Diferencialna diagnoza pljučnice

Pljučna tuberkuloza

Ne glede na klinično varianto pljučnice in obliko pljučne tuberkuloze je pri diferencialni diagnostiki med temi boleznimi treba najprej uporabiti znane metode za diagnosticiranje pljučne tuberkuloze kot nosilne enote.

Analiza podatkov anamneze

Ob predpostavki, da ima bolnik tuberkulozo, naslednji anamnestični podatki omogočajo:

• prisotnost tuberkuloze v pacientovi družini;
• prej trpela zaradi tuberkuloze katere koli lokalizacije;
• ugotavljanje poteka bolezni. Pri akutni pljučni pljučni tuberkulozi in kašeljni pljučnici so opazili akutni začetek in hudo tešenje, pri preostalih oblikah tuberkuloze pa je navzočnost bolezni običajno postopna, pogosto popolnoma neopazna. Akutna lobarinska pljučnica ima akutni začetek, osrednja pljučnica se začne postopoma, vendar je trajanje začetnega obdobja seveda bistveno manj kot pri pljučni tuberkulozi;
• informacije o prejšnjih boleznih. Bolezni, kot so eksudativne plevritisa, pogostega fibrinous (suho) plevritisa, dokler subfebrilitet neznanega izvora in nepojasnjeno slabost, potenje, izguba teže, kronično kašelj (zlasti če pacient ne kadijo) hemoptiza lahko manifestacije pljučne tuberkuloze.

Analiza zunanjih pregledov bolnikov

O predhodno preneseni tuberkulozi lahko kažejo na brazgotine, ki so se pojavile v nepravilnih oblikah v območju predhodno prizadetih materničnih bezgavk, o hrbtenični tuberkulozi, ki je nekoč potekala - kifoza.

Hitro razvijajoče se hudo zastrupitev in resno bolnikovo stanje več skupnega v kapitalu ali celotne pljučnico in niso značilne za tuberkulozo, z izjemo akutne miliarnega tuberkulozo in kazeoznega pljučnico.

Analiza fizičnih ugotovitev pri pregledu pljuč

Na žalost, ni fizični simptomi, popolnoma patognomonichnyhdlya pljučno tuberkulozo. Podatki, kot so spremembe v glasovni tremor, bronhofoniya, bronhialne dihanje, ocvirkovim, mokre in suhe obliki hropenja, lahko plevralni trenje treba upoštevati tako v pljučno tuberkulozo in nespecifične bolezni pljuč, vključno s pljučnico.

Vendar pa imajo lahko naslednje značilnosti fizikalnih podatkov, značilnih za pljučno tuberkulozo, diagnostično vrednost:

• lokalizacija patoloških tolkal in auskultativnih pojavov predvsem v zgornjih delih pljuč (seveda to ni absolutno pravilo);
• skromnost fizikalnih ugotovitev v primerjavi s podatki iz študije X-ray (stare aforizem zdravniki "slišal malo, a veliko jih je mogoče videti v pljučno tuberkulozo in slišali veliko, vendar le malo vidijo non-tuberkulozne pljučnice"). Seveda ta vzorec ne velja za vse oblike tuberkuloze, vendar ga je mogoče opaziti pri žariščni, miliarni tuberkulozi, tuberkulomi.

Nastajanje vzorcev tuberkulina

Poročilo o preskusu tuberkulina (tuberkulina) temelji na opredelitvi tuberkulina alergije - preobčutljivost na tuberkulin nastanejo kot posledica okužbe z virulentnim mikobakgeriyami tuberkulozo ali cepljenjem BCG.

Najpogosteje uporabljen intradermalni Mantouxov test z 0,1 ml tuberkulina, vbrizgano v kožo notranje površine srednje tretjine podlakta. Rezultate testa ocenjujemo po 72 urah, merimo premer papule s prozornim milimetrskim ravnilom. Zapišite premer papule (glede na os roke); Odgovor se šteje Negativnim premer papul od 0 do 1 mm, dvomljiva - s premerom 2-4 mm, pozitivno - s premerom 5 mm ali več, hyperergic - s premerom 17 mm ali več, pri otrocih in mladostnikih in 21 mm in več - odrasli . Hiperergicne so tudi vezikularne nekroticne reakcije, ne glede na velikost infiltrata.

Pozitivni in še posebej hiperergični test tuberkulina lahko kaže na prisotnost pljučne tuberkuloze. Vendar pa se končna diagnoza pljučne tuberkuloze opravi le na podlagi celovitega kliničnega, laboratorijskega in radiografskega pregleda pacienta, seveda pa se upoštevajo tudi rezultati vzorcev tuberkulina.

Mikrobiološka diagnoza tuberkuloze

Opredelitev mikobakterijske tuberkuloze v sputumu, tekočina za bronhialno izpiranje, v plevralnem eksudatu je najpomembnejši način diagnosticiranja tuberkuloze. Klasične mikrobiološke metode se uporabljajo: bakterioskopija, kultura ali kultura, biološki test na laboratorijskih živalih, dovzetnih za okužbo s tuberkulozo.

