Sepeza pri otrocih

Do danes je sepsa pri otrocih ostala vodilni vzrok smrtnosti bolnikov med bolniki v otroštvu. 

V zadnjih desetih letih otroci uporabljajo definicijo sepse, ki je bila sprejeta pri odraslih, z različnimi kritičnimi pragovi za SSER. Medtem je znano, da je delež otrok s sočasno boleznijo (vključno s tistimi z zmanjšano imunostjo) med bolnimi otroki s hudo sepso večji od starosti odraslih.

Trenutno sepso razumemo kot sistemsko vnetno reakcijo s sumljivo ali dokazano okužbo (bakterijski, virusni, glivični ali rickettsialni izvor).

[1], [2], [3], [4], [5]

Huda sepsa se uvršča na četrto mesto med vsemi vzroki smrti otrok, mlajših od enega leta, in druga med vzroki smrti otrok od 1 leta do 14 let. Leta 1995 je bilo več kot 42.000 primerov bakterijske ali glivične sepse pri otrocih v ZDA s smrtjo 10,3% (tj. Približno 4300 bolnikov ali 7% vseh umrljivosti otrok). Stroški zdravljenja sepse pri otrocih v ZDA znašajo 1,97 milijarde dolarjev na leto.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klasifikacija sepse

Sindrom sistemske vnetne reakcije je prisotnost vsaj dveh od naslednjih štirih meril, od katerih je ena nujno nenormalna temperatura ali število levkocitov.

1. centralna temperatura> 38,5 ° C ali <36,0 ° C,
2. tahikardija, definiran kot povprečni srčni utrip, ki presega dva kvadratne odmik od starostne norme (v odsotnosti zunanjih in boleče dražljaje, podaljšan urni drog) za več kot 30 minut, za otroke, mlajše od 1 leta - bradikardijo, opredeljen kot povprečni srčni utrip manj kot 10. Starostni percentil (v odsotnosti zunanjih vagalne dražljaj ciljnih blokatorjev beta ali prirojeno srčno boleznijo), ki trajajo več kot 30 minut,
3. povprečna pogostost dihalnih gibov, ki presegata dva kvadratna odstopanja od starostne norme ali potrebo po prezračevanju pri akutni bolezni, ki ni povezana s splošno anestezijo ali nevromuskularnimi boleznimi,
4. število levkocitov je več ali manj kot normalno (ne sekundarna levkopenija zaradi kemoterapije) ali več kot 10% nezrelih nevtrofilcev.

Infekcija - ocenjena ali dokazano (cepilni okužbo patogenom ali histološko potrditev pozitivnih podatkov PCR) po kateremkoli patogena ali kliničnih sindromov, povezanih z visoko verjetnostjo povzroča okužba. Dokaz okužba vključuje pozitivne klinične ugotovitve ali pojasnilo slikanje ali laboratorijski testi (belih krvničk v sterilnem tekočin in telesne votline ali vijolično petehialne izpuščaj ali akutna purpura, pljučne infiltrate, na radiografiji, perforacija črevesa).

Sepsis - SSRM v prisotnosti ali kot posledica domnevne ali dokazane okužbe.

Huda sepsa - sepse plus ena izmed naslednjih disfunkcije kardiovaskularnega organov ali sindroma akutne respiratorne stiske, ali dve ali več izmed disfunkcije drugih organskih sistemov (respiratorni, ledvic, nevroloških, hematološke in hepatobiliarnih).

Septični šok - sepsa in disfunkcija srca in ožilja.

Opredelitev in razvrščanje pediatrične sepse, so bili kriteriji Spoštovani, ki so bile uporabljene v kliničnem preskušanju rekombinantnega humanega aktiviranega proteina C za zdravljenje hude sepse pri otrocih (izboljšajo). Strokovnjaki so upoštevali, da so pri otrocih tahikardija in tahipneja nespecifični simptomi številnih patoloških procesov. V zvezi s tem so glavne razlike v opredelitvi SIRS med odraslimi in otroki leži v dejstvu, da so potrebne za proizvodnjo Spoštovani diagnoze pri otrocih, ali spremembe telesne temperature in spremembe v številu levkocitov (SIRS pri otroku ni mogoče diagnosticirati zgolj na podlagi dispneja in tahikardijo). Poleg tega je treba nekatere kriterije prilagoditi, da se upošteva starost otroka. Zlasti lahko bradikardija znak SIRS pri novorojenčkih in dojenčkih, medtem ko je pri starejših otrocih, počasen srčni utrip - znak predterminalnogo države. Hipotermija (telesna temperatura pod 36 ° C) lahko kaže tudi na resno okužbo, zlasti pri dojenčkih.

Temperatura telesa nad 38,5 ° C poveča specifičnost in vpliva na naravo intenzivne terapije. Temperatura, izmerjena na roki s časovnim ali aksilarnim dostopom, ni dovolj natančna. Centralno temperaturo je treba meriti z rektalnim, urinarnim ali osrednjim katetrom (v pljučni arteriji).

