Kakovost življenja pri zdravljenju raka prostate

Pojem "kakovost življenja" je tesno povezan z opredelitvijo zdravja, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija. V njegovem okviru se ne upoštevajo le fizični, ampak tudi duševni in socialni vidiki človeškega življenja. V bolj ozkem medicinskem okviru se uporablja koncept "kakovost življenja, povezana z zdravjem", ki ne obravnava kulturnih, socialnih ali političnih dejavnikov in omogoča osredotočenje na vpliv bolezni in njeno zdravljenje na kakovost življenja bolnika. Kakovost življenja je odvisna od osebnih lastnosti bolnika, notranjega zaznavanja bolezni, psihološke blaginje, resnosti simptomov bolezni in / ali posledic njegovega zdravljenja. Vse te sestavine predstavljajo osebno predstavitev bolnika o njegovi bolezni, ki se včasih razlikuje od zdravniške vizije. Praksa kaže, da odsotnost instrumentalno zabeleženih odstopanj ne zmanjša pomena subjektivnega dojemanja bolnika in ne ustreza vedno slednjemu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Primerjalne značilnosti vpliva sodobnih metod zdravljenja lokaliziranega raka prostate na kakovost življenja

Kompleksnost izbire metode zdravljenja lokaliziranega raka prostate je razložena s pomanjkanjem randomiziranih primerjalnih študij treh glavnih metod: RPE, daljinsko radioterapijo in brahiterapijo. Poleg preučevanja učinkovitosti vsake metode je pomembno oceniti njihov vpliv na kakovost življenja bolnikov, saj pogosto služi kot ključni dejavnik pri izbiri posebne strategije zdravljenja.

Uporaba vprašalnika 5P-36 je pokazala prednosti radikalne prostatektomije pred oddaljeno radioterapijo in brahiterapijo. V prvem mesecu se znatno zmanjša kazalnik QoL, ki označuje hujšo pooperacijsko obdobje, po 4 mesecih pa se je povečalo na začetno raven. Opozoriti je treba, da je bil začetni QOL pri bolnikih, ki so bili pod RP, 7-10 točk višji kot pri drugih skupinah. To pojasnjuje dejstvo, da je starost bolnikov, ki so izbrali kirurško zdravljenje, povprečno 6 let manj.

Kljub majhni incidenci pooperacijskih zapletov se brahiterapija šteje za najmanj ugodno metodo v smislu vpliva na kakovost življenja . V primerjavi s kontrolno skupino (bolniki brez zdravljenja), po brahiterapiji so opazili urinske motnje (iritantne simptome in zmanjšano frekvenco voijanja), spolno delovanje, motnje v prebavilih. Pri uporabi daljinskega radioterapije se pojavijo znaki sevalne poškodbe črevesja: driska, krvavitev, obstrukcija. Pogosto je poškodba rektuma: pogosto opazite inkontinenco blata zaradi poškodb sevanja na živce, ki inervirajo analni sfinkter. Isti mehanizem temelji na razvoju erektilne disfunkcije.

Bolniki, ki so podvrženi radikalni prostatektomi, kažejo na inkontinenco in spolne motnje, vendar se na splošno kakovost življenja šteje za najvišje po operativni uporabi. To lahko razložimo z dejstvom, da je operacija edini zajamčeni način za odstranitev lokaliziranega tumorja, ki daje dodaten psihološki spodbujevalec za premagovanje težav, povezanih s postoperativnimi zapleti.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvantna hormonska terapija in kakovost življenja

Trenutno je odprta potreba po neoadjuvantnem hormonskem zdravljenju pred RPE pri bolnikih z lokaliziranim PCa. Številne študije so pokazale, da uporaba neoadjuvantnega hormonskega zdravljenja ne podaljšuje pričakovane življenjske dobe in ne znatno zmanjša tveganja ponovitve po operaciji. Obenem njegova dolgoročna uporaba (več kot 6 mesecev) povzroči zmanjšanje kakovosti življenja, poslabšanje splošne blaginje, razvoj plimovanja, zmanjšanje libida in spolne funkcije.

