Zdravljenje pljučnice

Kompleksno zdravljenje pljučnice mora biti usmerjeno v zatiranje okužbe, obnavljanje pljučne in splošne odpornosti, izboljšanje drenažne funkcije bronhijev in odpravljanje zapletov bolezni.

Indikacije za hospitalizacijo

Prvo vprašanje, ki si ga mora zastaviti zdravnik, je, kje naj se bolnik s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, zdravi: v bolnišnici ali doma? Po sodobnih konceptih se večina bolnikov z nezapleteno pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici, lahko zdravi doma.

Preberite tudi: Pljučnica - režim zdravljenja in prehrana Antibakterijska zdravila za zdravljenje pljučnice Patogenetsko zdravljenje pljučnice Simptomatsko zdravljenje pljučnice Boj proti zapletom akutne pljučnice Fizioterapija, vadbena terapija, dihalne vaje za pljučnico Zdravljenje in rehabilitacija pljučnice v sanatorijih in letoviščih

Indikacije za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico, pridobljeno v zunajbolnišnici (Evropsko respiratorno združenje, 1997)

• Septični šok
• PaO2 < 60 mmHg ali PaCO2 _> 50 mmHg pri dihanju _{zraka iz prostora}
• Levkopenija < 4 x 70 ⁹ /l ali levkocitoza > 20 x 10 ⁹ /l
• Anemija (hemoglobin < 90 g/l ali hematokrit < 30 %)
• Ledvična odpoved (sečnina > 7 mmol/l)
• Socialne indikacije (nezmožnost oskrbe pacienta doma)

Glavni dejavniki, ki določajo odločitev o kraju zdravljenja bolnika s pljučnico, so resnost bolezni, prisotnost zapletov, pa tudi dejavniki tveganja za neugoden potek bolezni in smrtni izid. Vendar je treba vedeti, da na končno odločitev o hospitalizaciji lahko vplivajo socialni in vsakdanji dejavniki, kot je nezmožnost oskrbe bolnika doma.

V hudih primerih pljučnice, ki je povezana z visoko umrljivostjo, je treba bolnika hospitalizirati na oddelku za intenzivno nego ali v oddelku za oživljanje (ICU). Trenutno so glavne indikacije za hospitalizacijo bolnika na intenzivnem oddelku naslednje:

• dihalna frekvenca > 30;
• potreba po umetnem prezračevanju;
• radiološki znaki hitrega napredovanja pljučnice (povečanje velikosti pljučne infiltracije > 50 % v 48 urah);
• septični šok (absolutna indikacija);
• potreba po dajanju vazopresorskih zdravil za vzdrževanje sistemskega arterijskega tlaka;
• huda respiratorna odpoved, zlasti razmerje med napetostjo arterijskega kisika in deležem kisika v vdihani mešanici plinov (PaO2/PCO2) < 250 (ali < 200 pri KOPB) in znaki utrujenosti dihalnih mišic;
• akutna odpoved ledvic;
• diureza < 30 ml/h;
• drugi zapleti pljučnice, vključno s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, meningitisom itd.

Etiotropno zdravljenje pljučnice

Antibakterijska zdravila so osnova zdravljenja pljučnice. Izbira najučinkovitejšega je odvisna od številnih dejavnikov, predvsem od natančnosti identifikacije povzročitelja pljučnice, določitve njegove občutljivosti na antibiotike in zgodnjega začetka ustreznega zdravljenja pljučnice z antibiotiki. Vendar pa je tudi z dobro opremljenim mikrobiološkim laboratorijem mogoče ugotoviti etiologijo pljučnice le v 50–60 % primerov. Poleg tega je za pridobitev rezultatov mikrobiološke analize potrebnih vsaj 24–48 ur, medtem ko je treba antibiotično zdravljenje pljučnice predpisati takoj po postavitvi diagnoze pljučnice.

Upoštevati je treba tudi, da v 10–20 % primerov pljučnico povzročajo bakterijske asociacije (mešana okužba), na primer "tipični" in "atipični" (znotrajcelični) patogeni (mikoplazma, klamidija, legionela itd.). Slednjih, kot je znano, ni mogoče odkriti s klasičnimi rutinskimi metodami mikrobioloških raziskav, kar povzroča resne težave pri izbiri ustreznega etiotropnega zdravljenja.

V zvezi s tem je začetna izbira antibiotika običajno empirične narave in temelji na analizi specifične klinične in epidemiološke situacije, v kateri se je pri določenem bolniku razvila pljučnica, ter ob upoštevanju dejavnikov, ki povečujejo tveganje za okužbo z določenim patogenom.

Izbira antibiotika za empirično zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti

Spomnimo se, da so najpogostejši povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti:

• pnevmokoki (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraksela (Moraxella catarrhalis)
• mikoplazme (Mycoplasma spp.);
• klamidija (Chlamydophila ali Chlamydia pneumoniae),
• Legionela (Legionella spp.).

Poleg tega pnevmokokna okužba predstavlja več kot polovico primerov pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, nadaljnjih 25 % primerov pljučnice pa povzročajo Haemophilus influenzae, Moraxella ali znotrajcelični mikroorganizmi. Veliko manj pogosto (v 5–15 % primerov) so povzročitelji pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, nekatere gramnegativne bakterije iz družine Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, anaerobne bakterije, Pseudomonas aeruginosa in druge. Ne smemo pozabiti, da se je v zadnjih letih število sevov pnevmokokov in drugih patogenov, odpornih na zdravila, znatno povečalo, kar znatno otežuje izbiro ustreznega antibakterijskega sredstva za etiotropno zdravljenje pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici.

V tabeli so predstavljeni najpomembnejši dejavniki, ki spreminjajo tveganje za okužbo z antibiotično odpornimi sevi pnevmokokov, gramnegativnih bakterij in Pseudomonas aeruginosa.

Spreminjajoči dejavniki, ki povečajo tveganje za okužbo z določenimi patogeni (po H. Cossiere et al., 2000)

Virulentni patogeni	Spreminjajoči dejavniki
Pnevmokoki, odporni na penicilin in zdravila	Starost nad 65 let Predpisovanje betalaktamskih antibiotikov v zadnjih 3 mesecih Alkoholizem Imunosupresivna stanja in bolezni (vključno z zdravljenjem z glukokortikoidi) Prisotnost več sočasnih bolezni Otroci, ki obiskujejo vrtec/vrtec
Gramnegativne enterobakterije	Stanovalci domov za ostarele Sočasne bolezni pljuč in srca Prisotnost več sočasnih bolezni Nedavno zdravljenje pljučnice z antibiotiki
Pseudomonas aeruginosa	Bolezni s spremembami v strukturi pljuč (npr. bronhiektazije) Kortikosteroidna terapija (več kot 10 mg prednizolona na dan) Jemanje antibiotika širokega spektra več kot 7 dni v zadnjem mesecu Slaba prehrana

Trenutno je bilo predlaganih veliko število empiričnih režimov zdravljenja pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri katerih se daje prednost določenim antibakterijskim zdravilom.

