Akutni bakterijski meningitis

Akutni bakterijski meningitis je fulminantna, pogosto usodna gnojilna okužba membran v možganih.

Glavni simptomi bolezni so glavobol, zvišana telesna temperatura in trden vrat. Brez nujnega zdravljenja se razvije omamljanje in koma. Diagnoza temelji na rezultatih analize CSF. Antibiotska terapija s cefalosporini 3. In 4. Generacije, vankomicin in ampicilin ob pojavu bolezni je ponavadi empirična; dodatno dodeljeni glukokortikoidi. Stopnja smrtnosti ostaja visoka.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kaj povzroča akutni bakterijski meningitis?

Množica bakterij, ki lahko povzročijo meningitisa, ki pa vodilnih patogenov v prvih dveh mesecih življenja so skupine B streptokoki, in nato - Neisseria meningitidis (meningokoku) in Streptococcus pneumoniae (Pnevmokoki). Meningokoki so v nazofarinksu pri približno 5% ljudi; se širijo po zraku in v stiku. Zaradi nejasnih razlogov je le majhen delež nosilcev bolezni z meningitisom.

Meningokokni meningitis najpogosteje vplivajo otroci prvega leta življenja. Tudi bolezen je v epidemiji zaprtih kolektivov (v vojašnicah, študentskih domovih, internatih).

Pri odraslih je najpogostejši vzrok meningitisa so pnevmokoki. V visokim tveganjem skupina vključuje bolnike s kronično vnetje srednjega ušesa, sinuzitis, mastoiditis, ponavljajočim meningitis, pnevmokokne pljučnice, bolezni srpastih celic, osebe z asplenijo [aplazija vranice] in liquorrhea in zlorabo alkohola. Pojavnost pnevmokoknega meningitisa je zmanjšana zaradi uvedbe cepljenja.

Meningitis Gram negativne etiologije (prednostno Escherichia coli, Klebsiella spp., In Enterobacter spp.), Najverjetneje pri posameznikih z imunsko pomanjkljivostjo, po operaciji na osrednjem živčevju in lobanjskih travm, kadar bakteriemijo (npr po manipulaciji urogenitalnega trakta) ali po okužbi nozokomialne infekcije . Pri ljudeh, ki imajo oslabljen imunski sistem, in v nekaterih vaseh lahko povzročitelj meningitisa člani rodu Pseudomonas. Haemophilus influenzae tipa B, kot povzročitelja bakterijskega meningitisa je sedaj redka zaradi široke cepljenja, včasih pa stoji pri imunosuprimiranih osebah po travmatske poškodbe možganov in pri necepljenih posameznikih.

Stafilokokni meningitis se lahko razvije po prodoru poškodbe glave, izvršen nevrokirurški (pogosto v obliki sočasne okužbe) ali bakteriemijo (endokarditis bolnikov). Listerioznyi meningitis se lahko pojavi pri katerikoli starosti, je pogostejša pri osebah z imunosupresijo s kroničnimi okužbami ledvic, jeter disfunkcijo ali zdravljenja z glukokortikoidi in citotoksičnih zdravil po presaditvi organa.

Bakterije dosežejo membrane možganov običajno s hematogeno potjo od krajev kolonizacije v nazofarinksu ali drugih žariščih okužbe (npr. Pljučnica). Tropičnost bakterij v CSF ni v celoti razumljena, vendar pa sposobnost bakterij, da encapsulirajo in prisotnost fiksirnih krem, imajo določeno vlogo pri kolonizacijskem procesu. Prisotnost receptorjev v horoidnem pleksusu na cilia in drugih površinskih strukturah bakterij olajša prodiranje bakterij v prostore, ki vsebujejo alkohol.

Bakterije lahko vstopijo v CSF in s stikom, ki se razširja od bližnjega vira okužbe (npr sinuzitis, mastoiditis) ali v primeru stika CSF z zunanjim okoljem (npr lobanjskih prodirajo travme, nevrokirurški posegi, meningomielokelo, prisotnost fistulo).

