video dokumentiranje ugotovitev.

Drugi ključni trenutek za izbiro strategije kirurškega posega velja za CT temporalnih kosti. Žal sta v povezavi s holesteatomom diagnostična specifičnost in občutljivost te metode skoraj enaki kazalnikom za granulacije in vlaknasto tkivo. Pri nepomembnih otoskopskih znakih holesteatoma CT izgubi svoj diagnostični pomen in ostane le zemljevid anatomskih značilnosti posameznega pacienta. To vodi do dejstva, da se vsako potemnenje v predelu antruma ali mastoidnih celic pogosto razlaga kot holesteatom. V Rusiji to otokirurge praviloma spodbudi k izbiri zaušesnega pristopa in radikalnega posega.

Tretja pomembna točka je izbira kirurškega dostopa. V večini primerov se pri kroničnem procesu v ušesu opazi izrazit sklerotični proces na območju periantralnih celic. Antrum je praviloma majhen in za dostop do njega po zaušesni poti je treba odpreti precej veliko maso sklerotične kosti. Tako je v primeru zaušesnega pristopa in odstranitve zadnje stene zunanjega sluhovoda vnaprej določena velika velikost pooperativne votline. V zvezi s tem je prednosten endauralni pristop, razen v primerih obsežnih holesteatomov s fistulo lateralnega polkrožnega kanala ali pareze obraznega živca. Takšen dostop bo omogočil pravočasno zaustavitev ob dosegu meja holesteatoma in ohranitev kostnih struktur, ki jih proces ne prizadene. To pa olajša intraoperativno obnovo lateralne stene atike, aditusa in zadnje stene zunanjega sluhovoda z uporabo avtolognega hrustanca, odvzetega iz tragusa ali zadnje površine uhlja.

V primeru ponovitve holesteatoma so potrebne ponavljajoče se operacije.

Ne smemo pozabiti na prednosti tehnike operacije holesteatoma z ohranitvijo zadnje stene zunanjega slušnega kanala kot najbolj organoohranitvene metode.

Konzervativno zdravljenje kroničnega gnojnega otitisa srednjega ušesa torej velja za predoperativno pripravo na kirurški poseg na srednjem ušesu. Prej ko je obnovljena celovitost sistema srednjega ušesa, bolj nedotaknjen bo mukociliarni transportni sistem, eden najpomembnejših mehanizmov, ki zagotavljajo normalno delovanje srednjega ušesa, in manj izrazita bo senzorinevralna komponenta izgube sluha.

Nadaljnje upravljanje

Pooperativna nega pacientov obsega vsakodnevno uporabo stranišča in izpiranje ušes.

Preprečevanje

Preprečevanje kroničnega gnojnega otitisa je pravočasno in racionalno zdravljenje akutnega otitisa.

[ 30 ], [ 31 ]

Napoved

S pravočasnim kirurškim zdravljenjem je prognoza ugodna.

[ 32 ], [ 33 ]