Glede na domača in večino evropskih priporočil so zdravila izbire za zdravljenje blage do zmerne pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, aminopenicilini (amoksicilin, amoksicilin/klavulanska kislina, amoksicilin) in sodobni makrolidi (klaritromicin, azitromicin, roksitromicin, spiramicin itd.). Pri bolnikih z dejavniki tveganja je priporočljivo predpisati kombinirano zdravljenje pljučnice z betalaktami (cefalosporini druge in tretje generacije, amoksicilin itd.) v kombinaciji z "novimi" makrolidi. Možna je tudi monoterapija z "respiratornimi" fluorokinoloni tretje in četrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin).

Amoksicilin je sodobno zdravilo iz skupine aminopeptičnih cilipov. Njegovo delovanje se razteza na grampozitivno in gramnegativno mikrofloro (streptokoki, pnevmokoki, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter itd.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter itd. niso občutljivi na amoksicilin.

Amoksicilin je derivat ampicilina, vendar ga po svojih farmakokinetičnih lastnostih bistveno presega in je bolj aktiven proti pnevmokokom. Zaradi visoke biološke uporabnosti (približno 85–90 %) velja amoksicilin za najboljši peroralni antibiotik na svetu. Običajni odmerek za odrasle pri peroralni uporabi je 0,5–1,0 g 3-krat na dan, pri parenteralni uporabi (intravensko ali intramuskularno) pa 1 g vsakih 8–12 ur.

Amoksicilin/klavulanat (Amoxiclov, Augmentin) je kombinirano zdravilo amoksicilina in PA ter klavulanske kisline, ki je zaviralec beta-laktamaz, ki jih proizvajajo številni sodobni sevi stafilokokov, gramnegativnih bakterij in nekaterih anaerobe, in uničuje beta-laktamski obroč pepicilinov, cefalosporinov in monobaktamov. Zaradi sposobnosti klavulanske kisline, da zavira negativni učinek bakterijskih beta-laktamaz, se spekter delovanja znatno razširi in aktivnost amoksicilina proti večini stafilokokov, gramnegativnih bakterij, anaerobov, ki ne tvorijo spor, ter nekaterim sevom Klebsiella spp. in E. coli se znatno poveča.

Aktivnost zdravila Amoksiklav proti pnevmokokom se ne razlikuje od aktivnosti amoksicilina (brez klavulanata), saj pnevmokoki ne izločajo beta-laktamaz. Tako kot amoksicilin tudi amoksiklav ni učinkovit pri zdravljenju okužb, ki jih povzroča Pseudomonas aeruginosa. Amoksiklav se predpisuje peroralno v odmerku 375–625 mg (amoksicilin) 3-krat na dan v obliki tablet ali praška za suspenzijo. Parenteralno se zdravilo daje v odmerku 1,2 g vsakih 6–8 ur.

Ampicilin spada tudi v skupino aminopepicilinov in je po svojem spektru delovanja podoben amoksicilinu, saj vpliva na grampozitivno in v manjši meri na gramnegativno floro, vključno s streptokoki, pnevmokoki, Escherichia coli, Proteusom, Moraxelo itd. Zdravilo je manj aktivno kot amoksicilin, vendar ga bolniki dobro prenašajo in njegova uporaba redko povzroča toksične reakcije, tudi pri dolgotrajni uporabi visokih odmerkov zdravila. Parenteralni ampicilin se predpisuje v dnevnem odmerku 2-4 g, razdeljenem na 3-4 odmerke. Večina sevov stafilokokov ni občutljiva na ampicilin. Vendar pa se pri uporabi "zaščitenega" ampicilina (ampicilin/sulbaktam) njegov spekter delovanja razširi in zdravilo postane aktivno proti številnim sevom Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermidis.

V medicinski praksi se je razširilo kombinirano zdravilo ampioks s fiksnim razmerjem ampicilina in oksacilina (2:1 za parenteralno uporabo). Teoretično ima ampioks lastnosti, ki so lastne obema komponentama. Oksacilin je znan kot eno učinkovitih antistafilokoknih zdravil, ki kaže svojo aktivnost proti stafilokokom, odpornim na penicilin (PRSA), ki so odporni na ampicilin in druge "nezaščitene" aminopeniciline. Medtem je aktivnost oksacilina proti pnevmokokom in streptokokom relativno nizka. Zdravilo je neaktivno proti vsem gramnegativnim aerobom, enterokokom, vsem anaerobom in znotrajceličnim patogenom.

Kljub temu je bila do sedaj pomembna lastnost oksacilina, ki je del ampioksa, njegova sposobnost vezave penicilinaze (ß-laktamaze) gramnegativnih bakterij in s tem preprečevanja, da bi te bakterije uničile beta-laktamski obroč ampicilina. Vendar se trenutno zdi ta pozitivna lastnost oksacilina zelo vprašljiva, saj večina gramnegativnih mikroorganizmov proizvaja beta-laktamaze, ki dejansko uničijo obe komponenti ampioksa. Z drugimi besedami, učinkovitost ampioksa proti gramnegativnim patogenom v večini primerov ni tako visoka. Poleg tega je vsebnost oksacilina v ampioksu (le 1/3 kombiniranega zdravila) očitno nezadostna za učinkovito delovanje na stafilokoke.

Kombinacija ampicilina in oksacilina v zdravilu Ampiox se torej trenutno zdi popolnoma neupravičena in zastarela. Veliko učinkovitejša je uporaba "zaščitenega" ampicilina/sulbaktama ali amoksiklava, ki ju je po potrebi mogoče kombinirati z dajanjem ustreznih odmerkov "čistega" oksacilina, aminoglikozidov (gentamicin, amikacin) ali drugih antistafilokoknih zdravil.

Makrolidi so skupina antibiotikov, ki so zelo aktivni proti grampozitivnim kokom (streptokoki, pnevmokoki, Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermidis), nekaterim gramnegativnim bakterijam (Haemophilus influenzae), nekaterim anaerobom (B./ragilis, klostridija itd.) in znotrajceličnim patogenom (klamidija, mikoplazma, legionela, kampilobakter, rikecija itd.). Makrolidi niso učinkoviti proti gramnegativnim bakterijam iz družine E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokokom in nekaterim drugim.

Trenutno se za zdravljenje pljučnice uporabljajo predvsem tako imenovani "novi" makrolidi generacije III-IV:

• klaritromicin;
• roksitromicin;
• azitromicin;
• spiramicin.

Peroralna uporaba "starih" makrolidov (eritromicin, oleandomicin) ni priporočljiva zaradi pomanjkanja zanesljivih podatkov o učinkovitosti in biološki uporabnosti komercialno dostopnih pripravkov eritromicina. Po potrebi se lahko uporabi parenteralni eritromicin, ki se daje intravensko s curkom ali infuzijo v odmerku 0,2-0,5 g 4-krat na dan. V tabeli 3.19 so predstavljeni približni dnevni odmerki "novih" makrolidov, ki so priporočeni za zdravljenje pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici.