Analiza sputuma je ena od glavnih in najpogostejših metod. Da bi povečali občutljivost metode z uporabo metode flotacijsko v kateri mikobakterije izpljunku rekuperiramo iz vodne suspenzije z tekočina z relativno gostoto manj kot vodo (ksilen, toluen, bencin, benzen). Frekvenca detekcije mikobakterij poveča za vsaj 10% v primerjavi z običajnimi mikroskopijo.

Smrde se pripravijo iz domačega sputuma. Barva se proizvaja z metodo Tsilya-Nilsson. Mycobacteria najdemo v pripravi v obliki tanke ravne ali rahlo ukrivljene svetlo rdeče palice.

V zadnjih letih je bila uporabljena metoda luminescenčne mikroskopije. Metoda temelji na sposobnosti lipidov mikobakterij, da zaznavajo luminescentna barvila in nato žarijo, ko se obsevajo z ultravijoličnimi žarki. Mycobacterium tuberculosis v luminescentni mikroskopiji daje svetlo rdeč ali rumeno sijoč svetlobo na zelenem ozadju (odvisno od vrste barvila). Luminescentna mikroskopija bistveno poveča učinkovitost bakterioskopske metode odkrivanja tuberkuloze mikobakterij.

Metoda inokulacije (kultivna metoda za odkrivanje tuberkuloze mikobakterij) je bolj občutljiva kot bakterioskopska. V sputumu odkriva mikobakterijsko tuberkulozo z 1 litrom več ducatov sposobnih posameznikov. Za gojenje mikobakterijske tuberkuloze se uporabljajo različni hranilni mediji. Kot standard medij za primarno izolacijo patogena WHO strokovnjaki priporočljivo sredo Lowenstein-Jensen (jajce gosto sredstvo), na katerem je dobro rast Mycobacterium tuberculosis je pripravila 15-25 dni po setvi bris pozitivne materiala.

Kadar se bakterioskopsko negativni material (sputum) poseže na gosto hranljive snovi, je povprečno trajanje rasti mikobakterij 20-46 dni, vendar lahko posamezni sevi rastejo do 60-90 dni. Zato je treba vzdrževati kulturo sputuma v termostatu vsaj 3 mesece. Potem se izvede mikroskopija raztrganine iz vzgajanih kolonij, obarvana glede na Tsiol-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis je odkrit v obliki svetlo rdečih ali temno rdečih palic.

Biološki test je najbolj občutljiva metoda za odkrivanje mikobakterijske tuberkuloze. Uporablja se pri negativnih rezultatih bakterioskopije in kulture sputuma, vendar s stalnim sumom na tuberkulozo. Preizkus je sestavljen iz uvedbe morskega prašiča, posebej obdelanega izpljunka pacienta. Potem se prašič zakolje po 3 mesecih in s pozitivnim rezultatom biološkega testa, najdemo morfološke znake tuberkuloze v organih in tkivih. V času obdukcije naredijo odtise iz organov za študije bakterioskopije. V odsotnosti makroskopskih znakov tuberkuloze v organih se kulture vzame iz bezgavka, vranice, jeter, pljuč in posebej obdelanega materiala na gostih hranilnih medijih.

Biološka metoda je relativno redko uporabljena zaradi svoje napornosti.

Rentgenski pregled pljuč

Pri diagnozi pljučne tuberkuloze vodilna vloga pripada radiografskim metodam preiskave. L. I. Dmitrieva (1996) predlaga, da jih uporabimo, kot sledi:

• obvezni radiografski diagnostični minimum (večfunkcijska fluorografija, pregledna radiografija);
• poglobljen rentgenski pregled (radiografija v dveh medsebojno pravokotnih projekcijah, fluoroskopija, standardna tomografija);
• dodaten rentgenski pregled (različne metode radiografije in tomografije, vključno z računalniško in magnetno resonančno slikanje).

Spodaj so predstavljene značilne rentgenske manifestacije posameznih oblik pljučne tuberkuloze.

Fokalna pljučna tuberkuloza

Fokalna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, za katero je značilen omejen vnetni proces (osrednja velikost približno 10 mm) in klinični potek z nizkim simptomom. Glavne klinične značilnosti osrednje pljučne tuberkuloze so naslednje:

• podaljšano kronično valovitost s spremembo v fazah poslabšanja in remisije. Za akutno pljučnico tak tečaj ni tipičen;
• odsotnost svetlih kliničnih manifestacij celo v fazi poslabšanja, še bolj pa v fazi kompaktiranja; s pljučnico se praviloma kaže simptom zastrupitve, zlasti z lobarinsko pljučnico;
• značilen dolg kašelj brez izpusta ali s sproščanjem majhne količine izločanja (tudi če bolnik ni kadilec);
• poslušanje majhnih mehurčkov v omejenem območju pljuč in po pravilnem kašljanju;
• značilna radiografska slika.

