Koma pri otrocih: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koma (grška mačka - globok spanec) - sindrom, za katerega je značilna kršitev zavesti, pomanjkanje duševne aktivnosti, krvavitev motoričnih, občutljivih in somatovegetativnih funkcij telesa. Za razliko od odraslih se koma pri otrocih pojavlja pogosteje zaradi anatomskih in fizioloških značilnosti. Spremlja hude oblike različnih somatskih, infekcijskih, kirurških, nevroloških in duševnih bolezni.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki za komo pri otrocih

Pri pojavu kome, hipovolemije, hipoksije, hipoglikemije, motenj VEO in CBS so primarno pomembne toksične in travmatične poškodbe možganov. Če povzamemo, ti učinki povzročajo otekanje možganov, ki zaprejo začaran krog patogeneze komi.

Gipovolemija

Ima vodilno vlogo pri številnih različicah koma pri otrocih in je vzrok nepovratnih sprememb možganov. Presnova centralnega živčnega sistema določa krvni pretok. Kritična stopnja cerebralne perfuzije je 40 mm Hg. Art. (na nižji ravni je krvni obtok znotraj možganov močno moten do popolnega prenehanja).

Hipoksija

Brainsko tkivo je zelo občutljivo na pomanjkanje kisika, ker porabi 20-krat več kot skeletne mišice in 5-krat več kot miokarda. Za kisikovo staranje možganov ponavadi pride do kardiovaskularne in dihalne odpovedi. Zmanjšanje ravni sladkorja v krvi pomembno vpliva tudi na njegovo funkcionalno stanje. Na ravni krvi manj kot 2,2 mmol / l (pri novorojenčkih pod 1,7 mmol / L) je možna izguba zavesti, konvulzije. Voda-elektrolitsko neravnovesje tudi poslabša delo možganov. Motnje zavesti in razvoj kome so možne tako s hitrim zmanjševanjem osmolarnosti krvne plazme (od 290 do 250 mosm / L in nižje) in s povečanjem (> 340 mOsm / l). Hiponatriemija (<100 mmol / l), hipokaliemija (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), kakor tudi povečanje koncentracije kalija (> 10,8 mmol) in magnezij (> 8,7 mmol / l ) v krvni plazmi spremlja izguba zavesti zaradi motenj srca, hipokalcemičnih konvulzij ali razvoja tako imenovane magnezijeve anestezije.

Poškodba možganov

Možganske travme povezana z njegovo takojšnjo mehanskimi poškodbami zaradi vplivov (pretres možganov ali zmečkanine) ali kompresije (npr tekoči ali hematom) rezultate kot morfoloških in funkcionalnih motenj osrednjega živčevja. Trauma vedno spremljajo razpršeni ali lokalni edem možganov, poslabšanje alkoholnih pijač in krvni obtok, kar prispeva k hipoksiji možganov in poslabšanju njegove poškodbe.

Toksična encefalopatija je že več let predmet raziskav za številne različne bolezni. Najverjetnejša patogenetska vrednost ni nobena strupena snov, temveč kompleksen vzrok. Istočasno pa je v primeru zastrupitve z nevrotropnimi strupi ali zdravili njihova izhodiščna vloga nedvomna.

Najverjetnejši vzrok koma pri dojenčkih je primarna ali sekundarna lezija osrednjega živčnega sistema zaradi nalezljivega procesa (meningitis, encefalitis, generalizirana infekcijska toksikoza). V predšolski dobi, praviloma zastrupitev, in pri otrocih, starejših od 6 let - poškodba glave. Ne glede na starost je možna depresija zavesti zaradi presnovnih motenj (vključno s hipoksijo).

[5], [6], [7],

Coma pri otrocih z nalezljivimi boleznimi

Kršitev zavesti, konvulzije, hemodinamične motnje so tipični manifesti infekcijske toksikoze.