Odmerki "novih" makrolidov pri zdravljenju pljučnice pri odraslih (po Yu.B. Belousovu in S.M. Shotunovu, 2001)

Makrolidno zdravilo	Odmerki
	Pri peroralnem jemanju	Pri intravenski uporabi
Spiramicin	6–9 milijonov ie (2–3 g) na dan v dveh deljenih odmerkih, ne glede na obroke	4,5–9 milijonov ie na dan v 2 odmerkih
Roksitromicin	0,15–0,3 2-krat na dan pred obroki	-
Klaritromicin	0,25–0,5 2-krat na dan, ne glede na vnos hrane	500 mg na dan 5 dni, nato peroralno še 5 dni
Etromicin	0,5–1,0 g enkrat na dan eno uro ali 2 uri po obroku
	5-dnevni tečaj: 1. dan - 0,5-1 g enkrat na dan; naslednji dnevi: 0,25-0,5 g na dan
	3-dnevni tečaj: dnevno 0,5-1 g 1-krat na dan

Cefalosporini spadajo tudi med ß-laktamske antibiotike in imajo širok spekter antibakterijskega delovanja, delujejo na gramnegativno in grampozitivno floro ter 5–10-krat manj pogosto povzročajo alergijske reakcije. Pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti, se običajno uporabljajo cefalosporini druge in tretje generacije.

V blagih primerih pljučnice, zlasti pri zdravljenju bolnikov na domu, je priporočljiva uporaba peroralnega zdravila druge generacije cefuroksima (Ketocef, Zinacef), ki ima visoko aktivnost proti pnevmokokom in nekaterim gramnegativnim bakterijam - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli itd. Zdravilo se jemlje v odmerku 250-500 mg 2-krat na dan po obroku. V hujših primerih bolezni se cefuroksim daje intravensko ali intramuskularno v odmerku 750-1500 mg 3-krat na dan.

V zadnjih letih, ko je potrebno parenteralno dajanje cefalosporinov, se pogosteje uporabljajo zdravila tretje generacije - cefotaksim in ceftriakson. Po resnosti delovanja na večino gramnegativnih patogenov in streptokokov prekašajo druge antibiotike te skupine. Ceftriakson (Rocefii, Lendacin) ima še posebej visoko aktivnost proti Haemophilus influenzae in pnevmokokom. Zdravilo je bilo v zadnjih letih prednostno, ker ga je zaradi dolge razpolovne dobe mogoče dajati enkrat na dan v odmerku 1-2 g. Cefotaksim je nekoliko slabši od ceftriaksona v delovanju na grampozitivne in gramnegativne bakterije. Daje se v odmerku 3-6 g na dan v 3 odmerkih.

Cefalosporini četrte generacije vključujejo cefepim in cefpirom. Kažejo zelo visoko aktivnost proti gramnegativnim bakterijam, vključno s sevi, odpornimi na druge cefalosporine, in delujejo na Pseudomonas aeruginosa. Prav tako so zelo učinkoviti proti grampozitivni flori, vključno s streptokoki in stafilokoki. Cefalosporini četrte generacije kažejo zelo visoko aktivnost proti Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella in anaerobom. Cefepim se daje intramuskularno ali intravensko po 1 g 2-krat na dan, cefpirom pa intravensko po 1-2 g vsakih 12 ur. Cefalosporine četrte generacije je priporočljivo uporabljati le v hudih primerih pljučnice, pridobljene v skupnosti, in/ali ob prisotnosti sočasnih bolezni in drugih dejavnikov tveganja, ki povečujejo verjetnost neugodnih izidov bolezni.

Fluorokinoloni so skupina antibiotikov, ki imajo izrazit baktericidni učinek na gramnegativno in grampozitivno floro. Vendar je treba vedeti, da ciprofloksacin (fluorokinolon druge generacije), ki se pogosto uporablja v klinični praksi, kaže relativno nizko aktivnost proti pnevmokokom, mikoplazmam in klamidiji.

Trenutno se za pljučnico priporoča uporaba tako imenovanih "respiratornih" fluorokinolonov tretje in četrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin itd.), ki imajo zelo visoko aktivnost proti pnevmokokom, klamidiji, mikoplazmi in gramnegativnim patogenom. Moksifloksacin poleg tega kaže aktivnost proti anaerobom, ki ne tvorijo spor (B. fragilis itd.).

Levofloksacin (Tavanic) - zdravilo tretje generacije - se uporablja v odmerku 250-500 mg enkrat na dan pri peroralnem jemanju in 0,5-1,0 g na dan pri intravenskem dajanju. Moksifloksacin - (zdravilo četrte generacije) se jemlje peroralno v odmerku 400 mg enkrat na dan.

Dodati je treba, da imajo nekateri antibiotiki, ki se še vedno pogosto uporabljajo v medicinski praksi za zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice (gentamicin, amikacin, kotrimoksazol itd.), čeprav so zelo učinkovita protimikrobna zdravila, relativno ozek spekter delovanja, usmerjen predvsem na gramnegativno floro, anaerobe, stafilokoke itd. Praviloma imajo zelo nizko aktivnost proti pnevmokokom, Haemophilus influenzae in znotrajceličnim patogenom, torej proti najpogostejšim etiološkim dejavnikom zunajbolnišnične pljučnice. Uporaba teh zdravil je priporočljiva le v hudih primerih pljučnice ali ob prisotnosti sočasnih bolezni in dejavnikov tveganja, ki poslabšajo prognozo bolezni, ki so povezani z gramnegativno mikrofloro in anaerobi. Pri blagih in zmernih primerih zunajbolnišnične pljučnice je uporaba teh zdravil v večini primerov nesmiselna in celo škodljiva, saj povečuje tveganje za razvoj neželenih stranskih učinkov in zapletov takšne terapije (pogoste alergijske reakcije, psevdomembranski kolitis, Stevens-Johnsonov sindrom, Lyellov sindrom itd.).

Kot je navedeno zgoraj, empirično etiotropno zdravljenje pljučnice v večini primerov vključuje uporabo enega od naštetih učinkovitih antibiotikov (monoterapija z amoksicilinom, sodobnimi makrolidi, cefalosporini druge in tretje generacije, "respiratornimi" fluorokinoloni).

V blagih primerih zunajbolnišnične pljučnice, ki ne zahtevajo hospitalizacije bolnika (zdravljenje na domu) in odsotnosti dejavnikov tveganja, je dovoljeno peroralno dajanje amoksicilina, amoksiklava ali sodobnih makrolidov. Po potrebi se predpišejo alternativna peroralna zdravila (amoksiklav, cefuroksim, levofloksacin, moksifloksacin).

Zdravljenje zmerne pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, in bolnikov z oteževalnimi dejavniki tveganja je treba začeti v bolnišnici (ali, kjer je mogoče, doma) s parenteralnim (intravenskim ali intramuskularnim) dajanjem "zaščitenih" aminopenicilinov ali sodobnih makrolidov, ki jih po potrebi kombiniramo med seboj. Če je takšno zdravljenje pljučnice neučinkovito, se predpišejo alternativna zdravila:

• cefalosporini druge in tretje generacije (parenteralni cefuroksim, ceftriakson ali cefotaksim), po možnosti v kombinaciji s sodobnimi makrolidi;
• monoterapija z "respiratornimi" fluorokinoloni III-IV generacije (parenteralni levofloksacin).

