Erythema migrans

Zadnji meseci pomladi, poletja in tople jeseni so sezona aktivnosti številnih žuželk, vključno z iksodidnimi klopi. Skladno s tem je to tudi čas največje pojavnosti okužb s tovrstnimi klopi. Najpogostejša taka okužba je lymska borelioza ali klopna borelioza ali lymska borelioza . Tipičen znak te patologije je erythema migrans, kožna manifestacija bolezni, ki se pojavi na območju ugriza okuženega klopa. Patogen prodre v človeško kožo s slinsko tekočino žuželke. Okužbo diagnosticiramo in zdravimo na oddelku za nalezljive bolezni z uporabo antibiotikov in simptomatske terapije.[1]

Epidemiologija

Erythema migrans je nalezljiva kožna lezija, ki nastane predvsem po ugrizu insekta, prenašalca borelioze. Okužba se zelo hitro širi, zato se eritem hitro poveča.

Bolezen se razvije ne glede na starost, raso ali spol osebe. Večina primerov se pojavi pri ljudeh, starih od 21 do 60 let.

Najpogostejše mesto razvoja eritema migransa je zgornji in spodnji del trupa, glava in zgornje okončine.

Migratorni eritem je začetna faza borelioze, ki je endemična v ZDA, Avstraliji, evropskih državah in Sibiriji. V veliki večini primerov je bolezen registrirana v topli sezoni.

Erythema migrans je prvi opisal pred več kot stoletjem zdravnik Afzelius, nekoliko kasneje pa dr. Lipschutz. Vendar pa je bilo bistvo bolezni pojasnjeno šele relativno nedavno - v 70-80 letih 20. Stoletja, ko je bil povzročitelj izoliran in opisana okužba borelioza. Do danes je erythema migrans praktično povezana s to okužbo in velja za nekakšen indikator lymske bolezni (drugo ime borelioze).

Vzroki Eritema migrans

Najpogostejši povzročitelj erythema migrans je spiroheta iz rodu Borrelia, ki je neposredno povezana z iksodnimi klopi. Skupaj z izločanjem sline žuželke med ugrizom spiroheta vstopi v človeška tkiva. Na koži prizadetega območja se razvijejo značilni znaki.

Iz območja prodiranja z limfnim in krvnim tokom se okužba razširi na notranje organe, sklepe, bezgavke, živčni sistem. Odmrle spirohete sproščajo v tkiva endotoksično snov, kar povzroči številne imunopatološke procese.

V splošnem lahko imenujemo dva osnovna (najpogostejša) vzroka za nastanek erythema migrans in vsi so posledica napada pršic:

• ugriz okuženega klopa Ixodes dammini ali pacificus;
• Ugriz klopa Lone star ali Amblyomma americanum.

Klop se lahko "prisesa" na človekovo kožo med sprehodom po parku ali gozdu. Te žuželke lahko živijo v travi, na grmovju in drevesih, pa tudi na pticah, glodavcih in drugih živalih. Nosilci okužbe so precej razširjeni: pri nas jih je mogoče najti skoraj povsod, zlasti v poletni sezoni.[2]

Dejavniki tveganja

Glavno skupino tveganja za razvoj eritema migransa lahko opišemo kot delavce gozdarskih organizacij, lovce in ribiče, ljudi, ki delajo na dačah, v vrtovih in zelenjavnih vrtovih, pa tudi tiste, ki redno obiskujejo gozdne nasade za nabiranje jagod in divjega sadja. Zelišča.

Tako turisti kot navadni dopustniki, ki radi preživljajo svoj prosti čas bližje naravi, lahko trpijo zaradi ugrizov klopov in razvoja eritema migrans. Strokovnjaki ne svetujejo obiska območij možnega habitata žuželk brez posebne potrebe, zlasti v obdobju od maja do julija. Če še vedno morate iti v gozd, je zaželeno izbrati uhojene poti, ne da bi se potopili v goščavo. Mimogrede, klopi so bolj opazni na svetlih kosih oblačil.

Imunska obramba človeka je zelo pomembna pri nastanku eritema migransa. V ozadju močne imunosti se eritem pogosto ne manifestira: vendar to ne pomeni, da vstop povzročitelja borelioze v tkiva ne bo povzročil okužbe in nadaljnjega razvoja infekcijsko-vnetnega procesa.[3]

Patogeneza

Povzročitelj erythema migrans je najpogosteje gramnegativna bakterija Borrelia spirochete, ki jo prenašajo okuženi klopi.

