Absces Bartholinove žleze

Razlikujemo med pravim in lažnim abscesom Bartholinijeve žleze.

Velika vestibularna žleza (Bartholinijeva žleza) je parna tvorba. Spada med kompleksne cevaste žleze, ima okroglo obliko in velikost velikega graha. Žlezni acinusi so obloženi z enovrstnim valjastim epitelijem, ki izloča sluz.

Glavni izločilni kanal velike vestibularne žleze nastane z zlitjem več kanalov. Odpira se v preddvorje nožnice pred in zunaj himena. Kanal je obložen s prehodnim epitelijem in je dolg 1,5–2 cm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča absces Bartholinove žleze?

Za pravi absces Bartholinijeve žleze je značilna prizadetost procesa in akutno gnojno taljenje tkiva celotne žleze in okoliškega tkiva. Pravi bartholinitis povzročajo piogeni koki, najpogosteje gonokoki, ki imajo tropizem do stebričnega epitelija, ki obdaja žlezo. Pri gonoreji spodnjega genitalnega trakta so v proces v 20–30 % primerov vključeni kanali Bartholinijevih žlez, pogosto posredno zaradi prisotnosti obilnega gnojnega izcedka v nožnici.

Lažni absces (primarni - kot posledica okužbe in abscesiranja retencijske ciste, ki je prvič nastala zaradi blokade kanala, ali sekundarni - gnojenje dolgo obstoječe ciste Bartholinijeve žleze) najpogosteje povzroča asociativna flora (stafilokoki, streptokoki, kolibacilarna flora, anaerobi, glive).

Dandanes je nastanek lažnega abscesa pogostejši. K nastanku "lažnega" žleznega abscesa prispevajo določene anatomske predpogoje, in sicer znatno zoženje kanala vzdolž njegove dolžine. Na mestu, kjer se majhni kanali izlivajo v glavnega, se v žlezi oblikuje nekakšna ampula, ki vsebuje skrivnost; nato se glavni kanal zoži in na izhodu navzven je že točkovna odprtina. Prisotnost vnetnega edema na območju njegove zunanje odprtine pri vulvitisu, kolpitisu, pa tudi vnetju sluznice samega kanala (kanalikulitis), prispeva k njegovemu hitremu zaprtju, zadrževanju in okužbi izločka obilno izločajoče žleze, kar vodi v nastanek lažnega abscesa (primarnega) ali ciste.

Simptomi abscesa Bartholinove žleze

Klinična slika bolezni ni odvisna od vrste abscesa (resničnega ali lažnega) in ima naslednje simptome:

• Postopek je pogosto enostranski.
• Ko se izločevalni kanal okuži (kanalikulitis), se okoli njegove zunanje odprtine odkrije rdečina - tako imenovana "gonorejska pega"; pri palpaciji žleze se pojavi skromen gnojni izcedek; odkrijejo se tudi infiltracija in bolečina v območju projekcije kanala.
• Ko se okužba razširi neposredno na žlezo ali cisto žleze, se pojavi oteklina srednje in spodnje tretjine velikih sramnih ustnic, ki se hitro poveča in se razširi na kožo velikih sramnih ustnic, sluznico malih sramnih ustnic in sluznico vhoda v nožnico, kar je razloženo z ohlapnostjo podkožnega tkiva na tem področju; nato se pojavi hiperemija ustreznih področij.
• Pojavi se vnetna infiltracija območja žleze in sosednjih tkiv (celuloza), nato pa se v infiltratu začne določati jasno območje nihanja, pogosteje vzdolž spodnjega pola. Treba je opozoriti, da se pri pravem abscesu Bartholinijeve žleze (ko se tkivo same žleze stopi in ne kopiči gnoja v votlini ciste) splošna in lokalna vnetna reakcija izrazi bolj jasno: opazimo ostre bolečine in otekanje okoliških tkiv; za razliko od lažnega abscesa je koža nad pravim abscesom nepremična, določijo se znaki sočasnega dimeljskega limfadenitisa.
• Za absces Bartholinijeve žleze je značilna izrazita bolečina tvorbe. Opazimo močno povečanje bolečine v sedečem položaju, pri hoji, odvajanju blata, zato bolniki pogosto zavzamejo prisilni položaj (leže). Uporaba analgetikov daje le kratkotrajen učinek.

