Večkratni mielom

Večkratni mielom (mielomatoza, plazemski celični mielom) je tumor plazemske celice, ki proizvaja monoklonski imunoglobulin, ki implantira in uničuje bližnje kosti.

Najpogostejši znaki bolezni so bolečine v kosteh, odpoved ledvic, hiperkalcemija, anemija, ponavljajoče se okužbe. Za diagnozo je potreben M-proteina (pogosto na voljo v urinu in serumu je odsoten), destruktivne spremembe v kosteh, določitev lahkih verig v urinu, povečana vsebnost plazemskih celic v kostnem mozgu. Običajno je potrebna biopsija kostnega mozga. Specifična terapija vključuje standardno kemoterapijo (običajno z alkilirnimi sredstvi, kortikosteroidi, antraciklini, talidomida) in visoko melfalan z avtologne matične celice periferne krvi.

Incidenca večkratnega mieloma znaša od 2 do 4 na 100 000 prebivalcev. Razmerje med moškimi in ženskami je 6: 1, večina bolnikov starejših od 40 let. Incidenca črncev je 2-krat večja kot pri belih. Etiologija ni znana, čeprav imajo določeno vlogo vlogo kromosomski in genski dejavniki, obsevanje, kemične spojine.

[1], [2],

Patofiziologija množinskega mieloma

Tvori plazemskih celic (plazmacitomi) pri približno 55% povzročijo IgG in IgA pri približno 20% bolnikov z multiplim mielomom. Pri 40% teh bolnikov je zaznana proteinurija Bens-Jones, kar je prisotnost prostih monoklonalnih ali X lahkih verig v urinu. Pri 15-20% bolnikov plazemske celice izločajo samo Bence-Jones protein. Ti bolniki imajo večjo incidenco osteodestrukcije, hiperkalciemije, odpovedi ledvic in amiloidoze, v primerjavi z drugimi bolniki z mielomom. Myeloma IgD se pojavi v približno 1% primerov.

Difuzna osteoporoza ali lokalno uničenje kostnega tkiva se pogosteje razvije v medeničnih kosteh, hrbtenici, rebrih in lobanji. Škodo povzroča zamenjava kostnega tkiva s plazmacitomom, ki se širi, ali aktivacijo osteoklastov s citokini, ki jih izločajo maligne plazemske celice. Praviloma so osteolitične lezije večplastne, včasih pa najdemo solitarne intraozeozne tumorje. Ekstrinzični plazmacitomi so redki, vendar jih je mogoče najti v vseh tkivih, zlasti tkivih zgornjih dihalnih poti.

Običajno je hiperkalciemija in anemija. Pogosto je dalo odpoved ledvic (mielom ledvic), ki je nastal zaradi polnjenja ledvic mase tubuli beljakovin, atrofija epitelnih celic tubul in razvoj intersticijsko fibrozo.

Povečana občutljivost na bakterijske okužbe je posledica zmanjšanja proizvodnje normalnega imunoglobulina in drugih dejavnikov. Sekundarna amiloidoza se pojavi pri 10% bolnikov z mielomom, najpogosteje pri bolnikih s proteinurijo Bence-Jones.

Simptomi multiplega mieloma

Stalne bolečine v kosteh (zlasti v hrbtenici in prsni koši), odpoved ledvic, ponavljajoče se bakterijske okužbe so najbolj značilne manifestacije multiplega mieloma. Pogosto pride do patoloških zlomov. Uničenje teles vretenc lahko povzroči stiskanje hrbtenjače in paraplegije. Prevladujoči simptom je pogosto anemija, ki lahko služi kot edini razlog za preiskavo bolnika, nekateri bolniki pa imajo manifestacije sindroma hiperviskoznosti (glejte spodaj). Pogosto so periferna nevropatija, sindrom karpalnega kanala, nenormalna krvavitev, simptomi hiperkalcemije (npr. Poliurija, polidipsija). Lymphadenopathy in hepatosplenomegaly niso značilni za bolnike z večkratnim mielomom.

Diagnoza multiplega mieloma

Obstaja sum multipli mielom pri bolnikih, starejših od 40 let s prisotnostjo nerazložljivo bolečin v kosteh (zlasti ponoči ali med počitnicami) ali drugih tipičnih simptomov prisotnosti laboratorijskih nenormalnosti kot povišane koncentracije proteina v krvi in urinu, hiperkalcemije, ledvične odpovedi ali anemije. Raziskava je sestavljena iz standardne opredelitve kazalnikov krvi, proteinski elektroforezi, rentgenske aparate in raziskovalnih kostnega mozga.