Običajno v naravi te žuželke živijo v gozdnih parkih, na bregovih rek in jezer, v bližini množičnih nasadov trave in cvetja. Oseba se lahko okuži z ugrizom: na tem mestu na koži se začne razvoj eritema migrans. Ni pomembno, kako hitro se klop odstrani iz telesa: okužba vstopi v telo takoj v trenutku ugriza, skupaj s slinastim izločkom žuželke.

Med napadom pršica ugrizne kožo in poruši njeno celovitost. Del patogena se naseli neposredno v rani, preostali del pa se razširi s krvnim obtokom in limfnim tokom po telesu, zadržuje se v bezgavkah.

Erythema migrans velja za nedvoumen in tipičen znak nastajanja borelioze ali borelioze. Razširitev klinične slike z nastopom večorganske prizadetosti opazimo približno štiri tedne po pojavu eritema. Vendar pa približno 30% bolnikov z boreliozo ne kaže migrirajočega eritema. Strokovnjaki to pripisujejo individualnim posebnostim človeške imunosti, pa tudi obsegu infiltrirane okužbe in virulentnosti bakterij.

Povzročitelj okužbe prodre v tkiva in v najgloblje plasti - zahvaljujoč limfnim žilam. Razvija se vnetni proces z alergijsko komponento. Eksudativni, proliferativni procesi se pojavljajo s sodelovanjem celic zaščitnega in retikulo-endotelnega sistema, limfocitov in makrofagov. Povzročitelj je vezan, saj ga strukture zaznavajo kot tujek. Hkrati se spodbuja celična proliferacija, poškodba tkiva v predelu ugriza se zaceli.

Neposredno migrirajoči eritem je posledica prekomerne reakcije kožnega žilnega omrežja, zaviranja krvnega obtoka in povečanega pritiska plazme na kapilarne žile. Posledično se določena količina plazme sprosti v dermis, začne se edem in nastane mesto, ki štrli nad zdravo kožo. Nadalje do dermisa poteka migracija T-limfocitov vaskularnega sistema: izvajajo nadzor nad "nepovabljenimi gosti" in uničijo preostali patogen. Eritem izvira iz osrednje cone ugriza. V predelu prvotne lezije se vnetni odgovor umiri, meje pa se še naprej povečujejo na račun T-limfocitov in celičnih struktur dermisa. Migratorni eritem se centrifugalno povečuje.

Simptomi Eritema migrans

Na mestu ugriza se na koži oblikuje rdečkasta papula, ki se dnevno povečuje v premeru (»razširja«). To povečanje lahko traja od enega do nekaj tednov. Diametralna velikost madeža pogosto presega 50 mm. Ko se papula poveča, osrednji del eritema postane bled.

Podobna reakcija se pojavi na območju ugriza: najpogosteje so prizadeti zgornji del trupa, zadnjica in okončine. Meje madeža so običajno sploščene, brez znakov luščenja. Patologije skoraj nikoli ne najdemo na plantarni in dlani.

Kronični eritem migrans je vrsta infekcijske dermatoze, ki jo povzročajo borelije, ki so prodrle v tkiva po vbodu klopa. Nekatere žrtve imajo poleg eritema migrans resnejše manifestacije bolezni, zlasti meningitis.

Območje ugriza je običajno vijolično-rdečkasta lisa, ki se pokaže po določenem času po poškodbi. Patološki element se hitro razširi in pridobi ovalno, polkrožno ali obročasto obliko. Povprečna velikost pege je 50-150 mm. Praviloma človeka ugrizne le ena žuželka, zato je mesto največkrat enojno.

Subjektivni občutki so večinoma odsotni, na ozadju pordelosti kože ni pritožb. Čez nekaj časa migransni eritem postopoma izgine, pogosto pa za seboj pusti svojevrstno sled v obliki pigmentne lise, ki se sčasoma tudi splošči in posvetli.

Posamezni bolniki se lahko pritožujejo zaradi mravljinčenja, blagega srbenja in splošnega neugodja. Če se pridružijo zapleti, se klinična slika razširi in dopolni z novimi pomembnimi simptomi.[4]

Prvi znaki

Klopni eritem migrans se običajno pojavi 3-30 dni po vbodu klopa. V nekaterih primerih pa lahko inkubacijska doba traja do 90 dni.

Območje eritema ima videz rožnate ali rdečkaste lise s papulo na območju ugriza žuželke. Tvorba ima majhno konveksnost, obris se nenehno povečuje in spreminja. Ko se ga dotaknete, lahko občutite rahlo toploto. Ko se poveča, osrednje območje postane svetlejše, eritem dobi videz obroča. Začetno stopnjo pri posameznih bolnikih lahko spremlja rahlo srbenje, boleče nelagodje.