Ne smemo pozabiti, da se učinkovitost antibiotičnega zdravljenja pljučnice ocenjuje predvsem na podlagi kliničnega stanja bolnika in rezultatov nekaterih laboratorijskih preiskav, ki bi se morali pri izbiri ustreznega zdravljenja pljučnice izboljšati v naslednjih 48–72 urah. V tem času je spreminjanje zdravljenja pljučnice z antibiotiki, vključno z imenovanjem alternativnih zdravil, v večini primerov zunajbolnišnične pljučnice neprimerno, saj je dokazano, da lahko tudi ob ustreznem zdravljenju vročina traja 2–4 dni, levkocitoza pa 4–5 dni. Izjeme so primeri, ko se bolnikovo stanje jasno in hitro poslabša: vročina in zastrupitev se povečata, dihalna odpoved napreduje, avskultatorni in radiografski znaki pljučnice se povečajo, levkocitoza in premik jedra v levo se povečata. V teh primerih je potreben temeljit dodaten pregled (ponovna rentgenska slika prsnega koša, bronhoskopija z odvzemom materiala iz spodnjih dihal, računalniška tomografija itd.), ki pomagajo vizualizirati področja razvoja uničenja pljučnega tkiva, plevralni izliv in druge patološke spremembe, ki jih med začetnim pregledom ni bilo. Mikrobiološki pregled sputuma in materiala, pridobljenega med bronhoskopijo, lahko razkrije antibiotikom odporne ali nenavadne patogene, kot so Mycobacterium tuberculosis, glive itd.

Hud potek pljučnice, pridobljene v skupnosti, in prisotnost dejavnikov tveganja, ki poslabšajo prognozo bolezni, praviloma zahtevajo imenovanje kombiniranega zdravljenja pljučnice, usmerjenega predvsem v polimikrobna združenja patogenov, ki se v teh primerih pogosto odkrijejo. Najpogosteje se uporabljajo naslednji režimi zdravljenja:

• parenteralni amoksiklav v kombinaciji s parenteralnimi makrolidi (spiramicin, klaritromicin, eritromicin);
• cefalosporini tretje generacije (cefotaksim ali ceftriakson) v kombinaciji s parenteralnimi makrolidi;
• cefalosporini četrte generacije (cefepim) v kombinaciji z makrolidi;
• monoterapija z "respiratornimi" fluorokinoloni (intravenski levofloksacin).

Kombinacija cefalosporinov z makrolidi okrepi njihovo antipnevmokokno delovanje. Takšna kombinacija "pokriva" skoraj celoten spekter možnih povzročiteljev hude pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici. Nič manj učinkovita ni monoterapija z "respiratornimi" parenteralnimi fluorokinoloni s povečano antipnevmokokno aktivnostjo. Upoštevati je treba, da uporaba "starih" fluorokinolonov (ciprofloksacin) nima velike prednosti pred betalaktamskimi antibiotiki.

Intravenske infuzije karbapenemov (imipemem, meropenem), vključno v kombinaciji s sodobnimi makrolidi, se lahko uporabljajo kot alternativna zdravila za zdravljenje hude pljučnice, pridobljene v skupnosti.

Karbapenemi so ß-laktamski antibiotiki z ultra širokim spektrom delovanja. Izkazujejo visoko aktivnost proti grampozitivni in gramnegativni aerobni in anaerobni mikroflori, vključno s Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, enterokoki, stafilokoki, Listeria, Mycobacteria itd. Imipepem (tienam) je učinkovitejši proti grampozitivnim patogenom. Meropepem kaže večjo aktivnost proti gramnegativnim patogenom, zlasti Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter itd.

Karbapenemi so neaktivni proti meticilinu odpornim stafilokokom (S. aureus, S. epidermalis), nekaterim sevom Enterococcus faecium in znotrajceličnim patogenom. Slednja okoliščina poudarja potrebo po kombinaciji karbapenemov s parenteralnimi sodobnimi makrolidi.

Posebno pozornost je treba nameniti zdravljenju abscesne pljučnice, katere povzročitelji so običajno mešana flora - kombinacija anaerobov (običajno Prevotella melaninogenlca) z aerobi (običajno Staphylococcus aureus, redkeje - gramnegativne bakterije, vključno s Pseudomonas aeruginosa).

Če obstaja sum na vlogo gramnegativne mikroflore, vključno s Pseudomonas aeruginosa, pri nastanku abscesirajoče pljučnice, je priporočljivo uporabiti tako imenovane antipseudomonasne β-laktamske antibiotike (cefazidim, cefepim, imipepem, meropenem) v kombinaciji s parenteralnimi makrolidi in ciprofloksacinom. Pri zdravljenju abscesirajoče pljučnice se pogosto uporabljajo kombinacije antianaerobnega antibiotika (metronidazol) z zdravili, ki imajo antistafilokokni učinek (cefalosporini prve generacije). Učinkovita je tudi monoterapija s parenteralnimi fluorokinoloni tretje in četrte generacije. Uporaba antibiotikov pri abscesirajoči pljučnici mora biti le parenteralna in v večini primerov trajati vsaj 6-8 tednov.

Tabela prikazuje povprečno trajanje zdravljenja bolnikov s pljučnico z antibiotiki, odvisno od povzročitelja. V večini primerov je z ustrezno izbiro antibiotikov dovolj 7–10 dni uporabe. Pri pljučnici, ki jo povzročajo atipični povzročitelji, se optimalno trajanje zdravljenja podaljša na 14 dni, pri legionelnih ali stafilokoknih okužbah pa do 21 dni. Zdravljenje pljučnice, ki jo povzročajo gramnegativne enterobakterije ali Pseudomonas aeruginosa, mora trajati vsaj 21–42 dni.

Povprečno trajanje zdravljenja z antibiotiki, odvisno od povzročitelja pljučnice (po Yu.K. Novikovu)

Vzbujevalnik	Trajanje terapije
Pnevmokok	3 dni po normalizaciji temperature (vsaj 5-7 dni)
Enterobakterije in Pseudomonas aeruginosa	21–42 dni
Stafilokok	21 dni
Pnevmocistitis	14–21 dni
Legionela	21 dni
Pljučnica, zapletena z nastankom abscesa	42–56 dni

Najbolj zanesljive smernice za ukinitev antibiotikov so poleg pozitivne dinamike klinične slike bolezni normalizacija rentgenske slike, hemograma in sputuma. Ne smemo pozabiti, da se pri večini bolnikov s pnevmokokno pljučnico popolno "rentgensko okrevanje" pojavi v 4-5 tednih, čeprav se pri nekaterih bolnikih zavleče za 2-3 mesece. V primerih pnevmokokne pljučnice, zapletene z bakteremijo, se popoln obratni razvoj pljučne infiltracije v 8 tednih opazi le pri 70 % bolnikov, pri preostalih bolnikih pa le v 14-18 tednih. Na čas rentgenskega okrevanja po zunajbolnišnični pljučnici najbolj vplivajo razširjenost pljučne infiltracije, narava povzročitelja in starost bolnikov.

