Disgeneza možganov

Pogoste nevrološke težave v otroštvu so patologije, katerih videz temelji na nenormalnem intrauterinem razvoju možganov. Takšne motnje imenujemo "disgeneza možganov", gre za večfaktorsko stanje, ki pogosto nima izrazite klinične slike. V večini primerov starši poiščejo pomoč pri zdravniku s pritožbami zaradi učnih težav, napadov, motnje motorike in vedenjskih nepravilnosti pri otroku. Disgenezo možganov prepoznamo le med CT ali slikanjem jedrske magnetne resonance. Na splošno mehanizmi razvoja motnje niso dobro razumljeni.

Epidemiologija

Napake v razvoju možganov predstavljajo približno 20% vseh malformacij. Po opažanjih strokovnjakov se pojavnost prirojenih motenj centralnega živčnega sistema giblje od 1 do 2 primerov na 1.000 rojenih dojenčkov. [1], [2]

Med prirojenimi nepravilnostmi v razvoju možganov eno prvih mest zaseda kortikalna disgeneza, ki postane glavni vzrok za pojav otroškega epileptičnega sindroma. Na splošno prirojene nepravilnosti v možganih najdemo v približno 30% vseh disgenez, diagnosticiranih v otroštvu.

Kortikalna disgeneza se pojavi pri 25-40% bolnikov z razvojnimi okvarami možganov in jo pogosto spremlja epileptični sindrom ali druge vrste simptomatske epilepsije.

Med prirojenimi anomalijami možganov je pogosto opažena kortekalna disgeneza, kar je posledica široke praktične uporabe nevro-slikovne diagnostike - zlasti nevrosonografije, slikanja z magnetno resonanco, računalniške tomografije.

Vzroki disgeneza možganov

Najbolj očitni razlogi za pojav cerebralne disgeneze so:

• moten intrauterini razvoj živčnega sistema (v fazi polaganja);
• poškodbe živčnega sistema v fazi zgodnje embriogeneze kot posledica genskih mutacij, nalezljive bolezni matere med nosečnostjo, izpostavljenost sevanju, travmatične poškodbe, izpostavljenost ploda kemičnim snovem in toksinom.

Med okužbami, ki škodljivo vplivajo na živčni sistem ploda, je treba razlikovati rdečke, toksoplazmozo, virusni hepatitis in okužbo s citomegalovirusom.

Najpogosteje je nepravilen intrauterini razvoj posledica negativnega vpliva na telo matere in otroka škodljivih dejavnikov, ki imajo teratogeni učinek. Eksogeni vzroki za nastanek disgeneze so lahko:

• radioaktivno sevanje;
• vpliv kemičnih snovi;
• visoka temperatura;
• izpostavljenost visokofrekvenčnim tokovom;
• nezadovoljive okoljske razmere, ki povzročajo zaužitje strupenih izdelkov v žensko telo.

Poleg tega lahko nekatera zdravila, pa tudi hormonska zdravila, ki jih bodoča mati lahko jemlje, ne da bi vedela o nosečnosti, delujejo teratogeno. Obstajajo dokazi, da veliko zdravil brez težav prehaja skozi posteljico in konča v otrokovem krvnem obtoku. Nevarnost ne predstavljajo le močne snovi, temveč tudi običajna zdravila v velikih odmerkih in celo multivitaminski kompleksi. [3]

Okvare presnovnih procesov, virusne in druge okužbe, vključno s tistimi, ki imajo latentni asimptomatski potek, lahko povzročijo tudi kršitve intrauterinega razvoja glede na vrsto disgeneze. Še posebej nevarni so:

• hipertiroidizem;
• presnovne motnje;
• diabetes;
• sifilis;
• okužba s citomegalovirusom;
• rdečka;
• listerioza;
• toksoplazmoza.

Značilnosti življenja nosečnice izjemno negativno vplivajo na potek nosečnosti in zdravje nerojenega otroka. Teratogene učinke imajo:

• uživanje alkohola;
• kajenje;
• zasvojenost.

