Urinska inkontinenca pri ženskah

Pogosto prolaps spolnih organov spremljata stresna urinska inkontinenca (SUI) in cistocela. Glavni vzrok za cistocelo je oslabitev pubocervikalne fascije, razhajanje kardinalnih vezi in okvara same detrusorske mišice. Nastanek cistocele spremlja prolaps sprednje vaginalne stene, uretrovezikalnega segmenta in s tem motnje uriniranja.

Urinska inkontinenca je patološko stanje, pri katerem se izgubi hoteni nadzor nad uriniranjem, in se kaže kot nenamerno uhajanje urina.

Epidemiologija

Ženska sramežljivost in odnos do problema kot sestavnega znaka staranja vodita do dejstva, da številke ne odražajo razširjenosti bolezni, vendar je treba opozoriti, da je 50 % žensk, starih od 45 do 60 let, kdajkoli opazilo nehoteno urinsko inkontinenco. V študiji, izvedeni v ZDA, se je od 2000 žensk, starejših od 65 let, nujno uriniranje pojavilo pri 36 % anketirank. Po podatkih D. Yu. Pushkarja (1996) je razširjenost urinske inkontinence pri ženskah 36,8 %, po podatkih IA Apolikhine (2006) pa 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki ženska urinska inkontinenca

Vodilni vzrok urinske inkontinence velja za porod: stresna urinska inkontinenca se pojavi pri 21 % žensk po spontanem porodu in pri 34 % po uporabi patoloških porodniških klešč.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Zdaj je dokazano, da ima patološki porod pomembno vlogo pri razvoju te bolezni. Nehoteno uhajanje urina se pogosto pojavi po težkem porodu, ki je bil dolgotrajen ali ga spremljajo porodniške operacije. Stalna spremljevalka patološkega poroda je travma presredka in medeničnega dna. Vendar pa nas je pojav urinske inkontinence pri ženskah, ki niso rodile in sploh niso imele spolnih odnosov, prisilil, da ponovno preučimo vprašanja patogeneze. Številne študije so pokazale, da urinsko inkontinenco spremlja izrazita motnja okluzalnega aparata vratu mehurja, spremembe njegove oblike, gibljivosti in osi "mehur-uretra". S. Raz meni, da je treba urinsko inkontinenco razdeliti na dve glavni vrsti:

• bolezen, povezana z dislokacijo in oslabitvijo ligamentnega aparata nespremenjene sečnice in uretrovezikalnega segmenta, ki se imenuje anatomska urinska inkontinenca;
• bolezen, povezana s spremembami v sami sečnici in sfinktrskem aparatu, kar vodi do motenj delovanja sfinktrskega aparata.

Stresna urinska inkontinenca je v 82 % primerov kombinirana z genitalnim prolapsom, mešana inkontinenca pa v 100 %.

Pozitiven uretralni gradient tlaka (tlak v sečnici presega intravezikalni tlak) velja za pogoj za zastajanje urina. V primeru urinske inkontinence in disfunkcije urina ta gradient postane negativen.

Bolezen napreduje pod vplivom telesne aktivnosti in hormonskih motenj (zmanjšanje koncentracije estrogena med menopavzo, pri ženskah v rodni dobi pa pomembno vlogo igrajo nihanja v razmerju spolnih in glukokortikoidnih hormonov ter njihov posredni vpliv na α- in β-adrenoreceptorje). Pomembno vlogo ima displazija vezivnega tkiva.

Pri nastanku genitalnega prolapsa in urinske inkontinence odločilno vlogo igra ne le skupno število porodov, temveč tudi posebnosti njihovega poteka. Tako se tudi po nezapletenih porodih pri 20 % žensk opazi upočasnitev distalne prevodnosti v pudendalnih živcih (v 15 % primerov - prehodno). To daje podlago za domnevo, da je med porodom poškodovan ledvenokrižni pletež, kar povzroči paralizo obturatornega, femoralnega in ishiadičnega živca ter posledično inkontinenco urina in blata. Poleg tega je inkontinenca urina in blata po normalnih porodih posledica raztezanja mišic ali poškodbe perinealnih tkiv zaradi motnje inervacije mišic sfinktra medeničnega dna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obrazci

JG Stronglaivas in EJ McGuire sta leta 1988 razvila klasifikacijo, ki je bila od takrat deležna številnih dopolnitev in sprememb. To klasifikacijo priporoča Mednarodno združenje za kontinenco (ICS) in je splošno sprejeta.