Pri odraslih in majhnih otrocih se diagnostična merila za septični šok znatno razlikujejo. V pediatrično šoku je definiran kot tahikardijo (lahko odsotna med podhladitvijo) zmanjšanje simptomov perfuzijskem (perifernega pulza slabljenja v primerjavi s centralno, spreminja svojo polnjenje, kapilarna polnjenje povečanje časa na 2 ali več, marmor in hladne okončine, zmanjšano izločanje urina). Ne smemo pozabiti, da so otroci, hipotenzija - je prepozno znak šoka, obtočil dekompenzacije izraz sistema, lahko tisti šok za otroka, se pojavljajo že dolgo pred pojavom arterijsko hipotenzijo.

Treba je opozoriti, da za zgornje točke ni dokazov, zato predstavljene informacije temeljijo na mnenju strokovnjakov in podatkih medicinske literature.

Upoštevati je treba starostne značilnosti bolnikov, saj so klinične razlike med SSRM in odpovedjo organov v veliki meri odvisne od fizioloških sprememb, ki se pojavljajo v otrokovem telesu, ko raste. Iz tega razloga je definicija sepse pri otroku odvisna tako od biološkega kot od dejanskih podatkov o starosti in laboratoriju. Ob upoštevanju posebnosti poteka sepse je bilo predlaganih 6 klinično in fiziološko pomembnih starostnih skupin ter pragmatične diagnostične vrednosti znakov SSER.

Starostne skupine otrok v zvezi z opredelitvijo hude sepse

Novorojenčki	0-7 dni življenja
Novorojenčki	1 teden - 1 mesec
Dojenčki	1 mesec - 1 leto
Predšolski otroci	2-5 let
Šolski otroci	6-12 let
Teens	13-18 let star

Te starostne skupine so bile ugotovljene ob upoštevanju značilnosti možnega tveganja invazivnih okužb, specifičnosti starosti, antibiotične terapije in fizioloških sprememb kardiorespiratorjev, povezanih s starostjo. Pomembna značilnost starostne stopnje je razdelitev novorojenčkov v dve skupini do 7 dni in od 7 dni do 1 meseca.

[12]

Merila za diagnosticiranje disfunkcije organov pri otrocih s hudo sepso

Kardiovaskularni disfunkcija - hipotenzija kljub intravenskih tekočin 40 ml / kg v teku 2 h (sistolični krvni tlak zniža na dva kvadratne odstopanja od starostne norm) ali potrebe po vazopresorne za vzdrževanje krvnega tlaka v normalnem območju (dopamina ali dobutamin 5 jug / kg na minuto ali katerikoli odmerek adrenalina ali norepinefrina) ali dveh od naslednjih petih simptomov:

1. presnovne acidoze (pomanjkanje baze nad 5 mmol / l),
2. laktacidemijo nad 4 mmol / l,
3. oligurija (diureza <0,5 ml / kg na uro, pri novorojenčkih <1 ml / kg na uro),
4. podaljša čas kapilarnega polnjenja več kot 5 s,
5. kožni rektalni temperaturni gradient presega 3 ° C

Respiratorna disfunkcija pO2 / FiO2 <300 v odsotnosti prirojene bolezni srca modrega tipa ali sočasne pljučne patologije ali pACO2> 60 mm. Gt; st ali 20 mm. Gt; Art. Več kot običajno pACO2 ali potreba po FiO2> 0,5 za vzdrževanje Sa2> 92% ali potrebe po mehanskem prezračevanju.

Ocena nevrološke disfunkcije glede na lestvico koma Glasgow <11 točk ali akutna sprememba duševnega stanja z zmanjšanjem ocene Glasgow coma za 3 točke.

Hematološka disfunkcija - število trombocitov <80 x ^{10 9} / l ali njihovo zmanjšanje za 50% največjega števila v zadnjih 3 dneh (pri kroničnih onkogematoloških bolnikih).

Ledvična disfunkcija - plazemski kreatinin je dvakrat večja od norme ali se dvakrat veča od izhodišča.

Jetrna disfunkcija:

• koncentracija celotnega bilirubina> 68,4 μmol / l (razen za novorojenčka),
• Aktivnost ALT je 2-krat višja od starostne norme

Mikrobiološka diagnoza sepse vključuje preučevanje verjetne osredotočenosti okužbe in periferne krvi. Ko je isti patogeni mikroorganizem izoliran iz obeh lokusov, se njegova etiološka vloga šteje za dokazano. Ko izberete vrsto patogenov od mesta okužbe in periferne krvi, je treba oceniti vzročne pomen vsakega od njih, ko je to potrebno, da se spomnimo, da je bakteriemijo (prisotnost mikroorganizmov v sistemski krvni obtok) - ne pathognomonic znakov sepso. Dokaz mikroorganizmov brez kliničnih in laboratorijskih dokazov o SIRS se ne sme šteti za sepso, vendar imajo prehodno bakteriemijo.