Patofiziologija akutnega bakterijskega meningitisa

Pod vplivom bakterijskih celičnih površinskih komponente komplementa ter vnetnih citokinov (TNF, IL-1) v konicah nevtrofilcev vesoljskim likvorosoderzhaschie. Nevtrofilci membranotoksichnye proizvajajo metaboliti poškodovali žilnega endotelija, kar ima za posledico razvito tromboflebitisa in vaskulitis, kar vodi do fokalne ishemije ali infarkta in možganskega edema. Ker vaskulitis kršil integritete krvno-možgansko pregrado, kar prispeva k nadaljnjemu povečanju možganskega edema. Gnojni izcedek v kopeli blokira pretok likvorja procesov resorpcijo in s tem razvoj hidrocefalusa. Gojenje možganski edem in hidrocefalus nadalje zvišan intrakranialni tlak, razvoj sistemskih zapletov vključno hiponatriemija zaradi sindroma neustreznega sintezo antidiuretičnega hormona (SNADG), ki se razširjajo sindrom intravaskularna koagulacija (DIC) in septičnega šoka, pri kateri se pogosto pojavijo dvostransko hemoragični infarkt nadledvične žleze (sindrom Waterhouse-Frideriksen).

Simptomi akutnega bakterijskega meningitisa

Izbruhom vročine, glavobol, togosti mišic vratu in bruhanja, značilne za meningitisa pogosto pred simptomov bolezni dihal. V odraslih odraslih v 24 urah se lahko razvije izjemno težko stanje, pri otrocih pa še hitreje. Simptomi se pojavijo Brudzinskogo Kernig in približno 1/2 bolnikov, 30% bolnikov razvije epileptičnih napadov, 10-20% imajo simptome kranialnih živcev [npr, III (oculomotor živec), VII (obrazni živec) ali VIII para kranialnih živcev] in druge variante žariščnih nevroloških simptomov. Pri otrocih, starejših od 2 let in odrasli motnje zavesti razvije v naslednjem zaporedju: razburjenje - stupor - zaspanost - omame - komo. Opisthotonus se lahko razvije.

Dehidracija se pogosto opazi, z vaskularnim kolapsom, ki ga lahko nadomestimo s šokom. Za okužbo, zlasti meningokokno, je značilno razširjanje po celem telesu s penetracijo v sklepe, pljuča, sinuse in druge organe. Pojav petehialnega (hemoragičnega) ali vijoličnega izpuščaja kaže na generalizirano septikemijo in meningokokni meningitis. Z natančnim pregledom glave, ušes, hrbtenice in kože je mogoče identificirati vir ali vhodne vratine okužbe. Poglobitev hrbtenice, fistule, nevusa ali snopov lahko kaže na prisotnost meningomielocele.

Pri otrocih, mlajših od 2 let, mingealni znaki so lahko odsotni. Pri otrocih prvih dveh mesecev življenja so klinični simptomi meningitisa nespecifični, še posebej v zgodnjih fazah bolezni. Pogosto so vročina, hipotermija, distrofija, zaspanost, bruhanje in razdražljivost. Kasneje se lahko pridružijo epileptični napadi, prebadanje kričanja, izpuščaji in napetosti velikega fontanela. Nekaj dni kasneje lahko majhni otroci razvijejo subduralni izliv, ki se kaže z epileptičnimi napadi, stalno vročino in hidrocefalom.

Pri starejših ljudeh so simptomi lahko tudi nespecifični (npr. Zaviranje z zvišano telesno temperaturo ali brez nje), morda so membranski znaki odsotni ali manjši. V tem primeru je omejitev gibov v vratu (vse smeri) v njih lahko posledica artritisa, ki se ne sme zamenjati zaradi manifestacij meningizma.

Delno zdravljeni meningitis. Kadar ima bolnik povprečen otitis ali sinusitis v zgodnji fazi bolezni, se antibiotiki običajno predpisujejo pred pojavljanjem tipičnih znakov meningitisa. Nekatera zdravila lahko delno (vendar začasno) zavrejo infekcijski proces, ki bo pokazal počasno napredovanje bolezni, slabitev meningealnih simptomov. Ta položaj bistveno otežuje diagnozo meningitisa.