Drugi simptomi v ozadju lahko vključujejo:

• motnje spanja;
• rahlo zvišanje temperature;
• šibkost, stalni občutek utrujenosti;
• bolečine v glavi, omotica.

Faze

Erythema migrans pri Lymski boreliozi ima 3 stopnje:

• zgodaj lokaliziran;
• zgodaj razširjena;
• pozen.

Med zgodnjo in pozno fazo običajno mine čas brez očitnih simptomatskih manifestacij.

Razčlenimo vsako od stopenj posebej.

1. Erythema migrans pri boreliozi je osnovni zgodnji simptom in ga najdemo pri večini bolnikov. Začetek njenega razvoja je pojav rdečkaste lise v obliki papule v predelu kože po ugrizu klopa. Znamenje se pojavi približno mesec dni po ugrizu, lahko pa tudi prej – tudi tretji ali četrti dan. Pomembno je, da vsi bolniki ne vedo, da jih je napadla žuželka: mnogi se tega ne zavedajo in zato sprva niso pozorni na rdečico. Sčasoma se pordel predel »razširi«, med osrednjim in perifernim delom se oblikuje cona svetlobe. Središče je včasih odebeljeno. Če se ne zdravi, se erythema migrans običajno odpravi v približno enem mesecu.
2. Razširjena zgodnja faza kaže znake širjenja patogena po telesu. Po zaključku prve stopnje in izginotju neustrezno zdravljenega migrirajočega eritema se na koži pojavijo številni obročasti sekundarni elementi brez zbitega osrednjega dela. Poleg tega se pojavijo nevromialgija in gripi podobni znaki (splošno nelagodje, otrdelost zatilnih mišic, povišana telesna temperatura). Takšni simptomi včasih trajajo več tednov. Zaradi nespecifičnosti klinične slike je bolezen pogosto napačno diagnosticirana, zato je zdravljenje predpisano nepravilno. Pri nekaterih bolnikih se poleg zgornjih simptomov pojavijo bolečine v ledvenem delu, dispepsija, vneto grlo, povečanje vranice in bezgavk. Klinična slika druge stopnje erythema migrans je pogosto nestabilna in se hitro spreminja, stalni znaki pa so splošno slabo počutje in izguba moči, ki trajajo precej dolgo - več kot mesec dni. Pri nekaterih bolnikih obstaja fibromialgični sindrom, za katerega je značilna razširjena bolečina, utrujenost. Takoj se lahko ponovno pojavijo znaki migrirajočega eritema na koži, vendar v lažji različici. Pridružijo se nevrološke motnje (približno 15% primerov), pred razvojem artritisa. Najpogosteje so takšne motnje predstavljene z limfocitnim meningitisom, kranialnim nevritisom, radikulonevropatijo. Miokardne motnje (mioperikarditis, atrioventrikularne blokade) opazimo v manj kot 10% primerov.
3. Če nadaljnjega zdravljenja ni, migrirajoči eritem in infekcijske lezije napredujejo v naslednjo, pozno fazo, ki se razvije več mesecev ali celo let po klopni leziji. Pri večini bolnikov se razvije artritis, sklepi pa postanejo otečeni in boleči. Možen je nastanek in celo ruptura Bakerjevih cist. Med pogostimi znaki bolezni so splošno nelagodje, šibkost, rahlo zvišanje temperature. V nadaljnji odsotnosti terapije se razvije atrofija v obliki kroničnega akrodermatitisa, polinevropatije, encefalopatije.

Obrazci

Eritem je nenormalna pordelost kože ali rdečkasti izpuščaji, ki nastanejo zaradi povečanega pretoka krvi v kapilare – in ni v vseh primerih težava posledica vstopa spirohet borelije v tkiva. Erythema migrans je razvrščen v več vrst, od katerih ima vsaka svoje specifične znake in vzroke.