Nastalo strupena, hipoksičnih možganskih poškodb zaradi skupnega učinka obtočnega motnje neravnotežja Veo in CBS, DIC, odpovedi organa, mods in drugih manifestacij bolezni. Toksična sindrom akutne okužbe pri otrocih je lahko v obliki nevrotoksičnosti (Reakcijsko možganov), šok (infekcijska ali strupene hipovolemični) toksikoze s exsicosis (dehidracija).

Izbira in zaporedje uporabe zdravil sta odvisna od specifične oblike patološkega sindroma. Osnovna shema terapije za komo, ki se razvije z infekciozno toksikozo, je sestavljena iz več faz: antikonvulzivne terapije (v prisotnosti konvulzij); podpora vitalnih funkcij (apneja, obtočni zapor); zdravljenje proti šoku (ob prisotnosti šoka); razstrupljanje; popravek VEO in CBS; stabilizacija hemostaze; boj z edemom in hipoksijo možganov; etiotropno in simptomatsko terapijo; rehidracija (z exsikozo).

[8], [9], [10], [11], [12],

Po izvoru razlikujejo:

• somatogena koma zaradi patologije notranjih organov ali zastrupitve (presnovne ali kužne toksične encefalopatije);
• cerebralno (cerebralno) ali nevrološko komo, nastalo kot posledica primarne poškodbe CNS.

Izoliramo tudi primarni kome (z neposrednim lezij možganov in njene mreno snovi) in sekundarne (povezana s pomanjkanjem funkcije notranjih organov, bolezni endokrinega sistema, somatskih bolezni, za zastrupitve ipd). Še več, z uporabo tako klinično pomembno zapis: supratentorial, komo in presnovnega subtentorial. Ker koma možnosti zvišan intrakranialni tlak, edem in cerebralne premikalna strukture razlikovati "stabilen" (z metaboličnih motenj, kot je odpoved jeter) in "nestabilna" kome (v travmatska poškodba možganov, meningitis in encefalitis).

[13]

Simptomi koma pri otrocih

Definicijski klinični simptom koma pri otroku je izguba zavesti.

Manjša je starost otroka, lažje bo razvijati komatozne države s sorazmerno enakimi močmi. Hkrati je možnost kompenzacij in plastično rezervo možganskega tkiva pri majhnih otrocih znatno višja kot pri starejših otrocih in odraslih, tako da, ko so koma prognoza ugodnejša, in stopnja izterjavo izgubljenih funkcij centralnega živčnega sistema, boljše.

VA Mikhelson et al. (1988) ponujajo razliko med dvomom, delirijem, soporjem, dejansko komu in terminalno komo.

Kopičenje, omamljanje - bolnik spi, ga je mogoče enostavno prebuditi, lahko pravilno odgovori na vprašanja, potem pa takoj zaspi. Ta pogoj je značilen za zastrupitev z barbiturati, nevroleptiki. Mlajši otroci hitro izgubijo starostne spretnosti.

Delirium - pacient je razburjen, se lahko premika, vendar se zavest izgublja z izgubo orientacije v prostoru in času, obstaja obilica vizualnih in slušnih halucinacij. Neustrezno. Delirij običajno spremlja višino hudih oblik akutnih okužb, opazimo z zastrupitvijo z atropinom, nekaterimi rastlinami (mlajšim agarnim).

Stupor - ni zavesti, pacient je dezorientiran, imobiliziran, možni so katatoni - zmedeni v čudaških držah (voski ton). Pogosto opazimo z izrazito hidracijo.

Sopor - zavest je odsotna, vendar je možen neustrezen, monozavloven govor v obliki mutterjev v odziv na glasen jok. Značilna retrogradna amnezija, motorična reakcija na močne, vključno z bolečino, dražljaji, brez pravilne koordinacije, pogosto v obliki obrambnih gibov okončin, grimaces. Pupilarni refleksi so ohranjeni. Povečajo se tendonski refleksi. Obstajajo piramidalni znaki, tresenje. Uriniranje in defekcija se ne nadzorovata.