Diagnoza akutnega bakterijskega meningitisa

Vročina, zaspanost ali razdražljivost, visokim glasom krik, izbuljene molera, meningealnimi znaki, ali hipotermija pri otrocih, mlajših od 2 let, so osnova suma akutnega bakterijskega meningitisa. Prav tako naj bi starejši otroci in odrasli bakterijskega meningitisa mislijo, če imajo mening simptome, motnje zavesti neznanega izvora, še posebej, če se dejavniki povišana telesna temperatura in tveganja.

Ker akutni bakterijski meningitis, zlasti meningokokni, lahko povzroči smrt v nekaj urah, zahteva nujno diagnozo in zdravljenje. Navidezna lumbalna punkcija in zdravljenje z antibiotiki in glukokortikoidi so navedeni brez čakanja na rezultate laboratorijskih testov.

Pritiska CSF se lahko poveča. V Gram-zamazanem brisu se mikroorganizmi v CSF določijo pri 80% bolnikov. Število nevtrofilcev v CSF običajno presega 2000 / μL. Koncentracija glukoze se zmanjša na manj kot 40 mg / dl zaradi motenega prenosa glukoze v osrednjem živčnem sistemu in njegove absorpcije z nevtrofilci in bakterijami. Stopnja proteina je običajno večja od 100 mg / dl. Rezultati setve so pozitivni v 90% primerov; v delno obdelani obliki, so lahko lažno negativni. Za identifikacijo meningokokno antigenov Haemophilus influenzae tipa b, pnevmokokni, Streptococcus skupine sev B in kl E . coli, se uporablja aglutinacijska reakcija s lateksom. S pomočjo lizata amoebocitov hrčka se razkrije prisotnost gram-negativnih bakterij v krvi endotoksina (LAL-test). LAL preskus in reakcijsko lateks aglutinacijski pomaga prepoznati patogene tretiranih primerih delno meningitis in meningitisa zaradi imunsko pomanjkljivostjo, kot tudi v primerih, ko je izbran povzročitelj lužnice. PCR pomaga vzpostaviti patogen v podobnih situacijah.

Slika CT je bodisi normalna bodisi kaže zmanjšanje velikosti ventrikularne oblike, glajenje brazde in povečanje gostote na konvektivnih površinah hemisfere. MRI z gadolinijem je najboljša metoda za diagnosticiranje subarahnoidnega vnetja. Pridobljene slike je treba natančno proučiti, da bi ugotovili znake možganskega abscesa, okužbe paranazalnih in mastoidnih procesov, zlomov lobanjskih kosti in prirojenih malformacij. Pozneje - v nekaj dneh ali tednih - lahko odkrijemo venski infarkt ali komuniciranje hidrocefalusa.

Številne nalezljivih in nevnetni bolezni so lahko podobni bakterijskega meningitisa, da pomaga razlikovati njihovo klinično sliko bolezni v povezavi z rezultati CT in analize KPK. Kljub vročina, glavobol in trd vrat mišic, virusni meningitis, pa je bistveno lažji in z drugimi spremembami v cerebrospinalni tekočini. Mišice se hitro in nenaden, hud glavobol in otrdel vrat, so značilne za subarahnoidno krvavitev, vendar ni povišana telesna temperatura, krvavitev zazna, CSF vsebuje veliko število rdečih krvnih celic, ali ima ksantohromnuyu barvo na RT. Možganov absces spremljajo povišana telesna temperatura, glavobol in motnje zavesti, pa so mišice vratu niso trd značilne, razen vsebine absces izbruhne v likvorosoderzhaschee prostor z razvojem strele sekundarne meningitisa. Lahko pride do hudih generalizirani okužbe (npr, sepsa, infektivni endokarditis) z motnjami zavesti, povišana telesna temperatura, zmanjšane perfuzije skozi tkiva, vendar trd vrat ne zgodi, in CSF ali brez poškodb ali z rahlim levkocitozo. Zagozditvijo od cerebelarni mandljev lahko povzroči sekundarne motnje zavesti (zaradi obstruktivne hidrocefalus) ter okorelost mišic vratu, vendar ni povišana telesna temperatura, in pravi razlog je lahko diagnosticirali s CT ali MRI. Blaga vročina in glavobol, motnje zavesti in vnetje mening so opazili pri cerebralni vaskulitis (npr lupus) in venske tromboze, ki pa sprememba CSF v teh bolezni so podobni tistim, virusnega encefalitisa.