Rentgenske manifestacije osrednje pljučne tuberkuloze lahko razdelimo na tri glavne skupine):

• sveže oblike se razlikujejo po neskončno opisanih žariščih različnih oblik in velikosti, ki se včasih združujejo z ozadjem izrazitega limfangitisa;
• za podakute oblike so značilne bolj izrazite žarnice zaradi izrazitih produktivnih sprememb;
• fibro-indurative spremembe z prevlado linearnih vrvi nad žariščnimi sencami.

Ob poslabšanju žariščne tuberkuloze okoli starih žarišč se pojavi območje perifokalnih vnetij in možen razvoj novih žarišč v ozadju gostih starih žarišč.

Infiltrativna pljučna tuberkuloza

Infiltrativna pljučna tuberkuloza je klinična oblika, ki je značilna predvsem iz eksudativnega tipa vnetnega procesa s težnjo k hitremu nastanku kašeljne nekroze in uničenja.

Infiltrati TB so majhni (premer od 1,5 do 3 cm), medij (3 do 5 cm) in veliki (več kot 5 cm).

Klinični simptomi infiltracijske pljučne tuberkuloze določajo velikost lezije in faza procesa.

Razlikujemo naslednje klinične rentgenske variante infiltracijske pljučne tuberkuloze:

• Obliko podobna različica - za katero je značilna nežna, neintenzivna homogena senca z mehkimi obrisi. Hkrati je možno razpadanje in sveža votlina;
• okrogla varianta - je prikazana s kroglo homogeno šibko intenzivno senco z natančnimi obrisi, premer sence je večji od 10 mm;
• lobit - infiltracijski proces vpliva na celoten delež, senca je nehomogena s prisotnostjo votlinskih razpadov;
• peristsissurit - obsežno infiltrat lokalizirana na interlobar zarezami in pogosto povzroči razvoj interlobar plevritisa, senca na eni strani ima jasen prikaz, na drugi strani - to zabrisane konture;
• lobularna varianta - je značilna nehomogena senca, ki se tvori zaradi fuzije velikih in majhnih žarišč.

Za razlikovanje infiltracijske pljučne tuberkuloze in akutne pljučnice s kliničnimi znaki je zelo težko, saj obstaja velika podobnost pri kliničnih manifestacijah obeh teh bolezni. Praviloma infiltracijska tuberkuloza, kot je akutna pljučnica, nadaljuje z visoko telesno temperaturo, izraženo s simptomi zastrupitve, fizični podatki so podobni. Vendar pa je za razliko od pljučnice z infiltracijsko tuberkulozo hemoptiza veliko bolj pogosta. Zelo redko je tuberkulozni infiltrat asimptomatičen ali asimptomatičen. Diagnozo infiltracijski pljučne tuberkuloze, je vodilno vlogo z rentgenskim pregledom pljuč, močno pozitivnem testu tuberkulinski kožni, določanje mikobakterij v izpljunku, izrazito pozitiven učinek anti-TB terapije.

Poleg tega je treba opozoriti, da pri vseh kliničnih in radioloških možnosti je infiltracijsko tuberkuloza značilno, ne le prisotnost infiltracijsko sence, ampak bronhogeni setve v obliki svežega žarišč v pljučih, v katerem je infiltracija, in drugi luči. Pogosto v tuberkulozne infiltrat, da je "pot", ki vodi iz infiltracije do korena pljuč, ki ga peribronchial in perivaskularnih vnetnih sprememb povzročila (to je jasno vidno na rentgenskih posnetkov). Nazadnje je treba opozoriti, da je, kljub temu, da se tuberkulozne infiltracija lahko nahaja na katerem koli delu pljuč, vendar največkrat je lokalizirana v območju drugega bronhopulmonalne segmentu in na sprednji rentgensko sliko prsnega koša najpogosteje odkritih v stranskem področju subklaviji območja.

Kožna pljučnica

Kazeoznega pljučnica je klinična oblika tuberkuloze pljuč, označena s poudarjenim eksudativne vnetje celotne režnja pljuč ali večino tega, ki se hitro nadomesti z kazeoznega-nekrotične spremembe ( "sirast" razpadnih), čemur sledi nastanek votlin. Tok kesonosne pljučnice je huda.

Miliarna tuberkuloza pljuč

Miliarnega pulmonalne tuberkuloze - širjenje procesa tuberkuloze je tvorba majhnih žarišč (1-2 mm) s prednostno proizvodno reakcijo, čeprav je možno kazeoznega-nekrotične spremembe. Bolezen se začne akutno, telesna temperatura naraste na 39-40 ° C, močno izrazite sindroma zastrupitve, bolniki z motnjami označena slabost, potenje (možno naporno nočno znojenje), anoreksija, hujšanje, dispnejo, obstojen suh kašelj. Ko svetloba tolkala ni prišlo do bistvenih sprememb tolkalnih zvokov, lahko avskultacija pljuč se auscultated majhno število wheezes v zvezi z razvojem bronhitis. Tako obstaja podobnost v kliničnih slik močno tekoč pljučnice in miliarnega pljučno tuberkulozo.

