Simptomi kršitve spolnega razvoja

Klinične značilnosti glavnih oblik prirojene patologije spolnega razvoja

Razlikovanje klinične oblike kot posebne nosovalne enote je treba vedno upoštevati, da obstajajo med vrstami patologije, ki se tesno nahajajo na obsegu stopenj embriogeneze, vmesne vrste, v ločenih značilnostih, ki nosijo znake sosednjih oblik.

Glavni klinični znaki prirojene patologije.

1. Patologija nastanka gonad: popolna ali enostranska odsotnost, kršitev njihove diferenciacije, prisotnost ene posamezne gonadne strukture obeh spolov, degenerativnih sprememb v spolnih žlezah, testov brez primere.
2. Patologija nastanka notranjih genitalij: sočasna prisotnost derivatov Mullerjevih in volfskih prehodov, odsotnost notranjih genitalij, nedoslednost gonadnega dna s strukturo notranjih genitalij.
3. Patologija nastanka zunanjih genitalij: neusklajenost njihove strukture z genetskim in gonadalnim spolom, spolno opredeljeno strukturo ali nerazvitost zunanjih spolovil.
4. Kršitev razvoja sekundarnih spolnih značilnosti: razvoj sekundarnih spolnih značilnosti, ki ne ustrezajo genetskemu, gonadalnemu ali civilnemu spolu, odsotnosti, nezadostnosti ali prezgodnjemu razvoju sekundarnih spolnih značilnosti, odsotnosti ali zamude med menaršo.

V klinični praksi se razlikujejo naslednje glavne nosološke oblike intrauterine motnje spolnega razvoja.

Agoniziranje gonad je pomanjkanje razvoja gonad. V skladu z zakoni embriogenezo, bolniki s prvotno neprisotnih gonad obdržijo Müllerian strukturo (maternico, cevi vagina) in ženski ( "nevtralno") tip strukture zunanjih genitalij. Agenesis Gonadni Razlog je lahko kromosomske nenormalnosti (odsotnost ali motnja strukture enega od spolnih kromosomov), in vse škodljive dejavnike (zastrupitve, sevanja), ki ovira migracije gonocytes v osnovnem ledvic regiji in oblikovanje Gonadni med normalnim kariotipom. Če analiza glavnih komponent žlez spola agenesis, lahko tla genetski ali negotovo, bodisi moški ali ženska; gonadalni spol in odsotnost hormonskega spola; somatski, civilni in psihološki spol žensk.

Klinično razlikujemo dve obliki žlez agenesis: s "čisto" agenesis brez očitnih somatskih kromosomskih nepravilnosti in deformacij in Turnerjev sindrom, genetsko pogojene patologije z okvarami sex kromosomske in več somatskih deformacij.

"Čista" gonadna ageneza. Vse bolne skupine, ne glede na genetsko, imajo ženski spol od rojstva, določeno v skladu s strukturo zunanjih genitalij. Spolni kromatin je negativen in pozitiven (z normalnim ali majhnim številom teles Barra). Kariotip - 46, XY; 46, XX; mozaične različice. Gonade so odsotne, na njihovem mestu se nahajajo vezivna tkiva. Notranje genitalije so osnovna maternica in cevke, infantilna vagina. Zunanje genitalije so ženske, infantile. Sekundarne spolne značilnosti se ne spontano razvijajo. Rast - normalno ali visoko, brez somatskih malformacij - zato izraz "čist". Ob puberteti se oblikujejo neobdelane, evhinorodne lastnosti. Somatske anomalije so odsotne. Bolniki se posvetujejo z zdravnikom le v pozni puberteti zaradi pomanjkanja sekundarnih spolnih značilnosti in menstruacije. Obstaja nepovratna primarna neplodnost. Razlikovanje okostja rahlo zaostaja za starostno normo. Pri nezdravljenih bolnikih se lahko pojavijo motnje hipotalamskega reguliranja pri debelosti in izčrpanosti. Prvi pojavlja pogosteje brez trofičnih motenj. Obstajajo znaki akromegaloidizacije, prehodne arterijske hipertenzije.

