Skodle

Herpes zoster (skodle, zona) je posledica reaktivacije virusa varicella zoster iz latentnega stanja v dorzalnih ganglijih hrbtenjače.

Akutna lezija osrednjega živčnega sistema; za katero so značilni vezikularni izbruhi in nevralgična bolečina na predelih kože, ki jih oživčujejo periferni senzorični živci, ki se vzpenjajo do prizadetih ganglijev. Zdravljenje herpes zostra vključuje protivirusna zdravila in morebiti glukokortikoide do 72 ur po pojavu izpuščaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Prizadenejo ljudje, ki so že preboleli norice. Skodle so sekundarna endogena okužba v povezavi z noricami.

Skodle se pojavljajo pri ljudeh vseh starostnih skupin - od otrok v prvih mesecih življenja do starejših in starih ljudi, ki so že preboleli norice. 75 % primerov se pojavi pri ljudeh, starejših od 45 let, medtem ko otroci in mladostniki predstavljajo manj kot 10 %. Stopnja incidence je 12–15 na 100.000 ljudi. Bolniki s skodlami veljajo za vir okužbe za tiste, ki niso preboleli noric. Indeks nalezljivosti ni višji od 10 %, saj virus za razliko od noric ni stalno prisoten na površini sluznice dihalnih poti.

Primeri skodle so registrirani skozi vse leto; bolezen nima izrazite sezonskosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vzroki skodle

Skodle povzroča isti virus, ki povzroča norice (humani herpesvirus tipa 3). Norice so akutna invazivna faza virusa, herpes zoster (skodle) pa je reaktivacija latentne faze. Vnetne spremembe se pojavijo v spinalnih ganglijih in pripadajočih dermatomih. V nekaterih primerih vnetni proces prizadene zadnje in sprednje rogove sive snovi, pia mater, zadnje in sprednje korenine hrbtenjače. Aktivacijo patogena povzročijo lokalne poškodbe, ki prizadenejo ganglije zadnjih korenin hrbtenjače; sistemske bolezni, zlasti Hodgkinova bolezen; jemanje imunosupresivov. Skodle se pojavijo v kateri koli starosti, najpogosteje pri starejših, bolnikih, okuženih z virusom HIV; najhujši so pri posameznikih z oslabljenim imunskim sistemom. Včasih vzroki za skodle niso znani.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Skodle se razvijejo kot sekundarna endogena okužba pri posameznikih, ki so preboleli norice, v klinično izraženi, latentni ali prikriti obliki zaradi reaktivacije virusa varicella zoster (virus varicella zoster), integriranega v genom celic v kranialnih in spinalnih senzoričnih ganglijih. Interval med primarno okužbo in kliničnimi manifestacijami skodle se izračuna v desetletjih, lahko pa je kratek in traja več mesecev. Mehanizem reaktivacije virusa noric ni dovolj raziskan. Med dejavnike tveganja spadajo starost in senilna starost, sočasne bolezni, predvsem onkološke, hematološke, okužba z virusom HIV, odvisnost od drog, uporaba glukokortikoidov, citostatikov, radioterapija. V skupino tveganja spadajo prejemniki presajenih organov. Reaktivacijo virusa lahko izzovejo stresne razmere, fizične travme, hipotermija, nalezljive bolezni, alkoholizem. Reaktivacija virusa je povezana s stanji, ki jih spremlja imunosupresija, predvsem z delno izgubo specifične imunosti.

Zaradi aktivacije virusa noric (virus Varicella zoster) se razvije ganglionitis s poškodbo medvretenčnih ganglijev, ganglijev možganskih živcev in poškodbo zadnjih korenin. Proces lahko zajame vegetativne ganglije, substanco in membrane možganov in hrbtenjače. Prizadeti so lahko notranji organi. Virus se centrifugalno širi vzdolž živčnih debel, vstopi v epidermalne celice in v njih povzroči vnetno-degenerativne spremembe, kar se kaže z ustreznimi izpuščaji znotraj inervacijske cone ustreznega živca, tj. dermatoma. Možno je tudi hematogeno širjenje virusa, kar dokazuje generalizirana oblika bolezni, poliorganske lezije.