Pri izolaciji tipičnih patogenih mikroorganizmov (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, glive) zadostuje en pozitiven rezultat za diagnozo. Pri dodeljevanju kožnih saprofitov za potrditev resnične bakteremije sta potrebni dve hemokulturi.

Nekateri strokovnjaki priporočajo zgodnje agresivne taktike izvajanje pediatričnih bolnikih s hudo sepso in septičnega šoka, da bi zmanjšali umrljivost za 25% v naslednjih 5 letih. Kompleks ICU sepse pri otrocih morajo vključevati spremljanje vir okužbe (v povezavi z kirurgov), ustrezno antibiotično terapijo, multikomponentni priloženo intenzivno zdravljenje in profilakso motenj, povezanih organov.

[13],

Zdravljenje sepse pri otrocih

Antibiotska terapija

Najpomembnejša komponenta intenzivne terapije sepse je antibiotika, saj zgodnje ustrezno empirično antibiotično zdravljenje sepse pomaga zmanjšati smrtnost in pogostost njegovih zapletov. Zato je treba pri ugotavljanju nosne diagnoze nujno predpisati antibiotike za sepso in dokler ne dobimo rezultatov bakteriološke študije. Po prejemu rezultatov bakteriološke preiskave se lahko režim zdravljenja z antibiotiki spremeni ob upoštevanju občutljivosti izolirane mikroflore.

[14], [15], [16], [17],

Odmerek antibiotikov (posameznih) za zdravljenje sepse pri otrocih

Penicilin

Amoksicilin / klavulanat	30 mg / kg za amoksicilin 2-krat na dan	30-40 mg / kg za amoksicilin 3-krat / dan
Ampicilin	50 mg / kg 3-krat na dan	50 mg / kg 4-krat na dan
Oxacillin	50 mg / kg 3-krat na dan	50 mg / kg 4-krat na dan
Tikarcilin / klavulanat	80 mg / kg 2-krat na dan	80 mg / kg 3-krat na dan

Cefazolini generacije I-III brez anti-sinergijske aktivnosti

Cefazalin	20 mg / kg 2-3 krat / dan	30 mg / kg 3-krat / dan
Cefotaksim	50 mg / kg 3-krat na dan	30-50 mg / kg 3-krat na dan
Ceftriakson	50 mg / kg 1 ura / dan	50-75 mg / kg 1 ura / dan
Cefuroksim	50 mg / kg 3-krat na dan	50 mg / kg 3-krat na dan
Generacija cefazolinov I-III z antisognegnojsko aktivnostjo
Cefepim	30 mg / kg 3-krat / dan	30 mg / kg 3-krat / dan
Cefoperazon	30 mg / kg 2-krat na dan	30 mg / kg 3-krat / dan
Ceftazidim	50 mg / kg 2-3 krat / dan	50 mg / kg 3-krat na dan
Cefoperazon / Sulbaktam	20 mg / kg za cefoperazon 2-krat na dan	20 mg / kg za cefoperazon 2-krat na dan

Bakterijskih infekcij

Meropenem	20 mg / kg 3-krat / dan	20 mg / kg 3-krat / dan
Imipenem / cilastatin	| | 15 mg / kg 4-krat / dan |	15 mg / kg 4-krat na dan

Aminoglikozidi

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 ura / dan	10-15 mg / kg 1 ura / dan
Gentamicin	2-4 mg / kg 2-krat na dan	4 mg / kg 2-krat na dan
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 ura / dan	5-7 mg / kg 1 ura / dan

Fluorokinoloni

Ciprofloksacin

Ni uporabno

5-10 mg / kg 2-krat na dan

Priprave z antianerobno aktivnostjo

Metrics

3,5 mg / kg 2-krat na dan

7,5 mg / kg 2-krat na dan

Zdravila z antistafilokokno aktivnostjo

Vancomicin	20 mg / kg 2-krat na dan	20-30 mg / kg 2-krat na dan
Linezolid	10 mg / kg 2-krat na dan	10 mg / kg 2-krat na dan
Rifampicin	5 mg / kg 2-krat na dan	5 mg / kg 2-krat na dan
Fusidin	20 mg / kg 3-krat / dan	20 mg / kg 3-krat / dan

Priprave z antimikotično aktivnostjo

Amphotericin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazol	Ni informacij	8 mg / kg 2 p / dan, potem 4 μg 2-krat na dan
Kaspofungin	50 mg / m2 1 ura / dan	50 mg / m2 1 ura / dan
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 ura / dan	10-15 mg / kg 1 ura / dan

Za izvedbo ustrezne mikrobiološke študije krvi je treba upoštevati naslednja pravila:

• Krv za raziskave je treba zaposliti pred imenovanjem antibiotikov. Če se antibiotično zdravljenje že izvaja, je treba krv odvzeti pred dajanjem zdravila. Vzorčenje krvi pri višini vročine ne povečuje občutljivosti metode.
• Krv za preiskavo je treba zaposliti iz periferne vene.
• Iz venskega katetra je treba mikrobiološko preiskavo vrniti le, če se sumi na sepsa, povezano z kateterom. V tem primeru je treba izvesti hkratno kvantitativno bakteriološko študijo krvi, pridobljene iz nepoškodovane periferne vene in iz sumljivega katetra. Če oba vzorca izolirane iz istega organizma, vendar se količinske vzorci razmerje obsemenonnosti iz vene in kateter je enaka ali večja od 5, kateter verjetno vir sepso, in ga je treba odstraniti.