Za počasno odpravljajočo se (dolgotrajno) pljučnico je značilen počasen obratni razvoj radiografskih sprememb (zmanjšanje velikosti pljučne infiltracije za manj kot 50 % v 4 tednih). Dolgotrajne pljučnice ne smemo zamenjevati s primeri bolezni, ki so odporni na zdravljenje pljučnice. Glavni dejavniki tveganja za dolgotrajno pljučnico so:

• starost nad 55 let;
• kronični alkoholizem;
• sočasne bolezni (KOPB, kongestivno srčno popuščanje, odpoved ledvic, maligne neoplazme, sladkorna bolezen);
• huda pljučnica;
• multilobarna pljučna infiltracija;
• pljučnica, ki jo povzročajo zelo virulentni patogeni (legionela, stafilokok, gramnegativne enterobakterije itd.);
• kajenje;
• bakteremija.

Izbira antibiotika za empirično zdravljenje bolnišnične pljučnice.

Bolnišnična (nozokomialna) pljučnica je znana po najhujšem poteku in visoki umrljivosti, ki doseže povprečno 10–20 %, v primeru okužbe s Pseudomonas aeruginosa pa 70–80 %. Spomnimo se, da so glavni povzročitelji nozokomialne pljučnice:

• pnevmokok (Streptococcus pneumoniae);
• Zlati stafilokok;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• človeška ribica (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobne bakterije (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Tako je med povzročitelji bolnišnične pljučnice delež gramnegativne mikroflore, stafilokokov in anaerobnih bakterij zelo visok. Bolnišnična pljučnica, ki ni povezana z uporabo intubacije ali ICL. Najpogostejši povzročitelji bolnišnične pljučnice, katerih geneza ni povezana z uporabo endotrahealne cevi ali umetnega predihavanja, so Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramnegativni enterokoki, pnevmokoki in Staphylococcus aureus. V teh primerih se empirično zdravljenje zmerne pljučnice začne s parenteralnim dajanjem naslednjih antibakterijskih sredstev:

• "zaščiteni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam);
• cefalosporini II-IV generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefpirom, cefepim);
• "respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin).

Če ni učinka ali je pljučnica huda, je priporočljivo uporabiti enega od naslednjih shem kombiniranega zdravljenja:

• kombinacija "zaščitenih" aminopenicilinov (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam) z aminoglikozidi druge in tretje generacije (amikacin, gentamicin);
• kombinacija cefalosporinov II-IV generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefpirom, cefepim) z amikacinom ali gentamicinom;
• kombinacija "zaščitenih" ureidopenicilinov (penicilinov proti psevdomonasu) z aminoglikozidi druge in tretje generacije;
• kombinacija "respiratornih" fluorokinolonov (levofloksacin) z aminoglikozidi druge in tretje generacije.

V vseh zgoraj navedenih shemah kombinirano protimikrobno zdravljenje pljučnice vključuje aminoglikozide druge in tretje generacije. To je posledica dejstva, da so sodobni aminoglikozidi (gentamicin, amikacin itd.) učinkoviti pri zdravljenju hudih okužb. Aminoglikozidi so zelo aktivni proti nekaterim grampozitivnim (stafilokoki in /faecalis) in večini gramnegativnih patogenov, vključno z družino enterokokov (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter itd.). Gentamicin in amikacin sta zelo aktivna proti Haemophilus influenzae, mikoplazmi in Pseudomonas aeruginosa. Zato je glavna indikacija za njuno uporabo bolnišnična pljučnica, medtem ko je v primeru blage do zmerne pljučnice, pridobljene v zunajbolnišnici, njihova uporaba neprimerna.

Poudariti je treba, da ima amikacin nekoliko širši spekter delovanja kot klasični gentamicin. Gentamicin se predpisuje v odmerku 1,0–2,5 mg/h vsakih 8–12 ur, amikacin pa 500 mg vsakih 8–12 ur.

Če ni učinka, je indicirana monoterapija s karbapepemi. Možna je njihova kombinacija z aminoglikozidi druge in tretje generacije.

Če je pri bolnikih z bolnišnično pljučnico povečana verjetnost anaerobne okužbe, je priporočljiva kombinacija cefalosporinov druge in tretje generacije s sodobnimi makrolidi ali kombinacija aminoglikozidov s ciprofloksacinom ali "respiratornimi" fluorokinoloni. Možna je tudi kombinacija antibiotika širokega spektra z metronidazolom.

Na primer, pri bolnikih z OHMC, bolnikih po torakoabdominalnih operacijah ali z nazogastrično sondo, ko je glavni patogenetski dejavnik pri razvoju iosokomialne pljučnice aspiracija orofaringealne mikroflore, so povzročitelji bolnišnične pljučnice anaerobni mikroorganizmi (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (pogosto sevi, odporni na antibiotike), gramnegativne enterobakterije (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), pa tudi Pseudomonas aeruginosa in Proteus vulgaris. V teh primerih se uporabljajo "zaščiteni" aminopenicilini, cefalosporini druge in tretje generacije, karbapenemi in kombinacija metronidazola s fluorokinoloni.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, kroničnim alkoholizmom, pri katerih pljučnico najpogosteje povzroča gramnegativna flora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella itd.), so zdravila izbire:

• "respiratorni" fluorokinoloni;
• kombinacija cefalosporinov II-III generacije s sodobnimi makrolidi. Bolnišnična ventilatorna pljučnica (BAII).

Bolnišnične pljučnice, ki se razvijejo pri bolnikih na mehanski ventilaciji, ventilatorne pljučnice (VAP), so značilne po posebej hudem poteku in visoki umrljivosti. Povzročitelji zgodnje VAP so najpogosteje pnevmokoki, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus in anaerobne bakterije. Povzročitelji pozne VAP so odporni sevi enterobakterij, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. in proti meticilinu odporni sevi Staphylococcus aureus (MRSA).

V slednjih primerih je priporočljivo predpisati antibiotike z visoko antipsevdomonasno aktivnostjo:

• kombinacije cefalosporinov proti psevdomonasu (ceftazidim) z aminoglikozidi tretje generacije (amikacin);
• kombinacije ceftazidima z "respiratornimi" fluorokinoloni;
• kombinacija "zaščitenih" antipsevdomonskih ureidopenicilinov (tikarcilin/klavulanska kislina, piperacilin/tazobaktam) z amikacinom;
• monoterapija za cefalosporniome IV. generacije (cefepim);
• monoterapija s karbanenemi (imipepem, meropepem);
• kombinacije: ceftazidim, cefepim, meropepem ali imipepem
• + fluorokinoloni druge generacije (ciprofloksacin)
• + sodobni makrolidi.