Mednarodna klasifikacija urinske inkontinence

• Tip 0. V mirovanju je dno mehurja nad sramno simfizo. Pri kašljanju v stoječem položaju se ugotovi rahlo vrtenje in premik sečnice in dna mehurja. Ko se odpre njen vrat, spontanega sproščanja urina ne opazimo.
• Tip 1. V mirovanju je dno mehurja nad sramno simfizo. Pri napenjanju se dno mehurja spusti za približno 1 cm, ko pa se odpre vrat mehurja in sečnica, urin nehote uhaja. Cistocela morda ni zaznana.
• Tip 2a. V mirovanju je dno mehurja na ravni zgornjega roba sramne simfize. Pri kašljanju pride do znatnega spuščanja mehurja in sečnice pod sramno simfizo. Pri širokem odprtju sečnice opazimo spontano sproščanje urina. Določena je cistocela.
• Tip 26. V mirovanju je dno mehurja pod sramno simfizo. Pri kašljanju se ugotovi znaten prolaps mehurja in sečnice, ki ga spremlja izrazito spontano sproščanje urina. Določena je cistouretrocela.
• Tip 3. V mirovanju je fundus mehurja nekoliko pod zgornjim robom sramne simfize. Vrat mehurja in proksimalni del sečnice sta v mirovanju odprta ob odsotnosti kontrakcij detruzorja. Zaradi rahlega povečanja intravezikalnega tlaka opazimo spontano uhajanje urina. Urinska inkontinenca se pojavi ob izgubi anatomske konfiguracije zadnjega vezikoureteralnega kota.

Kot je razvidno iz podane klasifikacije, pri urinski inkontinenci tipov 0, 1 in 2 pride do dislokacije normalnega uretrovezikalnega segmenta in proksimalnega dela sečnice, kar pogosto spremlja razvoj cistocele ali je njena posledica. Te vrste urinske inkontinence imenujemo anatomska inkontinenca.

Pri inkontinenci tipa 3 sečnica in vrat mehurja ne delujeta več kot sfinkter in sta pogosteje predstavljena s togo cevjo in brazgotinsko spremenjenim uretrovezikalnim segmentom.

Uporaba te klasifikacije omogoča standardizacijo pristopov k takim bolnikom in optimizacijo izbire taktike zdravljenja. Bolniki z urinsko inkontinenco tipa 3 potrebujejo oblikovanje dodatne opore za sečnico in vrat mehurja ter ustvarjanje pasivne retencije urina s stiskanjem sečnice, saj je funkcija sfinktra pri teh bolnikih popolnoma izgubljena.

Urinska inkontinenca se deli na pravo in lažno.

• Lažna urinska inkontinenca je nehoteno sproščanje urina brez potrebe po uriniranju, ki je lahko povezano s prirojenimi ali pridobljenimi napakami sečevoda, sečnice in mehurja (ekstrofija mehurja, odsotnost njegove sprednje stene, popolna epispadija sečnice itd.).
• Klasifikacija prave urinske inkontinence po definiciji Mednarodnega združenja za kontinenco ICS (2002) je predstavljena v nadaljevanju.
  • Stresna urinska inkontinenca ali stresna urinska inkontinenca (SUI) je pritožba zaradi nehotenega uhajanja urina pri napenjanju, kihanju ali kašljanju.
  • Urgentna urinska inkontinenca je nehoteno uhajanje urina, ki se pojavi takoj po nenadnem, močnem nagonu po uriniranju.
  • Mešana urinska inkontinenca je kombinacija stresne in urgentne urinske inkontinence.
  • Enureza je vsako nehoteno uhajanje urina.
  • Nočna enureza - težave z uhajanjem urina med spanjem.
  • Prelivna urinska inkontinenca (paradoksalna išurija).
  • Ekstrauretralna urinska inkontinenca je sproščanje urina zunaj sečnice (značilno za različne urogenitalne fistule).

Prekomerno aktiven mehur (PMB) je klinični sindrom, za katerega so značilni številni simptomi: pogosto uriniranje (več kot 8-krat na dan), imperativni pozivi z (ali brez) imperativne urinske inkontinence, nokturija. Urgentna urinska inkontinenca velja za manifestacijo prekomerno aktivnega mehurja.

Urgentna urinska inkontinenca je nehoteno uhajanje urina zaradi nenadne, močne potrebe po uriniranju, ki jo povzroči nehoteno krčenje detruzorja med fazo polnjenja mehurja. Prekomerna aktivnost detruzorja je lahko posledica nevrogenih in idiopatskih vzrokov, kadar nevrogena patologija ni ugotovljena, pa tudi kombinacije obojega.

• Idiopatski vzroki vključujejo: starostne spremembe detruzorja, miogene in senzorične motnje ter anatomske spremembe položaja sečnice in mehurja.
• Nevrogeni vzroki so posledica suprasakralne in supraspinalne poškodbe: posledice motenj krvnega obtoka in poškodb možganov in hrbtenjače, Parkinsonove bolezni, multiple skleroze in drugih nevroloških bolezni, ki vodijo do oslabljene inervacije detruzorja.

Klasifikacije, ki upoštevajo simptome nujnosti z vidika zdravnika in pacienta, sta jih predlagala A. Bowden in R. Freeman leta 2003.

Lestvica za oceno resnosti kliničnih manifestacij nujnih simptomov:

• 0 - ni nujnosti;
• 1 - blago;
• 2 - povprečna stopnja;
• 3 - huda stopnja.

Klasifikacija R. Freemana:

• Običajno ne morem zadržati urina;
• Zadržujem urin, če grem takoj na stranišče;
• Lahko "dokončam govor" in grem na stranišče.