Zdravljenje se izvaja ženskih spolnih hormonov (estrogenov ali progestinov in estrogenov) z imitacijo ženskih spolnih ciklov, dolgotrajno, saj mladostništvu (11-12 let), in v rodni let. V povezavi s trajanjem je prednostna oralna terapija (sheme so podane spodaj). Zdravljenje preprečuje telesnih razsežnosti razvoju eunuchoid, vodi do izrazitega feminizacije spolni razvoj in sekundarnih spolnih značilnosti, žaljivo inducirane menstruaciji, spolno življenje omogoča, preprečuje nastanek hipotalamusa motenj.

Sindrom Shereshevsky-Turner (CST) - ageneza ali disgeneza žlez z značilnimi pomanjkljivostmi somatskega razvoja in zastaranjem. Genitalni kromatin je bolj pogosto negativen ali z nizko vsebnostjo teles Barra, včasih z zmanjšano ali povečano velikostjo. Kariotip - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, strukturna pomanjkljivost X-kromosoma, so pogosto odsotne gonade, na njihovem mestu - prameni vezivnega tkiva. V mozaičnih različicah sindroma so nerazvitega (disgenetskega) gonadnega tkiva (jajčnika ali testisa). Notranji genitaliji - osnovna maternica in cevi, vagina. Zunanje genitalije so ženske, infantile, včasih s hipertrofijo klitorisa.

Slednji morajo biti vedno zaskrbljujoči glede prisotnosti testosteronskih elementov v gonadalnem traktu, kar predstavlja tveganje za nastanek raka. V številnih primerih se pojavijo kurouroidne spremembe v vulvi. Sekundarne spolne značilnosti pri nezdravljenih bolnikih so navadno odsotne. Najbolj značilne malformacije somatskega razvoja so po padajočem vrstnem redu glede na frekvenco (lastne podatke): kratki stres - 98%; splošna displastičnost - 92%; prsni koš - 75%; odsotnost mlečnih žlez, široka razdalja med bradavicami - 74%; Skrajšanje vratov - 63%; nizka rast las na vratu - 57%; visoko "gotsko" okus - 56%; pterygoid gube v vratu - 46%; deformacija ušes - 46%; skrajšanje metakarpalnyh in metatarzalnih kosti, aplazija falanx - 46%; deformacija nohtov - 37%; valgusova deformacija komolcev - 36%; več pigmentnih molov - 35%; mikropatizem - 27%; limfostaza - 24%; ptoza - 24%; epikantus - 23%; srčne pomanjkljivosti in velika plovila - 22%; vitiligo - 8%.

Razlikovanje okostja v pubertalni starosti znatno zaostaja za starostno normo, nato začne napredovati in ustreza ali presega dejansko starost do obdobja puberteta.

Spodbujanje fizičnega razvoja bolnikov s sindromom Shereshevsky-Turner se začne v prepubertalni dobi z uporabo anaboličnih steroidov. Poudariti je treba, da so nekateri od teh bolnikov, zlasti tistih s kromosomsko Mozaicizem 45, X / 46, XY, in pri nekaterih bolnikih z kariotip 45, X, pogosto še pred začetkom zdravljenja, so značilnosti virilization zunanjih genitalij. Občutljivost bolnikov s sindromom Shereshevsky-Turner ter estrogeni in atrofinom je visoka. Uporaba anaboličnih steroidov, ki imajo določeno androgeno aktivnost, lahko povzroči intenziviranje ali pojav znakov virilizacije.

Ta funkcija določa potrebo po strogo anaboličnih steroidov v fizioloških odmerkih: methandrostenolone (Nerobolum, Dianabol) - 0.1-015 mg na dan na 1 kg telesne teže oralno, na tečajih 1 mesec presledkih 15 dni; nerobolil - 1 mg na 1 kg telesne mase na mesec intramuskularno (mesečni odmerek je razdeljen na polovico in uveden po 15 dneh); retabolil ali silobolin - 1 mg na 1 kg telesne mase enkrat na mesec intramuskularno. Med zdravljenjem z anabolnimi steroidi bolniki potrebujejo reden ginekološki nadzor. Kadar obstajajo znaki androgenacije, se prekinitve med zdravljenjem nadaljujejo. Če obstajajo vztrajni znaki virilizacije, je zdravljenje z anabolnimi steroidi preklicano.