Dejavniki tveganja

Za predispozicijske dejavnike za pojav možganske disgeneze se štejejo:

• dedna nagnjenost (povezani primeri pojava patologije, z avtosomnim načinom dedovanja ali povezani s kromosomom X);
• spontana mutacija;
• kromosomska preureditev;
• intrauterina okužba (večinoma virusnega izvora) ali travmatična poškodba;
• vpliv zastrupitve, zdravil, kemikalij na stopnji intrauterinega razvoja;
• smrtni alkoholni sindrom zaradi materinega alkoholizma v obdobju brejosti;
• akutno pomanjkanje prehranskih sestavin pri plodu;
• izrazite presnovne motnje pri bodoči materi.

Trenutno znanstveniki ne morejo prepoznati nobenega glavnega vzroka možganske disgeneze, zato je treba pretehtati obstoječe dejavnike tveganja. [4]

Patogeneza

Razvoj človeških možganov se začne v prenatalni fazi in se po njegovem rojstvu aktivno nadaljuje. Po mnenju strokovnjakov je desna možganska polobla odgovorna za domiselno in kreativno razmišljanje, za motorično koordinacijo, ravnotežje, prostorsko vidno in kinestetično občutljivost. Leva možganska polobla določa matematične, znakovne, logične, govorne, analitične sposobnosti, zagotavlja zaznavanje informacij na uho, ciljne nastavitve in shematske izjave. Združeni možgani so delo dveh polobel, ki sta med seboj tesno povezani z živčno-vlaknastim sistemom (corpus callosum).

Kalozemsko telo je lokalizirano med možganskimi polobli v okcipito-parietalni regiji. Vključuje 200 milijonov živčnih vlaken in zagotavlja usklajeno delo možganov in prenos informacij med polobli. S takšno kršitvijo, kot je možganska disgeneza, trpi kognitivna funkcija osebe. Ob nepravilnem prevodu skozi kalozemsko telo prevladujoča polobla prevzame povečano obremenitev s praktičnim neukrepanjem druge. Povezava med obema možganskima polovicama se izgubi. Posledično trpi prostorska orientacija, pojavi se neravnovesje, bolnik ne more pravilno prepoznati lastnega telesa, ustrezno čustveno reagirati. Funkcija zaznavanja vodilnih okončin je oslabljena. [5]

Otroci z možgansko disgenezo pogosto ne plazijo, imajo težave s hojo, branjem, pisanjem. Informacije zaznavamo predvsem prek sluha in vida. Če zdravljenja in medicinske rehabilitacije ni, imajo takšni bolniki v prihodnosti številne težave, povezane s splošnim razvojem in učenjem. [6]

Simptomi disgeneza možganov

Klinični simptomi pri vseh bolnikih se kažejo na različne načine, zato se diagnoza izvaja ob različnih časih. Na primer, hude oblike cerebralne disgeneze odkrijemo že v zgodnjem otroštvu, pri odraslih pa je motnjo mogoče skriti in naključno diagnosticirati.

Otroci s cerebralno disgenezo v obdobju novorojenčkov so lahko videti normalno in povsem zdravo, razvojni kazalniki pa sovpadajo z običajnimi do tretjega meseca starosti. Od 3 mesecev se lahko pojavijo prvi patološki znaki v obliki epileptičnih napadov, infantilnih krčev itd.

Klinično sliko lahko predstavljajo taki znaki:

• kršitev nastanka in nadaljnjega razvoja kalozemskega telesa;
• cistična ekspanzija votline možganskega prekata, anomalija možganskega plašča;
• hidrocefalus;
• atrofija vidnega in slušnega živca;
• mikroencefalija;
• tumorski procesi (vključno s cistami) v možganski polobli;
• nepopolno oblikovanje zvitkov;
• zgodnji spolni razvoj;
• malformacije hrbtenice (spina bifida, nezaprtje hrbteničnega loka);
• Aicardijev sindrom (zgodnja mioklonična encefalopatija);
• lipomi;
• vse vrste patologij prebavnega sistema;
• zaviral psihomotorični razvoj;
• intelektualna in fizična zaostalost;
• motnje koordinacije;
• okvare drugih organov, vključno z mišično-skeletnim sistemom;
• zmanjšan mišični tonus.