Ta lestvica se aktivno uporablja za ocenjevanje simptomov prekomerne aktivnosti detruzorja. Simptome prekomerno aktivnega mehurja in urgentne inkontinence je treba razlikovati od stresne urinske inkontinence, urolitiaze, raka mehurja in intersticijskega cistitisa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika ženska urinska inkontinenca

Namen diagnostičnih ukrepov je ugotoviti obliko urinske inkontinence, določiti resnost patološkega procesa, oceniti funkcionalno stanje spodnjih sečil, ugotoviti možne vzroke inkontinence in izbrati metodo korekcije. Osredotočiti se je treba na možno povezavo med pojavom in povečanjem simptomov inkontinence v perimenopavzi.

Pregled bolnikov z urinsko inkontinenco se izvaja v treh fazah.

Faza I - klinični pregled

Najpogosteje se NMPN odkrije pri bolnicah z genitalnim prolapsom, zato je še posebej pomembno oceniti ginekološki status v 1. fazi: pregled bolnice na ginekološkem stolu, ko je mogoče ugotoviti prisotnost prolapsa in prolapsa notranjih spolnih organov, oceniti gibljivost vratu mehurja med testom kašlja ali napenjanja (Valsalva test), stanje kože presredka in vaginalne sluznice.

Pri zbiranju anamneze je treba posebno pozornost nameniti prepoznavanju dejavnikov tveganja: porod, zlasti patološki ali večkratni, težko fizično delo, debelost, krčne žile, splanhnoptoza, somatska patologija, ki jo spremlja povečan intraabdominalni tlak (kronični kašelj, zaprtje itd.), predhodni kirurški posegi na medeničnih organih, nevrološka patologija.

Klinični pregled bolnikov z inkontinenco mora nujno vključevati laboratorijske metode preiskav (predvsem klinično analizo urina in urinsko kulturo na floro).

Pacientko je treba prositi, naj dva dni vodi dnevnik uriniranja, v katerega beleži količino sproščenega urina na uriniranje, pogostost uriniranja v 24 urah, vse epizode urinske inkontinence, število uporabljenih vložkov in telesno aktivnost. Dnevnik uriniranja omogoča oceno uriniranja v pacientkinem znanem okolju, izpolnjevanje v več dneh pa zagotavlja bolj objektivno oceno.

Za diferencialno diagnozo stresne in urgentne urinske inkontinence je treba uporabiti specializirani vprašalnik P. Abramsa in A. J. Weina (1998) za bolnike z motnjami uriniranja.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funkcionalni testi

Omogoča vizualno potrditev urinske inkontinence.

Test kašlja: pacienta s polnim mehurjem (150–200 ml) na ginekološkem stolu prosimo, naj kašlja: trije kašljalni sunki 3–4-krat, med serijami kašlalnih sunkov pa en poln vdih. Test je pozitiven, če med kašljanjem uhaja urin. Ta test je dobil širšo uporabo v klinični praksi. Dokazana je povezava med pozitivnim testom kašlja in insuficienco notranjega sečnice. Če med kašljanjem urin ne uhaja, pacienta ne smemo siliti k ponavljanju testa, temveč je treba opraviti druge teste.

Valsalva test ali test napenjanja: žensko s polnim mehurjem na ginekološkem stolu prosimo, naj globoko vdihne in se, ne da bi izpustila zrak, napne: pri urinski inkontinenci se urin pod pritiskom pojavi iz zunanje odprtine sečnice. Narava uhajanja urina iz sečnice se vizualno zabeleži in skrbno primerja s silo in časom napenjanja. Pri bolnikih z genitalnim prolapsom se test kašlja in Valsalva test izvajata s pregrado. Kot pregrada se uporablja zadnja žlička Simpsovega spekuluma.

Enourni test z blazinico (60-minutni test s koraki): Najprej se določi začetna teža blazinice. Pacient nato popije 500 ml vode in eno uro izmenično izvaja različne vrste telesne dejavnosti (hoja, pobiranje predmetov s tal, kašljanje, hoja gor in dol po stopnicah). Po 1 uri se blazinica stehta in podatki se interpretirajo:

• povečanje teže vložka za manj kot 2 g - brez urinske inkontinence (stopnja I);
• povečanje za 2–10 g - izguba urina od šibke do zmerne (II. stopnja);
• povečanje za 10–50 g - huda izguba urina (III. stopnja);
• povečanje telesne mase za več kot 50 g - zelo huda izguba urina (stopnja IV).

Test s tamponskim aplikatorjem, vstavljenim v nožnico na področju vratu mehurja. Rezultati se ocenijo v odsotnosti uhajanja urina med provokacijskimi testi z vstavljenim aplikatorjem.