Po drugi strani pa uporaba agonistov gonadolibberina (triptolina) s kratkim potekom do treh mesecev lahko znatno zmanjša obseg prostate, saj njene velike velikosti otežujejo kirurški poseg. Poleg tega zdravljenje s triltorelinom pomaga zmanjšati intraoperativno izgubo krvi. Pomembno je omeniti, da imenovanje triptorelina kratek tečaj ne povzroči znatnega zmanjšanja libida in spolne funkcije, zato ga bolniki zlahka prenesejo. Poleg tega uporaba triptolina vam omogoča, da odložite operacijo (brez tveganja napredovanja bolezni) in izberete najbolj primeren čas za to. Odločitev o imenovanju dolga poteka na individualni osnovi. Označi se pri visoki nevarnosti lokalnega širjenja tumorja.

Hormonska odpornost

Zdravljenje z antiandrogenom ustvarja dobre pogoje za razvoj odpornih celic, ki sčasoma zavzemajo večino tumorja. Očitno je, da pri razvoju stabilnosti ključno vlogo igra kršitev prenosa signala skozi androgene receptorje. Možne mutacije androgenih receptorjev, ki vplivajo na izražanje genov, ki jih kodirajo, in občutljivost receptorjev na ligande so možne. Vendar pa so takšne mutacije odkrite samo v delu tumorskih celic in je z njimi skoraj nemogoče povezati vse primere odpornosti na hormonsko terapijo. V progresiji tumorja igrajo pomembno vlogo dejavniki rasti beljakovin. Epidermalni rastni faktor dramatično povečuje širjenje epitelija in prostate stroma. Aktivno ga proizvaja tumor in deluje kot parakrine stimulant za rast. Z odpornostjo na hormonsko terapijo se poveča pomen avtokrinalne stimulacije in ta proteina podpira nenadzorovano rast tumorja.

Tumorji, ki so odporni na hormonsko terapijo (hormonski odporni, hormonski neodvisni ali PCG, neodvisni od in androgen), predstavljajo zelo heterogeno skupino in napoved je drugačna,

Obstajajo dve stopnji odpornosti proti terapiji hormonov. Razlikovati je treba le odpornost proti zdravljenju z anti-androgenom, kadar lahko pomaga hormonska terapija druge vrste (estrogeni, glukokortikoidi in anti-androgeni umik) in odpornost proti vsem vrstam hormonske terapije.

Merila za odpornost na hormonsko terapijo: 

• Postastratsionny nivo testosterona; 
• tri zaporedna zvišanja ravni PSA v 2 tednih, kar je povzročilo podvojitev najnižje vrednosti; 
• povečanje ravni PSA v drugi liniji hormonske terapije in sočasnega odvzema antiandrogenih zdravil vsaj 4 tedne; 
• povečanje tumorskih žarišč; 
• zmanjšanje antitumorskega učinka.

Antitumorski učinek je treba oceniti v skladu s standardnimi merili (RECIST). 80-90% bolnikov nima izmerljivih tumorskih žarišč, primernih za uporabo teh meril, in je število kostnih metastaz v njih težko količinsko opredeliti. Pri bolnikih s prevlado vnekostnyh metastaze prognozo je običajno slabše kot pri bolnikih z zasevki v kosteh, zato je jasno mnenje o ocenjevanju učinkovitosti hormonske terapije ne obstaja. Nazadnje, pri bolnikih s PCa je težko ugotoviti vzrok smrti, zato je zaželeno razmisliti o celotnem preživetju in ne tveganju smrti od tumorja.