Diseminirana tuberkuloza pljuč

Diseminirani pulmonalne tuberkuloze - klinična oblika, označena s tem v množici tuberkulozo lezij. Adrift razlikovati med akutne, subakutne in kronične oblike razširjajo pljučne tuberkuloze. Akutni in subakutne oblike značilna huda, pri bolnikih z visokim vročina, mrzlica, nočno potenje, je sindrom zelo izrazit zastrupitev, zaskrbljen kašelj, običajno suha, vsaj - s izmečka. Lahko se razvije čezmeren kratki dih. Avskultacija pljuč lahko poslušate na drobno sopenje, crackles v zgornjih in srednjih odsekih. Glavna diagnostična metoda je radiološka.

Pri akutni diseminirani tuberkulozi se v pljučih določijo žariščne sence, ki so enakomerno porazdeljene od konic do membrane - vzorec gostega diseminiranja majhnih in srednje velikih mehkih žarišč.

Kadar je subakutno disseminirana tuberkuloza značilna pojava večjih mehkih žarišč, ki se medsebojno združujejo. Žarnice so nagnjene k razpadu, hitremu oblikovanju kavernih.

Kronična razširjati pljučne tuberkuloze navadno razvije hitro, klinični potek dolgi rok, redni postopek razširjanje v pljučih ne more dati jasno klinično sliko, ali nadaljevati pod krinko pljučnice, poslabšanje kroničnega bronhitisa. Pogosto razvije fibrinski ali eksudativni pleurisi. Fizikalne ugotovitve s kroničnim razširjajo pulmonalne tuberkuloze primanjkuje: je možno identificirati skrajšanje tolkala zvokom, prednostno v zgornjem pljuč pod blunting lahko poslušamo vezikularne dihanje togo ali včasih fino ločeni suhi obliki hropenja (zaradi bronhialne udeležbe). Kronična razširjenje pulmonalne tuberkuloze, akutni in subakutni, lahko zapletena zaradi tvorbe in razpada votline. V tem primeru so značilni znaki tetralogije: kašelj s izmečka, hemoptiza, razpoke, Mycobacterium tuberculosis v izpljunku.

Napredovanje procesa pri kronični diseminirani pljučni tuberkulozi povzroči večji razvoj fibroze in ciroze pljuč.

Tako je razširjeno pljučno tuberkulozo težko razlikovati od pljučnice. Odločilna vloga pri diagnozi je rentgenska metoda preiskave.

Glavni radiografski znaki razširjene pljučne tuberkuloze so (M. Lomako, 1978):

• dvostransko uničenje;
• polimorfizem žariščnih senc;
• izmenjava jasno opredeljenih žarišč s svežimi, slabo oblikovanimi žarnicami;
• lokalizacija žarišč v zgornjih zadnjih delih (1-2 odseka);
• različne velikosti žarišč v različnih delih pljuč: v zgornjih delih so žarnice večje, z različnimi konturji in celo prisotnostjo apnenčastih vključkov; v spodnjih delih žarišč manjših dimenzij z bolj razpršenimi konturji;
• simetrična lokacija žarišč v pljučih z akutnim, asimetričnim - s kronično diseminirano pljučno tuberkulozo;
• videz razpada votline med napredovanjem procesa;
• progresivni razvoj fibroze in ciroze.

Diferencialna diagnoza pljučnice, pljučne tuberkuloze, kavernoze in fibrozno-kavernezne pljučne tuberkuloze je preprosta, ker imajo te oblike tuberkuloze jasne radiološke manifestacije.

Tuberkuloma je izolirani in zaprtokulirani nekrotični žarek iz okrogle oblike s premerom več kot 1 cm.

V rentgenski sliki tuberkuloma izgleda kot jasno definirana tvorba homogene ali heterogene strukture proti ozadju nedotaknjenega pljuča. Lokalizira se predvsem v 1-2, 6 odsekih. Njegova oblika je okrogla, robovi so enakomerni. Tuberkuloma ima večinoma homogeno strukturo. Vendar pa je v številnih primerih njegova struktura heterogena, kar je posledica kalcifikacije, žarišč razsvetljenja, fibrotičnih sprememb.

Najpomembnejša diferencialna diagnostična značilnost, ki ni značilna za pljučnico, je prisotnost dvojne poti pri tuberkulomi, ki teče od tuberkuloma do korenin pljuč. To pot je posledica tesne peribronchialne in perivaskularne infiltracije. Pogosto okrog tuberkulomov se pokaže kapsula. V pljučnem tkivu okoli tuberkuloma lahko najdemo žareče sence. Med poslabšanjem procesa tuberkuloze je radiološka podoba tuberkuloma manj jasna kot v fazi remisije, lahko se pojavijo tudi žari propadanja. S tekočim potekom tuberkuloma, z razvojem komunikacije med njim in odvodnim bronhusom, se lahko v pljuči pojavi mikobakterijska tuberkuloza.

Včasih je tuberkuloma težko razlikovati od perifernega raka pljuč. Najbolj zanesljiv način diagnosticiranja tuberkuloma je bronhoskopija z biopsijo, ki ji sledijo citološke in bakteriološke raziskave.