"Stop test": pacientko prosimo, naj urinira z mehurjem, napolnjenim z 250-350 ml sterilne 0,9 % raztopine natrijevega klorida. Takoj ko se po največ 1-2 sekundah pojavi curek "urina", pacientko prosimo, naj preneha urinirati. Izmerimo količino izločenega urina. Nato pacientko prosimo, naj konča z uriniranjem, in ponovno izmerimo količino izločenega "urina". Pri tej modifikaciji "stop testa" je mogoče oceniti: dejansko učinkovitost zaviralnih mehanizmov - če v mehurju ostane več kot 2/3 vbrizgane tekočine, potem delujejo normalno, če manj kot 1/3 - 1/2, potem počasi, če v mehurju ostane "urin" <1/3 vbrizganega volumna, potem so mehanizmi, ki zavirajo uriniranje, praktično oslabljeni. Popolna odsotnost zaviralnih refleksov se kaže v tem, da ženska ne more ustaviti začetega uriniranja. Sposobnost spontane prekinitve uriniranja nam omogoča, da presodimo kontraktilno sposobnost progastih mišic medeničnega dna, ki sodelujejo pri tvorbi sfinktrskega sistema mehurja in sečnice (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus in m. levator ani), pa tudi stanje sfinktrskega aparata mehurja. "Stop test" lahko kaže ne le na nezmožnost sfinktra, da se prostovoljno skrči, temveč tudi na nezmožnost prekomerno aktivnega detruzorja, da zadrži določeno količino urina.

Faza II - ultrazvok

Ultrazvočni pregled (UZ), ki se izvaja skozi perinealni ali vaginalni dostop, omogoča pridobivanje podatkov, ki ustrezajo kliničnim podatkom, in v večini primerov omejuje uporabo radioloških preiskav, zlasti uretrocistografije.

Diagnostične zmogljivosti transvaginalne ultrazvočne preiskave so precej visoke in imajo neodvisno vrednost za določanje dislokacije uretrovezikalnega segmenta in diagnosticiranje insuficience sfinktra pri bolnikih s stresno inkontinenco. S perinealnim skeniranjem je mogoče določiti lokalizacijo dna mehurja, njegov odnos do zgornjega roba sramnice, izmeriti dolžino in premer sečnice vzdolž celotne dolžine, posteriorni uretrovezikalni kot (β) in kot med sečnico in navpično osjo telesa (α), oceniti konfiguracijo vratu mehurja, sečnico, položaj vratu mehurja glede na simfizo.

S tridimenzionalno rekonstrukcijo ultrazvočne slike je mogoče oceniti stanje notranje površine sluznice, premer in prečni prerez sečnice v prečnih prerezih v zgornji, srednji in spodnji tretjini sečnice, pregledati vrat mehurja "od znotraj" in vizualizirati notranji "sfinkter" mehurja.

Stresna urinska inkontinenca pri dvodimenzionalnem skeniranju se kaže z ultrazvočnim simptomskim kompleksom: dislokacijo in patološko gibljivostjo uretrovezikalnega segmenta, ki se najbolj očitno kaže v rotaciji kota odklona sečnice od navpične osi (α) - 200 ali več in posteriornega uretrovezikalnega kota (β) med testom napenjanja; zmanjšanjem anatomske dolžine sečnice, razširitvijo sečnice v proksimalnem in srednjem delu, povečanjem razdalje od vratu mehurja do sramnice v mirovanju in med Valsalva testom.

Značilni znaki insuficience sfinktra pri tridimenzionalni rekonstrukciji: prečni premer sečnice je v proksimalnem delu večji od 1 cm, zmanjšanje širine mišičnega sfinktra na 0,49 cm ali manj, deformacija sečnice, razmerje med numeričnimi vrednostmi površine prečnega prereza sečnice in širine sfinktra je večje od 0,74 cm. Značilna je tudi slika lijakaste deformacije uretrovezikalnega segmenta z minimalno izraženim sfinktrom, z največjim razmerjem med površino prečnega prereza sečnice in širino sfinktra (do 13 z normo 0,4–0,7).

Faza III - urodinamska študija

Indikacije za celovito urodinamsko študijo (CUDS): prisotnost simptomov urgentne urinske inkontinence, sum na kombinirano naravo motnje, pomanjkanje učinka terapije, neskladje med kliničnimi simptomi in rezultati študij, prisotnost obstruktivnih simptomov, prisotnost nevrološke patologije, motnje urina, ki se pojavijo pri ženskah po operaciji medeničnih organov, "recidivi" urinske inkontinence po antistresnih operacijah, predlagano kirurško zdravljenje urinske inkontinence.

KUDI velja za alternativno metodo za diagnosticiranje nestabilnosti sečnice in prekomerne aktivnosti detruzorja, ki omogoča razvoj pravilne taktike zdravljenja in izogibanje nepotrebnim kirurškim posegom pri bolnikih s prekomerno aktivnim mehurjem.

Urodinamski pregled vključuje uroflowmetrijo, cistometrijo in profilometrijo.

Uroflowmetrija je merjenje volumna izločenega urina na časovno enoto, običajno izraženo v ml/s. Gre za poceni in neinvazivno metodo pregleda, ki je dragocen presejalni test za diagnozo motenj urinskega sistema. Uroflowmetrijo je treba izvesti kot preiskavo prve izbire. Lahko se kombinira s sočasnim beleženjem tlaka v mehurju, detruzorja, trebušnega tlaka, elektromiografijo sfinktra in registracijo cistouretrogramov.