V sorazmerno blagih primerih disgeneze, z normalnim duševnim in motoričnim razvojem, lahko obstajajo znaki okvarjene izmenjave informacij med možgansko poloblo. [7]

Prvi znaki

Disgenezo možganov pri dojenčkih najdemo najpogosteje po treh mesecih življenja, čeprav je patologijo mogoče diagnosticirati tudi v fazi intrauterinega razvoja. Prvi znaki težave pri dojenčkih so običajno:

• pojav napadov, infantilnih krčev;
• napadi;
• oslabitev krika;
• težave z vidom, vonjem in / ali dotikom;
• motnje komunikacije; [8]
• znaki mišične hipotenzije (zmanjšana refleksna aktivnost, obilno slinjenje, zaviranje telesnega razvoja, šibka motorična aktivnost, oslabljena funkcija prijemanja).

V starejših letih z disgenezo opozarjamo na poslabšanje slušnega in vidnega spomina, moteno motorično koordinacijo in termoregulacijo (hipotermija).

Infantilni krči so konvulzivno nenadno upogibanje-podaljšanje okončin. Za mišično hipotenzijo je značilen zmanjšan mišični tonus (lahko v kombinaciji z izgubo mišične moči).

Nesindromske vrste disgeneze veljajo za pogostejše, ki ostanejo dolgo asimptomatske in jih odkrijemo skoraj po naključju - na primer med diagnozo duševne zaostalosti, epileptičnimi napadi ali velikostjo glave. Makrocefalija je deloma posledica prisotnosti velikanskih cističnih mas zadaj od tretjega prekata. Manj pogosto se lahko pojavijo endokrinološke motnje.

Sindromne oblike cerebralne disgeneze so naslednje:

• Aicardijev sindrom - pojavlja se predvsem pri deklicah, zanj pa so značilni infantilni krči, specifične horoidalne lakune, vretenčno-obalne okvare. Izid patologije je pogosto neugoden: bolniki vztrajajo v krčih in opazijo globoko duševno zaostalost.
• Družinski sindrom z genitalno patologijo, ki se lahko kaže kot mikrocefalija in druge okvare centralnega živčnega sistema.
• Za Andermannov sindrom je značilna poškodba perifernega živčnega sistema v kombinaciji z možgansko disgenezo (ali hipotrofijo).
• Sindrom periodične hiperhidroze in hipotermije (reverzni Shapirov sindrom).

Disgeneza kalozemskega telesa

Disgeneza je prirojena možganska patologija, saj se začne razvijati v prenatalni fazi pod vplivom različnih dejavnikov. Sekundarna disgeneza kalozemskega telesa se obravnava v obliki sekundarne destrukcije prozornega septuma: takšno napako lahko med nevrosonografijo vizualiziramo s koronarno projekcijo. Številne patologije so povezane z disgenezo prosojnega septuma, vključno s stenozo vodovoda v ozadju sekundarnega hidrocefalusa, agenezo kalozemskega telesa, anomalijo Chiari II, migracijsko napako in septooptično displazijo. Pri septooptični displaziji so opaženi disgeneza prozornega septuma in hipoplazija optičnih kanalov, živčnih vlaken in kiazme. Večina bolnikov s to patologijo dodatno trpi zaradi motenj hipofizno-hipotalamičnega sistema. [9]

Disgeneza kalozemskega telesa pri otroku prizadene živčne pleksuse, ki povezujejo dve možganski polobli, in sicer korpus, ki ima sploščeno obliko in je lokaliziran pod možgansko skorjo. Bolezen ima lahko različno stopnjo resnosti:

1. Opazimo blago stopnjo disgeneze, hkrati pa ohranjamo intelektualne sposobnosti in motorično aktivnost. Motnje so le pri prenosu impulznih signalov med polobli.
2. Kompleksno stopnjo spremljajo ne le splošni znaki disgeneze, temveč tudi druge nepravilnosti v razvoju možganov. Obstajajo izrazite motnje v nevronskih povezavah, epileptični napadi in jasno zaviranje duševnega razvoja.