Spontani razvoj ženskih sekundarnih spolnih značilnosti, menarhe in plodnosti v sindromu Shereshevsky-Turner so redki in samo v mozaičnosti s prevlado klona 46, XX. V takih primerih se disgenski jajčniki razvijejo z različnimi stopnjami poškodb hormonskih in generativnih funkcij. Ob agonezi gonad, seveda, hormonske in generativne funkcije niso prisotne. Zato je glavno sredstvo za pomoč estrogensko nadomestno zdravljenje, ki je z majhno rastjo predpisano iz pubertalne (ne prej kot 14-15 let) in se izvaja v celotni celotni starosti. V začetnem obdobju zdravljenja so estrogeni predpisani v majhnih odmerkih, da bi pretresali epifizne rastne cone. Glede na stopnjo zaostanka pri spolnem razvoju so možne dve možnosti zdravljenja. 1. - z ostrim nerazvitosti estrogenov dajemo za dolgoročno (6-18 mesecev) brez prekinitve, da bi povečali proliferacije procese v miometrij, endometrija, epitelija nožnice, razvoj sekundarnih spolnih znakov. Po takšnem estrogenskem pripravku lahko nadaljujemo z običajno različico - ciklično estrogensko terapijo, ki simulira normalni spolni cikel. 2. - pri bolnikih z zmernim zakasnjenjem pri spolnem razvoju se zdravljenje lahko začne takoj s cikličnim dajanjem estrogenov. Z zadostnim razvojem maternice in mlečnih žlez ter pojavom redne menstruacije se lahko estrogeni kombinirajo z gestageni. Uspešno uporabljeni v zadnjih letih so kombinirani estrogen-progestogen preparati s sintetičnimi progestini (infekundin, bisekurin, ne-ovilon, rigeviudon).

V ozadju zdravljenja je dosežena feminizacija fenotipa, razvoj ženskih sekundarnih spolnih značilnosti, najpogosteje izginejo kraurozopodobne spremembe v vulvi, povzročajo menstruacijo, daje možnost spolnega življenja.

Gonadna disgeneza. Pravi hermaphroditizem (sindrom gonadalne dvokovore) - prisotnost spolne žleze obeh spolov pri eni osebi. Sex kromatin je pogosto pozitiven. Kariotip - prevladuje 46, XX, včasih - mozaične različice, redkeje - 46.XY. Gonad obeh spolov, ali razporejeni ločeno na eni strani jajčnika, na drugi strani - Egg (tako imenovani lateralno obliko hermafroditizem true) ali ob prisotnosti tkiva in jajčnikov ter modo eni Gonadni (ovotestis). Notranje in zunanje spolovilo je biseksualno. Sekundarne spolne značilnosti so pogosto ženske, pogosto spontani pojav menstruacije.

Zdravljenje. Po izvolitvi civilnega spola - kirurški in, če je potrebno, hormonska korekcija. Funkcionalna razširjenost ženskega dela gonade se pogosteje opaža, zato je bolj smiselno, da se izbere ženski spol. Proizvedeno odstranjevanje moške spolne žleze (gonadni na drugem kraju) ali odstranitev ovotestisa (odhodna spolnih žlez od moških elementov v trebušni votlini pred nevarnimi pri raku), in nato - plastična rekonstrukcija zunanjih genitalij tipa ženskega. Zdravljenje z estrogenom ob ohranjanju jajčnega tkiva ni potrebno. Dodeljena je samo v primeru kastracije po običajnem programu. Ko je moški izvoljen, se ženski del gonade in maternice odstrani, penis se poravna in, če je mogoče, je sečnica plastična. Če je funkcija androgena testisularnega dela nezadostna, se gonadi zatečejo k podpori terapiji z androgenom. Autentični primeri plodnosti v sindromu gonadnega bipartizma niso opisani.