Temeljita obdelava kože na mestu periferne venske punkture, viala z medijem in uporaba komercialnih sistemov za zbiranje krvi z adapterjem omogoča zmanjšanje stopnje kontaminacije vzorcev na 3% ali manj.

Empirična izbira antibakterijskih zdravil že na prvi stopnji zdravljenja povzroča uporabo antibiotikov z dovolj visokim spektrom aktivnosti, včasih v kombinaciji, glede na obsežen seznam potencialnih povzročiteljev bolezni z različnimi občutljivostmi. Pri lokaliziranju primarnega fokusa v trebušni votlini in orofarinksu je treba domnevati tudi vpletenost v infekcijski proces anaerobnih mikroorganizmov. Drugi parameter, ki določa program za začetek empirične terapije za sepso, je resnost bolezni. Huda septikemija z zdravilom PON ima višji odstotek smrtnosti in končnega septičnega šoka, zato je treba v najzgodnejši fazi zdravljenja izvajati največjo antibiotično zdravljenje pri otroku s hudo sepso. Ker zgodnja uporaba ustrezne antibiotične terapije zmanjšuje tveganje smrti, bi moral faktor njegove učinkovitosti prevladovati dejavnik učinkovitosti antibiotikov.

Nadalje, začetna način racionalna izbira protibakterijsko zdravljenje sepse od ni odvisna samo od lokalizacijo okužbe vir (poudarek), ampak tudi o razmerah pride do okužb (skupnost pridobljene ali bolnišnične). Prav tako načrtujejo, ne samo kritje vseh potencialnih patogenov, ampak tudi priložnost, da sodelujejo v okviru okužbe, multi-zdravilo odporne bolnišnične seve mikroorganizmov (tako imenovani problem organizmi) Te vključujejo veliko Gram-pozitivne (na meticilin odporni stafilokoki, penicilin odporna pnevmokoki, multi-odporni enterokoki) in g (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakterije. V zvezi s tem optimalno način empirično zdravila za zdravljenje hude bolnišnično sepso - to aplikacijo karbapenemi (meropenema, imipenem) kot zdravil, ki imajo najširši spekter delovanja in najnižjo stopnjo odpornosti med "problematičnih" sevi Gram-negativne bakterije. Ko je treba dodeliti imipenem otrok upoštevati, da je treba pripravljeno raztopino uporabiti v 1 uri in nadalje postane neuporaben (m. E. Zdravilo dajemo pacientu je nesprejemljivo iz ene viale čez dan). Poleg tega, meropenem boljše prodiranje v možganskem tkivu in s tem služi kot zdravilo izbire pri sepse sredi meningitisa, je imipenem razdeljena na BBB prepustnost lahko povzroči krče zaradi tsilastatinovogo komponente.

Antibiotska terapija sepse z neidentificiranim primarnim poudarkom

Pogoji za nastanek	Sredstva 1. Vrstice	Alternativna zdravila
Sepsis se je razvil v izvenbolnišničnih okoljih	Amoksicilin / klavulanat (sulbaktam) - aminoglikozid	Ciprofloksacin + metronidazol
	Ampicilin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaksim ± metricnol
Sepsis, razvit v bolnišnici, brez SPON-a	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazon / Sulbaktam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloksacin + metronidazol
Sepsis se je razvil v bolnišnici, prisotnost SPON-a	Meropenem	Cefepim + Metrostati
	Imipenem	Cefoperazon / Sulbaktam
		Ciprofloksacin ± metronidazol

V primeru izpada teh režimov naj bi ocenili izvedljivost dodatne namene linezolidom ali vankomicin, kot tudi sistemskih antimikotikov (flukonazola, kaspofunginu, vorikonazol).

Če odkrijemo etiološko pomemben mikroorganizem iz krvi ali primarnega žarišča okužbe, je mogoče izvesti etiotropno terapijo ob upoštevanju občutljivosti, kar bistveno poveča učinkovitost zdravljenja.