V fazi gnojenja in nastanka abscesa se pojavijo hektična temperatura in drugi znaki zastrupitve - šibkost, izguba apetita, motnje spanja. Simptom "nespane noči", značilen za kirurško patologijo, kaže na gnojenje in potrebo po odprtju abscesa.

Za razliko od akutnega je za kronični gnojni bartolinitis značilen ponavljajoč se potek z obdobji remisije in poslabšanja. Palpacija razkrije cistično tvorbo neenakomerne, večinoma goste konsistence v spodnji tretjini velikih sramnih ustnic, zraščeno s podložnimi tkivi, rahlo bolečo, velikosti slive. Absces se periodično odpira skozi izhodni kanal žleze na notranji površini sramnih ustnic ali v preddverju nožnice (izjemno redko se izliva v danko). Zato imajo take bolnice pogosto deformacijo sramnih ustnic, nožnice ali presredka zaradi ponavljajočega se brazgotinjenja prehodov med spontanim in/ali kirurškim odpiranjem abscesa. V nekaterih primerih se na koži ali sluznici sramnih ustnic, v nožnici ali v presredku odkrije delujoč fistulni trakt (posledica ponavljajočega se spontanega ali umetnega (marsupializacija žleze) odpiranja abscesa).

V fazi remisije bolnike moti dispareunija in levkoreja, ki ju med drugim povzroča prisotnost sočasnega kroničnega vulvovaginitisa.

V primeru poslabšanja procesa zaradi aktivacije okužbe in/ali motenj odtoka (perforacijska luknja se pogosto zapre) se pojavijo vsi zgoraj opisani znaki akutnega vnetja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnoza abscesa Bartholinove žleze

Diagnoza abscesa Bartholinijeve žleze je preprosta in vključuje pregled in palpacijo. Dodatne raziskovalne metode običajno niso potrebne.

Območje odprtine izločilnega kanala se skrbno pregleda, pri čemer se pozornost nameni naravi izcedka, prisotnosti madežev, otekline (edema), hiperemije okoli odprtine in asimetrije. V ta namen se s palcem in kazalcem leve roke razširijo sramne ustnice. Nato se žleza palpira in ugotovijo znaki vnetja (edem, hiperemija), lokacija in velikost vnetne tvorbe, njena konsistenca (gosta ali neenakomerna konsistenca z območji nihanja) in bolečina. Za absces Bartholinijeve žleze je značilna izrazita asimetrija - genitalna reža ima srpasto obliko, njena konveksna stran pa je obrnjena proti zdravi strani. Včasih tumor popolnoma ali delno prekrije genitalno režo.

Oceni se stanje regionalnih (dimeljskih) bezgavk; če se proces zaplete, se na ustrezni strani pojavijo znaki dimeljskega limfadenitisa.

Pri specifičnem (gonorejskem) bartolinitisu je treba upoštevati metastatske lezije, zlasti gonorejski artritis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferencialna diagnoza abscesa Bartholinove žleze

Praviloma prepoznavanje abscesa Bartholinijeve žleze ni težko. Vendar pa lahko obstajajo nekatere gnojne bolezni, katerih ignoriranje simptomov vodi do diagnostičnih napak. Najprej je to furunkuloza kože velikih sramnih ustnic.

Furunkuloza je akutno gnojno vnetje lasnega mešička in okoliških tkiv (lojnice in vezivnega tkiva). Pogosto jo povzroča Staphylococcus aureus in se pojavlja pri ljudeh z motnjami presnove in zmanjšano imunostjo (sladkorna bolezen, pomanjkanje vitaminov, kronične okužbe). Pri pregledu se na velikih sramnih ustnicah ugotovi vnetni infiltrat v obliki stožca, na vrhu pod povrhnjico pa je gnojna zbirka s črno piko (nekroza). Furunkulozo tega področja spremlja znatno otekanje okoliških tkiv. V napredovalih primerih z velikimi furunkuli imajo bolniki znake gnojne zastrupitve (šibkost, vročina), limfangitis in regionalni limfadenitis, v najhujših primerih pa akutni tromboflebitis.