Patološko sliko herpes zoster povzročajo vnetne spremembe v spinalnih ganglijih in sorodnih predelih kože, pa tudi v zadnjih in sprednjih rogovih sive snovi, zadnjih in sprednjih koreninah hrbtenjače ter pia mater. Morfologija veziklov je enaka tisti pri noricah.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Simptomi skodle

Tri do štiri dni pred pojavom simptomov herpes zostra so prodromalni znaki mrzlica, vročina, slabo počutje in prebavne motnje. Na območju bodočega izpuščaja se lahko pojavi bolečina. Približno od tretjega do petega dne se v območju inervacije enega ali več spinalnih ganglijev pojavijo značilne skupine veziklov na eritematozni podlagi. Na prizadetem območju se običajno opazi hiperestezija, bolečina pa je lahko huda. Izpuščaj se najpogosteje pojavi v predelu prsnega koša in se razširi na eno stran telesa. Približno pet dni po pojavu se vezikli začnejo izsuševati in tvorijo krasto. Lezija lahko postane generalizirana, s poškodbo drugih predelov kože in visceralnih organov, zlasti pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom.

Prva epizoda skodle običajno ustvari imunost (ponovitev se pojavi v največ 4 % primerov). Vendar pa lahko postherpetična nevralgija traja mesece ali leta, zlasti v starosti. Okužba trigeminalnega živca vodi do hude, stalne bolečine. Bolečina pri postherpetični nevralgiji je lahko akutna, stalna ali epizodna in izčrpavajoča.

Pri odraslih so najzgodnejši simptomi skodle pojav radikularne bolečine. Bolečina je lahko intenzivna, paroksizmalna in jo pogosto spremlja lokalna hiperestezija kože. Pri otrocih je sindrom bolečine manj izrazit in se pojavlja 2-3-krat manj pogosto. V prodromalnem obdobju se izpuščaji pojavijo pred simptomi skodle, kot so šibkost, slabo počutje, vročina, mrzlica, bolečine v mišicah in sklepih, glavobol. Na območju prizadetega dermatoma je možen občutek otrplosti, mravljinčenja ali pekočega občutka. Trajanje prodromalnega obdobja se giblje od 1 do 7 dni.

Simptomi herpes zosterja v obdobju kliničnih znakov so značilni po lezijah kože in/ali sluznic, manifestacijah zastrupitve in nevroloških simptomih.

Vezikule veljajo za glavni element lokalnih in generaliziranih kožnih izpuščajev pri herpes zosterju; razvijejo se v zarodni plasti povrhnjice.