• Darierov migrans eritem je redka in slabo razumljena bolezen. Manifestira se v ozadju simptomov poslabšanja latentne virusne okužbe, ki jo povzroča virus Epstein-Barr. Patogeneza te vrste eritema še vedno ni jasna.
• Migrirajoči nodozni eritem je posebna vrsta vnetnega procesa v maščobnem tkivu (panikulitis), za katerega je značilen pojav otipljivih bolečih podkožnih vozlov rdečkaste ali vijolično-rdeče barve, pogosteje v spodnjih nogah. Patologija se pojavi kot posledica sprožitve sistemske bolezni s streptokokno okužbo, enterokolitisom in sarkoidozo.
• Necrolytic erythema migrans izzove razvoj glukagonoma, ki izhaja iz α-celic trebušne slinavke pri bolnikih z diabetesom mellitusom. Patologija se kaže s cikličnim eritematoznim izpuščajem s površinskimi mehurji na robovih, ki ga spremlja občutek srbenja ali pekočega. Histološki pregled ugotovi nekrozo zgornjih plasti epidermisa z oteklino in nekrotiziranimi keratinociti.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je najpogostejša vrsta patologije, ki je začetna stopnja razvoja klopne borelioze (lajmske bolezni).
• Gammel migrirajoči eritem je specifičen kožni izpuščaj, srbeč, progast, podoben vencu, ki se pojavi v ozadju onkoloških procesov v telesu. Eritem ima videz več sto obročastih elementov, ki spominjajo na urtikarijo, vendar so razpršeni po celem trupu. Pogosto je madež podoben rezu drevesa ali tigrovi koži. Glavna značilnost bolezni je hitra sprememba obrisov, ki v celoti upravičuje ime selitvene (spremenljive) rdečice.

Zapleti in posledice

Erythema migrans največkrat izgine približno mesec dni po pojavu (včasih po več mesecih). Na koži ostanejo prehodno luščenje, pigmentne lise. Nekaj ​​časa bo bolnik občutil blago srbenje, odrevenelost in zmanjšano občutljivost na bolečino.

Če se eritema migrans ne zdravi ali se zdravi nepravilno, se patologija spremeni v kronično obliko: naraščajoči vnetni proces prispeva k razvoju atrofičnih in degenerativnih motenj - predvsem v živčnem sistemu. Bolniki začnejo imeti težave s spanjem, pozornost in spomin se poslabšajo, obstaja čustvena labilnost, stalen občutek tesnobe. Ker so takšne reakcije posledica demielinizacije živčnih vlaken, pri bolniku napreduje encefalomielitis, razvije se encefalopatija z epileptičnimi napadi. Lahko so prizadeti kranialni živci (optični, vestibulokohlearni). Takšni patološki simptomi, kot so tinitus, omotica, zmanjšana ostrina vida, izkrivljanje vizualne percepcije. Z nadaljnjo poškodbo hrbtenjače je občutljivost motena in v katerem koli vretenčnem predelu se pojavi otrplost.

Diagnostika Eritema migrans

Diagnozo migrirajočega eritema postavi zdravnik infektolog ob upoštevanju podatkov, pridobljenih pri pregledu in razgovoru s pacientom. V večini primerov za postavitev diagnoze zadošča vizualni pregled, še posebej v primeru dokazanega ugriza klopa. V zgodnji fazi laboratorijska diagnoza ni tako informativna, saj se eritem migrans odkrije, preden se pojavijo pozitivni rezultati seroloških testov.[5]

Za potrditev nalezljive narave bolezni se izvajajo krvne preiskave (protitelesa proti boreliji, encimski imunski test ali ELISA). Študija se šteje za pozitivno, če so odkriti naslednji kazalniki:

• IgM proti boreliji je 1:64 ali več;
• IgG proti boreliji je 1:128 ali več.

Takšne študije niso vedno indikativne, zato se izvajajo večkrat, z določenim časovnim intervalom.

Na območjih, ki so endemična za lymsko boreliozo, veliko bolnikov pride k zdravnikom zaradi podobnih simptomov bolezni, vendar brez znakov migrirajočega eritema. Pri takih posameznikih lahko povišan titer IgG v primerjavi z normalnim titrom IgM kaže na preteklo okužbo, ne pa na akutno ali kronično okužbo. Takšni primeri lahko povzročijo dolgotrajno in nepotrebno antibiotično terapijo, če si jih napačno razlagamo.

Instrumentalna diagnostika vključuje mikroskopiranje različnih biomaterialov: krvi, cerebrospinalne tekočine, limfe, intraartikularne tekočine, tkivnih biopsij itd. Kulturne preiskave so razmeroma redke, saj je kalitev borelioznih kultur precej delovno intenziven in dolgotrajen proces.

Če ni izpuščaja v obliki migrirajočega eritema, je težje postaviti pravilno diagnozo.

Diferencialna diagnoza

Glede na klinične manifestacije je treba eritem migrans pogosto razlikovati od drugih bolezni:

• akutna okužba dihal;
• roza skodle ;
• oteklina eritematoznega tipa ;
• alergijski proces kot odziv na ugriz žuželke .

V južnoameriških državah in na atlantski obali lahko piki žuželk Amblyomma americanum povzročijo izpuščaj, podoben erythema migrans, ki ga spremljajo nespecifični sistemski znaki. Vendar razvoj borelioze v tej situaciji ne pride v poštev.