Akutna bolezen pojav, fulminantni Seveda klinični znaki in rezultati študij CSF v gliv ali amoebic meningitis (Naegleria) meningoencefalitis praktično ne razlikuje od vzorca bakterijskega meningitisa. Kadar barve Gram in standardni pridelki ne zaznajo bakterij. Preiskava cerebrospinalne tekočine pod mikroskopom in setev na selektivnih hranilnih sredstvih omogoča odkrivanje gliv. Karakteristične premike amoeb je mogoče videti pri proučevanju necentrifugiranega CSF z metodo gostega kapljica; Poleg tega sejejo na selektivnih medijih. Pri tuberkuloznem meningitisu je pri redkih izjemah tipičen subakutni ali kronični tečaj; glede na naravo sprememb CSF pri tuberkulozi zavzame vmesno mesto med akutnim bakterijskim in aseptičnim meningitisom; Za potrditev diagnoze uporabite posebne načine obarvanja (za kislinske hitro bakterije ali imunofluorescenco).

Krvni testi vključujejo sejanje (pozitivna kultura kri smo pripravili v 50% primerov), celotno klinično analizo krvi levkocitov formulo, krvne (elektrolite, serumsko glukozo, sečnino in preostali dušik) in koagulacijo. Spremljanje Na vsebnost v krvni plazmi poteka za prepoznavanje SNADG, spremljanje parametrov strjevanja krvi omogoča, da ne zamudite začetek motorja. Izvedejo se kultura urina, izcedek iz nazofarinksa, izločanje dihalnega trakta in izločanje iz lezij na koži.

Waterhouse-Friderichsen sindrom je lahko sum, ko bolnik z visoko vročino, ne prihaja iz šoka, kljub ustreznemu zdravljenju, ali če bolnik nenadoma pojavi hemoragični izpuščaji in znake DIC. Določite raven kortizola in izvedite CT, MRI ali ultrazvok nadledvičnih žlez.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognoza in zdravljenje akutnega bakterijskega meningitisa

Antibakterijsko in simptomatsko zdravljenje za zgodnje odkrivanje bolezni je omogočilo zmanjšanje smrtnosti akutnega bakterijskega meningitisa pod 10%. Vendar pa pri pozni diagnozi pri novorojencih, starejših in ljudeh z imunsko pomanjkljivostjo smrtnost ostaja visoka. Napoved je neugodna pri vztrajni levkopeniji ali zaradi razvoja Waterhouse-Frideriksenovega sindroma. Preživeli lahko doživljajo gluhost in simptome poškodbe drugih lobanjskih živcev, možganskega infarkta, ponavljajočih se konvulzivnih napadov in duševnih motenj.

Ob sumu na akutni bakterijski meningitis se zdravljenje z antibiotiki in glukokortikoidi začne takoj po odvzemu vzorcev krvi in CSF za setev. V manj hudih primerih in dvomu pri diagnozi je imenovanje antibiotikov mogoče odložiti, dokler ne dobimo rezultatov analize CSF. Začetek antibiotične terapije pred izvajanjem ledvene punkcije poveča verjetnost pridobitve lažnih negativnih rezultatov bakteriološkega pregleda, zlasti pri pnevmokokni okužbi, vendar ne vpliva na rezultate preostalih študij.