Sprva je eksantem videti kot rožnato-rdeča lisa, ki se hitro spremeni v tesno združene vezikle ("grozdi grozdja") s prozorno serozno vsebino, ki se nahajajo na hiperemični in edematozni podlagi. Njihova velikost ne presega nekaj milimetrov. Vsebina veziklov hitro postane motna, nato se bolnikovo stanje izboljša, temperatura se vrne v normalno stanje, vezikli se posušijo in prekrijejo s skorjo, nakar brazgotina ni več. Popolno celjenje se pojavi v 2-4 tednih. Pri skodle ima izpuščaj segmentni, enostranski značaj, običajno zajame 2-3 dermatome. Prevladujoča lokalizacija kožnih lezij pri skodle je opazna v inervacijskem območju vej trigeminalnega živca, nato pa v padajočem vrstnem redu v predelu prsnega, vratnega, ledvenokrižnega in cervikotorakalnega segmenta. Pri 10 % bolnikov opazimo širjenje eksanteme zunaj prizadetih dermatomov. Diseminacijo lahko spremlja pojav več ali posameznih elementov izpuščaja, s krajšim obdobjem regresije. Generalizacija eksanteme se opazi 2-7 dni po pojavu izpuščaja na dermatomskem področju, lahko pa jo spremlja poslabšanje splošnega stanja. Poleg tipičnih vezikularnih izpuščajev se lahko eksantem pri oslabljenih bolnikih preoblikuje v bulozno obliko, pridobi hemoragični značaj in ga spremlja nekroza. Nekrotični izpuščaji se pojavijo pri posameznikih z imunsko pomanjkljivostjo (okužba z virusom HIV, rak). V teh primerih na mestu izpuščaja ostanejo brazgotine. Na območju izpuščaja se ugotovi razširjena hiperemija kože in izrazit edem podkožnih tkiv. Ko je izpuščaj lokaliziran na območju prve veje trigeminalnega živca, se pogosto opazi izrazit edem. Eksantem spremlja povečanje in zmerna bolečina regionalnih bezgavk. Otroci imajo lahko znake akutnih okužb dihal. Povišana telesna temperatura traja več dni, spremljajo pa jo zmerni simptomi zastrupitve. V tem obdobju bolezni so možni splošni možganski in meningealni simptomi skodle v obliki adinamije, zaspanosti, difuznega glavobola, omotice, bruhanja. Simptomi skodle se pojavijo v povprečju 2-3 tedne.

Postherpetična nevralgija se razvije takoj po 2-3 tednih bolezni. Bolečina je običajno paroksizmalna in se ponoči stopnjuje, postane neznosna. Intenzivnost bolečine se po določenem času zmanjša ali pa v nekaj mesecih popolnoma izgine. Kronizacija postherpetične nevralgije se redko opazi in le pri imunsko oslabelih posameznikih.

Skodle se lahko pojavijo samo s simptomi radikularne bolečine, z enim samim mehurčkom ali brez izpuščaja. Diagnoza v takih primerih temelji na povečanju titrov protiteles proti virusu noric (virus Varicella zoster).

Ponavljajoči se primeri skodle so značilni za bolnike z okužbo z virusom HIV ali onkološkimi boleznimi (levkemija, pljučni rak). V tem primeru lahko lokalizacija izpuščaja ustreza lokalizaciji tumorja, zato se ponavljajoča se skodla šteje za signal za poglobljen pregled bolnika. V patologiji skodle pomembno mesto zaseda poškodba oči (keratitis), ki določa resnost bolezni in je razlog za premestitev bolnikov na oftalmološki oddelek.

Faze

Skodle so razdeljene na štiri obdobja:

• prodromalna (predherpetična nevralgija);
• faza herpetičnih izbruhov;
• okrevanje (po izginotju eksanteme);
• preostali učinki.

[ 22 ]

Obrazci

Skodle se lahko pojavijo v blagi, zmerni in hudi obliki. Možen je neuspešen ali dolgotrajen potek. Merila resnosti so resnost zastrupitve, znaki poškodbe centralnega živčnega sistema in narava lokalnih manifestacij (vrsta eksanteme, intenzivnost bolečinskega sindroma).

Herpes genikularnega ganglija obraznega živca (Ramsay-Huntov sindrom) se razvije, ko je prizadet genikularni ganglij obraznega živca, in se kaže v bolečinah v ušesih, paralizi obraznega živca in včasih vestibularnih motnjah. V zunanjem slušnem kanalu se pojavijo vezikularni izbruhi; v sprednji tretjini jezika se lahko izgubi okus.

Oftalmični herpes je očesna oblika herpes zostra, ki se razvije s poškodbo trigeminalnega ganglija - Gasserjevega ganglija, zanj pa so značilni bolečina in vezikularni izpuščaji vzdolž očesnih vej V-živca, okoli oči. Mehurji na konici nosu (Hutchinsonov simptom) odražajo poškodbo nazociliarne veje V-živca. Ne smemo pozabiti, da se lahko poškodba oči razvije tudi brez poškodbe konice nosu.