Včasih učinek zdravljenja ocenjuje dinamika raven PSA, čeprav ni enotnih meril za remisijo (velikost in trajanje zmanjšanja PSA). Dinamika vsebine PSA vam omogoča hitro oceno učinkovitosti novih zdravil. Podatki o ustreznosti ocene odpusta na ravni PSA so protislovni, včasih zdravljenje povzroča ostre nihanje ravni PSA, kar kaže na prehodni učinek zdravil na proizvodnjo PSA. Tako je treba zakljuciti o ucinkovitosti zdravila v smislu dinamike vsebine PSA, je treba vedeti, kako to vpliva na proizvodnjo PSA, in upoštevati druge klinicne podatke. Kljub tem omejitvam je bilo dokazano, da zmanjšanje začetne ravni PSA za faktor dveh ali več bistveno poveča preživetje. Znani so faktorji molekularne napovedi (npr. Nivo PSR mRNA), določeni s polimerazno verižno reakcijo z reverzno transkripcijo. Za zmanjšanje bolečin, povezanih z metastazami v kosti, lahko ocenite paliativni učinek zdravljenja.

Za oceno terapevtskega učinka se vedno bolj uporabljajo subjektivni kriteriji. V kliničnih preskušanjih je treba vključiti zadostno število bolnikov uporabljati jasna merila za učinkovitost in razmisliti vsakega posebej (na primer, da se združujejo delno ali popolno remisijo), oceno dinamike uporabe PSA le v povezavi z drugimi parametri, in pri bolnikih, ki imajo simptome bolezni določiti kakovost življenja.

Klinična priporočila za oceno učinkovitosti

Pri zmanjšanju PSA za 50% ali več za 8 tednov je preživetje precej večje kot pri preostalih bolnikih.

V prisotnosti zunajstastičnih metastaz je treba učinek zdravljenja oceniti v skladu z merili REECTI.

Z izraženimi simptomi lahko učinkovitost zdravljenja ocenimo s spremembo.

[14], [15], [16]

Nadaljevanje zdravljenja z antiandrogenom

Odpornost na hormonsko terapijo pomeni rast tumorja v ozadju kastracije. V takih primerih je treba najprej preveriti, ali je določena post-stresna raven testosterona (ne višja od 20-50 ng%). Običajno je učinek kontinuirane terapije z antiandrogenom majhen. Počisti podatke za povečanje preživetja dolgotrajnem zdravljenju ni, vendar pa se v odsotnosti randomiziranih preskušanjih se priporoča življenjska doba antiapdrogeinuyu zdravljenje zaradi njegove potencialne koristi je večja od pogostosti in resnosti neželenih učinkov.

[17], [18], [19], [20], [21]

Druga linijska hormonska terapija

Hormonsko zdravljenje z napredovanjem procesa o ozadju antiandrogeno zdravljenje vključuje odpoved ali dodajanje antiandrogene, estrogeni, steroidnih inhibitorji sinteze in eksperimentalnih drog.

Odprava antiandrogenov

Leta 1993 je bil opisan pojav zmanjšanja PSA po odvzemu flutamida. To odkritje ima velik teoretični in praktični pomen. Približno 301 bolnikov z napredovanjem na podlagi uporabe antiandrogenih zdravil, njihov umik povzroči remisijo (zmanjšanje PSA 50% ali več), ki traja približno 4 mesece. Odpoved je opisana tudi, ko se prekinejo bikalutamid in megestrol.

[22], [23], [24],

Zdravljenje po terapiji prve linije

Poleg tistih, v katerih je raven testosterona višja od gestacijske, je nemogoče predvideti učinkovitost hormonske terapije druge vrste. Za bikalutamid izkazal odvisnost učinka odmerka: za tumorjev, ki so občutljivi na hormonsko terapijo v odmerku 200 mg / dan zmanjšuje PSA več kot 50 mg / dan. Vendar pa je z rastjo vsebnosti PSA v ozadju kastracije imenovanje antiandrogenov, flumigamida ali bikalutamida učinkovito le pri majhnem delu bolnikov.