Zapleti in posledice

Rezultate prirojenih možganskih nepravilnosti lahko razdelimo na tri možnosti:

1. Skoraj popolno okrevanje, brez vidnih motenj in bolnikove vrnitve v normalno življenjsko aktivnost.
2. Preostali pojavi, ki pacientu ne ogrožajo življenja, v določeni meri pa omejujejo njegove vsakdanje in družbene dejavnosti.
3. Grube motnje, pomembne motnje v duševnem razvoju.

Resnost posledic disgeneze je odvisna od obsega patoloških sprememb v možganih, pa tudi od vzroka, ki je povzročil to patologijo. Pravočasnost diagnoze in ustreznost medicinskih postopkov sta zelo pomembna. [10]

Na splošno pri mnogih bolnikih z možgansko disgenezo prihaja do zmerne ali resne okvare intelektualnega razvoja in fizičnega zaostanka.

Diagnostika disgeneza možganov

V hudih primerih možganske disgeneze je možno diagnostiko opraviti že z vizualnim pregledom novorojenega otroka. Dodatne preiskave se lahko predpišejo za mišično hipotenzijo v novorojenčku, s pojavom napadov z duševno zaostalostjo.

Naslednje se štejejo za pogoste diagnostične metode:

• presejalni in porodniški ultrazvočni pregled med nosečnostjo;
• nevrosonografija skozi območje fontanela v prvih 12-18 mesecih otrokovega življenja;
• elektroencefalografija z možnim video nadzorom;
• Slikanje z magnetno resonanco. [11]

Za prepoznavanje motenj, povezanih z disgenezo, somatskimi patologijami, se opravi ultrazvočni pregled ledvic, srca in trebušnih organov. Poleg tega bo morda potrebno genetsko svetovanje. Laboratorijski testi se izvajajo kot del splošne ocene stanja telesa: izvajajo splošne preiskave krvi in urina, redkeje - študijo cerebrospinalne tekočine.

Instrumentalno diagnostiko v otroštvu, v obdobju odprtih fontanel, najpogosteje predstavlja nevrosonografija - cenovno dostopen, mobilen, varen in informativen postopek. Nevrosonografijo lahko uporabimo pri prirojenih in infekcijskih, nevroplastičnih ali travmatičnih možganskih lezijah. [12]

Diferencialna diagnoza

Med diagnozo možganske disgeneze v neonatalnem obdobju je treba razlikovati z naslednjimi patološkimi stanji:

• okvare zapiranja, cefalokela , meningokela , mielomeningokela;
• Malformacija Chiarija;
• cerebelarne anomalije, motena ventralna indukcija;
• Dandy-Walkerjeva anomalija ;
• cerebelarna displazija in hipoplazija; [13]
• hipoplazija in aplazija kalozemskega telesa; [14]
• holoprosencefalija;
• migracijske napake, heterotopija, lizencefalija, polimikrogirija, shizencefalija;
• proliferacija in diferenciacija nevronov;
• stenoza vodovoda;
• fakomatoze (Sturge-Weberjev sindrom);
• žilne malformacije.

Zdravljenje disgeneza možganov

Medicina ne more popolnoma pozdraviti možganske disgeneze. Zdravniki predpišejo zdravljenje, da popravijo delo centralnega živčnega sistema, odpravijo patološke simptome in normalizirajo intelektualno aktivnost bolnikov. Terapevtska shema je izbrana posamično za vsakega pacienta, ob upoštevanju resnosti patologije.

Za lajšanje stanja so predpisana naslednja zdravila:

• Fenobarbital pomaga zmanjšati pogostost infantilnih krčev. Najpogosteje so otroci predpisani v odmerku 50 mg na dan, za odrasle - 200 mg na dan.
• Benzodiazepini upočasnijo psihomotorične reakcije in zmanjšajo pogostnost napadov. Diazepam v začetnem odmerku 5-10 mg odpravi vedenjske motnje in deluje sproščujoče na mišice.
• Kortikosteroidna zdravila odpravljajo celo zapletene epileptične napade, vendar zahtevajo skrbno izbiro odmerka in postopno ukinitev zdravila. Neželeni učinki se pojavijo predvsem ob dolgotrajni uporabi takšnih zdravil in se lahko izrazijo v pojavu elektrolitskih motenj, hiperglikemije, oslabljene tolerance za glukozo, osteoporoze, hipertenzije itd.
• Antipsihotiki se uporabljajo za preprečevanje duševnih motenj, vendar mora biti zdravljenje s takimi zdravili previdno, saj lahko v nekaterih primerih antipsihotiki povečajo pogostost napadov.
• Nootropics normalizirajo delovanje možganov. Nootropno zdravilo hopantenska kislina Pantogam je še posebej razširjeno: njegova uporaba kot del nevrometaboličnega korektivnega zdravljenja pomaga izboljšati psiho-somatsko zdravje in optimizirati kakovost življenja otrok z možgansko disgenezo. Nevropeptidi optimizirajo nevronske povezave in se v nevropediatriji pogosto uporabljajo kot učinkovita in varna sredstva za izboljšanje duševnih in motoričnih funkcij pri bolnikih.