Variante manifestacij večkratnega mieloma

Obrazec	Značilnosti
Extramedularni plazmacitom	Plazmacitomi se nahajajo izven kostnega mozga
Solitarni kostni plazmacitom	Enostranski kostni fokus plazmacitoma, ki ponavadi proizvaja M-protein
Osteosklerotični mielom (sindrom POEMS)	Polinevropatija (kronična vnetna polinevropatija), organomegalijo (hepatomegalija, splenomegalija, limfadenopatija), endokrinopatija (npr ginekomastija, testisov atrofija), M-proteina, spremembe kože (npr hiperpigmentacija, povečana rast las)
Ne-sekretni mielom	Odsotnost M-proteina v serumu in urinu, prisotnost M-proteina v plazemskih celicah

Standardna krvna preiskava vključuje splošni test krvi, ESR in biokemijski test krvi. Anemija je prisotna pri 80% bolnikov, običajno normocitno-normohromna s tvorbo množice aglutinatov, običajno sestavljenih iz 3 do 12 eritrocitov.

Število levkocitov in trombocitov je običajno normalno. Pogosto se poveča vsebnost sečnine, kreatinina v serumu in sečne kisline, ESR pa lahko presega 100 mm / h. Anionski interval je včasih nizek. Hiperkalcemija je prisotna v času diagnoze pri 10% bolnikov.

Belo-elektroforeza proteina se izvede in brez dokončnega rezultata se proteini 24-urnega koncentrata urina elektroforezirajo. Pri 80-90% bolnikov z elektroforezo beljakovin sirotke se določi M-protein. Preostalih 10 do 20% bolnikov ima običajno proste monoklonalne lahke verige (beljakovine Bens-Jones) ali IgD. Pri teh bolnikih se M-protein skoraj vedno določi z elektroforezo beljakovin v urinu. Elektroforeza z imunofiksacijo identificira razred M-proteinskih imunoglobulina in pogosto določa beljakovino lahke verige, če je imunoelektroforeza serumskih proteinov lažno negativna. Priporočljivo je, da se elektroforeza z imunofiksacijo izvede v primerih, ko je elektroforeza proteina iz sirotke bila negativna v prisotnosti močnih baz za sum na mielom.

Radiografski pregled vključuje pregled skeletne kosti. V 80% primerov pride do razpokane osteoporoze ali litićne spremembe zaobljenih kosti. Radionuklidno skeniranje kosti običajno ni informativno. MRI lahko zagotovi bolj podrobno sliko in se priporoča v prisotnosti bolečine in nevroloških simptomov ter pomanjkanja podatkov o konvencionalni radiografiji.

Prav tako se izvajajo aspiracijska in biopsija kostnega mozga, v katerih se odkrije razpršena porazdelitev ali kopičenje plazemskih celic, kar kaže na prisotnost tumorja kostnega mozga. Poraz kostnega mozga je ponavadi neenakomeren in pogosteje se določi povečano število plazemskih celic z različno stopnjo dozorevanja. Včasih je število plazemskih celic normalno. Morfologija plazemskih celic ni odvisna od razreda sintetiziranega imunoglobulina.

Bolnik ima M proteina v serumu, obstaja sum, da mieloma na ravni proteinurijo Bence Jones več kot 300 mg / 24 h, osteolitičnimi lezij (brez znakov metastaz ali granulomatozni bolezni) in prisotnosti visoke vsebnosti plazemskih celic v kostnem mozgu.

[3], [4], [5], [6],

Zdravljenje večkratnega mieloma

Bolniki potrebujejo resno vzdrževalno zdravljenje. Ambulantno vzdrževalno zdravljenje pomaga ohranjati gostoto kosti. Analgetiki in paliativni odmerki radioterapije (18-24 Gy) lahko lajšajo bolečine v kosteh. Vendar pa sevalna terapija lahko moti izvajanje kemoterapije seveda. Vsi bolniki naj prejmejo tudi bisfosfonate, ki zmanjšujejo tveganje za nastanek zapletov iz okostja, lajšajo bolečine v kosteh in imajo antitumorsko aktivnost.