Zdravljenje je odvisno od izbire spola in je odvisno od značilnosti spontanega razvoja. Pri eunohidnem tipu disgeneze testisov je večina bolnikov ob rojstvu ženske. Kirurški popravek je sestavljen iz odstranjevanja testisov iz trebušne votline in po potrebi feminizacije korekcije zunanjih spolovil; vprašanje odstranitvi mod pojavlja samo s povečanjem njihove androgene aktivnosti v puberteti ali prisotnost maligne transformacije (po naših podatkih v disgenetichnyh testisih so tumorji zelo pogosti in se pojavljajo v 30% primerov). Bolniki se v otroški dobi preživijo z nadomestnim estrogenovim zdravljenjem, da razvijejo sekundarne ženske spolne značilnosti, da dobijo induktivno menstruacijo, da zagotovijo možnost spolnega življenja na izbranem področju. Rezultati podaljšane estrogenske terapije dokazujejo visoko občutljivost teh pacientov na estrogene. V tipu androida so nekateri bolniki vzgojeni od rojstva kot dečki, drugi kot deklice. S to obliko je najbolj smiselno izbrati moškega civilnega spola. Kirurški popravek v takšnih primerih je izločanje modih iz trebušne votline, plastična rekonstrukcija genitalij glede na tip moškega z ravnanjem penisa in plastike v sečnici.

Ko je android vrsta mod dysgenesis v adolescenci, androgen nadomestno zdravljenje običajno ni potrebno. Bolniki so sterilni zaradi globoke poškodbe hermetičnega aparata mod. V odrasli dobi, še posebej pri bolnikih, ki živijo s spolnim življenjem, včasih potrebujemo dodatno inrodno administracijo, da bi povečali spolno moč. Večina teh bolnikov je sposobna normalno spolno življenje. Glede na indikacije je mogoče zdraviti horionski gonadotropin (1000-1500 enot dvakrat na teden intramuskularno 15-20 injekcij na tečaj). Po potrebi se ponovi potek terapije.

S spremembami tumorjev v modih, morate iti na kastracijo. V takih primerih je bolj donosno izbrati ženski spol z ustrezno kirurško in hormonsko korekcijo.

Deli bolnikov s "preobratno" obliko se dodelijo ob rojstvu, ženski, deli - moški. Izbira je odvisna od razširjenosti določenih lastnosti v strukturi zunanjih spolovil, kar bi zagotovilo ugodnejše možnosti za spolno aktivnost. Vendar pa je v nasprotju z obliko Androida v mejnih primerih bolje usmeriti k izbiri ženske, saj so pacienti ponavadi nizki. Pri izbiri slednjega potrebna kastracijo, plastični feminiziranih zunanjih spolovil in estrogena, pri izbiri moški - odstranitev mod iz trebušne votline, masculinization plastike in zdravljenje horionskega gonadotropina. Indikacije, trajanje in intenzivnost terapije z androgenom so individualizirani glede na klinične podatke.

Rokitansky-Küster-Mayerjev sindrom - prirojena aplazija vagine in maternice na genskem in gonadalnem ženskem polju, zunanjih spolnih ženskah in spolnih značilnostih ženske. Patogenetska osnova razvoja je embrionalna involicija Müllerjevih derivatov. Vzrok še ni bil pojasnjen, vendar je mogoče domnevati, da se lahko embrionalni jajčniki izolirajo iz peptida, podobnega antimulererovemu hormonu. Ovarije, kljub potrditvi njihovih ovulacijskih možnosti, imajo pogosto značilnosti Stein-Leventhalovega sindroma, včasih ponavadi migrirajo v medenično steno in celo v dimeljske kanale, kot so moda. Najpogosteje je ta sindrom diagnosticiran v obdobju pubertete zaradi ne pojavljanja menarhe z normalnim razvojem ženskih sekundarnih spolnih značilnosti.

Zdravljenje - oblikovanje umetne vagine za zagotovitev možnosti spolnega življenja. Seveda menstruacija in nosečnost ne morejo imeti bolnikov s to patologijo, ker nimata maternice.