Poleg zdravljenja z zdravili je lahko predpisana operacija.

Operacija

Pomoč kirurga je potrebna za spodbujanje vagusnega živca za možgansko disgenezo. Za to se uporablja poseben vagusni stimulator, ki ga sestavljajo impulzni generator in baterija ter povezovalni kabel s platinastimi elektrodami. Generator se vsadi v levo subklavijsko cono, elektrode so pritrjene v predelu vratu blizu levega vagusa (X lobanjski živec).

Vsaditev se izvaja v splošni anesteziji, sam poseg pa traja približno 60-90 minut. Med operacijo se na območju leve pazduhe in vratu naredita dva reza za pravilno namestitev impulznega generatorja in elektrod. Funkcionalnost vsadka se preveri neposredno med posegom. Po operaciji bolnik ostane še nekaj dni v bolnišnici.

Kaj tovrstno zdravljenje daje disgenezo? Blokira se pojav krčevitih napadov, izboljša se koncentracija pozornosti in razpoloženja ter poveča kakovost življenja. Ti učinki so še posebej očitni pri bolnikih, ki so že jemali zdravila in zlasti antiepileptike.

Kirurški poseg se uporablja v primerih, ko druge terapevtske metode ne prinesejo želenega rezultata, sama patologija cerebralne disgeneze pa ogroža zaplete vitalnih organov. [15]

Preprečevanje

V priprave na nosečnost in predvideno spočetje je treba vključiti preventivne ukrepe. Primarna vrsta preprečevanja disgeneze vključuje naslednje točke:

• Optimizacija prehrane žensk v celotnem rodnem obdobju, redna uporaba vitaminsko-mineralnih sestavin v obliki posebnih farmacevtskih prehranskih dopolnil ali z razširitvijo in obogatitvijo prehrane.
• Odprava uporabe nezdravih izdelkov, alkohola.
• Preprečevanje diabetesa mellitus v fazi priprave na nosečnost in med nosečnostjo, preprečevanje razvoja debelosti.
• Preprečevanje zastrupitve in škodljivih učinkov (težke kovine, pesticidi, nekatera zdravila, rentgen). Jemanje zdravil s strani ženske mora biti čim bolj upravičeno.
• Preprečevanje razvoja okužb, zgodnje cepljenje proti rdečkam (če ženska v otroštvu ni bila cepljena ali ni imela rdečk).

Napoved

Če disgeneze možganov ne kombiniramo z drugimi razvojnimi motnjami, lahko napoved označimo kot ugodno. Več kot 80% pediatričnih bolnikov praktično nima resnih posledic bolezni ali ima mejne nevrološke motnje.

Treba je razumeti, da je glavna nevarnost disgeneze v tem, da je otrok prikrajšan za možnost utrditve pridobljenih veščin in sposobnosti, pogosto se je treba spet veliko naučiti. Bolnik se mora nenehno vračati na podporno zdravljenje, kar je še posebej pomembno zaradi naraščajoče obremenitve možganov s starostjo. Potreba po redni terapiji ostaja vsaj do 14. Leta starosti, do končnega oblikovanja medhemisfernih povezav. Poleg tega tega procesa ni mogoče pospešiti, saj so posledice takega "pospeševanja" lahko nepredvidljive.

Natančnejše prognoze bolezni ni mogoče zagotoviti: cerebralna disgeneza se pojavlja razmeroma redko in še niso popolnoma raziskane.