Cistometrija je beleženje razmerja med volumnom mehurja in tlakom v njem med polnjenjem. Metoda zagotavlja informacije o prilagoditvi mehurja na povečanje njegove prostornine, pa tudi o nadzoru refleksa uriniranja s strani centralnega živčnega sistema.

Profil sečničnega tlaka nam omogoča oceno funkcij sečnice. Funkcija zadrževanja urina je posledica dejstva, da tlak v sečnici v vsakem trenutku presega tlak v mehurju. Profil sečničnega tlaka je grafični izraz tlaka v sečnici na zaporednih točkah vzdolž njene dolžine.

Dodatne raziskovalne metode

Cistoskopija je indicirana za izključitev vnetnih in neoplastičnih lezij mehurja.

Pred začetno fazo pregleda vsi pacienti opravijo splošni test urina in krvi ter standardni biokemični test krvnega seruma. Če se odkrijejo znaki okužbe sečil ali eritrociturije, se pregled dopolni z bakteriološkim testom urina in nistouretroskopijo, da se izključijo neoplazme mehurja. Če se odkrijejo znaki okužbe sečil, je prva faza njeno zdravljenje. Pravilno opravljen pregled pacienta je zelo pomemben za prepoznavanje različnih oblik urinske inkontinence.

Vaginalni pregled pri bolnicah z urinsko inkontinenco nam omogoča, da ugotovimo:

• velikost vagine, stanje sluznice in narava izcedka (makroskopski znaki kolpitisa ali atrofične spremembe sluznice);
• prisotnost brazgotinske deformacije vagine in sečnice (kot posledica predhodnih operacij ali radioterapije);
• velikost sprednjega vaginalnega forniksa;
• položaj sečnice in vratu mehurja;
• prisotnost in oblika cistocele in uretrocele;
• položaj materničnega vratu in telesa maternice;
• prisotnost hipermobilnosti vratu mehurja in proksimalnega dela sečnice med napenjanjem (posredni znaki insuficience sfinktra tudi brez nehotenega uhajanja urina med kašljanjem ali napenjanjem);
• nehoteno uhajanje urina pri kašljanju ali napenjanju.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zdravljenje ženska urinska inkontinenca

Obstaja veliko metod za zdravljenje stresne urinske inkontinence, ki jih trenutno lahko razdelimo v dve veliki skupini: konzervativne in kirurške.

Prednost za eno ali drugo metodo zdravljenja je odvisna od vzroka bolezni, nastalih anatomskih motenj in stopnje urinske inkontinence.

Konzervativne metode:

• vaje za krepitev mišic medeničnega dna;
• terapija z estrogenom;
• alfa-simpatomimetiki;
• pesarji;
• odstranljivi uretralni obturatorji,

Kirurške metode:

• suprapubični pristop:
• Marshall-Marchetti-Krantzova operacija;
• Operacija Cerkev;
• vaginalni dostop:
• Figurnova operacija;
• Suspenzija vratu mehurja Raz;
• suspenzija igle po Stameyu;
• Gunesova suspenzija z iglo;
• suspenzija igle po Peeryju;
• zanka za sprednjo vaginalno steno;
• Operacija TVT (vaginalni trak brez napetosti);
• laparoskopska suspenzija.

Pri bolnikih z urinsko inkontinenco tipa 2 je glavni cilj kirurškega zdravljenja vzpostavitev normalnega anatomskega položaja organov s premikanjem in fiksiranjem uretrovezikalnega segmenta v normalnem topografsko-anatomskem položaju.

Bolniki z urinsko inkontinenco tipa 3 potrebujejo dodatno oporo za sečnico in vrat mehurja ter pasivno zadrževanje urina s stiskanjem sečnice, saj je funkcija sfinktra pri teh bolnikih popolnoma izgubljena.

V primeru insuficience sfinktra sečnega mehurja se trenutno uporabljajo naslednje vrste kirurških posegov:

• operacije slinga z zavihki s sprednje vaginalne stene;
• fascialne opornice (avto- ali umetne);
• injiciranje snovi (kolagen, avtofat, teflon);
• umetni sfinktri.

Bistvo vseh sling posegov je ustvariti zanesljiv "mehanizem zapiranja", ki ne vključuje obnove poškodovanega sfinktrskega aparata, temveč vodi do tako imenovane pasivne retencije urina s stiskanjem sečnice. Oblikovanje slinga (zanke) okoli vratu mehurja in proksimalne sečnice prav tako obnovi njuno normalno anatomsko lego. Med temi operacijami se sečnica podaljša, popravi se zadnji vezikoureteralni kot, zmanjša se kot naklona sečnice do sramne simfize, hkrati pa se dvigne vrat mehurja.

Zdravljenje prekomerno aktivnega mehurja

Cilj zdravljenja je zmanjšati pogostost uriniranja, povečati intervale med uriniranjem, povečati kapaciteto mehurja in izboljšati kakovost življenja.

