Ventrikularna ekstrasistola pri otrocih

Ekstrasistola je nenačrtovan, prezgodnji srčni utrip. To je najpogostejša vrsta srčne aritmije, ki se pojavlja v vseh starostnih skupinah in jo opazimo tudi pri praktično zdravih ljudeh. V otroštvu ekstrasistolna aritmija predstavlja 75 % vseh aritmij.

Skupna značilnost vseh vrst ekstrasistol je njihov prezgodnji pojav. Interval sklopitve (R~R) pred ekstrasistolo je krajši od intervala RR sinusnega ritma. Le ezofagealni EKG posnetek lahko zagotovi natančno lokalno diagnozo ekstrasistole.

Ventrikularna ekstrasistola je prezgodnje vzbujanje glede na glavni ritem, ki izvira iz ventrikularnega miokarda. Ventrikularna ekstrasistola moti pravilnost srčnega ritma zaradi prezgodnjih kontrakcij ventrikel, postekstrasistoličnih pavz in s tem povezane asinhronosti vzbujanja miokarda. Ventrikularna ekstrasistola je pogosto hemodinamsko neučinkovita ali pa jo spremlja zmanjšanje srčnega iztisa. Prognoza ventrikularne ekstrasistole je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti organske srčne patologije, elektrofizioloških značilnosti ekstrasistole (pogostost, stopnja prezgodnjega razvoja, lokalizacija), pa tudi od sposobnosti ventrikularne ekstrasistole, da negativno vpliva na krvni obtok - hemodinamske učinkovitosti ventrikularne ekstrasistole.

Epidemiologija

Pogostost ventrikularnih ekstrasistol je odvisna od metode njihovega odkrivanja. Z EKG-jem se posamezne ventrikularne ekstrasistole odkrijejo pri 0,8 % novorojenčkov in 2,2 % mladostnikov, s Holterjevim monitoringom pa pri 18 % novorojenčkov in 50 % mladostnikov brez organske srčne bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki ventrikularne ekstrasistole pri otrocih

Vzroki za ekstrasistolo so različni, vendar gre v veliki večini primerov za nevrogene motnje ekstrakardialnega izvora. Pod vplivom parasimpatičnega sistema se spreminja prepustnost membrane, raven intra- in ekstracelularnega kalija in natrija, spreminja se intenzivnost transmembranskih ionskih tokov, kar povzroči motnje vzdražnosti, avtomatizma, prevodnosti s pojavom ekstrasistole. Pomemben predekspozicijski dejavnik pri nastanku ekstrasistolične aritmije je pogosto migracija ritma med sinusnim in atrioventrikularnim vozlom - posledica vagotonije, redkeje zastrupitve pri organski patologiji srca.

Ekstrasistola je lahko posledica povečanega avtomatizma nekaterih celic prevodnega sistema zunaj sinusnega vozla.

Diagnostični elektrokardiografski kriteriji niso vedno zadostni za razlikovanje med nodalnimi in atrijskimi ekstrasistolami, zato ima zdravnik pravico uporabiti splošni izraz "supraventrikularne ekstrasistole".

Druga vrsta ekstrasistole – ventrikularna – je dolgo veljala za najpogostejšo vrsto motnje ritma pri otrocih. Pred kratkim pa je bilo ugotovljeno, da so številne ekstrasistole, ki so prej veljale za ventrikularne, v resnici supraventrikularne z aberantnim kompleksom QRS. Pri zdravih otrocih so pogostejše posamezne, enofokusne, običajno desnoventrikularne ekstrasistole. Ta ekstrasistola temelji na vegetativni distoniji.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomi in diagnoza ventrikularne ekstrasistole

V večini primerov je idiopatska ventrikularna ekstrasistola asimptomatska. Približno 15 % starejših otrok s pogostimi ventrikularnimi ekstrasistolami opisuje "prekinitve" ali "vrzeli", "preskoke" v srčnem ritmu. Drugi simptomi vključujejo astenovegetativne težave, ki odražajo disfunkcijo simpatičnega ali parasimpatičnega dela avtonomnega živčnega sistema (hitra utrujenost, motnje spanja, glavoboli, nenadni napadi šibkosti, omotica, slabo prenašanje transporta, kardialgija). Pri ventrikularni ekstrasistoli, ki se razvije na ozadju organske srčne patologije, je resnost kliničnih simptomov odvisna od osnovne bolezni. Elektrokardiografski kriteriji za ventrikularno ekstrasistolo so prisotnost prezgodnjih ventrikularnih kontrakcij z deformiranim širokim kompleksom QRS (več kot 60 ms pri otrocih, mlajših od 1 leta, več kot 90 ms pri otrocih od 1 leta do 3 let, več kot 100 ms pri otrocih, starih od 3 do 10 let, več kot 120 ms pri otrocih, starejših od 10 let), ki se po morfologiji močno razlikuje od glavnega sinusnega ritma. Valovi P so odsotni ali obrnjeni in so zabeleženi po ventrikularnem kompleksu, segment ST in val G pa sta neskladna z ekstrasistoličnim kompleksom QRS, možni pa so tudi fuzijski kompleksi. Ventrikularni kompleksi so lahko skoraj nespremenjeni ali pa so rahlo razširjeni z ventrikularno ekstrasistolo iz baze visoke posteroinferiorne veje leve vejice Hisovega snopa ali s sodelovanjem makro-reentryja vzdolž vejic Hisovega snopa.