Zdravljenje Eritema migrans

Bolniki z zmernim ali zapletenim potekom migrirajočega eritema so sprejeti na oddelek za infekcijske bolezni za bolnišnično zdravljenje. Blage primere je mogoče zdraviti ambulantno.

Za nevtralizacijo povzročitelja bolezni se uporabljajo antibiotiki tetraciklinske skupine ali polsintetični penicilini (injekcije in interno dajanje zdravil). Pri kroničnem migranskem eritemu je primerna uporaba cefalosporinskih zdravil najnovejše generacije (zlasti ceftriaksona ).[6]

Obvezno je izvajati in simptomatsko terapijo:

• razstrupljevalno zdravljenje, korekcija kislinsko-bazičnega ravnovesja (dajanje raztopin glukoze in soli);
• Antiedemsko zdravljenje (dajanje diuretikov v obliki furosemida, reoglumana).

Za optimizacijo kapilarnega krvnega obtoka v tkivih predpisujejo:

• Zdravila za srce in ožilje ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioksidanti (tokoferol, askorbinska kislina, Actovegin );
• nootropna zdravila, vitamini skupine B;
• zdravila proti bolečinam in protivnetna zdravila ( indometacin , paracetamol, meloksikam);
• sredstva, ki optimizirajo živčno-mišične procese (Proserin, Distigmine).

Zdravljenje je dolgotrajno, predpisuje ga zdravnik individualno.

Preprečevanje

Osnovne metode preprečevanja erythema migrans so enake kot pri preprečevanju okužbe z boreliozo.

Pri odhodu na delo ali počitku na prostem, sprehodu po parku ali gozdnem pasu je treba paziti na pravilno izbiro oblačil. Obvezna je uporaba pokrivala, pa naj bo to kapa, panama ali šal. Oblačila je bolje izbrati svetle barve, z dolgimi rokavi. Optimalno, če bodo manšete v predelu rok in golenic goste, na elastičnem traku. Čevlji morajo biti zaprti.

Na oblačila in izpostavljene dele telesa (razen obraza) je priporočljiv nanos posebnih repelentov – zunanjih pripravkov, ki odganjajo insekte, tudi klope.

Ko se vrnete domov - po sprehodu, počitku ali po delovni izmeni - skrbno preglejte svoja oblačila, telo in lase za klopi.

Prav tako je treba poznati osnovna pravila za odstranjevanje žuželke, če ta vendarle prodre v telo. Klopa je treba močno prijeti na ravni njegovega prodora v kožo, s čisto pinceto ali samo s čistimi prsti, da žuželko primemo pod pravim kotom, jo ​​zavrtimo in izvlečemo. Območje ugriza je treba zdraviti z antiseptično raztopino (na primer kateri koli alkoholni losjon, vodka itd.). Zaželeno je, da klopa postavite v čisto kozarec in ga odnesete na najbližjo sanitarno-epidemiološko postajo (SES), da ocenite verjetnost okužbe. Če žuželke ni mogoče pregledati, jo sežgejo.

Nastalo rano redno pregledujemo in štiri tedne merimo telesno temperaturo. To je potrebno za pravočasno odkrivanje prvih znakov patologije. Poziv k zdravniku bi moral postati obvezen, če se na prizadetem območju odkrijejo takšni simptomi:

• rdečina s svetlo označenimi obrisi, s premerom 30 mm ali več;
• bolečine v glavi, omotica neznanega izvora;
• bolečine v ledvenem delu;
• zvišanje temperature nad 37,4 ° C.

Nekateri strokovnjaki priporočajo profilaktično dajanje antibiotikov (penicilin, tetraciklinska serija, cefalosporini) po ugrizu klopa:

• v petih dneh, če se je zdravljenje z antibiotiki začelo od prvega dne ugriza;
• v 14 dneh, če je od ugriza minilo tri dni ali več.

Samostojno jemanje antibiotikov je nesprejemljivo: zdravila predpiše zdravnik infektolog na podlagi sumov in simptomov.

Napoved

Prognoza za življenje je ugodna. Če pa se bolezen ne zdravi, lahko postane kronična, z nadaljnjimi poškodbami živčnega sistema, sklepov, z zmanjšano delovno sposobnostjo in invalidnostjo. V mnogih primerih morajo bolniki omejiti svojo poklicno dejavnost, če jo spremljajo prekomerne obremenitve prizadetih organov.

Sodoben pristop k zdravljenju eritema migrans vedno predvideva kompleksen učinek: v takšnih pogojih lahko govorimo o največji učinkovitosti in ugodni prognozi za bolnike.