Izredni pleurisi

Potreba za diferencialno diagnozo pljučnice, ki jo eksudativne pleurizmi nekatere podobnosti simptomov obeh bolezni povzročajo - prisotnosti naduhe znakov strupenosti, povišana telesna temperatura, topim tolkala zvok na prizadeti strani. Glavne značilnosti so naslednje:

• veliko bolj izrazito zaostajanje pri dihanju ustrezne polovice prsnega koša v eksudativnem pleurisiju kot pri pljučnici;
• večja intenzivnost zvitega zvoka s tolkalom v eksudativnem pleurisiju kot pri vzdolžni pljučnici. Glupostni tolkalni zvok v eksudativnem pleuritizmu se šteje za absolutno ("stegnen"), raste precej navzdol, tolkalni prstni plesimeter čuti odpornost. Pri pljučnici je intenzivnost udarnega zvoka manj;
• odsotnost avularnih pojavov v coni neumnosti (ni vezikularnega in bronhialnega dihanja, glasovnega tresanja, bronhofonije);
• intenzivna gosta homogena zatemnitev z zgornjo poševno mejo med radiografskim pregledom pljuč, premik medijastina na zdravo stran;
• Odkrivanje tekočine v plevralni votlini z ultrazvočno in plevralno punkcijo.

Pljučni infarkt

Infarkt pljuč se pojavi zaradi pljučne embolije. Glavni znaki, ki ga ločujejo od pljučnice, so:

• videz na začetku bolezni intenzivne bolečine v prsih in težko dihanje, nato - zvišanje telesne temperature; z lobarsko pljučnico, razmerje bolečine in zvišanje telesne temperature se obrne: praviloma nenadno zvišanje telesne temperature, mrzlica; potem je v prsih bolečina, včasih s pljučnico, hkratno zvišanje telesne temperature in bolečin v prsih;
• na začetku pljučne embolije ni bilo pomembnih zastrupitev;
• hemoptiza - pogost znak pljučnega infarkta, pa je mogoče opaziti v primeru pljučnice, vendar pljučni infarkt nakazala skoraj čisto rdeče krvi in pljučnica kašelj izpljunku mucopurulent s krvjo (ali "zarjaveli izpljunek");
• manjša površina pljučnega lezija (ponavadi manj kot frakcija), v nasprotju s, na primer, delno lezijo v pnevmokoki pljučnici;
• močno zmanjšanje akumulacije izotopov v infarktnem območju (zaradi ostre kršitve kapilarnega krvnega pretoka) s radioizotopskim skeniranjem pljuč;
• Tipični EKG spremembe nenadoma pojavljajo - os odklon v desno, preobremenitev desni atrij (visoke koničaste zob PBO II in III standardne vodi, v svinčevega AVF), srčna vrti okoli vzdolžne osi v smeri urinega kazalca pravica prekata naprej (pojav globokega zoba 5 v vseh prsni vodi). Te spremembe EKG se lahko opazijo tudi pri akutni lobarini pljučnici, vendar so precej manj izrazite in manj pogoste;
• prisotnost tromboflebitisa venih spodnjih okončin;
• značilne radiografske spremembe - izboklina stožca a.pulmonalis, žareče črte imajo obliko traku, redkeje trikotnik z vrha, usmerjenim proti korenu pljuč.

Rak pljuč

Pljučni rak je pogosta bolezen. Od leta 1985 do leta 2000 se bo število bolnikov s pljučnim rakom povečalo za 44%, umrljivost pa za 34,4%. Za diagnosticiranje pljučnega raka se uporabljajo naslednje metode.

Analiza podatkov anamneze

Pljučni rak je pri moških pogostejši, še posebej pri starosti 50 let. Praviloma se dolgo časa ne vzdržijo kajenja. Mnogi bolniki imajo poklicno tveganje, ki prispevajo k razvoju pljučnega raka :. Delo z rakotvornimi kemikalijami, spojine niklja, kobalta, kroma, železovi oksidi, žveplove spojine, radioaktivne snovi, azbest, radon, itd Velikega pomena pri diagnozi svetlobe raka je videti simptomov kot trdovraten kašelj, spremembe glasu, videz kri v izpljunku, vročina, pomanjkanje apetita, hujšanje, bolečine v prsih. Pomen teh anamnestični povečanj podatkovnih še več, če so v kombinaciji z novo diagnosticiran z rentgenskim nejasnosti ali deformacija pljučnega korena.

Rentgenski pregled pljuč

Periferni pljučni rak se razvije iz epitelija majhnih bronhijev ali iz epitelija alveolov in se lahko nahaja v kateremkoli segmentu (segmentu) pljuč. Vendar pa je najpogosteje lokalizirana v sprednjih segmentih zgornjih delcev pljuč.