Priporočila za etiotropno terapijo za sepso

Gram-pozitivni organizmi
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoksicilin / klavulanat
	Cefazolin	Cefuroksim
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomicin	Rifampicin + ko-trioksazol (ciprofloksacin)
	Linezolid
OP		Fusidin + ko-trimoksazol (ciprofloksacin)
Streptococcus viridans	Ampicilin	Vancomicin
	Benzilpenicilin	Cefotaksim
		Ceftriakson
Streptococcus pneumoniae	Cefotaksim	Ampicilin
	Ceftriakson	Benzilpenicilin
	Cefepim	Vancomicin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilin in gentamicin	Vancomicin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomicin + gentamicin
Gram-negativni organizmi
In coli,	Amoksicilin / klavulanat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaksim	Imipenem
	Ceftriakson	Cefepim
		Ciprofloksacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazon / Sulbaktam
		Cefotaksim
		Ceftriakson
		Ciprofloksacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaksim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriakson
		Ciprofloksacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidim + amikacin
	Cefoperazon / Sulbaktam	Ciprofloksacin + amikacin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazon / sulbaktam + amikacin
	Ceftazidim + amikacin	Ciprofloksacin ± amikacin
	Cefepime + amikacin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidim
	Ciprofloksacin	Cefoperazon
		Co-trimoksazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoksazol	Tikarcilin / klavulanat
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amphotericin B

Anaerobni mikroorganizmi nimajo kliničnega pomena v vseh oblikah sepse, ampak predvsem v lokalizacijo primarnega lezije v trebuhu (pogosto Bacteroides spp.) Ali mehkih tkiv (Clostridium spp et al.). V teh primerih je priporočljivo, imenovanje antibiotike režimov z anti-anaerobne dejavnosti. Zaščitena-laktamske karabapeneme in kažejo visoko aktivnost proti anaerobov, in se lahko uporabljajo v monoterapiji, cefalosporini, aminoglikozidi in fluorokinolonov (razen moksifloksacin) klinično pomembno aktivnost proti anaerobov ne, zato jih je treba kombinirati z metronidazolom.

Gljivična sepsa je razvrščena kot najresnejša oblika bolezni, katere smrtnost presega 50%. V praksi intenzivnega zdravljenja se glivična sepsa najpogosteje imenuje kandidemija in akutna diseminirana kandidoza. Kandidemija se nanaša na enkratni izpust Candida spp. Pri setvi krvi, zbrani med dvigovanjem telesne temperature nad 38 ° C ali ob prisotnosti drugih znakov SSER. V okviru akutne diseminirano kandidozo razumeti kombinacijo z candidemia mikološko ali histoloških znakov globokega tkiva poškodbe ali Candida izbiro spp dveh ali več normalno sterilnega telesa lokusov.

Žal so možnost zdravljenje glivične sepse omejen trenutno štiri pripravkih amfotericina B, kaspofungin, flukonazol in vorikonazola. Pri izbiri antimikotikov je pomembno, da imajo idejo ravni Candida rodu, saj pogosto so nekateri izmed njih (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) odporna na azole, vendar je še vedno občutljiv na amfotericin B, in je veliko manj strupene za mikroorganizmov kaspofungin. Poleg tega ne smemo pozabiti, da je neupravičeno pogosto dajanje flukonazola za preprečevanje glivične superinfekcije vodi k izboru sevov C. Albicans, odpornih tudi azole, vendar je ponavadi občutljiv na kaspofungin.

Ne smemo pozabiti, da uporaba antibakterijske terapije ne pomeni nujnosti sočasnega dajanja antimikotičnih zdravil, da bi preprečili gastro-superinfekcijo. Uporaba antimikotikov za primarno preprečevanje invazivne kandidiaze se priporoča le pri bolnikih z velikim tveganjem za to zapletenost (prezgodnja zapoznelost, imunosupresija, ponovljena črevesna perforacija).

Pri izbiri sheme antibiotične terapije je treba upoštevati tudi delovanje jeter in ledvic. Ko OPN kontraindiciran aminoglikozide, vankomicin, potrebna prilagoditev odmerka flukonazola pri akutni PN, neonatalna hiperbilirubinemija ne uporabljate ceftriakson, metronidazol, amfotericin B.

Merila za zadostnost antibakterijskih zdravil za sepso:

• Pozitivna dinamika simptomov okužbe glavnih organov.
• Odsotnost znakov SSER.
• Normalizacija funkcije prebavnega trakta.
• Normalizacija števila krvnih levkocitov in formule levkocitov.
• Negativna krvna kultura.

Shranjevanje samo en znak bakterijske infekcije (kuge ali levkocitoza) ne velja absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotično terapijo. Izoliran nizko maligni kuge (najvišja dnevna temperatura v območju 37,9 ° C) brez mrzlico in sprememb v krvno preiskavo običajno ne pomeni nadaljnjo antibiotik za ohranjanje zmerno levkocitoza (9-12h10 ⁹ / l) v odsotnosti kazenski premiku in drugih znakov bakterijska okužba.

V odsotnosti obstojne kliničnih laboratorijskih odgovor ustreznimi antibiotiki 5-7 dni je potrebno opraviti nadaljnje preiskave (ultrazvok, CT, MRI, itd) za iskanje zapletov ali drugih lokalizaciji infekcijske pozornost. Poleg tega ne smemo pozabiti, da je v sepso na ozadju osteomielitisa, endokarditisa, gnojni meningitis potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki v zaradi težkih doseganju učinkovitega koncentracijo zdravila v omenjenih organov. Pri okužbah, ki jih povzroča S. Aureus, se običajno priporočajo daljši tečaji antibiotične terapije (2-3 tedne).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Infuzijsko transfuzijsko zdravljenje sepse

Intenzivna infuzijska terapija se nanaša na začetne ukrepe zdravljenja za sepso. Njeni cilji so zapolniti primanjkljaj BCC in obnoviti ustrezno perfuzijo tkiva, zmanjšati plazemsko koncentracijo toksičnih metabolitov in pro-vnetnih citokinov, normalizirati homeostatske motnje.