Glavna metoda zdravljenja prekomerno aktivnega mehurja velja za zdravljenje z antiholinergičnimi zdravili, zdravili z mešanim delovanjem, antagonisti α-adrenergičnih receptorjev, antidepresivi (triciklični ali zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina). Najbolj znana zdravila so: oksibutinin, tolterodin, trospijev klorid.

Antiholinergična zdravila blokirajo muskarinske holinergične receptorje v detruzorju, s čimer preprečijo in znatno zmanjšajo učinek acetilholina na detruzor. Ta mehanizem vodi do zmanjšanja pogostosti kontrakcij detruzorja med njegovo hiperaktivnostjo. Trenutno je znanih pet vrst muskarinskih receptorjev (M1–M5), od katerih sta dva lokalizirana v detruzorju: M2 in M3.

Tolterodin je kompetitivni antagonist muskarinskih receptorjev z visoko selektivnostjo za receptorje mehurja v primerjavi z receptorji žlez slinavk. Dobra prenašanost zdravila omogoča njegovo dolgotrajno uporabo pri ženskah vseh starostnih skupin. Detrusitol se predpisuje v odmerku 2 mg dvakrat na dan.

Trospijev klorid je antiholinergično zdravilo, ki je kvaternarna amonijeva baza, ki ima sproščujoč učinek na gladke mišice detruzorja mehurja, tako zaradi antiholinergičnega učinka kot zaradi neposrednega antispazmodičnega učinka zaradi zmanjšanja tonusa gladkih mišic mehurja. Mehanizem delovanja tega zdravila je kompetitivna inhibicija acetilholina na receptorjih postsinaptičnih membran gladkih mišic. Zdravilo ima ganglionsko blokirno aktivnost. Zdravilna učinkovina zdravila - trospijev klorid (kvaternarna amonijeva baza) je bolj hidrofilna kot terciarne spojine. Zato zdravilo praktično ne prodre skozi krvno-možgansko pregrado, kar prispeva k njegovi boljši prenašalnosti in zagotavlja odsotnost stranskih učinkov. Zdravilo se predpisuje v odmerku 5-15 mg 2-3-krat na dan.

Oksibutinin je zdravilo s kombiniranim mehanizmom delovanja, saj ima poleg antiholinergičnega delovanja tudi antispazmodični in lokalni anestetični učinek. Zdravilo ima izrazito učinkovitost proti vsem simptomom prekomerno aktivnega mehurja in se predpisuje v odmerku 2,5–5 mg 2–3-krat na dan. Tako kot druga antiholinergična zdravila lahko tudi oksibutinin povzroči neželene učinke, povezane z blokado M-holinergičnih receptorjev v različnih organih; najpogostejši so suha usta, zaprtje in tahikardija. Odprava ali zmanjšanje resnosti slednjih se lahko doseže z individualno izbiro odmerka.

Alfa-blokatorji so indicirani za infravezikalno obstrukcijo in nestabilnost sečnice:

• tamsulozin 0,4 mg enkrat na dan zjutraj;
• terazosin v odmerku 1–10 mg 1–2-krat na dan (največji odmerek 10 mg/dan);
• prazosin 0,5–1 mg 1–2-krat na dan;
• alfuzosin 5 mg enkrat na dan po obroku.

Triciklični antidepresivi: imipramin 25 mg 1-2-krat na dan.

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina:

• citalopram v odmerku 20 mg enkrat ponoči;
• fluoksetin 20 mg zjutraj ali v dveh odmerkih: zjutraj in zvečer. Trajanje zdravljenja OAB in urgentne urinske inkontinence določa intenzivnost simptomov in praviloma traja vsaj 3–6 mesecev. Po prekinitvi zdravljenja se simptomi ponovijo pri 70 % bolnikov, kar zahteva ponavljajoče se cikle ali neprekinjeno zdravljenje.

Učinkovitost zdravljenja se ocenjuje na podlagi podatkov dnevnika uriniranja, subjektivne ocene pacientke o njenem stanju. Urodinamske študije se izvajajo po indikacijah: pri pacientkah z negativno dinamiko na ozadju terapije, pri ženskah z nevrološko patologijo. Vsem pacientkam po menopavzi se sočasno daje hormonsko nadomestno zdravljenje v obliki svečk Estriol, če ni kontraindikacij.

Zdravljenje stresne urinske inkontinence

Nekirurške metode zdravljenja so indicirane za bolnike z blago urinarno inkontinenco. Najučinkovitejša metoda za zdravljenje stresne urinske inkontinence je kirurški poseg. Trenutno se daje prednost minimalno invazivnim operacijam z uporabo sintetičnih protez - uretropeksija s prosto sintetično zanko (TVT, TVT-O).

V primeru stresne urinske inkontinence v kombinaciji s cistokelo, delnim ali popolnim prolapsom maternice in vaginalnih sten je glavno načelo kirurškega zdravljenja obnovitev normalnega anatomskega položaja medeničnih organov in medenične diafragme z abdominalnim, vaginalnim ali kombiniranim pristopom (ekstirpacija maternice s kolpopeksijo z uporabo lastnih tkiv ali sintetičnega materiala). Druga faza je kolpoperineolevatoroplastika in po potrebi uretropeksija s prosto sintetično zanko (TVT, TVT-O).