Rentgenske manifestacije perifernega raka so v veliki meri odvisne od velikosti tumorja. Rentgenski znaki perifernega raka pljuč lahko označimo kot sledi:

• tumor majhne velikosti (do 1-2 cm v premeru) se praviloma kaže v žariščih nepravilne okrogle, poligonalne oblike; rak srednje in velike velikosti ima bolj redno sferično obliko;
• Intenziteta sence rakavih tumorjev je odvisna od njegove velikosti. S premerom vozla do 2 cm je senca majhna intenzivnost z večjim premerom tumorja, njegova intenzivnost se močno poveča;
• zelo pogosto ima senca tumorja nehomogeni značaj, ki je posledica neenakomerne rasti tumorja, prisotnosti v njem več tumorskih vozličev. To je še posebej opazno pri tumorjih velike velikosti;
• konture zatemnitve tumorja so odvisne od faze razvoja tumorja. Tumor velikosti do 2 cm ima nepravilno poligonalno obliko in mehke obrise. Z velikostjo tumorja do 2,5-3 cm ima zatemnjenec sferično obliko, obrisi postanejo bleščeče. Če velikost 3-3,5 cm premera tumorjev obrisi postali bolj jasni, vendar z dodatno poveča ostrino obrisov raka perifernih izgine tuberosity tumorja razvidno tudi, včasih pa opredeljuje votlino propad;
• značilnost je simptom Rieglerja - prisotnost potaknjencev ob konturi tumorja, kar je posledica neenakomerne rasti raka;
• pogosto v perifernem pljučnem raku je vidna "pot" do pljučnega korena zaradi limfangitisa, peribronhialne in perivaskularne rasti tumorja;
• Rentgenski pregled v dinamiki razkriva progresivno rast tumorja. V skladu z VA Normantovich (1998), pri 37% bolnikov se podvojitev tumorja pojavi v 17-80 dneh; pri 43% bolnikov - 81-160 dni, v 20% primerov - 161-256 dni;
• v daljnosežnih primerih tumor stisne ustrezen bronhus in se razvije ateksezis pljučnega pljuča.

Podrobnejši rentgenski znaki raka in stiskanje bronhusa so odkriti z rentgensko tomografijo in računalniško tomografijo pljuč.

Pri diferencialni diagnozi akutne pljučnice in perifernega raka pljuč je treba upoštevati naslednje okoliščine:

• v akutni pljučnici, pod vplivom racionalne antibakterijske terapije, se zdi pozitivna dinamika precej hitro - zmanjšanje resnosti in nato popolno izginotje žarišč po temnejših; z rakom podobne dinamike ni opaziti;
• za akutno pljučnico je značilen pozitiven simptom Fleischnera - dobra vidljivost majhnih bronhijev proti ozadju zatemnitve; ta znak pri pljučnem raku ni opazen;

Centralni rak zgornjih lupin in srednjega dela bronhijev se kaže s temnenjem celega dela ali segmenta z zmanjšanjem volumna režnja. Z rentgensko tomografijo je določen simptom panj lobarskega bronha. Za rak glavnega bronhusa je značilna različna resnost njegove stenoze do popolne stenoze z razvojem atekelaze celotnega pljučnega pljuča. Stenoza velikih bronhijev je dobro razkrita v rentgenski tomografiji in računalniški tomografiji.

Pomembna diagnostična metoda je bronhografski pregled, ki razkriva abruption ("amputacija") bronhusa, ko tumor prekriva svoj lumen.

Bronhoskopija

Bronhoskopija z večkratnimi biopsijami bronhialne sluznice je zelo pomembna pri diagnozi pljučnega raka. Med bronhoskopijo lahko zazna neposredne znake pljučnega Raha: endobrohialno, endophytic ali exophytic rast tumorja, infiltracijsko spremembe bronhialne stene. Tumor raste peribronchial kaže posredne znake: izboklino, togost stene bronhijev, zrahljani sluznica nejasne vzorec hrustančni obroči kapitala in segmentne bronhijev. Skupaj z biopsijo bronhialne sluznice opravimo izpiranje bronhusa, ki mu sledi citološka preiskava zardevanja.

Leta 1982 je Kinsley et al. Opisala metodo fibrobronkoskopije s sočasno ultravijoličnim obsevanjem bronhialne sluznice. Metoda temelji na dejstvu, da imajo bronhogene rakave celice lastnost selektivnega kopičenja derivata hematoporfirina v primerjavi z zdravimi tkivi in nato fluorescenco v ultravijolični svetlobi. Z uporabo te tehnike je fibroblohoskop opremljen s posebnim virom ultravijoličnega sevanja, svetlobnim vodnikom, filtrom in usmerjenim ojačevalnikom slike.

V številnih primerih bronhoskopija proizvaja transbronhialno biopsijo prebadajočega limfnega vozla, ki je sumljiva v smislu metastaze.

Citologija citoplazme

Potrebno je testirati izpljujati rakave celice vsaj 5-krat. Rakove celice lahko odkrijemo v sputumu pri 50-85% bolnikov z osrednjim in pri 30-60% bolnikov s perifernim pljučnim rakom.