Pri sistemski hipotenziji je treba intravensko injicirati tekočino v prostornini 40 ml / kg 2 uri. Nato mora otrok prejeti najvišjo dopustno dnevno količino tekočine za svojo starost, če je potrebno - ob ozadju diuretične terapije.

Nedvoumna priporočila za izbiro vrste infuzijskega gojišča za sepso pri otrocih trenutno niso na voljo. Lahko se uporablja kot kristaloidi (rešitve uravnotežena sol, izotonično raztopino natrijevega klorida, 5% raztopina glukoze) in koloidi (albumina, hidroksietil škrob rešitev). Kristaloidne rešitve ne negativno vplivajo na hemostazo, ne povzročajo anafilaktoidne reakcije, koloidi tudi kroži več v krvnem obtoku na podlagi sindroma krožnega krvavitve in v veliki meri poveča ORC. Na splošno je izkušnja uporabe sintetičnih koloidov pri otrocih (zlasti novorojenčkih) bistveno manjša kot pri odraslih bolnikih. V zvezi s tem, pri novorojenčkih in dojenčkih v prisotnosti hipovolemijo šteje izbranimi zdravili Kristaloidan kombinaciji z albuminov raztopini (10-20 ml / kg). Pri starejših otrocih sestavek programa infuzija zdravljenja ne razlikuje od odraslih, odvisno od obsega hipovolemijo, prisotnost DIC in faze ob prisotnosti perifernega edema in koncentracijo krvnega albumina. Raztopine sode ali trometamola (trisamina) ne dajemo pri pH> 7,25.

Ne smemo pozabiti, da s hudimi stopnjami ARDS intravenski albumin prodre v pljučni interstitium in lahko poslabša izmenjavo plinov. Iz tega razloga, ko mora težka ODN vstopijo testno dozo 5 ml / kg albumina in prekine infuzijo oceno izmenjavo plinov, če v 30 minutah oksigenacijo poslabšanje ne zgodi, je možno uvesti preostalo količino albumina. Transfuzija FFP, krioprecipitata je indicirana samo v prisotnosti kliničnih znakov ICE. Kar se tiče transfuzije eritrocitov, ni nobenih nedvoumnih priporočil za njihovo uporabo pri pediatrični sepsi. Večina strokovnjakov priporoča vzdrževanje hemoglobina pri sepsi pri 100 g / l. Obvezen pogoj za FFP transfuzijo in donatorskih rdečih krvnih celic - uporaba levkocitov filtrov, kot donator limfocitov igra ključno vlogo pri poslabšanju manifestacij SIRS in ARDS.

Inotropno in vazoaktivno dejanje sepse

Če po intravenskem dajanju 40 ml / kg tekočine 2 uri ali dosežete CVP 10-12 mm. Gt; Art. BP ostaja pod starostno normo, je treba začeti infuzijo kateholaminov (dopamin, dobutamin, epinefrin, noradrenin). V zvezi z nezmožnostjo uporabe katetra Swan-Ganz in metode termodilacije za merjenje CB pri otrocih je treba pri izbiri kateholamina osredotočiti na podatke EchoCG. Če se vrednost LVEF zmanjša za do 40% ali manj, je treba začeti infundiranje dopamina ali dobutamina v odmerku 5-10 μg / (kg × min). Kombinacija dopamina in infuzije dobutamina je možna, če monoterapija z enim od njih v odmerku 10 μg / (kg × min) ne povzroči stabilizacije hemodinamike. Če sistemska hipotenzija opazili z normalnim iztisnim deležem levega prekata (40%) štejejo izbranimi zdravili noradrenalina ali epinefrina (v odmerku 0,02 ug / kg na minuto in zgoraj - bi dosegli sprejemljivo vrednosti AD). Epinefrin infuzijo in prikazuje zmanjšanje v LVEF pri dajanju kombinacijo dopamin in dobutamin [dozi, ki ni manjša od 10 g / (min x kg) vsak] zadostuje za stabilno cirkulacijo.

Ne smemo pozabiti, da pri mladih otrocih zakon frank-starlinga ne deluje in edini način za nadomestitev zmanjšanega CB je visok srčni utrip. V zvezi s tem se s tahikardijo otroka ne moremo boriti in vsa antiaritmična zdravila v pogojih nizke krvne slike so kontraindicirana.