Nadledvične žleze proizvajajo približno 10% androgenov. Kljub napredovanju po kastraciji nekateri tumorji ostanejo odvisni od ravni androgena in dodatno zmanjšanje njihove koncentracije z adrenalektomijo ali zdravili, ki zavirajo sintezo steroidnih hormonov, včasih povzroči remisijo. Tudi aminoglutetimad, ketokonazol in glukokortikoidi: v četrtini bolnikov povzročijo dvakratno zmanjšanje ravni PSA, ki traja približno 4 mesece.

Tumorske celice vsebujejo estrogenske receptorje. V poskusih na živalih se je izkazalo, da kastracija izboljša njihov izraz. Poskusi in vitro so pokazali, da lahko estrogeni stimulirajo mutirane receptorje androgenih receptorjev, izoliranih iz tumorjev, odpornih na zdravljenje z antiandrogenom. Antiestrogeni povzročajo remisijo pri 10% bolnikov. Primeri remisije so opisani v ozadju velikih odmerkov estrogenov. Njihovo delovanje je povezano s kršenjem mitoze in neposrednim citotoksičnim učinkom, verjetno zaradi indukcije apoptoze. Vendar pa lahko pri nizkih odmerkih dysilsgilbestrol povzroči globoko vensko trombozo pri 31% bolnikov in miokardni infarkt - pri 1% bolnikov.

Klinična priporočila za simptomatsko zdravljenje

Za preprečevanje zapletov s metastazami v kosteh priporočamo difosfonate (zoledronsko kislino).

Pri prvem pojavu bolečine v kosteh je treba predpisati simptomatsko zdravljenje (uvajanje izotopov, oddaljenega sevanja, analgetikov).

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Motnje uriniranja pri bolnikih po radikalni prostatektomi

Med urinarnimi motnjami po radikalni prostatektomi prevladuje urinska inkontinenca. V skladu s študijo, Karakevich et al. (2000), je ta zaplet pomemben dejavnik pri zmanjševanju kakovosti življenja po radikalni prostatektomi. Spozna je v 15-60% primerov. Tako velik obseg vrednosti pojasnjuje dejstvo, da je urinarna inkontinenca včasih začasni pojav, ki se pojavi po nekaj tednih ali mesecih.

Za razliko od variante, ki ohranja živce, uporaba tradicionalne RP tehnike podvoji trajanje obdobja okrevanja delovanja aparata s sinkrterjem.

[31], [32], [33]

Nadzor mehurja

Drug pomemben dejavnik, ki vpliva na pogostost urinske inkontinence, je starost bolnika. Incidenca podaljšane inkontinence (več kot dve leti) pri bolnikih, starih od 60 do 69 let, je 5-10%, pri bolnikih, starejših od 70 let, 15%. Le 61% bolnikov, eno leto po zdravljenju, lahko zadrži urin na predoperativni ravni, vendar po 6 mesecih 90% bolnikov ne uporablja blazinic. Tako kljub ohranitvi funkcionalnih motenj iz aparata za sfinkter 6 mesecev po operaciji to ne povzroča pacientov zaskrbljenosti.

Če se inkontinenca urina traja dalj časa, so možne injekcije kolagena ali implantacija umetnega sfinkterja, vendar le 3% bolnikov uporablja takšne ukrepe. Pomembno je omeniti, da se pri bolnikih, ki so pred operacijo opozorili na takšno simptomatiko, opazili najdaljšo inkontinenco.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Spolne motnje po radikalni prostatektomi