Oralni herpes je redek, vendar lahko povzroči akutne enostranske lezije; prodromalni simptomi herpes zosterja so običajno odsotni.

V strukturi kliničnih manifestacij herpes zosterja pomembno mesto zasedajo različni sindromi poškodbe osrednjega in perifernega živčnega sistema.

Senzorične motnje na območju izpuščaja: radikularna bolečina, parestezija, segmentne motnje površinske občutljivosti so stalno opažene. Glavni simptom je lokalna bolečina, katere intenzivnost močno niha. Bolečina ima izrazito vegetativno obarvanost (pekoča, paroksizmalna, ponoči se stopnjuje). Pogosto jo spremljajo čustvene in afektivne reakcije.

Radikularna pareza je lokalno omejena le na določena področja izpuščaja: lezije okulomotornih živcev, obraznega živca (različice Huntovega sindroma), pareza zgornjih okončin, mišic trebušne stene, spodnjih okončin in sfinktra mehurja. Ti simptomi skodle se običajno razvijejo od 6. do 15. dne bolezni.

Poliradikulonevropatija je zelo redek sindrom pri bolnikih s herpes zosterjem; opisanih je bilo le nekaj deset primerov.

Serozni meningitis je eden glavnih sindromov v sliki herpes zosterja. Pri pregledu cerebrospinalne tekočine v zgodnjih fazah se odkrije dvo- ali tricifrena limfocitna ali mešana pleocitoza, tudi v odsotnosti splošnih možganskih in meningealnih pojavov (klinično "asimptomatski" meningitis).

V akutnem obdobju opazimo encefalitis in meningoencefalitis. Znaki okvare osrednjega živčevja se pojavijo 2. do 8. dan izpuščajev v dermatomu. CT omogoča odkrivanje žarišč uničenja možganskega tkiva že od 5. dne encefalitisa.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika skodle

V prodromalnem obdobju je herpes zoster težko prepoznati, po pojavu značilnih izpuščajev pa diagnoza ni težka. Diagnoza herpes zostra temelji na prepoznavanju tipičnega izpuščaja. Če je diagnoza dvomljiva, se lahko opravi Tzanckov test za odkrivanje večjedrnih celic velikank. Včasih lahko virus herpes simpleksa povzroči skoraj enake lezije kot herpes zoster. Vendar se herpes simpleks običajno ponovi, medtem ko se herpes zoster redko ponovi, izpuščaji se nahajajo vzdolž dermatomov. Viruse je mogoče identificirati z gojenjem in analizo biopsijskega materiala.

Laboratorijska potrditev diagnoze vključuje odkrivanje virusnega antigena z mikroskopijo ali z imunofluorescenčno metodo, serološka diagnostika herpes zosterja. PCR je obetavna.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferencialna diagnoza

Diagnoza herpes zosterja v veliki večini primerov ne povzroča težav. Vodilni položaj ohranjajo klinična merila, med katerimi je glavno prisotnost značilnega eksantemskega izpuščaja s posebno segmentno topografijo, skoraj vedno enostransko.

V nekaterih primerih se diferencialna diagnoza herpes zosterja izvaja z zosteriformnim herpes simpleksom. Bulozno obliko herpes zosterja ločimo od erizipel, kožnih lezij pri onkoloških, hematoloških boleznih, sladkorni bolezni in okužbi z virusom HIV.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Zdravljenje skodle

Bolniki s hudim herpes zosterjem so hospitalizirani. Bolniki z generalizirano obliko infekcijskega procesa, poškodbo prve veje trigeminalnega živca in osrednjega živčnega sistema zahtevajo obvezno hospitalizacijo.