Hranilna podpora

Razvoj PNS pri sepsi običajno spremlja hipermetabolizem. Avtokonebalizem (kritje potreb po energiji zaradi materiala lastnih celic) povzroča poslabšanje manifestacij PON. V zvezi s tem ima ob ustrezni prehrambeni podpori enako pomembno vlogo pri sepsi kot antibiotično zdravljenje. Izbira metode prehranske podpore je odvisna od stopnje pomanjkanja hranilnih snovi in motnjami prebavil funkcijo - oralno enteralne prehrane, enteralne prehrane, parenteralno prehrano, mešano hrano.

V prvih 24-36 urah po sprejemu otroka na intenzivno intenzivno enoto je treba čim prej začeti s prehrano. Kot začetno mešanico za enteralno prehrano je treba uporabiti polesteljne otroške enteralne formule, ki jim sledi (na podlagi normalizacije funkcije prebavil) prehod na standardne prilagojene mlečne zmesi. Začetni volumen enkratnega hranjenja je 3-4 ml / kg, nato pa se postopoma poveča na starostno normo 2-3 dni.

Parenteralna prehrana v sepsi je indicirana, ko je nemogoče v celoti vnašati enterično hranjenje, se ne razlikuje od drugih v drugih pogojih. Edina stvar, ki se je treba spomniti - v akutni fazi je treba uvesti minimalno količino energije za določeno starost, medtem ko je faza stabilnega hipermetabolizma uvedena največja količina energije. Obstajajo dokazi, da obogatitev enteralne in parenteralne prehrane z glutaminom (dipeptidom) pri sepsi pomaga zmanjšati smrtnost in bolezen v bolnišnicah.

Kontraindikacije za katero koli prehransko podporo:

• Ognjevzdržni šok (hipotenzija proti infuziji epinefrina ali norepinefrina v odmerku več kot 0,1 μg / kg na minuto).
• Nesporna arterijska hipoksemija.
• Dekompenzirana metabolna acidoza.
• Nezvučena hipovolemija.

Aktivirani protein C

Pojav aktiviranega proteina C (zigris), glede na podatke, pridobljene med multicentričnimi študijami (PROWESS, ENHANCE), je postal pomemben preboj pri zdravljenju hude sepse pri odraslih. Medtem pa študija o učinkovitosti aktiviranega proteina C pri otrocih (RESOLVE) v času pisanja tega vodnika ni bila zaključena. Kljub temu pridobljeni predhodni podatki omogočajo, da se priporoča njeno dajanje v hudi sepi z zdravilom PON in pri otrocih.

Indikacije za uporabo aktiviranega proteina C pri otrocih - prisotnost sepse OCH ali ODN. Pod motnje v delovanju kardiovaskularnega glede na destinacijo aktiviranega proteina C infuzij razumejo potrebo po> 5 g / kg na minuto dopamina ali dobutamin, ali epinefrin / noradrenalina / fenilefrin v vsakem odmerku, kljub uvedbi tekočine za 2 uri v količini od 40 ml / kg. Z disfunkcijo dihanja se razume potrebo po ozadju sepse pri invazivnem mehanskem prezračevanju. Posebnost uporabe aktiviranega proteina C je njena uporaba v prvih 24 urah po pojavu zgornjih indikacij. Glede na raziskave izboljšavo, smrtnosti pri bolnikih, ki so infuzijo aktiviranega proteina C sproženih v prvih 24 urah po nastopu motnje delovanja organov je bila manjša kot v skupini s poznejšo začetku infuzije. Zdravilo intravensko injicirajte 24 ur v odmerku 24 mcg / kg na uro.

Med izvajanjem diagnostičnih in terapevtskih invazivnih intervencij je potreben prelom infuzije zdravila. Spremljanje parametrov strjevanja krvi lahko pomagajo odkriti bolnike z večjim tveganjem za krvavitve, vendar rezultati ne služijo kot osnova za prilagajanje odmerka OPN in GD se ne šteje kontraindikacija za zdravljenje z aktivnim proteina C, in prilagajanje odmerkov na ozadju zunajtelesno metod razstrupljanja v smislu sistemske heparinizacijo ne prikazano.

Priporočeni ukrepi so prekinitve infuzije aktiviranega proteina C za obdobje invazivnih postopkov

"Majhni" postopki
Kateterizacija radialne ali femoralne arterije	Infuzijo ustavite 2 uri pred postopkom in nadaljujte takoj po koncu postopka, če ni krvavitve
Kateterizacija stegnenice v steni
Intubacija ali sprememba traheostomske cevi (če ni nujna)
Bolj invazivni postopki
Vgradnja centralnega venskega katetra ali katetra Svan-Ganz (v subklavski ali jugularni veni)	Ustavite infuzijo 2 uri pred postopkom in nadaljujte 2 uri po izvedbi brez krvavitve
Lumbalna točka
Odvodnjavanje prsni votlini ali thoracentesis paracenteze perkutano drenažo Nephrostomy gastroskopijo (na voljo biopsijo) čiščenja rane (dekubitalnaya razjede, okužene rane, spremenite jutranje na odprto trebušno votlino, itd)
"Veliki" postopki
Delovanje (laparotomija, torakotomija, razširjeno kirurško zdravljenje rane itd.)	Infuzijo ustavite 2 uri pred postopkom in nadaljujte 12 ur po koncu
Epiduralni kateter	Ne uporabljajte drtrekogina alfa (aktiviranega) z epiduralno kateterizacijo ali začnite infuzijo zdravila 12 ur po odstranitvi katetra