Citološki pregled plevralnega eksudata

Pojav eksudativnega plevritja s pljučnim rakom dokazuje daljnosežni tumorski proces. Pleuralna tekočina v tem primeru pogosto ima hemoragični značaj, s citološkim pregledom pa odkrijejo tumorske celice.

Presledek biopsije očistnih perifernih bezgavk

Palpljive periferne bezgavke (cervikalne, aksilarne itd.) Kažejo na metastazo pljučnega raka. Prebojna biopsija teh bezgavk zagotavlja preverjanje metastaze raka pri 60-70% bolnikov.

Imunološke metode diagnoze

Imunološke metode za diagnozo raka še niso bile klinično uporabljene. Vendar pa lahko po literaturi v kompleksu diagnozo raka na pljučih nekaj diagnostično vrednost detekcijo tumorskih markerjev v krvi: karcinoembrionski antigena, tkiva polipeptidnega antigena, lipidsvyazannyh sialne kisline. Upoštevati je treba posebnost teh tumorskih markerjev, jih lahko najdemo v krvi pri raku drugih organov (jetra, želodec itd.).

Transtoracic punkcija

Transtorakična punkcija se opravi pod rentgenskim nadzorom televizije in je glavna metoda preverjanja diagnoze perifernega raka, ki potrjuje diagnozo v 65-70% primerov.

Akutni appendicitis

Potreba po diferencialni diagnostiki akutnega appendicitisa in pljučnice se pojavi, ko se nahaja v spodnjem delu desnega pljuča. To je pogostejše pri otrocih. Desno obrobno pljučnico v spodnjem delu lobanje pogosto spremlja bolečina in mišična napetost v desni polovici trebuha, vključno v desno ilealni regiji.

Glavne diferencialno-diagnostične razlike pri desno obrobni pljučnici nizke ravni in akutni appendicitis so naslednje:

• s pljučnico, se bolečina v desnem ilealnem predelu ne poveča, ko se roka premika navznoter, ko palpacija trebuha; z akutnim apendicitisom - bolečina se močno poveča, hkrati pa napetost trebušnih mišic narašča;
• ko se bolečina v pljučnici poveča z dihanjem, pri akutnem apendicitisu ta povezava ni značilna ali je malo izražena; Vendar se pri kašljanju bolečine v trebuhu povečujejo tako s pljučnico kot z akutnim apendicitisom;
• z akutnim apendicitisom je temperatura v danki precej višja od temperature v aksilarni regiji (razlika presega HS), pri akutni pljučnici pa takšne pravilnosti ni;
• previdni tolkala in auskultacija, radiološki pregled pljuč razkrije simptome akutne pljučnice v spodnjem delu pravega pljuča, ki služi kot glavno merilo za diferencialno diagnozo.

Kardiogeni pljucni edem

Potreba za diferencialno diagnozo pljučnice in kardiogeni pljučni edem ( "stagnira light") zaradi prisotnosti podobnih simptomov: kašelj s izmečka (včasih pomešanega s krvjo), težko dihanje, piskanje prasketanja in fine mehurčke v spodnjih pljučih. Diferencialno-diagnostične razlike so naslednje:

• Na voljo pri bolnikih z "stoječe lahkega" simptomov dekompenzirano srčne bolezni (bolezni srca, miokardnega infarkta, hude hipertenzije, difuzni miokarditisa, perikardnega izliva et al.);
• če je "lahka zastoji" na splošno zazna povečanje velikosti srca, bolj odkrite atrijske aritmije epizode opazili srčne astme in pljučni edem (kliniki teh stanj je opisano v poglavju "akutno obtočnega neuspeh.");
• pljučni edem se skoraj vedno pojavlja kot dvosmerni postopek, pri čemer se v spodnjih predelih obeh pljučih slišijo izrezki pljuč, krepitev in majhne kroglice.
• Rentgenske spremembe v pljučih z stoječimi fenomeni so odvisne od stopnje izražanja stagnantnega procesa. Na stopnji intersticijskih edemov se razkrijejo izboljšave in deformacije pljučnega vzorca zahvaljujoč sencam vzdolžnih projekcij prenatrpanih majhnih posod. Z nadaljnjim napredovanjem stojnih pojavov in polnjenjem alveolov s transudatom se dvostransko zatemnjenje (pogosto okrogle oblike) pojavlja brez jasnih meja, predvsem v medialnih predelih srednjega in nižjega polja. Z izrazito stagnacijo se določi povečanje korenin pljuč - imajo obliko metulja;
• Stagnacija v pljučih se praviloma razvija v ozadju drugih kliničnih manifestacij cirkulatorne insuficience (izrazit periferni edem, ascites, povečana boleča jetra);
• v odsotnosti sočasne pljučnice zastoji v pljučih ne spremljajo izraziti laboratorijski znaki vnetja;
• spremembe radiografije stagnantnega znaka so znatno zmanjšane in celo po popolnem zdravljenju srčnega popuščanja celo popolnoma izginejo;
• včasih v izpljunku pri bolnikih s kongestivnim pljučnih alveolarnih epitelnih celic najdemo, ki citoplazmo vsebuje presežno derivata phagocytized zrn hemoglobina - hemosiderin.