Impotenca (erektilna disfunkcija) - pogost zaplet radikalno prostatektomijo, bistveno vplivalo na kvaliteto življenja bolnikov. To potrjuje dejstvo, da mnogi ljudje pri izbiri metode za zdravljenje raka prostate se osredotoča ne na velikem pričakovane življenjske dobe in ohranitev jakosti pas. Velika večina bolnikov se sooča s tem problemom v prvih mesecih po operaciji. Kasnejša obnova normalne spolne funkcije je spremenljiva in je odvisna od prisotnosti seksualne disfunkcije pred operacijo hormonskega stanja, uporabiti z ohranjanjem živca radikalno postopke prostatektomijo. Vendar tudi z nevrovaskularni snopih okrevanje erektilne funkcije, lahko traja mesece ali celo leta. Vas utemeljeno izboljšanje erekcije z uporabo zdravila: Tabletirana fosfodiesteraze-5 inhibitorji, sečnice svečke, intrakavemozni injekcija prostaglandina drog, ter uporaba vakuumskih naprav, visoko učinkovito metodo za odpravo erektilne disfunkcije velja endoprotezo penisa. Na žalost, večina moških, starih 65 let in več, ni popolno samo-okrevanje erektilne funkcije v primerjavi z predoperativnega ravni, vendar pa je veliko število bolnikov, da se prilagodijo ali zgoraj navedena sredstva za dosego zadovoljive ravni spolne aktivnosti. Mlajši bolniki (40-60 let) po z ohranjanjem živca radikalno prostatektomijo bistveno bolj sposobna izvajati celoten spolni odnos brez uporabe kakršne koli dodatne terapije. Talcott et al. (1997) so pokazali, da je stopnja nezadovoljstvo spolne aktivnosti pri takšnih bolnikih je kljub majhni pojavnosti erektilne disfunkcije naknadno ohranjanjem živca prostatektomijo v primerjavi s konvencionalnim postopkom enaka.

Praksa kaže, da spolne motnje pacientom zagotavljajo znatno manj neprijetnosti kot motnje motenj. To je mogoče pojasniti s starejših bolnikih, od katerih jih veliko ni živijo spolno življenje pred operacijo, in pomanjkanje erekcijo v pooperativnem obdobju ne vpliva negativno na njihovo kakovost življenja. V skladu s študijo je bilo 75% bolnikov zadovoljnih ali prilagojenih postoperativnim spremembam spolnih funkcij, le 12% bolnikov je opazilo popolno erekcijo. To dejstvo je treba upoštevati pri izbiri metode zdravljenja.

Kakovost življenja pri zdravljenju bolnikov z lokaliziranim rakom prostate

V sodobni literaturi veliko pozornosti posvečamo problemu kakovosti življenja pri bolnikih z rakom prostate (PCa) po zaključku zdravljenja.

Vsi sodobni načini zdravljenja raka prostate povzročajo resne in dolgotrajne zaplete, medtem ko med drugim ni mogoče izločiti najučinkovitejše metode. Za večino rakov, 5-letna stopnja preživetja pogosto služi kot indikator zdravljenja, medtem ko je umrljivost lokalnega PCa v prvih 5 letih, nasprotno, redek pojav.

Tako velika pričakovana življenjska doba narekuje potrebo po upoštevanju bolnikovega mnenja pri izbiri terapevtske taktike in posledice zdravljenja ne bi smele biti težje od same bolezni. V zvezi s tem se v zadnjih letih vse več pozornosti namenja ne le učinkovitosti metode zdravljenja, temveč tudi njegovemu vplivu na kakovost bolnika.

Kemoterapija za raka na prostati in kakovost življenja

Nekatere kemoterapijami so pokazale učinkovitost pri zdravljenju raka prostate, ki je odporen na hormonsko terapijo. V zadnjih dveh poskusih z zdravljenjem z docetakselom mediano preživetja je bila v primerjavi s shemo mitoksantronom + prednizolon povečala za približno 2 meseca, test TAX-327 vključenih 1006 bolnikov, ki so dobivali mitoksantron (12 mg / m ² vsake 3 tedne - prva skupina), ali docetaksel (75 mg / m ² vsake 3 tedne - druga skupina, 30 mg / m ³ teden 5 tednov zaporedoma v razmiku 1 tedna - tretja skupina), mediana preživetja 16,5 oz; 18,9 in 17,4 meseca; Stopnje odziva (zmanjšanje ravni PSA 2-krat ali več) - 32, 45 in 48%; delež bolnikov z izrazito zmanjšanjem bolečine 22, 35 in 31%. Neželeni učinki v vseh treh skupinah so bili podobni, vendar je kakovost življenja v luči docetaksela je bila bistveno višja.