Lokalna neinvazivna diagnostika ventrikularnih ekstrasistol na podlagi EKG podatkov se izvaja na podlagi številnih algoritmov. Za ekstrasistole desnega prekata je značilna morfologija ventrikularnega kompleksa tipa bloka levega kraka, za ekstrasistole levega prekata pa blok desnega kraka. To pravilo ima izjeme zaradi dejstva, da EKG podatki v večji meri odražajo subepikardialne elektrofiziološke procese, ekstrasistole, ki izvirajo iz endokardialnih con, pa lahko spremenijo svojo morfologijo. Premagovanje znatne razdalje od endokarda do epikarda. Najbolj neugodne so obremenitvene (simpatično odvisne), pa tudi zgodnje in zelo zgodnje ventrikularne ekstrasistole, ki se nalagajo na padajoče koleno vala T, njegov vrh ali ascendentno koleno, včasih na konec segmenta ST predhodnega normalnega kompleksa QRS.

Glede na to, da vsaka vrsta ekstrasistole ne kaže na vegetativno distonijo, je treba pri vseh bolnikih z ekstrasistolo opraviti EKG snemanje v mirovanju in pod obremenitvijo s posvetovanjem s kardiologom. V klinični praksi se ekstrasistola običajno odkrije naključno - med pregledom med boleznijo dihal ali kmalu po njej. Očitno je to posledica hiperaktivnosti trofotropnih naprav v zgodnjem obdobju okrevanja, ko prevladuje vagusni tonus, ob ozadju zmanjšane aktivnosti simpatoadrenalnih mehanizmov. Včasih se otroci sami aktivno pritožujejo nad "udarci" v prsih, opažajo motnje srčnega ritma, vendar to v večji meri velja za starejšo starostno skupino. Na splošno so pritožbe, povezane z ekstrasistolo ali manifestacijami hemodinamskih motenj, odsotne. Manifestacije, kot so omotica, šibkost, so opažene le pri ekstrasistolni aritmiji ob ozadju hude srčne poškodbe z motnjo splošne hemodinamike.

Otroci z ekstrasistolo v strukturi vegetativne distonije imajo tradicionalne težave - povečano utrujenost, razdražljivost, omotico, občasne glavobole itd. Analiza življenjske anamneze teh otrok kaže, da je imelo 2/3 otrok z ekstrasistolo patologijo pred- in perinatalnega obdobja. Vloga žarišč kronične okužbe, zlasti kroničnega tonzilitisa, pri nastanku ekstrasistole, kot je bilo prikazano v zadnjih letih, je očitno pretirana. Tudi tonzilektomija otrok ne reši te aritmije, kar potrjuje le predispozicijsko vlogo te vrste patologije. Glede na svoj telesni razvoj se otroci z ekstrasistolo ne razlikujejo od svojih vrstnikov. Zato je treba klinično oceno ekstrasistole izvesti celovito, pri čemer je treba upoštevati težave, anamnezo, stanje srčno-žilnega, centralnega in vegetativnega živčnega sistema.

Pomembna značilnost ekstrasistol pri vegetativni distoniji je zmanjšanje pogostosti ekstrasistol v ortostatskem položaju, med telesno aktivnostjo (kolesarska ergometrija), med testom z atropinom, kar potrjuje odvisnost aritmije od stanja parasimpatičnega dela ANS (tako imenovane labilne ekstrasistole mirovanja). Kardiologi delijo ekstrasistole na redke (do 5 na 1 minuto), srednje pogoste (6-15 na 1 minuto) in pogoste (več kot 15 ekstrasistoličnih kompleksov na 1 minuto). Običajno se ekstrasistole štejejo na 100 kompleksov QRS; pogoste so tiste, ki predstavljajo več kot 10 %. Pri uporabi dnevnega spremljanja srčnega ritma je opaziti jasno povezavo med pogostostjo ekstrasistol in funkcionalnimi stanji otrokovega telesa - zmanjšanje pogostosti ekstrasistol v obdobju največje aktivnosti, igre; povečanje pogostosti - v obdobju relativnega počitka, v globokih fazah spanja.