Zdravljenje mešane urinske inkontinence

Kompleksne oblike urinske inkontinence vključujejo stresno inkontinenco v kombinaciji z genitalnim prolapsom in prekomerno aktivnostjo detrusorja, pa tudi ponavljajoče se oblike bolezni. Še vedno ni jasnega pristopa k zdravljenju bolnic z mešano inkontinenco in genitalnim prolapsom, ki predstavljata najhujši kontingent bolnic.

Nujnost kirurškega posega pri takšnih bolnikih je kontroverzno vprašanje. Mnogi raziskovalci menijo, da je potrebno dolgotrajno zdravljenje z antiholinergiki, drugi pa zagovarjajo potrebo po kombiniranem zdravljenju: kirurški korekciji stresne komponente in poznejšem zdravljenju z zdravili. Do nedavnega učinkovitost odpravljanja simptomov inkontinence pri takšnih bolnikih ni presegla 30–60 %.

Etiološko ima insuficienca sečnice veliko skupnega s prolapsom ženskih genitalij; skoraj vedno sta med seboj kombinirana. Po mnenju domačih porodničarjev in ginekologov se prolaps genitalij diagnosticira pri 80 % bolnic s stresno urinsko inkontinenco in v 100 % primerov pri bolnicah z mešano inkontinenco. Zato bi morala načela zdravljenja vključevati obnovo mehanizmov sfinktra sečnice, moteno anatomijo majhne medenice in rekonstrukcijo medeničnega dna.

Odločitev o potrebi po kirurškem zdravljenju bolnikov z mešano urinarno inkontinenco se sprejme po 2-3 mesecih konzervativnega zdravljenja. To obdobje je zadostno za oceno sprememb, ki se pojavijo med terapijo.

Obseg operacije je odvisen od sočasne ginekološke bolezni, stopnje prolapsa genitalnega sistema, starosti in socialne aktivnosti ženske. Najbolj zaželena metoda korekcije stresne inkontinence je uretropeksija s prosto sintetično zanko (TVT-O). Pomemben dejavnik za doseganje dobrih funkcionalnih rezultatov pri bolnicah s kompleksnimi in mešanimi oblikami inkontinence ni le pravočasna diagnoza nerealizirane insuficience sfinktra, temveč tudi izbira ginekološkega kirurškega posega, ki korigira sam prolaps genitalnega sistema. Po mnenju številnih raziskovalcev je verjetnost izginotja kliničnih manifestacij imperativne urinske inkontinence po kirurški korekciji prolapsa skoraj 70-odstotna.

Učinkovitost kirurškega zdravljenja pri bolnicah z mešanimi in kompleksnimi oblikami urinske inkontinence je bila ocenjena z naslednjimi parametri: odprava simptomov nuje, vzpostavitev normalnega uriniranja in vzpostavitev motenih anatomskih odnosov medeničnih organov in medeničnega dna. Med merila za pozitivno oceno operacije spada tudi zadovoljstvo bolnice z rezultati zdravljenja.

V odsotnosti izrazitega genitalnega prolapsa se zdravljenje bolnic z mešano urinsko inkontinenco začne z jemanjem antimuskarinskih zdravil. Vsem bolnicam po menopavzi se hkrati priporoča hormonska terapija v obliki lokalne aplikacije svečk ali kreme, ki vsebuje naravni estrogen estriol (Estriol).

Po konzervativnem zdravljenju približno 20 % bolnikov poroča o znatnem izboljšanju stanja. Karram MM, stronghatia A. (2003) sta zaključila, da je treba kombinacijo stresne urinske inkontinence in nestabilnosti detruzorja sprva zdraviti z zdravili, kar lahko zmanjša potrebo po kirurškem posegu.

Predhodna terapija z M-antiholinergiki in nootropnimi sredstvi (piracetam, nikotinoil gama-aminomaslena kislina) ustvarja predpogoje za obnovitev normalnega mehanizma uriniranja z izboljšanjem kontraktilne sposobnosti detrusorja, obnavljanjem krvnega obtoka v mehurju in sečnici.

V primeru izrazitega prolapsa in prolapsa notranjih spolnih organov (IGP), obstruktivnega uriniranja in nerealizirane insuficience sfinktra je priporočljivo najprej izvesti korekcijo prolapsa genitalnega organa in antistresno operacijo, nakar se je treba odločiti o potrebi po zdravljenju z zdravili. Optimalna izbira taktike zdravljenja in s tem doseganje najvišjih rezultatov je odvisna od kakovosti predoperativne diagnostike in razjasnitve razmerja med primarnim in posledičnim učinkom kombinirane patologije.

Analiza dejavnikov, ki izzovejo inkontinenco, je pokazala, da ni bilo nerodinj s kompleksno in mešano inkontinenco, vse bolnice so imele v anamnezi od 1 do 5 porodov. Pogostost ruptur presredka med porodom je 33,4 %. Med značilnostmi poteka poroda je treba omeniti, da vsaka 4. bolnica rodi otroka, ki tehta več kot 4000 g.