Stafilokokna destruktivna pljučnica. Če obstaja sum na stafilokokno pljučnico, so lahko učinkoviti naslednji parenteralni etiotropni režimi zdravljenja:

• oksacilin v največjih dovoljenih odmerkih (ne uporabljajte "ampioksa"!);
• "zaščiteni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam);
• cefalosporini prve, druge in četrte generacije (cefazolin, cefuroksim, cefepim); cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim itd.) niso učinkoviti proti stafilokokni okužbi;
• karbapepemi;
• linkozamidi (klindamicin);
• fusidna kislina;
• "respiratorni" fluorokinoloni.

Priporočljivo je tudi kombinirano zdravljenje pljučnice:

• kombinacija beta-laktamov z aminoglikozidi tretje generacije (amikacin);
• kombinacija klindamicina ali linkomicina z amikacinom;
• kombinacija beta-laktamov z rifampicinom;
• kombinacija beta-laktamov s fusidno kislino;
• kombinacija fusidne kisline z rifampicinom.

Če je zdravljenje neučinkovito, je priporočljivo uporabiti glikopeptid vankomicin, ki je aktiven proti vsem, vključno s stafilokoki, odpornimi na meticilin in oksacilin. Možne so učinkovite kombinacije vankomicina z betalaktami, aminoglikozidi druge in tretje generacije, rifampicinom ali levofloksacinom.

Ko je etiologija pljučnice mikrobiološko potrjena, se etioprofilaktična terapija prilagodi ob upoštevanju določitve individualne občutljivosti na antibiotike. V tabeli je podan približen seznam antibakterijskih zdravil, ki delujejo proti posameznim povzročiteljem pljučnice. Ločeno so označena nizko učinkovita in neučinkovita antimikrobna zdravila.

Aktivnost antibakterijskih zdravil proti najverjetnejšim povzročiteljem pljučnice

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibakterijska zdravila z visoko aktivnostjo	Neučinkovita in nizko učinkovita zdravila
Pnevmokoki
Aminopenicilini (amoksicilin, amoksiklav, ampicilin/sulbaktam itd.)	"Stari" fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin)
Sodobni makrolidi (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin, spiramicin)	Aminoglikozidi (gentamicin, amikacin)
Cefalosporini 1. do 4. generacije (cefazolin, cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefazidim, cefelim itd.)
"Respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin)
Karbapenemi (imipenem, meropenem)
Vankomicin
"Zaščiteni" ureidopenicilini (pikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam)
Linkozamidi (klindamicin, linkomicin)
Aminopenicilini (amoksicilin, amoksiklav, ampicilin/sulbaktam)	Cefalosporini prve generacije (cefazolin)
Cefalosporini II-IV generacije (cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, cefazidim, cefepim itd.)	Linkozamidi (linkomicin, klaritromicin)
"Respiratorni" fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin)
Sodobni makrolidi (azitromicin, klaritromicin, spiramicin, roksitromicin)
Moraxella
Aminopenicilini (amoksicilin, amoksiklav, ampicilin/sulbaktam)	Linkozamidi
Cefalosporini druge generacije (cefuroksim itd.)
Fluorokinoloni
Makrolidi
Stafilokoki (zlati, epidermalni itd.)
Oksacilin	Peroralni cefalosporini tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson itd.)
"Zaščiteni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicilin/sulbaktam itd.)	Amoksicilin (nezaščiten aminopenicilin)
Aminoglikozidi II in III generacije (gentamicin, amikacin)
Cefalosporini prve, druge in četrte generacije
Fluorokinoloni
Makrolidi
Gpikopeptidi (vankomicin)
Ko-trimoksazol
Linkozamidi (linkomicin, klaritromicin)
Doksiciklin
Karbapenemi
Fusidinska kislina
Stafilokoki, odporni na meticilin
Glikoleptidi (vankomicin)	Vsi ß-laktami
Fluorokinoni III-IV generacije	Linkozamidi
Fusidinska kislina
Ko-trimoksazol
Znotrajcelični patogeni (mikoplazma, klamidija, legionela)
Makrolidi (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin, spiramicin)	Aminopenicilini
Doksiciklin	Cefalosporini 1-4 generacije
"Novi" fluorokinoloni	Ciprofloksacin
Rifampicin	Aminoglikozidi
	Ureidopenicilini
Gramnegativni enterokoki (črevesna skupina)
Cefalosporini III in IV generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefepim)	"Nezaščiteni" aminopenicilini
Karbapenemi	Makrolidi
Fluorokinoloni	Peresniki s cefalosporini 1 in II
"Zaščiteni" aminopenicilini (amoksiklav, ampicipin/supbaktam itd.)	Linkozamidi
Ko-trimoksazol
Aminoglikozidi II in III generacije (amikacin, gentamicin)
Anaerobi
Cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, cefepim)	Aminoglikozidi 11-111 generacij
Makrolidi
Ureidopenicilini
Linkozamidi
Ceftazidim
Aminoglikozidi (amikacin)
Cefalosporini IV peni (cefepim)
Karbapenemi (imipenem, meropenem)
Fluorokinoloni
"Zaščiteni" (antipseudomonasni) ureidopenicilini (tikarcilin/klavulanat, piperacilin/tazobaktam)

Dodati je treba, da si je treba pri izbiri etiotropnega zdravljenja pljučnice, kadar koli je to mogoče, prizadevati za predpisovanje monoterapije z enim od učinkovitih antibiotikov. V teh primerih so antibakterijski učinek, morebitna toksičnost in stroški zdravljenja čim manjši.

[ 1 ], [ 2 ]

Izboljšanje drenažne funkcije bronhijev

Izboljšanje drenažne funkcije bronhijev je eden najpomembnejših pogojev za učinkovito zdravljenje pljučnice. Kršitev bronhialne prehodnosti pri tej bolezni je posledica več mehanizmov:

• znatna količina viskoznega gnojnega eksudata, ki prihaja iz alveolov v bronhije;
• vnetni edem bronhialne sluznice, ki izsušuje mesto vnetja pljučnega tkiva;
• poškodba ciliarnega epitelija bronhialne sluznice in motnja mehanizma mukociliarnega transporta;
• povečana proizvodnja bronhialnih izločkov, ki jo povzroča vpletenost bronhialne sluznice v vnetni proces (hiperkrinija);
• znatno povečanje viskoznosti sputuma (diskrinija);
• povečan tonus gladkih mišic majhnih bronhijev in nagnjenost k bronhospazmu, zaradi česar je še težje ločiti sputum.

Bronhialna obstrukcija pri bolnikih s pljučnico je torej povezana ne le z naravno drenažo vnetnega mesta in vstopom viskoznega alveolarnega eksudata v bronhije, temveč tudi s pogosto vpletenostjo samih bronhusov v vnetni proces. Ta mehanizem je še posebej pomemben pri bolnikih z bronhopnevmonijo različnega izvora, pa tudi pri bolnikih s sočasnimi kroničnimi bronhialnimi boleznimi (kronični obstruktivni bronhitis, bronhiektazije, cistična fibroza itd.).