Dejansko so vse zgoraj navedene variante motenj zavesti tipi predkome.

Komi spremlja pomanjkanje govornega stika, popolna izguba zavesti - amnezija (nezavest), pa tudi mišični aton in asflexija v komi.

Klasifikacija koma temelji na ravni poškodbe možganov (rostralno-kaudalno napredovanje):

1. diencephalic coma (dekoracijska drža);
2. srednja možganska koma (decerebratna drža). Preizkus lutke je pozitiven;
3. zgornja stebla (spodnja površina mostu). Preizkus lutknega očesa je negativen, flakcidna tetraplegija ali disociacija žolčnih refleksov in mišičnega tona vzdolž telesne osi, respiratorna pavza (tip Biota). Hipertermija;
4. nižja stebla koma. Bolbarske motnje: odsotnost spontanega dihanja, padca krvnega tlaka, prehoda od tahikardije do bradikardije in srčnega zastoja. Hipotermija. Učenci so široki, brez fotorekcije. Mišični aton.

Iz komo

Izhod obdobje kome se lahko razlikujejo glede na čas: od takojšnje in skoraj popolno okrevanje zavesti in živčnih funkcij na več mesecev ali let po procesu, ki lahko končajo kot popolno obnovo funkcij centralnega živčnega sistema in se ustavi v vsakem trenutku, medtem ko ohranja stabilno nevrološke okvare. Opažamo neverjetno sposobnost otrok, da nadomestijo poškodbe možganov, zato bi bilo treba izredno previdno graditi napoved na višini komatoznega stanja.

Pot iz globokega in dolgotrajnega komatoznega stanja se pogosto pojavi postopoma; Stopnja izhoda je odvisna od stopnje poškodbe možganov. Popolno okrevanje s komo ni vedno opazno in pogosto potrebuje mesec in leto aktivne rehabilitacijske terapije za ponovno vzpostavitev delovanja centralnega živčnega sistema. V komi so naslednji fazi izhoda:

• vegetativno stanje (spontano dihanje, krvni obtok, prebava na najnižji ravni, ki zadostuje za življenje, so na voljo sami);
• Apolični sindrom (lat: palis - plašč). Obstaja neurejena sprememba v spanju in budnosti. Pacient odpira oči, fotorekcija učencev je živa, vendar pogled ne popravi. Mišični ton se poveča. Obstaja nekaj manifestacij tetraparesis ali pletizma. Definirani patološki refleksi - piramidalni znaki. Nobenih neodvisnih gibov ni. Demenca (demenca). Funkcija sfinkterjev ni nadzorovana;
• akinetični mutus - aktivnost motorja se nekoliko poveča, pacient popravi oči, sledi predmetom, razume preprost govor, ukaze. Emocionalna neumnost, masklika obraza, je opazen, pacient pa lahko joče (v smislu: "prelivanje solz"). Ne obstaja neodvisen govor. Pacient je neurejen;
• ponovna vzpostavitev ustnega stika. Govor skromen, enoslojni. Pacient je dezorientiran, dementiran, čustveno razdrobljen (pogosteje sočnost ali agresija, zlonamernost, manj pogosto - euforija). Hitro je izčrpan, utrujen. Pogosto so opazili bulimijo, polidipsijo zaradi izgube občutka sitosti. Morda delna obnovitev urejenosti;
• obnovitev verbalnih funkcij, spomina, govora, inteligence. Prognostična vrednost ima položaje, ki postanejo razločni 2-3 tedne po razvijanju komi: dekortikacija - upognjene zgornje in ukrivljene spodnje okončine (boksarska poza). Pri pritiskanju na prsnico je treba ramo zmanjšati, podlaktice upognjene, zapestja in upogibanje prstov, razširitev okončin;
• dekerebracija - neobdelana roka in noge, hipertonske mišice, v klasični verziji - na opisthotonus. Te drže kažejo raven možganske škode, katere premagovanje bo pozneje dano z velikimi težavami.