V avtonomnem živčnem sistemu, ocenjenem na podlagi tradicionalnih meril, imajo otroci z ekstrasistolo prevlado parasimpatičnega dela - vagotonije - ali distonije s prevlado vagotoničnih znakov (marmoriranje kože, povečano potenje, difuzna, rdeča, povišana dermografija itd.). Ti otroci pogosto trpijo zaradi vestibulopatije, povečane meteosenzitivnosti in meteotropizma. Imajo tudi druge viscerovegetativne manifestacije - nočno enurezo, biliarno diskinezijo, gastroduodenitis.

Vegetativna reaktivnost je v večini primerov povečana - hipersimpatikotonična. Otroci z vegetativno distonijo in ekstrasistolo imajo praviloma nezadostno vegetativno podporo za aktivnost (hiperdiastolične, asimpatikotonične različice klinoortotesta so zabeležene pri 2/3 otrok). Izvajanje kolesarske ergometrične obremenitve potrjuje neustreznost reakcij kardiovaskularnega sistema, kar se kaže v povečanju srčnega utripa ob nezadostnem povečanju krvnega tlaka (pri zdravih ljudeh se sistolični krvni tlak poveča sorazmerno s povečanjem srčnega utripa), pri bolnikih pa se zmanjšata telesna zmogljivost in toleranca na stres. Ti podatki potrjujejo funkcionalno insuficienco ergotropnih aparatov avtonomnega živčnega sistema, ki se kaže v maladaptivnih reakcijah simpatičnega oddelka.

Študija centralnega živčnega sistema otrok z ekstrasistolo razkriva blage rezidualne simptome v obliki posameznih mikroorganskih znakov. Njihova kombinacija s hipertenzivno-hidrocefalnim sindromom, diagnosticiranim s kraniogrami in ehoencefaloskopijo, kaže na rezidualno naravo organske možganske insuficience, ki je posledica neugodnega poteka nosečnosti in poroda. Analiza stanja nespecifičnih sistemov možganov otrok z ekstrasistolo, izvedena s poligrafsko metodo v različnih funkcionalnih stanjih, kaže na disfunkcijo struktur limbično-retikularnega kompleksa, ki se kaže v insuficienci aktivacijskih in prevladi deaktivacijskih (inhibitornih) aparatov. Možganske spremembe so bolj izrazite pri ekstrasistolah desnega prekata z aberantnim kompleksom QRS. Lokalne epileptične aktivnosti na elektroencefalogramu pri bolnikih z ekstrasistolo niso opazili.

V psihološkem vidiku je bila ta kategorija bolnikov v veliki meri podobna otrokom z arterijsko hipotenzijo. Hkrati so bile anksiozne in depresivne motnje z ekstrasistolo izražene veliko blažje, hipohondrična obsedenost z lastnim zdravjem je bila manjša. Treba je opozoriti, da so otroci z ekstrasistolo kljub čustveni labilnosti in visoki stopnji nevroticizma v šoli dosegali dobre rezultate, število medosebnih konfliktov, ki so jih imeli, pa je bilo bistveno manjše kot pri drugih vrstah aritmij.

Klasifikacija ventrikularne ekstrasistole

Ventrikularne ekstrasistole se glede na lokacijo delijo na desnoprekatne (najpogosteje iz iztočnega trakta pri otrocih) in levoprekatne. Glede na pogostost pojavljanja se ventrikularne ekstrasistole delijo na naslednji način: manj kot 30 na uro, 30–100 na uro, 100–600 na uro, več kot 600 na uro (ali do 5 na minuto), 5–10 na minuto, več kot 10 na minuto; ali do 15.000 na 24 ur in več kot 15.000 na 24 ur. Ventrikularne ekstrasistole s pogostostjo pojavljanja več kot 5 na minuto (po podatkih EKG) ali več kot 300 na uro (po podatkih Holterjevega monitoringa) veljajo za pogoste. Ventrikularna ekstrasistola s frekvenco registracije več kot 15.000 na dan po podatkih Holterjevega monitoringa velja za kritično z vidika ocene verjetnosti razvoja sekundarnih aritmogenih sprememb v miokardu pri otrocih.