Poslabšanje bronhialne prehodnosti, opaženo vsaj pri nekaterih bolnikih s pljučnico, prispeva k še večji motnji lokalnih, vključno z imunološkimi, obrambnimi procesi, ponovnemu razraščanju dihalnih poti in preprečuje celjenje vnetnega žarišča v pljučnem tkivu ter obnovitev pljučne ventilacije. Zmanjšana bronhialna prehodnost prispeva k poslabšanju ventilacijsko-perfuzijskih odnosov v pljučih in napredovanju dihalne odpovedi. Zato kompleksno zdravljenje bolnikov s pljučnico vključuje obvezno dajanje zdravil z ekspektoransnim, mukolitičnim in bronhodilatatornim učinkom.

Znano je, da je sputum, ki je prisoten v lumnu bronhijev pri bolnikih s pljučnico, sestavljen iz dveh plasti: zgornje, bolj viskozne in goste (gel), ki leži nad cilijami, in spodnje tekoče plasti (sol), v kateri se zdi, da cilije lebdijo in se krčijo. Gel je sestavljen iz glikoproteinskih makromolekul, povezanih z disulfidnimi in vodikovimi vezmi, kar mu daje viskozne in elastične lastnosti. Z zmanjšanjem vsebnosti vode v gelu se viskoznost sputuma poveča in gibanje bronhialnih izločkov proti orofarinksu se upočasni ali celo ustavi. Hitrost takega gibanja postane še počasnejša, če se plast tekoče plasti (sol), ki do neke mere preprečuje oprijem sputuma na stene bronhijev, stanjša. Posledično se v lumnu majhnih bronhijev tvorijo sluzasti in mukopurulentni čepi, ki jih je med napadi mučnega, suhega kašlja težko odstraniti le z močnim izdihanim tokom zraka.

Tako je sposobnost nemotenega odstranjevanja sputuma iz dihalnih poti v prvi vrsti odvisna od njegovih reoloških lastnosti, vsebnosti vode v obeh fazah bronhialne sekrecije (gel in sol), pa tudi od intenzivnosti in koordinacije aktivnosti cilij cilijskega epitelija. Uporaba mukolitikov in mukoregulatornih sredstev je namenjena obnovi razmerja med solom in gelom, redčenju sputuma, njegovi rehidraciji in spodbujanju aktivnosti cilij cilijskega epitelija.

Pljučnica: Zdravljenje z nefarmakološkimi metodami

Nezdravilne metode za izboljšanje drenažne funkcije bronhijev so obvezna sestavina kompleksnega zdravljenja bolnikov s pljučnico.

Pitje veliko toplih tekočin (alkalne mineralne vode, mleko z majhno količino natrijevega bikarbonata, med itd.) pomaga povečati vsebnost vode v gelski plasti in s tem zmanjšati viskoznost sputuma. Poleg tega naravna rehidracija bronhialne vsebine povzroči nekaj povečanja debeline tekoče plasti sola, kar olajša gibanje cilij in gibanje sputuma v lumnu bronhijev.

Za izboljšanje drenažne funkcije bronhijev se uporablja tudi masaža prsnega koša (tolkala, vibracije, vakuum). Tolkalna masaža se izvaja z robom dlani, pri čemer se pacientu tapka po prsni steni s frekvenco 40-60 na minuto. Glede na bolnikovo stanje masaža traja 10-20 minut v ciklih po 1-2 minuti, po katerih se naredi premor, med katerim pacienta prosimo, naj zakašlja.

Vibracijska masaža se izvaja s posebnimi vibracijskimi masažerji z nastavljivo frekvenco in amplitudo vibracij.

Vakuumska (cupping) masaža prsnega koša ni izgubila svojega pomena, saj združuje elemente mehanskega in refleksnega draženja, izboljšanje pljučnega pretoka krvi in neke vrste avtohemoterapijo zaradi nastanka intersticijskih krvavitev. Hkrati se olajša drenaža pljuč in zmanjša resnost vnetnih sprememb v pljučnem tkivu.

Ne smemo pozabiti, da je kakršna koli masaža prsnega koša kontraindicirana v primeru tveganja za pljučno krvavitev, nastanek abscesa, travmo prsnega koša ali sum na tumorski proces v pljučih.

Dihalne vaje so učinkovito sredstvo za obnovitev drenažne funkcije bronhijev. Globoki dihalni gibi spodbujajo refleks kašlja, dihanje z ustvarjanjem umetnega upora med izdihom (skozi zaprte ustnice, posebne tresljaje ali druge naprave) pa preprečuje ekspiratorni kolaps majhnih bronhijev in nastanek mikroatelektaz.

Dihalne vaje je treba izvajati previdno, če obstaja tveganje za spontani pnevmotoraks.

Ekspektoransi

Ekspektoransi v ožjem pomenu besede so skupina zdravilnih snovi, ki vplivajo na reološke lastnosti sputuma in olajšajo njegovo izločanje. Vse ekspektoranse običajno delimo v dve skupini:

1. Ekspektoransi:
   • zdravila za refleksno delovanje;
   • resorpcijska zdravila.
2. Mukolitična in mukoregulatorna sredstva.

Ekspektoransi povečajo aktivnost ciliarnega epitelija in peristaltične gibe bronhiolov, kar olajša premikanje sputuma v zgornje dihalne poti. Poleg tega se pod vplivom teh zdravil poveča izločanje bronhialnih žlez in nekoliko zmanjša viskoznost sputuma.

Ekspektoransi z emetično-refleksnim delovanjem (termopsis, korenina ipecaca, terpin hidrat, korenina lycopersicuma itd.) imajo pri peroralnem jemanju blag dražilni učinek na receptorje želodčne sluznice, kar vodi do povečane aktivnosti centrov vagusnega živca. Posledično se povečajo peristaltične kontrakcije gladkih mišic bronhijev, izločanje bronhialnih žlez in poveča količina nastalega tekočega bronhialnega izločka. Zmanjšanje viskoznosti sputuma spremlja lažje izločanje.

Eden od učinkov refleksnega delovanja teh zdravil na tonus vagusnega živca je slabost in bruhanje. Zato je treba navedena zdravila jemati v majhnih, individualno izbranih odmerkih, vsaj 5-6-krat na dan.

Ekspektoransi z resorpcijskim delovanjem (kalijev jodid itd.) prav tako povečajo izločanje bronhialnih žlez, vendar ne refleksno, temveč z njihovim izločanjem skozi sluznico dihalnih poti po peroralni uporabi. Stimulacijo izločanja bronhialnih žlez spremlja nekaj redčenja sputuma in izboljšanje njegovega izločanja.

Mukolitiki in mukoregulatorna zdravila se predpisujejo predvsem za izboljšanje reoloških lastnosti sputuma, kar olajša njegovo ločevanje. Trenutno so najučinkovitejši mukolitiki acetilcistein, mezium, bromheksin in ambroksol.

Acetilcistein (ACC, flumucil) je N-derivat naravne aminokisline L-cistein. V strukturi svoje molekule vsebuje prosto sulfhidrilno skupino SH, ki razgrajuje disulfidne vezi makromolekul glikoproteinov sputuma in s tem znatno zmanjša njegovo viskoznost ter poveča njegov volumen. Poleg tega ima ACC izrazite antioksidativne lastnosti.