Kontraindikacije in previdnostni ukrepi pri uporabi aPS

Kontraindikacije

Previdnostni ukrepi

Aktivna notranja krvavitev Nedavni (v treh mesecih) hemoragični možganski kap Nedavno (v dveh mesecih) operacijah na možganih ali hrbtenjači ali hudo poškodbo glave, ki zahteva hospitalizacijo Poškodba s povečanim tveganjem življenjsko nevarnih krvavitev (npr. Poškodba jeter, vranica ali zapleten prelom medenice) Bolniki z epiduralnim katetrom Bolniki z intrakranialnim tumorjem ali uničenjem možganov, ki jih potrdi cerebralna kila

Heparin v odmerku> 15 E / kg na uro Mednarodno normalizirano razmerje (INR)> 3 število trombocitov <30.000 / mm 3, čeprav se je njihovo število povečalo po transfuziji trombocitov (ZDA), v skladu z merili Evropske agenciji za vrednotenje zdravil je kontraindikacija Nedavna krvavitev v prebavilih (v 6 tednih) Nedavni (v treh dneh) imenovanje trombolitične terapije Nedavno (<7 dni) dajanje peroralnih antikoagulantov ali zaviralcev glikoproteina IIb / IIIa Nedavno (<7 dni) imenovanje aspirina v odmerku> 650 mg / dan ali drugih zaviralcev trombocitov Nedavne (<3 mesece) ishemične kapi Intrakranialne arteriovenske malformacije Hemoragična diateza v anamnezi Kronična jetrna okvara Vsak drug pogoj, v katerem krvavitev predstavlja znatno tveganje ali krvavitev, ki bo zaradi svoje lokalizacije še posebej težko zdraviti

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glukokortikoidi

Trenutno razpoložljivi podatki kažejo, da je uporaba visokih odmerkov glukokortikoidov (npr metilprednizolon, betametazon) ne vodi k zmanjšanju umrljivosti v septični šok, vendar je skupaj s povečano incidenco septičnih zapletov. Edina glukokortikoid danes priporočljivo za vključitev v kompleksni terapiji sepse, - hidrokortizon v odmerku 3 mg / kg na dan (3-4 uprava). Indikacije za njega so precej ozke:

• ognjevzdržni kateholamini septični šok,
• hudo sepso proti insuficienci nadledvične žleze (koncentracija kortizola v plazmi je manjša od 55 nmol / L pri novorojenčkih in manj kot 83 nmol / L pri starejših otrocih).

Imunoglobulini

Uporaba intravenskih imunoglobulinov v okviru imunosupresivnega zdravljenja za hudo sepso je edina dokazana metoda imunokorekcij v tem trenutku. Hkrati so bili najboljši rezultati doseženi z uporabo kombinacije in (pentaglobina). Zdravilo se daje 3 mesece po 5 ml / kg. S septičnim šokom je dovoljeno dajanje 10 ml / kg prvega dne in 5 ml / kg naslednjega dne.

Antikoagulanti

Da bi preprečili tromboembolične zaplete pri bolnikih z sepso, je treba uporabiti heparin natrij (200 enot / kg na dan). Pri prisotnosti trombocitopenije je treba prednostno dajati heparine z nizko molekulsko maso. Preprečevanje nastanka stresnih ulkusov v prebavnem traktu.

Tako kot pri odraslih bolnikih, pri starejših otrocih (več kot 1 letu) je potrebno preprečiti nastanek stresnih ulkusov v gastroduodenalni coni. Dovoljeno zdravilo je zaviralec protonske črpalke omeprazol. Pri hudi sepsi ali septičnem šoku se daje intravensko v odmerku 1 mg / kg (največ 40 mg) enkrat na dan.

[33], [34], [35], [36], [37]

Kontrola glikemije

To pa vodi kohorti bolnikov s podatki odraslih, ki zmanjšalo smrtnost od sepse med kontrolo glukoze preko insulinu (vzdrževanje koncentracije glukoze v plazmi pri 4,4-6,1 mmol / l) ni mogoče ekstrapolirati na dojenčke (in sicer ob nizka telesna teža). Razlog za to so tehnične težave pri natančnem odmerjanju in dajanju insulina pri otrocih, ki tehtajo manj kot 10 kg. Pri teh bolnikih je tveganje za prehod hiperglikemije v hipoglikemijo izredno veliko.

Na podlagi navedenega bi bilo treba glikemično kontrolo (vzdrževanje koncentracije glukoze v plazmi z insulinom v razponu 4,5-6,1 mmol / L) verjetno opraviti pri otrocih, ki tehtajo 15 kg ali več.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],