Po morfologiji ločimo monomorfne ventrikularne ekstrasistole (ena morfologija ventrikularnega kompleksa) in polimorfne (več kot ena morfologija ventrikularnega kompleksa); po gostoti ekstrasistol - enojne ventrikularne ekstrasistole in parne (seznanjene); po periodičnosti - sporadične in redne; po času pojava in stopnji prezgodnjega rojstva - zgodnje, pozne in interpolirane. Ob upoštevanju cirkadiane zastopanosti se ventrikularne ekstrasistole razvrščajo kot dnevne, nočne in mešane.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje ventrikularne ekstrasistole pri otrocih

Vprašanja zdravljenja ekstrasistole do danes niso dovolj razvita, vsebujejo veliko kontroverznih vprašanj, očitno zaradi različnih ocen stopnje organske vpletenosti srca pri ekstrasistoli. Otrokom običajno ni treba predpisovati antiaritmičnih zdravil. Terapija mora biti kompleksna in dolgotrajna. Vprašanja zdravljenja ekstrasistole z zdravili so dovolj podrobno opisana v posebnih smernicah za pediatrično kardiologijo. Glavno zdravljenje je treba izvajati v skladu s pravili terapije ustrezne oblike vegetativne distonije z uporabo celotnega arzenala nefarmakoloških sredstev (akupunktura, fizioterapija itd.), psihotropnih in splošnih tonik zdravil, psihoterapije.

Otroci z ventrikularnimi ekstrasistolami praviloma ne potrebujejo nujne terapije. Otroci z redkimi ventrikularnimi ekstrasistolami, če ni podatkov o organski bolezni srca ali centralnih hemodinamskih motnjah, ne potrebujejo zdravljenja. Potrebujejo dinamično opazovanje vsaj enkrat letno, ob prisotnosti kliničnih simptomov pa je priporočljivo Holterjevo spremljanje enkrat letno. Intervencijsko zdravljenje ni indicirano.

V primeru pogoste idiopatske ventrikularne ekstrasistole je potrebno spremljati stanje centralne hemodinamike, katere sprememba v obliki zmanjšanja iztisnega deleža in povečanja dilatacije srčnih votlin velja za indikacijo za intervencijsko zdravljenje.

Zdravljenje vagusno odvisnih ventrikularnih ekstrasistol vključuje korekcijo nevrovegetativnih motenj. Če se z ehokardiografskimi podatki odkrijejo znaki diastolične disfunkcije miokarda, z EKG ali stresnimi testi pa motnje repolarizacije, je priporočena metabolna in antioksidativna terapija. Otrokom z ventrikularnimi ekstrasistolami na ozadju srčnih bolezni je indicirano zdravljenje osnovne bolezni, korekcija presnovnih motenj v miokardu, hipokaliemije in hipomagneziemije.

Indikacija za intervencijsko zdravljenje (radiofrekvenčna katetrska ablacija) ali antiaritmično terapijo (če radiofrekvenčna katetrska ablacija ni mogoča) pri otrocih z ventrikularnimi ekstrasistolami so pogoste (več kot 15.000 ventrikularnih ekstrasistol na dan) ekstrasistole, ki jih spremlja razvoj aritmogene disfunkcije. Pomembno je, da se pri otrocih uporabi najnežnejši protokol radiofrekvenčnih učinkov. V neposrednem pooperativnem obdobju je priporočljivo izvesti kontrolno ehokardiografsko študijo, Holterjev monitoring. Prednost pri predpisovanju antiaritmičnega zdravljenja imajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, saj zmanjšujejo tveganje za ventrikularno tahikardijo in ventrikularno fibrilacijo, ne poslabšajo delovanja miokarda v primeru odpovedi krvnega obtoka. Izbor antiaritmičnih zdravil se izvaja pod nadzorom EKG podatkov in Holterjevega monitoringa, pri čemer se upoštevajo nasičeni odmerki in cirkadiana narava aritmije. Priporočljivo je izračunati največji terapevtski učinek zdravila ob upoštevanju obdobij dneva, v katerih je ventrikularna ekstrasistola najbolj izrazita. Izjeme so zdravila s podaljšanim delovanjem in amiodaron. Če obstajajo anamneza indikacij za možno povezavo med aritmijo in nalezljivo boleznijo, se predpiše enkratni cikel zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID). V primeru dodatka simptomov odpovedi krvnega obtoka se predpišejo zaviralci ACE.

Prognoza pri otrocih z ventrikularnimi ekstrasistolami v ozadju organske srčne bolezni je odvisna od učinkovitosti zdravljenja osnovne bolezni in stopnje nadzora aritmij. Merila za ugodno prognozo: monomorfna ventrikularna ekstrasistola, potlačena s fizičnim naporom, hemodinamsko stabilna (učinkovita), ki ni povezana z organsko srčno boleznijo.