Acetilcistein se uporablja pri bolnikih z različnimi boleznimi dihal, ki jih spremlja izločanje gnojnega sputuma s povečano viskoznostjo (akutni in kronični bronhitis, pljučnica, bronhiektazije, cistična fibroza itd.). Acetilcistein se uporablja v obliki inhalacij 2-5 ml 20% raztopine, običajno z enakovredno količino 2% raztopine natrijevega bikarbonata, včasih pomešane s standardnim odmerkom bronhodilatatorja. Trajanje inhalacij je 15-20 minut. Pri inhalacijski metodi dajanja je treba biti previden zaradi brophoreje, ki ima lahko neželene posledice, če ima bolnik zmanjšan refleks kašlja (IP Zamotayev).

Pri hudo bolnih bolnikih z respiratorno odpovedjo na intenzivni negi se lahko acetilcistein uporablja v obliki intratrahealnih instilacij 1 ml 10% raztopine, pa tudi za izpiranje bronhijev med terapevtsko bronhoskopijo.

Po potrebi se zdravilo daje parenteralno: intravensko po 5-10 ml 10% raztopine ali intramuskularno po 1-2 ml 10% raztopine 2-3-krat na dan. Učinek zdravila se začne po 30-90 minutah in traja približno 2-4 ure.

Acetilcistein se jemlje peroralno v obliki kapsul ali tablet, 200 mg 3-krat na dan.

Zdravilo se dobro prenaša, vendar je pri njegovi uporabi potrebna previdnost pri bolnikih, ki so nagnjeni k bronhospazmu ali pljučni krvavitvi.

Mesna (mistabron) ima mukolitičen učinek, podoben acetilcisteinu, redči sluz in olajša njeno izločanje.

Zdravilo se uporablja v obliki inhalacij 3-6 ml 20% raztopine 2-3-krat na dan. Učinek se pojavi v 30-60 minutah in traja 2-4 ure.

Bromheksin hidroklorid (bisolvon) ima mukolitičen in ekspektoransni učinek, povezan z depolimerizacijo in uničenjem mukoproteinov in mukopolisaharidov, ki sestavljajo gel bronhialne sluzi. Poleg tega lahko bromheksin spodbudi nastajanje surfaktanta v alveolocitih tipa II.

Pri peroralni uporabi se ekspektoransni učinek pri odraslih pojavi 24–48 ur po začetku zdravljenja in se doseže z uporabo 8–16 mg bromheksina 3-krat na dan. V blagih primerih se lahko dnevni odmerek zmanjša na 8 mg 3-krat na dan, pri otrocih, mlajših od 6 let, pa na 4 mg 3-krat na dan.

Zdravilo se na splošno dobro prenaša. Občasno se lahko pojavijo manjše prebavne težave.

Ambroksolijev klorid (Lazolvan) je aktivni presnovek bromheksina. Po svojih farmakoloških lastnostih in mehanizmu delovanja se od bromheksina malo razlikuje. Ambroksol spodbuja nastajanje traheobronhialnega izločka z nizko viskoznostjo zaradi uničenja mukopolisaharidov v sputumu. Zdravilo izboljša mukociliarni transport s spodbujanjem aktivnosti ciliarnega sistema. Pomembna lastnost zdravila Lazolvan je spodbujanje sinteze površinsko aktivnih snovi.

Odraslim se zdravilo predpiše v odmerku 30 mg (1 tableta) 3-krat na dan prve 3 dni, nato pa 30 mg 2-krat na dan.

Tako imata ambroksol in bromheksin ne le mukolitične, temveč tudi pomembne mukoregulacijske lastnosti.

[ 3 ]

Bronhodilatatorji

Pri nekaterih bolnikih s pljučnico, zlasti pri bolnikih s hudo boleznijo ali pri posameznikih, nagnjenih k bronhospastičnemu sindromu, je priporočljiva uporaba bronhodilatatorjev. Prednost imajo inhalacijske oblike beta2-adrenergičnih stimulansov (berotek, berodual itd.), M-antiholinergiki (atrovent) in intravenske infuzije 2,4% raztopine eufilina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Terapija razstrupljanja

V hudih primerih pljučnice se izvaja razstrupljevalna terapija. Slane raztopine se dajejo intravensko kapalno (na primer izotonična raztopina natrija do 1-2 litra na dan), 5% raztopina glukoze 400-800 ml na dan, polivinilpirolidon 400 ml na dan, albumin 100-200 ml na dan.

Vse raztopine se dajejo pod strogim nadzorom sistemskega arterijskega tlaka, centralnega venskega tlaka (CVP) in diureze. Pri bolnikih s sočasno kardiovaskularno patologijo in srčnim popuščanjem je treba tekočine dajati zelo previdno, po možnosti pod nadzorom PAWP in CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapija s heparinom

Eno od učinkovitih sredstev za zdravljenje pljučnice je heparin. Je mukopolisaharid z visoko vsebnostjo žvepla, ima pomemben negativni naboj in je sposoben interakcije z različnimi bazičnimi in amfoternimi snovmi. Sposobnost heparina za kompleksiranje je odgovorna za raznolikost njegovih farmakoloških lastnosti.

Heparin pozitivno vpliva na sistem strjevanja krvi in izboljša pretok krvi v mikrovaskularnem tkivu pljuč, kar zmanjša otekanje bronhialne sluznice in izboljša njihovo drenažno funkcijo. Heparin vpliva na reološke lastnosti sputuma in tako zagotavlja mukolitični učinek. Hkrati vpliva na reverzibilno komponento bronhialne obstrukcije zaradi antikomplementarne vezave kalcijevih ionov, stabilizacije lizosomskih membran in blokade receptorjev inozitol trifosfata.

V primeru zapletov pljučnice z respiratorno odpovedjo ima heparin antihipoksične, antiserotoninske, antialdosteronske in diuretične učinke.

Končno so nedavne študije pokazale učinek heparina na aktivni vnetni proces. Ta učinek je razložen z zaviranjem kemotaksije nevtrofilcev, povečano aktivnostjo makrofagov, inaktivacijo histamina in serotonina, povečano antibakterijsko aktivnostjo kemoterapevtikov in zmanjšanimi toksičnimi učinki.

V hudih primerih pljučnice se heparin predpisuje v odmerku 5.000-10.000 enot 4-krat na dan subkutano. Še bolje je uporabiti sodobne nizkomolekularne heparine.

Imunokorektivno in imunonadomestno zdravljenje pljučnice

Zdravljenje pljučnice vključuje dajanje hiperimunske plazme intravensko (4-6 ml/kg) in imunoglobulina 3 biodoze intramuskularno dnevno v prvih 7-10 dneh bolezni. Imunomodulatorji (metiluracil, natrijev nukleinat, T-aktivin, timalin, dekaris itd.) se predpisujejo za celotno obdobje bolezni. Možne so intravenske kapljične infuzije nativne in/ali sveže zamrznjene plazme (1000-2000 ml v 3 dneh) ali intravenski imunoglobulin 6-10 g na dan enkratno.