Klinefelterjev sindrom je oblika kromosomske prirojene patologije spolnega razvoja, določenega med oploditvijo. Običajno se diagnosticira le v obdobju pubertete. Zanj je značilna neplodnost, zmeren hipogonadizem in progresivna hialinoza semenastih tubulov s starostjo, z degeneracijo germicidnih elementov testisa. Spolni kromatin je pozitiven, pri nekaterih bolnikih pa sta v enem jedru dva ali več teles Burr. Kariotip - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonade zmanjšane v velikosti, stisnjene modih, običajno v modi. Histološko - hialinoza seminifurnih tubulov različnih stopenj, degeneracije ali odsotnosti (pri odraslih bolnikih) klitnih elementov. Notranji genitaliji moškega tipa, prostate, normalne velikosti ali nekoliko zmanjšane. Zunanje genitalije so moški. Penis je normalne velikosti ali rahlo zaostaja pri razvoju. Mošnjiček je pravilno oblikovan. Testise se nahajajo v mošnjici, manj pa v dimeljskih kanalih, zmanjšane velikosti. Sekundarne spolne značilnosti niso dovolj razvite, lasišče je skromno, bolj pogosto žensko. Več kot polovica bolnikov ima resnično ginekomastijo. Rast bolnikov je nadpovprečna. Diferenciacija skeleta ustreza starosti ali nekoliko za starostno normo. Intelekt bolnikov se pogosto zmanjša, stopnja njene kršitve pa se poveča sorazmerno s številom dodatnih kromosomov X v kariotipu.

Zdravljenje bolnikov s Klinefelterjevim sindromom je potrebno le v primerih izrazite pomanjkljivosti arterije, ki jo spremlja impotenca. V večini primerov lahko storite brez hormonske terapije. Glede na zmanjšanje občutljivosti tkiva za androgene pri teh bolnikih, je treba ta zdravila po indikacijah uporabljati v zadostnih odmerkih. V skladu z nekaterimi poročili, da bi povečali občutljivost tkiv za androgene, je priporočljivo, da jih kombiniramo s horionskim gonadotropinom. Ne smemo pozabiti, da je povečana raven endogenih gonadotropinov obravnavati kot enega od razlogov za napredovanje hyalinosis seminifernih tubulov pri teh bolnikih, zato je treba zdravljenje človeških gonadotropin tečajev horionskega biti kratke in rabljeni odmerki - majhna.

Sindrom nepopolna virilization - značilna prisotnost obeh testisov, anatomsko pravilno oblikovana, razporejena oseb zunaj: dimeljske kanali pogosto - na njihovih zunanjih odprtin ali razcepu v mošnje (velika sramnih). Spolni kromatin je negativen. Kariotip - 46.XY. Notranji genitaliji so moški (epididimis, vas deferens, seminalne vezikle). Proste žleze in Müllerjevi derivati niso prisotni (ohranjena je antimulična aktivnost testisov v embriogenezi). Zunanje genitalije biseksualne s podobnimi različicami z žensko do bližje moškemu. Penis je nerazvit, se uretra odpre v urogenitalnem sinusu, bolj ali manj izrazit "slepi" vaginalni proces. Nepopolna maskulinizacija v tem sindromu je odvisna od nezadostne androgene aktivnosti testisa v embriogenezi in v puberteti. Obstajajo tudi podatki o neustrezni občutljivosti ciljnih tkiv za androgene različnih stopenj.

Sindrom testisov feminizacija (STF) je značilno otrplost tkaney- "ciljev" bolnikov z genetskim in žlez androgene moškega spola, z dobro občutljivost na estrogenov. Sindrom patogeni bistvo ali motnja pomanjkanja receptorje reakcije organi izvajanja "cilje" androgen, kot tudi tkiva okvara 5a-reduktaznega encima, ki pretvarja testosteron v aktivno obliko - 5a-dihidrotestosteron. V patogenezi sindroma je prav tako pomembna absolutna pomanjkljivost androgenov. Iz nepopolnih sindrom masculinization manifestacij feminizaciji fenotipu v puberteti se razlikuje. Spolni kromatin je negativen. Kariotip - 46, XY. Gonad - testisi oblikovana anatomsko pravilni, pogosto reševanje oseb zunaj: v ingvinalnega kanala ali v "sramnih ustnic", včasih pa v trebušno votlino. Notranje genitalije predstavljajo epididimiji, vas deferensi. Prostata je odsotna. Zunanjih spolovil ženskega strukturo, včasih podhranjenost "klitoris" in poglobitev Trem od vrste urogenitalnega sinusa. Obstaja bolj ali manj izrazit "slepi" vaginalni proces. Vsi bolniki s sindromom testicularne feminizacije imajo ženski civilni spol od rojstva.