Potek osnovne bolezni poslabša prisotnost različnih ginekoloških ekstragenitalnih bolezni pri bolnicah. Najpogosteje imajo bolnice s kompleksno in mešano inkontinenco srčno-žilne bolezni (58,1 %), kronične bolezni prebavil (51,3 %) in bolezni dihal (17,1 %), endokrino patologijo (41,9 %). Pogostost osteohondroze različnih delov hrbtenice je 27,4 %, poleg tega pa so nevrološke bolezni (anamneza akutne cerebrovaskularne nesreče, možganska ateroskleroza, Alzheimerjeva bolezen) odkrite pri 11,9 %. Precej visoka pogostost krčnih žil (20,5 %), kil različnih lokalizacij (11,1 %) kaže na sistemsko odpoved vezivnega tkiva pri bolnicah z mešano inkontinenco.

Kombinirana genitalna patologija je odkrita pri 70,9 % bolnic. Najpogosteje diagnosticirani so maternični miom (35,9 %), adenomioza (16,2 %) in cistitis jajčnikov (100 %).

Kombinacija organske patologije z razporeditvijo medeničnih organov določa raznolikost kliničnih manifestacij. Najpogostejše pritožbe so občutek tujka v nožnici, nepopolno praznjenje mehurja, nujna potreba po uriniranju, urinska inkontinenca z nujnim nagonom, urinska inkontinenca med telesnim naporom, nikturija.

Ultrazvok (dvodimenzionalno skeniranje in 3D) omogoča odkrivanje znakov odpovedi sečnice (široka in kratka sečnica, minimalna kapaciteta mehurja, lijakasta deformacija sečnice), kar velja za "neuresničeno" insuficienco sfinktra, ki se po korekciji genitalnega prolapsa obnovi pri 15,4 % bolnic s popolnim/nepopolnim prolapsom maternice. Prav ultrazvok s tridimenzionalno rekonstrukcijo slike omogoča izogibanje napačnim kirurškim taktikam. V primerih kombinacije genitalnega prolapsa z izrazito cistokelo in insuficienco sfinktra se med vaginalnim pregledom določi le OiVVPO, po KUDI - obstruktivni tip uriniranja. Če ne upoštevamo podatkov ultrazvoka in 3D rekonstrukcije slike, je obseg kirurškega posega praviloma omejen na operacijo korekcije genitalnega prolapsa, v pooperativnem obdobju pa z obnovitvijo normalnih anatomskih odnosov organov mehanizem obstrukcije sečnice izgine in pojavi se možnost klinične realizacije simptomov urinske inkontinence pod stresom, ki ga povzroča insuficienca sfinktra. Pojav simptomov inkontinence v tem primeru velja za ponovitev bolezni in nezadostno učinkovitost kirurškega zdravljenja.

Indikacije za kirurško zdravljenje bolnic z mešano obliko inkontinence so znaten prolaps genitalij, prisotnost ginekološke bolezni, ki zahteva kirurško zdravljenje, nezadostna učinkovitost zdravljenja z zdravili in prevlada simptomov stresne inkontinence.

Korekcija genitalnega prolapsa se izvaja tako z abdominalnim kot vaginalnim dostopom. Po potrebi se histerektomija izvede kot "osnovna" operacija. Med laparotomijo se vaginalna kupola fiksira z aponevrotičnim, sintetičnim loputnim zavihkom ali s pomočjo aparata materničnih vezi. Vaginopeksija ne otežuje operacije, je fiziološko upravičena, omogoča sočasno premestitev mehurja in danke, obnovitev ali izboljšanje okvarjenih funkcij medeničnih organov. Operacija ne povzroča hudih intra- in pooperativnih zapletov ter znatno zmanjša pogostost recidivov.

Kolpoperineolevatoroplastika je obvezna 2. faza korekcije genitalnega prolapsa; hkrati se izvaja tudi protistresna operacija (uretropeksija s prosto sintetično zanko: TVT ali TVT-O).

Vaginalni dostop omogoča hkratno odpravo tako genitalnega prolapsa kot simptomov stresne urinske inkontinence.

Pri izvajanju vaginalne histerektomije je priporočljiva uporaba sintetičnih prolenskih protez (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Sočasno se izvaja uretropeksija s prosto sintetično zanko (TVT ali TVT-O).

Simptomi prekomerno aktivnega mehurja vztrajajo tudi po operaciji pri približno 34 % bolnikov.

Učinkovitost kombiniranega kirurškega zdravljenja z uporabo antistresne tehnologije s prosto sintetično zanko je bila 94,2 % z opazovalnim obdobjem do 5 let.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

V prisotnosti bolezni centralnega in/ali perifernega živčnega sistema je indiciran posvet z nevrologom, endokrinologom in v nekaterih primerih posvet s psihologom.

Napoved

Prognoza za življenje je ugodna.

[ 32 ], [ 33 ]