Le globoke stopnje koma z zatiranjem dihalnega in vazomotornega centra imajo neodvisen patološki pomen. Poleg popolne izgube zavesti in razvoja asflexije, ko se intenziteta koma poslabša, se pojavijo značilne spremembe v dihanju. Ko oluščeno (koma I) opazili patološko tipa Cheyne- Stokesovo dihanje, pri decerebration (koma II) se pojavi tip KUSSMAUL dihanje in redke površinske sapo v zadnji fazi. Vzporedno se parametri hemodinamike spreminjajo: krvni tlak in srčni utrip postopoma padejo.

[14], [15], [16]

Diagnoza kome pri otrocih

Za preverjanje komatoznega stanja imajo otroci tri glavne referenčne točke: globino motenj zavesti, stanje refleksov in prisotnost kompleksa meningealnega simptoma. Ko so objektivna ocena zavesti bolnika pomembna reakcija k zdravniku glas, razumevanje govora (njegov semantični pomen in čustveno barvanje), sposobnost, da se odzove (pravilno ali napačno) na vprašanje, za navigacijo v prostoru in času, kot tudi reakcija gledanja (ustrezna in neustrezna ). V odsotnosti reakcij pacientov na zgoraj tehnike se uporabljajo boleče dražljaje (kompresijo prsti površinskega pritiska točke tkiva - v projekciji ali trapezno sternokleidomastoidni mišici, pljuč ali injekcije injekcijske kožo čisto gradbena igle).

Simptomi	Značilnosti	Rezultat, točke
Odpiranje oči	Samovoljno	4
	Kričati	3
	Bolečini	2
	Manjkajoče	1
Motorne reakcije	Ukazi so izvedeni	6
	Odsotnost	5
	Trikovanje	4
	Upogibanje	3
	Razširitev	2
	Manjkajoče	1
Govorna funkcija	Prav	5
	Zmeden	4
	Kriki	2
	Manjkajoče	1
Fotorekcija učencev	Normalno	5
	Počasi	4
	Neenakomeren	3
	Anisochorias	2
	Manjkajoče	1
Odziv kranialnih živcev	Shranjeno	5
	Ni refleksov:	4
	Ciliary	3
	Roženica	2
	"Lutke" iz sapnika	1
Konvulzije	Ne	5
	Lokalno	4
	Splošno prehodno	3
	Splošno neprekinjeno	2
	Popolna sprostitev	1
Spontano dihanje	Normalno	5
	Periodično	4
	Giperventilacija	3
	Gyopotentiation	2
	Apnea	1

G. Teasdale, V. Jennet leta 1974 predlagal lestvico za določanje globine kome. Imenuje se Glasgowova lestvica in se pogosto uporablja v praktičnem delu zdravil za oživljanje. Na tej lestvici se funkcije centralnega živčnega sistema ocenjujejo na 7 položajih.

Za oceno resnosti kome uporabite Glasgowovo lestvico in njegovo spremenjeno različico za bolnišnico - Glasgow-Pittsburgh lestvico.

Glasba Glasgow ocenjuje naravo odziva na glas in bolečino - s pomočjo znakov, kot so odpiranje oči, verbalni in motorski odziv. Najvišji rezultat je 15 točk. Pri oceni pod 9 točk je stanje zelo težko. Najmanjši možni rezultat je 3 točke. Na lestvici Glasgow-Pittsburgh se dodatno ovrednotijo reakcije lobanjskih živcev, prisotnost konvulzij in značaja dihanja. Najvišji rezultat za to lestvico je -35 točk. Ob smrti možganov - 7 točk. Če je bolnik na ventilatorju (npr. Parametrov, kot sta "spontano dihanje" in "reakcijske reakcije", ni mogoče oceniti "), se skali zmanjša na 25 točk in 5 točk.