Deksetametazon v odmerku 0,15 mg / kg za otroke in 10 mg za intravensko odraslo vsakih 6 ur je treba začeti 15 minut pred prvim odmerkom antibiotikov in nadaljevati 4 dni. Deksametazon lahko prepreči izgubo sluha in druge nevrološke zaplete, tako da preprečuje sproščanje pro-vnetnih citokinov, ki se sproščajo z lizo bakterij pod delovanjem antibiotikov. Deksametazon ne smete predpisati bolnikom z imunsko pomanjkljivostjo, da ne bi motili imunske zaščite pri aseptičnem meningitisu. Če povzročiteljica iz CSF ni izolirana, je priporočljivo dopolnjevati zdravljenje z antituberkuloznimi zdravili. Če pridelek ne daje rasti ali je bila kultura identificirana po 24-48 urah, je treba prekiniti dajanje glukokortikoidov; uporaba glukokortikoidov v 24 urah brez ustreznega antibiotičnega pokrova lahko poslabša infekcijski proces. Poleg tega glukokortikoidi preprečujejo penetracijo vankomicina skozi krvno-možgansko pregrado, zato je treba odmerek vankomicina povečati.

Če obstajajo dvomi o pravilnosti rezultatov analize CSF, se lahko ledvična punkcija ponovi po 8-24 urah (ali prej, če se bolnik stanje poslabša). Če klinična slika in končni rezultati analize CSF potrdijo diagnozo aseptičnega meningitisa, je treba antibiotike ukiniti. Če stanje bolnika ostane hudo zaradi ozadja antibiotične terapije (po možnosti, ki je postala vzrok lažno negativnega rezultata inokulacije), se uporaba antibiotikov ne ustavi.

Izbira antibiotika je odvisna od vrste patogena in starosti bolnika. Cefalosporini tretje generacije (na primer ceftriakson, cefotaksim) so praviloma splošno učinkoviti proti večini patogenov, izoliranih pri bolnikih vseh starostnih skupin. Namesto cefalosporinov 3. Generacije se otrokom lahko predpiše cefalosporin cefepime 4. Generacije; Poleg tega je cefepime indiciran za meningitis Pseudomonas aeruginosa. Trenutno se v povezavi s širjenjem odpornosti pnevmokokov na cefalosporine poskušajo nadomestiti vankomicin v kombinaciji z rifampinom (ali brez). Ampicilin je ohranil učinkovitost proti listeriji. Čeprav aminoglikozidi slabo prodrejo v krvno-možgansko pregrado, se še vedno uporabljajo za empirično zdravljenje gram-negativnega meningitisa pri novorojenčkih. Po razjasnitvi etiologije bolezni, glede na rezultate bakteriološke študije, se zdravljenje z antibiotiki popravi.

Potem, ko je začetek zdravljenja z antibiotiki izvaja stalno spremljanje števila v CSF celic in neplodnosti -. 24 vsakih 48 ur antibiotike še naprej dajati vsaj en teden po normalizaciji telesne temperature in izboljšati parametre SSO skoraj normalno (popolno normalizacijo lahko traja več tednov). Odmerjanje antibiotikov se po kliničnem izboljšanju ne zmanjša, ker se vnetni proces v membranah razpada, njihova prepustnost se zmanjša.

Odmerki intravenskih antibiotikov za bakterijski meningitis

	Odmerjanje
Antibiotik	Otroci	Odrasli
Ceftriakson	50 mg / kg h / h 12 h	2 g ur 12h
Cefotaksim	50 mg / kg	2 g ure 4-6 ur
Ceftazidim	50 mg / kg b / w 8 h	2 g / h 8 ur
Cefepim	2 uri 12 h	2g / s8-12h
Ampicilin	75 mg / kg	2-3 g / h 4 ure
Penicilin G	4 milijone enot h / h 4 h	4 milijone enot h / h 4h
Nafcillin in oksacilin	50 mg / kg	2 g / h 4 ure
Vancomicin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamicin in tobramicin	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 h
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 h
Rifampin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Kloramfenikol	25 mg / kg	1 g / h 6 ur

Nadzor nad delovanjem ledvic je treba spremljati.

