Zastrupitev s paracetamolom

Zastrupitev s paracetamolom lahko povzroči gastroenteritis v nekaj urah in poškodbo jeter v 1-3 dneh po zaužitju. Resnost poškodbe jeter po enkratnem akutnem prevelikem odmerjanju lahko napovemo s koncentracijo paracetamola v krvni plazmi.

Zdravljenje z acetilcisteinom preprečuje ali zmanjšuje hepatotoksičnost paracetamola.

[1], [2],

Patogeneza

Paracetamol vsebuje več kot 100 zdravil brez recepta, vključno z zdravili za otroke (kapsule, tablete in sirupi), pa tudi zdravila, ki se uporabljajo za kašelj in prehlad. Veliko zdravil na recept vsebuje tudi paracetamol. V zvezi s tem je pogost prevelik odmerek paracetamola. Glavni toksični metabolit paracetamola, N-acetil-b-benzokinon imina, nastane z encimskim sistemom jetrnega citokroma P450; nevtraliziran v jetrih z glutationom. Akutno preveliko odmerjanje oslabi glutation v jetrih. Posledično se kopiči N-acetil-b-benzokinonamin, ki povzroči nekrozo hepatocitov, kar lahko povzroči poškodbe drugih organov (ledvice, trebušne slinavke). Teoretično lahko alkoholna bolezen jeter in zmanjšana prehrana poveča tveganje za poškodbe, saj stanje encimskega sistema hepatocitov povzroča povečano tvorbo N-acetil-b-benzokinon-imina in zaradi izčrpavanja (kar je značilno za alkoholike) povzroči zmanjšanje zalog glutationa. Vendar ni jasno, ali se tveganje dejansko povečuje. Vnos alkohola ima lahko zaščitni učinek, ker jetrni encimi sistema P450 prednostno presnavljajo etanol in zato ne morejo tvoriti toksičnega N-acetil-b-benzokinonimina.

Pri zastrupitvah je potreben akutni prevelik odmerek, ki znaša čez dan> 150 mg / kg telesne mase (približno 7 g za odrasle).

Kronična prekomerna ali ponavljajoča se prevelika doza povzroči poškodbo jeter v redkih primerih. Kronično preveliko odmerjanje je običajno posledica neupravičeno visoke količine zdravila za zdravljenje bolečine, namesto namernega zastrupitve.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomi zastrupitev s paracetamolom

Blaga zastrupitev je lahko asimptomatska ali pa so simptomi minimalno izraženi v 48 urah od trenutka jemanja zdravila.

[10], [11], [12], [13]

Akutno enkratno preveliko odmerjanje paracetamola

Klinični simptomi, ki gredo skozi 4 stopnje, vključujejo anoreksijo, bruhanje, slabost, bolečine v desnem hipohondriju. Aktivnost aspartat aminotransferaze (ACT) in alanilaminotransferaze (ALT) se lahko poveča, pri hudi zastrupitvi pa se lahko pojavita skupni bilirubin in MHO. Povečana aktivnost ACT> 1000 U / L je bolj verjetno posledica zastrupitve s paracetamolom kot s kroničnim hepatitisom ali alkoholno boleznijo jeter. Hkrati sta možna ledvična odpoved in pankreatitis, včasih brez odpovedi jeter. Po 5 dneh se poškodba jeter zmanjša ali pa napreduje do večkratne odpovedi organov, ki je pogosto smrtna.

Preveliko odmerjanje paracetamola je treba upoštevati pri vseh bolnikih z nenamerno uporabo zdravila, kar je lahko poskus samomora, saj je za to značilen prevelik odmerek. Poleg tega so v zgodnjih fazah simptomi prevelikega odmerjanja minimalni, potencialno smrtni, vendar jih je mogoče zdraviti, bolniki z zmanjšano zavestjo ali po samomoru pa tega morda ne bodo prijavili.

Verjetnost in resnost poškodbe jeter je mogoče napovedati glede na količino odvzetega zdravila ali natančneje po koncentraciji v krvi. Če veste čas jemanja zdravila, da napovedate resnost poškodbe jeter, lahko uporabite Ramak-Matthew nomogram? če čas jemanja zdravila ni znan, je nemogoče uporabiti nomogram. Pri enem akutnem prevelikem odmerjanju tradicionalne ali hitro delujoče oblike (absorbirane 7-8 minut hitreje) paracetamola se njegova koncentracija izmeri po 4 urah od trenutka dajanja in vrednosti se vnesejo na nomogram. Če je koncentracija 150 µg / ml (990 mmol / l) in ni nobenih simptomov zastrupitve, je tveganje za poškodbe jeter zelo nizko. Višja koncentracija kaže na možnost odpovedi jeter. V primeru prevelikega odmerka podaljšanega paracetamola (ki ima 2 konične koncentracije s presledkom 4 ure), se njegova koncentracija meri 4 ure po dajanju in ponovno po 4 urah.Zdravljenje je indicirano, če eden od indikatorjev presega parametre linije Rumack-Matthew.