Herpes zoster se zdravi z lokalnimi pomirjevali, kot so vlažni obkladki, včasih pa tudi s sistemskimi analgetiki. Protivirusna zdravila lahko zmanjšajo resnost in pogostost akutnih izpuščajev ter pojavnost resnih zapletov pri imunsko oslabelih posameznikih in nosečnicah. Zdravljenje herpes zostra se mora začeti čim prej, idealno v prodromalnem obdobju; neučinkovito je, če se začne pozneje kot 72 ur po pojavu prvega izpuščaja. Uporabljata se famciklovir 500 mg peroralno 3-krat na dan 7 dni in valaciklovir 1 g peroralno 3-krat na dan 7 dni: ti zdravili imata boljšo biološko uporabnost kot peroralno uporabljen aciklovir (v odmerku 800 mg 5-krat na dan 7–10 dni) in sta zato bolj zaželena. Glukokortikoidi pomagajo pospešiti okrevanje in lajšati akutno bolečino, vendar ne zmanjšajo pojavnosti postherpetične nevralgije.

Pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom je priporočljivo dajati aciklovir v odmerku 10 mg/kg intravensko vsakih 8 ur 7 dni za odrasle in 500 mg/m2 intravensko vsakih 8 ur 7-10 dni za otroke, starejše od 1 leta.

Preprečevanje primarne okužbe se izvaja s cepljenjem otrok in dovzetnih posameznikov. Izrazit poživitveni učinek cepiva je bil prikazan pri starejših posameznikih, ki so predhodno preboleli norice (zmanjšanje števila primerov bolezni).

Zdravljenje postherpetične nevralgije je lahko težavno. Uporabljajo se gabapentin, ciklični antidepresivi in lokalna mazila z lidokainom ali kapsaicinom. Občasno so lahko potrebni opioidni analgetiki. Včasih je učinkovit intratekalni metilprednizolon.

Patogenetsko zdravljenje herpes zostra vključuje dajanje dipiridamola kot disagreganta, 50 mg 3-krat na dan, 5-7 dni. Indicirano je dehidracijsko zdravljenje herpes zostra (acetazolamid, furosemid). Priporočljivo je predpisati imunomodulatorje (prodigiosan, imunofan, azoksimer bromid itd.).

Pri postherpetični nevralgiji se nesteroidna protivnetna zdravila (indometacin, diklofenak itd.) uporabljajo v kombinaciji z analgetiki, pomirjevali in fizioterapijo. Možna je vitaminska terapija (B1, B6, B12), zaželeno jo je izvajati z lipofilno modifikacijo vitaminov - milgamma "N", ki ima večjo biološko uporabnost.

V hudih primerih s hudo zastrupitvijo se izvaja razstrupljanje pri skodlah z intravenskim dajanjem reopoliglucina, infukola, poveča se dehidracija, uporabljajo se antikoagulanti in kortikosteroidni hormoni v majhnih odmerkih. Lokalno - 1% raztopina briljantno zelene, 5-10% raztopina kalijevega permanganata, v fazi skorje - 5% mazilo z bizmutovim subgalatom; pri počasnih procesih - mazilo z metiluracilom, solkoseril. Antibiotiki se predpisujejo le bolnikom s skodlami z znaki aktivacije bakterijske flore.

Na splošno je terapevtska strategija odvisna od stopnje in resnosti procesa, značilnosti kliničnega poteka herpes zosterja, splošnega stanja in starosti bolnika.

Pri zdravljenju oftalmičnega herpesa je potreben posvet z oftalmologom, pri ušesnem herpesu pa otorinolaringolog.

Približna obdobja nezmožnosti za delo

7-10 dni.

Klinični pregled

Ambulantno opazovanje v primeru hudega poteka bolezni in prisotnosti zapletov 3-6 mesecev.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Informacijski list za paciente

Izogibajte se hipotermiji in drugim stresnim stanjem, omejite telesno aktivnost in jejte uravnoteženo prehrano. Prav tako je treba preveriti stanje imunskega sistema.

Preprečevanje

Skodle lahko preprečimo na enak način kot norice. Vse druge preventivne ukrepe je treba upoštevati v kontekstu vprašanja povezave med skodlami in noricami.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]