Zgornji znaki omogočajo razlikovanje pljučnice od stenskih pojavov v pljučih. Vendar pa je treba upoštevati, da se pljučnica lahko razvije v ozadju stenskih pojavov v pljučih. V tem primeru je radiološko asimetrično zatrtje najpogosteje razkrito v spodnjem delu prave pljučne žleze in pojavijo se laboratorijski znaki vnetnega procesa.

Pneumonitis pri sistemskem vaskulitisu in razpršenih boleznih vezivnega tkiva

Sistemski vaskulitis in difuzni bolezni veznih tkiv lahko pojavijo goriščno temnenje v spodnjih delih pljuč ali peribronchial, perivaskularno infiltracijo, povečana pljučna vzorec. Diferencialna diagnoza pljučnice je treba paziti na značilne klinične manifestacije sistemski vaskulitis in sistemskih bolezni vezivnega tkiva (sistemsko poškodbe, sklepnega sindroma običajno vključujejo ledvic patološkega procesa, kožni eritematozni, hemoragični izpuščaj in Al.), Ustrezni laboratorijski manifestacije, neučinkovitost zdravljenje z antibiotiki in pozitiven učinek zdravljenja z glukokortikoidi.

Etična diagnoza

Trenutno je problem pravočasne in uspešne etiološke diagnoze postal izredno pomemben. Natančna etiološka diagnoza je ključna za pravilno in uspešno zdravljenje pljučnice.

Glavne metode ugotavljanja etiološke diagnoze pljučnice so:

• Previdna analiza kliničnih, radioloških in laboratorijskih značilnosti pljučnice, odvisno od njegove etiologije.
• Mikrobiološki pregled sputuma, včasih bronhialni splakovanje, plevralni izliv s kvantitativno oceno vsebnosti mikroflore. Sputum je treba zbrati v sterilnih posodah po predhodnem izpiranju ustne votline. Za povečanje učinkovitosti študije je najprej potrebno opraviti zdravljenje s sputumom po metodi Mulder. Če želite to narediti, vzemite gnojni del sputuma in temeljito oprati v sterilni izotonični raztopini natrijevega klorida zaporedoma v treh petrijevih jedi po 1 minuto v vsakem. To olajša odstranitev s površine grudice sluzi, ki vsebuje mikrofloro zgornjih dihalnih poti in ustne votline. Priporočljivo je, da vzamete vsaj tri kepe iz različnih delov sputuma. Po tem se sputum posadi v izbirne biološke medije. Izmerimo tudi število mikrobnih teles v 1 ml sputuma.

Patogeni pljučnice pri tem bolniku so tisti mikroorganizmi, ki so posejani iz molekule v količini 1.000.000 ali več mikrobnih teles na ml.

Hkrati z setvijskim sputumom na izbirnih bioloških medijih se izločanje iz sputuma opravi z nadaljnjo bakterioskopijo. Ena razmaz obarvajo s Romanowsky-Giemsa metoda za PAP citološki analize (določanje vrste in števila levkocitov, prisotnost bronhialnih, alveolarne epitelija, rdečih krvnih celic, nenormalnih celic in TA). Drugi bris, ki ga Gram obarvajo ocenile številčnost in mikrofloro ter prisotnost gram negativnih mikroorganizmov, njihovo vnuti- ali zunajcelični lokalizacije. Toda najprej je treba ugotoviti, da droge sodijo v sputum in ne na ustno sluznico. Merila za pripravo pripravkov iz sputuma, obarvana po Gramu, so:

• število epitelijskih celic, katerih glavni vir je orofaringin, manj kot 10 na skupno število celic;
• prevalenca nevtrofilnih levkocitov nad epitelnimi celicami;
• prevlada mikroorganizmov ene same morfološke vrste. Bakterioskopija izrezkov iz sputuma, obarvana z Gramom, omogoča, da se vzročno povzroči pljučnica. Torej, če najdemo gram-pozitivne diplokoke, bi morali razmisliti o pnevmokoku; verige gram-pozitivnih kokijev so značilne za streptokoke, kup Gram-pozitivnega kokija - za stafilokoke; kratke gram-negativne palice za palice s hemofilusom; Poleg tega gram-negativni mikroorganizmi vključujejo Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunološke raziskave. Imunološke metode, ki omogočajo preverjanje povzročitelja pljučnice, vključujejo odkrivanje bakterijskih sredstev s pomočjo imunskih serumov v reakciji imunoelektroforeze proti imunoglobuli; določanje titrov specifičnih protiteles (s pomočjo encimskega imunološkega testiranja, posredne reakcije hemaglutinacije, reakcije fiksacije komplementa). Vloga določanja specifičnih protiteles v serumu v krvi se povečuje zlasti pri uporabi metode parnih serumov (pomembno povečanje titra protiteles pri ponovnem pregledu po 10-14 dneh v primerjavi s titri, pridobljenimi ob začetku bolezni).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]