[14], [15], [16], [17], [18],

Kronično preveliko odmerjanje paracetamola

Simptomi so lahko odsotni ali podobni tistim z akutnim prevelikim odmerjanjem. Ramak-Matthew nomogram se ne uporablja, verjetnost klinično pomembne odpovedi jeter pa je mogoče oceniti na podlagi aktivnosti aminotransferaz in koncentracije paracetamola v krvi. Pri normalni ACT in ALT (<50 U / L) in koncentraciji paracetamola <10 μg / ml je poškodba jeter malo verjetna. Če je aktivnost aminotransferaz v normalnih mejah, vendar je koncentracija paracetamola> 10 μg / ml in obstaja možnost poškodbe jeter, je treba dnevno preučiti aktivnost ACT in ALT. Če se ponovno merjenje encimske aktivnosti ne poveča, je tveganje za odpoved jeter majhno, s povečano aktivnostjo, lahko predpostavimo razvoj poškodbe jeter. Pri prvi visoki aktivnosti aminotransferaz je treba predpostaviti tudi okvaro jeter, ne glede na koncentracijo paracetamola v krvi.

[19], [20], [21], [22], [23],

Faze

Stopnja	Čas od sprejema	Opis
I	0-24 ur	Anoreksija, slabost in bruhanje
II	24-72 h	Bolečine v desnem hipohondru (značilno); ALT, ACT in pri hudih zastrupitvah se lahko poveča skupni bilirubin in MHO
III	72-96 h	Bruhanje in znaki odpovedi jeter; Najvišje vrednosti ALT, ACT, skupnega bilirubina in MHO; v nekaterih primerih se razvijejo odpoved ledvic in pankreatitis
IV	> 5 dni	Zmanjšanje okvare jeter ali njegovo napredovanje v večkratno odpoved organov (včasih usodno)

[24]

Zdravljenje zastrupitev s paracetamolom

Če se domneva, da je paracetamol prisoten v prebavnem traktu, je predpisan aktivni ogljik. Acetilcistein je protistrup za zastrupitev s paracetamolom. Je predhodnik glutationa, ki zmanjšuje toksičnost paracetamola zaradi povečane oskrbe z glutationom v jetrih in po možnosti zaradi drugih mehanizmov.

Pri akutnih zastrupitvah se predpisuje acetilcistein, če je verjetnost poškodbe jeter odvisna od odmerka paracetamola ali njegove koncentracije v krvni plazmi. Najbolj učinkovito zdravilo v prvih 8 urah po zastrupitvi.

Pri kronični zastrupitvi se acetilcistein predpisuje prvih 24 ur, če je verjetno poškodba jeter (ALT in ACT nista povišana, koncentracija paracetamola se rahlo poveča). Če se pri ponavljajoči (po 24 urah) študija ALT in ACT ne poveča, se vnos acetilcisteina ustavi. V primeru povečanja ACT in ALT je potrebno dnevno spremljanje encima in nadaljnje zdravljenje z acetilcisteinom, dokler se ti parametri ne normalizirajo. Če je verjetna poškodba jeter (zlasti pri visoki aktivnosti transaminamina pri sprejemu), se izvaja celovito zdravljenje z acetilcisteinom.

Acetilcistein je prav tako učinkovit, če ga dajemo intravensko in znotraj. Intravensko zdravilo se daje v obliki kontinuirane infuzije. Polnilni odmerek 150 mg / kg na 200 ml 5% raztopine glukoze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida dajemo v 15 minutah; nato v 4 urah dajemo vzdrževalni odmerek 50 mg / kg v 500 ml 5% raztopine glukoze ali 0,9% raztopino natrijevega klorida; nato v 16 urah dajemo 100 mg / kg v 1000 ml 5% raztopine glukoze ali 0,9% raztopino natrijevega klorida. Pri zdravljenju otrok je treba prilagoditi odmerek za zmanjšanje skupnega volumna vnosa tekočine; priporočeno posvetovanje s Centrom za nadzor zastrupitev.

Pri dajanju odmerka acetilcisteina v odmerku 140 mg / kg, nato pa še dodatnih 17 odmerkov po 70 mg / kg vsakih 4 ure, zaradi neprijetnega okusa se zdravilo predpiše v razredčitvi 1: 4 z gazirano pijačo ali sokom, vendar še vedno lahko povzroči bruhanje. Ko bruhate, lahko dodelite antiemetike; Če pride do bruhanja v prvi uri po zaužitju antiemetika, se ponovno vzame.

Zdravljenje podpornega delovanja jetrne odpovedi. Bolniki s fulminatno odpovedjo jeter lahko potrebujejo presaditev jeter.

Napoved

Ob ustreznem zdravljenju je umrljivost nizka. Do 24-48 ur so slabi napovedovalci:

• pH <7,3 po ustreznem infuzijskem zdravljenju;
• INR> 3;
• kreatinin> 2,6;
• jetrna encefalopatija faza III (zmedenost in zaspanost, pol osveščeno stanje) ali faza IV (stupor in koma);
• trombocitopenijo in trombocitopenijo.

Ti parametri se pregledajo po 24 in 48 urah od trenutka zastrupitve. Akutno zastrupitev s paracetamolom ne vodi do razvoja jetrne ciroze.

[25], [26], [27],