Z poslabšanjem resnosti koma so prvi, ki jih je treba zavreti, konjunktivni in roženični refleksi. Gašenje roženičnih refleksov se pripisuje neugodnim prognostičnim znakom. Diagnostično pomembne informacije pri ocenjevanju resnosti koma so na voljo pri pregledu oculocefalnega refleksa. Če je bolnik nezavesten, ko obrača glavo na desno in levo ne praznujejo prijazno gibanje obeh oči in oči, saj so to določen v središčne (lutkovnega učinkom oči), to pomeni, da je patologija možganskih hemisfer (koma I) in odsotnosti lezij prtljažniku.

Da bi ocenili stanje otrok v komi, nujno preverite simptome Brudzinskega in Babinskega. Pojav enostranskega refleksa Babinskega pri otroku v komi kaže na žariščno lezijo možganov na strani, ki je nasprotna preskusnemu ekstremu. Dvostranski refleks, ki mu sledi izumrtje, kaže na poglobitev resnosti komi, ne glede na lokalno škodo možganske snovi. Pri hrbteničnih lezijah refleks ni določen. Pozitivni simptomi Brudzinskega, ki so se pokazali pri otroku v komi, kažejo na draženje membran (meningitis, meningoencefalitis, subarahnoidno krvavitev). Poleg tega je potrebno ovrednotiti spremembe v premeru učencev, gibe očesnih jabolk in fundusa, še posebej pozorne na možno asimetričnost (rezultat osrednjih poškodb možganske snovi!). S presnovnim komom se ohranja reakcija učencev na svetlobo.

Potrebni diagnostični postopki (vključno s predbolnišničnimi stadiji) vključujejo oceno EKG, določanje koncentracije hemoglobina, nivo glikemije, odkrivanje ketonurije. študija o prisotnosti psihotropnih zdravil v urinu in etanola v slini (z uporabo vizualnega testnega traku) ter CT in MRI.

[17], [18], [19], [20]

Nujna oskrba koma pri otrocih

Ko koma II-III stopnje z obtočnega odpovedi zapleteno, potem 100% O ₂ hyperoxygenation sapnika intubacijo izvedemo s predhodnim premedikacijo z atropin. Ne pozabite na morebitno poškodbo vratne hrbtenice, v povezavi s katero jo je treba imobilizirati. Sondo se injicira v želodec, da se iztisne vsebina in razširi vsebina. Nato se infuzija rheopoligluzina ali kristaloidov izvaja s hitrostjo, ki ohranja sistolično raven krvnega tlaka več kot 80 mm Hg. Pri starejših otrocih in s kraniocerebralno poškodbo, da bi ohranili možgansko perfuzijo za 10 mm Hg. Nad spodnjo mejo starostne norme. V primeru, da dihalni sistem ni zaščiten, je pacient nameščen na njegovi strani med prevozom (pol obrata). Potrebno je nadzorovati raven telesne temperature in diurezo (možnost prekinitve mehurja!).

Če se sumi na hipoglikemijo, se daje 20-40-odstotna raztopina glukoze. Za preprečevanje Wernickejeve encefalopatije pred infuzijo raztopin glukoze je potrebno dajati tiamin. Za zaščito nevronov možganov mladostnikov v komi lahko uporabite sodobne antioksidante: Semax, mexidol ali metiletilpiridinol (emoksipin).

Takim bolnikom so predpisani tudi antihipoksanti, kot je Actovegin. Še naprej uvajati antioksidante (askorbinsko kislino) in poleg tega. Predenergetski ščitniki (reamberin in citoflavin). V bolnišnici za aktivacijo sprejema je priporočljivo dopolnjevati zdravljenje s centralnimi holinomimetiki. Na primer, holin alfoscerat (gliatilin). Uporaba respiratornih analgetikov in psihostimulantov ni priporočljiva.

Bolniki v komi so nujno hospitalizirani v enoti za intenzivno nego. To je zelo pomembno, da se ugotovi, da je treba za posvetovanje in operacijo v nevrokirurških bolnišnici (supratentorial komo z možgansko poškodbo, intracerebralno in subduralni hematom, subarahnoidna krvavitev).

[21], [22], [23]