V testnem SWOG 99 - 16 674 bolnikov prejelo mitoksantron (12 mg / m ² vsake 3 tedne) ali docetaksela (60 mg / m ² vsake 3 tedne) z estramustina. Mediano preživetje je bilo 15,6 oziroma 17,5 mesecev; srednji čas do napredovanja je bil 3,2 in 6,3 meseca; pogostost remisij (zmanjšanje PSA) je 27% in 50%. Zmanjšanje bolečine v obeh skupinah je bilo enako, vendar so se pojavili neželeni učinki na ozadju docetaksela znatno pogosteje.

Optimalni čas za začetek kemoterapije ni znan, saj njena učinkovitost pri povečanju ravni PSA na ozadju hormonske terapije ni raziskana. Odločitev o prehodu na kemoterapijo se jemlje posamično, včasih pa je priporočljivo, da ga začnete po dveh zaporednih zvišanjih ravni PSA in dosežete njeno raven več kot 5 ng / ml.

Pri preskusih kombinirano uporabo z gaksanov antisense oligonukleotidi kalcitriol eksizulindom in Talidomidna deleže remisij večja kot 60%. Majhen randomizirani študiji, kombinacija docetaksela (30 mg / m ² Stopnja odziva na teden, tri tedne zaporedoma v razmiku 1 teden), in talidomid (200 mg / dan oralno) višja (53%) kot pri docetaksel (37% ); Mediana časa do napredovanja je bila sicer 5,9 in 3,7 mesecev; osemnajst mesecev preživetje - 68 in 43%, vendar pa dodajanje talidomidom zdravljenja * poveča nevarnost zapletov (vključno tromboembolične) od 0 do 28%.

Veliko pozornosti se posveča kombinaciji mitoksantrona z glukokortikoidi za bolečine v kosteh, povezanih z metastazami. V test "SALGV 9182" 244 bolnikov je prejemalo hidrokortizon ali hidrokortizon mitoksantron (12 mg / m ² vsake 3 tedne). Pogostost remisije, čas do napredovanja in kakovost življenja z dodajanjem mitoksantrona so bili znatno višji. V drugi študiji, ki vključujejo 161 bolnikov, mitoksantron poleg prednizolon znatno povečal učinek analgetični (29 in 12%) in trajanje simptomatske učinka (43 in 18 tednov). Pogostnost remisij in mediano preživetje so sovpadali s tistimi brez uporabe mitoksantrona. Čeprav nobeden od teh testov ni pokazal povečanja preživetja, se je v povezavi z zmanjšanjem bolečine bistveno izboljšala kakovost življenja pred mitoksantropičnim ozadjem.

Pri preliminarnih testov kažejo dobre rezultate konjugiran doksorubicin, paklitaksel + karboplatin + estramustina, vinblastin, doksorubicin, v kombinaciji z izotopi, docetaksel, mitoksantrona +. Randomizirani preskusi niso bili izvedeni.

[40], [41], [42], [43]

Napoved

Kljub številnim poskusom uporabe markerjev tkiva in seruma se stopnja diferenciacije tumorskih celic in stadij bolezni šteje za najpomembnejše dejavnike pri napovedovanju tumorske bolezni. Pri bolnikih z zelo diferenciranim tumorjem je opaziti visoko preživetje, specifično za tumorje. Pri bolnikih z nizko stopnjo tumorja ali z lokaliziranim rakom prostate z kalitvijo prostatinske kapsule (T ₃ ) je napoved izjemno neugoden.

[44], [45], [46], [47], [48]