Simptomatsko zdravljenje je namenjeno normalizaciji telesne temperature, nabiranju edemov, odpravljanju elektrolitskih motenj, napadov in šoka. Če sum sum Waterhouse-Friderixenovega sindroma predpisujemo visoke odmerke hidrokortizona (od 100 do 200 mg intravensko vsake 4 ure ali kot neprekinjeno infuzijo po začetni bolusni injekciji); pomanjkanje podatkov o koncentraciji hormona v krvi ni razlog za odložitev zdravljenja.

Pri močno izražena cerebralne nadzor edem količina tekočine vbrizga in za preprečevanje osrednje in transtentorialnogo hernije imenujejo koga nadzorovano hiperventilacijo (Paco ₂, 25-30 mm Hg), manitol (0,25-1,0 g / kg / h) in deksametazon (4 mg IV vsake 4 ure); spremlja intrakranialni tlak. Z naraščajočim številom komponent ventrikularja se spremlja intrakranialni tlak in odzračijo ventili, da se odpravi presežek CSF, vendar je napoved ponavadi neugoden.

Pri majhnih otrocih v prisotnosti subduralnih izlivov je potrebno odstraniti tekočino z ponavljajočimi dnevnimi subduralnimi punkturo skozi šive lobanje. Število izhodu iz vsake stranske alkoholnih pijač ne bo večja od 20 ml / dan, da bi se izognili pristranskosti medule. Če izliv, kljub vdolbinam, traja 3-4 tedne, je operacija prikazana z morebitno izločitvijo subduralne membrane.

V primeru hudega meningokoknega meningitisa je priporočljivo dajati drotrekogin alfa (aktiviran protein C) za učinkovito zatiranje vnetnega odziva. Z razvojem sepse ob ozadju meningitisa tveganje za intrakranialne krvavitve dramatično naraste, ne glede na to, ali bolnik prejme Droscogen ali ne.

Preprečevanje akutnega bakterijskega meningitisa

Vsem otrokom priporočamo uvedbo konjugiranega 7-valentnega pnevmokoknega cepiva, ki zajema več kot 80% mikroorganizmov-patogenov meningitisa. Standardno visokozmogljivo protihemofilno cepivo se daje v starosti dveh mesecev. Tetravalentno meningokokno cepivo se daje otrokom z imunsko pomanjkljivostjo ali funkcionalno asplenijo v starosti dveh let; Poleg tega so potniki, ki potujejo na endemična območja, cepljeni, laboratorijsko medicinsko osebje pa je neposredno v stiku z vzorci meningokokne okužbe v vsakodnevni praksi. Priporočljivo je, da se pokrije imunizacija meningokoknega cepiva študentov, ki živijo v hostelih, in regresov v oborožene sile.

Da bi omejili prenos kapljic meningitis Bolnik je bil postavljen v posebni škatli s dihal izolacijo, vsaj prvih 24 ur. Rabljeni rokavice, maske, zdravniške halje. Med družinskimi člani pacienta, zdravstvenega osebja in drugih oseb, ki so bili v tesnem stiku z bolnikom, je potrebno izvesti profilakso po izpostavljenosti. Pri meningokoknih meningitisa je sestavljen iz cepljenja meningokokno cepivo (za preprečevanje širjenja) in rifampicin peroralno 48 ur (odrasli - 600 mg 2-krat / dan, za otroke - 10 mg / kg 2x / dan novorojene - 5 mg / kg 2-krat / dan). Alternativno dovoljeno enkratno intramuskularno dajanje ceftriaksona (odrasli - 250 mg za otroke - 125 mg) ali en odmerek 500 mg ciprofloksacina v notranjosti (odrasli samo). Za preprečevanje Haemophilus influenzae, ki prejme rifampicin pri odmerku 20 mg / kg peroralno enkrat na dan (maksimalno 600 mg / dan) za 4 dni. Da imajo poekspozicijsko preventivne ukrepe za mlajše otroke (do 2 let), v vrtcih in vrtcih ni soglasja. Po stiku s pnevmokokno okužbo se kemoprofilaksa običajno ne izvaja.