Klinično je, da se ta skupina, odvisno od resnosti feminizacije, lahko razdeli na dve obliki.   

1. Popolno (klasično), za katero je značilno dobro razvoju ženskih sekundarnih spolnih znakov (telo, prsi, govornih), odsotnost sekundarne dlak ( "golih žensk"), zunanji ženskih genitalij, precej globoko, "slepi" vagina.
2. Nepopolna - z interseksualnim telesom, ženskim tipom las, nerazvitostjo mlečnih žlez, z zmerno maskulinizacijo zunanjih genitalij, kratko vagino.

Ko je polna oblika (STFp) občutljivosti za androgenov torej ni v embrionalni razvoj, kljub prisotnosti androgenoaktivnyh mod, zunanjih genitalij ženskega spola ( "nevtralno") ustroj. Antimyullerova dejavnost ostane mod, zato se Mullerian vodi zmanjša in tvori derivate Wolffian cevkami - nadmodka, semenovoda, semenskih mešičkov. Ob rojstvu ženske nadstropju otrok STFp brez dvoma, vendar v nekaterih primerih odkrivanje testisi v dimeljske kile ali po delih "velike sramne ustnice" predlaga diagnoze. V puberteti kljub običajni nadledvične dejavnosti pubarche ne pride, spolna poraščenost je popolnoma odsotna. Istočasno se mlečne žleze dobro razvijajo, številka pridobiva izrazite ženske značilnosti. Če so testisi v trebušni votlini, na razvoj patologije mislil, da se pojavlja le v puberteti, ker ni menstruacije in spolnega dlak. Taktike korektivni terapija pri STFp je biopsija in ventrofixation oba testisa (jih odstranite samo v primeru raka na biopsijo ugotovitev, da bi se izognili nastanku sindroma postcastration in potrebo za hormonsko nadomestno zdravljenje), medtem ko obstajajo v večini primerov skrajšanimi vagina - operativni colpopoiesis.

Nepopolna oblika (STFn) pred sindroma pubertete klinično ne razlikuje od nepopolne masculinization: polovoneopredelennoe struktura zunanjih genitalij, odsotnost maternice, skrajšana vagine, testisi v ingvinalnega kanala (vsaj - v trebuhu in sramnih ustnic). Vendar pa v puberteti, skupaj z razvojem spolni organ las (ženskega tipa, včasih nekoliko izboljšana) prikazani podatki feminizacija, nastanek mlečnih žlez. Kot v vseh primerih hermafroditizem, vzpostavitev spola ob rojstvu je težko, vendar je ponavadi majhna, zato je težko prevzeti funkcionalno realizacijo v odrasli dobi, ko STFn masculinization zunanje genitalije. Zato v večini primerov izberemo žensko korekcijsko smer. Modeli so podkožni na pubertal. Če puberteta kaže svojo neželeno androgenim dejavnost, ki povzroča poglabljanje glasu in prekomerne poraščenost, so odstranjeni iz pod kožo trebuha, kjer so prej bili fiksni.

V rokah dekleta v rokah pride venilizacijska disfunkcija nadledvične skorje (adrenogenitalni sindrom)

Idiopatska prirojena ekstrafetalnaya virilization zunanjih genitalij pri dekletih - neke vrste patologije, etiologija ni jasno, vendar je mogoče domnevati, patogenetsko učinek androgenov (vir negotov) o oblikovanju zunanjih spolnih organov v obdobju med 12. In 20. Tednom življenja ploda. Genetska in gonadne spol - ženski, A normalno razvite maternice, le zunanjih genitalij - spolno nedefinirano.

V puberteti ženske razvijejo sekundarne spolne značilnosti pravočasno, napad na menarhe, ženske so plodne. Rehabilitacija je sestavljena iz feminizirajoče plastike zunanjih spolovil. Hormonska korekcija ni potrebna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]