Ustrezna hidracija je preprečevanje poškodb ledvic. Tudi bolniki z dolgotrajno masivno proteinurijo Bens-Jones (10-30 g / dan) lahko vzdržujejo delovanje ledvic, če vzdržujejo diurezo več kot 2000 ml / dan. Pri bolnikih s proteinurijo Bence-Jones lahko dehidracija, ki spremlja dajanje visoko osmolarnega intravenskega kontrasta, povzroči akutno ledvično odpoved.

Za zdravljenje hiperkalciemije se uporabljajo obilne hidratacije in bisfosfonati, včasih skupaj s prednizolonom 60-80 mg oralno na dan. Čeprav večini bolnikov ni treba jemati alopurinola, je indicirano jemanje 300 mg na dan, če pride do odpovedi ledvic ali simptomov hiperurikemije.

Prikazano je bilo preventivno cepljenje proti pnevmokoknim okužbam in influenci. Uporaba antibiotikov se izvaja z dokumentirano bakterijsko okužbo in rutinsko preventivno dajanje antibiotikov ni priporočljivo. Profilaktično dajanje intravenskega imunoglobulina lahko zmanjša tveganje za infekcijske zaplete, ki se običajno predpisujejo bolnikom s pogostimi ponavljajočimi se okužbami.

Rekombinantni eritropoetin (40.000 enot subkutano 3-krat na teden) se uporablja pri bolnikih z anemijo, ki se s kemoterapijo ne zdravi. Če anemija vodi do krvavitev iz kardiovaskularnega sistema, se uporabi transfuzija mase eritrocitov. Z razvojem hiperviskoznega sindroma se izvede plazmafereza. Izvedba kemoterapije je indicirana za zmanjšanje serumskega ali urinarnega M-proteina. Post-cistostatična nevtropenija lahko prispeva k razvoju nalezljivih zapletov.

Standardna kemoterapija običajno sestavljen iz tečajev oralno melfalana [0,15mg / (kg x dni) navznoter] in prednizolon (20 mg 3-krat na dan) vsakih 6 tednov z odzivom ocena po 3-6 mesecih. Polikemoterapijo lahko izvajamo z uporabo različnih režimov z intravenskim dajanjem zdravil. Ti načini ne izboljša dolgoročno preživetje v primerjavi s kombinacijo melfalana in prednizona, vendar lahko zagotovi hitrejši odziv pri bolnikih z motnjami delovanja ledvic. Izvajanje avtologna presaditev hematopoetskih matičnih celic je indicirano pri bolnikih, mlajših od 70 let, z ustreznim funkcije srca, jeter, pljuč in ledvic je s stabilno ali dobrim odzivom po več ciklusov konvencionalno kemoterapijo. Ti bolniki opravili začetno kemoterapijo z vinkristin, doksorubicin in deksametazon ali deksametazon z talidomida. Če želenega cilja rasti mieloična faktor zdravila, ki zavre delovanje kostnega mozga, alkilirna sredstva, ki nitrozouree droge ni dodeljena. Izvedba z ne-mieloablativni režimov alogensko presaditev naprav (npr, nizkim odmerkom in tsiklofosfomida fludarabin ali radioterapijo), lahko pri nekaterih bolnikih izboljša preživetje brez bolezni 5-10 let zaradi manjše toksičnosti in prisotnosti alogensko imunskega proti mielom učinkom. Ta metoda je indicirana za bolnike, mlajše od 55 let, z dobrim fiziološkim pridržkom. Pri recidivni ali refraktarni mielom uporabljajo nova zdravila (talidomida, imunomodulatorjev, proteasomskih inhibitorjev), učinkovitost teh zdravil v terapiji, kot se 1. Vrstica jih raziskali.

Podporno terapijo zagotavljajo ne-kemoterapevtska zdravila, vključno z interferonom, ki zagotavljajo trajni učinek, vendar imajo neželene učinke. Proučujemo uporabo glukokortikoidov kot vzdrževalno zdravljenje.

Prognoza za večkratni mielom

Multipli mielom je nenehno napreduje, je bila mediana preživetja s standardno kemoterapijo je približno 3-4 let, s kemoterapijo z visokimi odmerki matičnih celic presaditev - približno 4-5 let. Zdravljenje izboljša kakovost in dolgo življenjsko dobo pri 60% bolnikov. Slabi prognostični znaka diagnozo so visoke stopnje M-proteina v krvnem serumu ali urinu, povišane serumske koncentracije beta ₂ -microglobulin (> 6 mg / ml), difuzna kostna poškodba, hiperkalcemija, anemija in odpoved ledvic.