Karbunkul je akutno gnojno-nekrotično vnetje več lasnih mešičkov in lojnic z nastankom splošne in obsežne nekroze kože in podkožnega tkiva. Bolnika moti huda, "solzeča" bolečina, opazi se visoka temperatura, drugi simptomi zastrupitve so močno izraženi (šibkost, izguba apetita, slabost, glavobol). Med pregledom se v predelu velikih sramnih ustnic ugotovi infiltrat, koža nad njim je vijolične barve, z mnogimi stanjšanji, iz katerih se izloča gost zelenkasto-siv gnoj (simptom "sita"). Pogosto se luknje združijo in tvorijo veliko kožno napako. Bolezen je pogosto zapletena z limfangitisom in regionalnim limfadenitisom.

Gnojna cista Gartnerskega kanala. Tipična lokalizacija ciste je zgornja ali srednja tretjina stranske vaginalne stene, zelo redko - spodnji deli; v tem primeru se cista vedno nahaja nad spodnjo tretjino velikih sramnih ustnic. Cista ima obliko podolgovatega ovala, zgornji pol "gre" globoko v paravaginalno in včasih v paravezikalno tkivo. Okužba vsebine (rumena mucinozna tekočina) je redka.

Zapleti kostne tuberkuloze (zlasti tuberkuloze sramnega loka). Pri tej bolezni se lahko "tokovi" razširijo na pararektalno in paravaginalno tkivo ter sramne ustnice, kar simulira absces Bartholinijeve žleze. Temeljita zbirka anamneze in rentgenski pregled (rentgensko slikanje ali CT pljuč in medeničnih kosti) pomagata prepoznati to bolezen.

Rak Bartholinijeve žleze. Palpacija na ustreznem področju razkrije gosto, grudasto, nebolečo tvorbo, ki je zrasla s spodaj ležečim tkivom. Izcedek je hemoragičen, serozen ali gnojen. Razjede se pojavijo pozno. Citološki pregled eksudata, punkcija ali biopsija potrdijo diagnozo tumorja.

[ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje abscesa Bartholinove žleze

Konzervativno zdravljenje je sprejemljivo in uspešno le v začetnih fazah bolezni (infiltrativna faza) z vsaj delno ohranjeno drenažo iz žleze. V takih primerih je predpisano zdravljenje akutnega gnojnega vnetja.

V primeru nastanka abscesa je edina ustrezna metoda zdravljenja kirurško odpiranje abscesa. Zapoznel kirurški poseg vodi do zapletov - limfangitisa, limfadenitisa, spontanega odpiranja abscesa v nožnico ali danko in prehoda akutne bolezni v kronični gnojno-infiltrativni proces.

Treba je opozoriti, da so poskusi razširitve izhodišča glavnega kanala žleze za izboljšanje odtoka gnojnega izločka vedno neuspešni. Punkcija abscesa, aspiracija njegove vsebine in izpiranje z antiseptičnimi raztopinami praviloma daje kratkotrajen učinek, povezan z evakuacijo gnoja; odprtina za punkcijo se nato takoj zapre in ne zagotavlja stalnega odtoka iz gnojne votline.

Ustrezna pomoč je široko odpiranje abscesa vzdolž spodnjega pola v območju nihanja s strani sluznice sramnih ustnic. Po popolnem praznjenju (praviloma ostane ena gnojna votlina) se votlina razkuži z antiseptičnimi raztopinami (vbrizgavajo se z brizgo skozi cevko, dokler ne dobimo "čiste" raztopine). Stanje bolnikov se takoj izboljša, bolečina se zmanjša in simptomi gnojne zastrupitve izginejo. Da bi zagotovili naravni odtok po odprtju abscesa, morajo bolniki hoditi. Prvi dan je priporočljivo dodatno izprati abscesno votlino 2-3 krat, nato pa je dovolj, da manipulacijo izvajamo enkrat na dan.

Ni priporočljivo puščati cevk (razen APD) v abscesni votlini ali vstavljati turund, zlasti gaznih, saj to ne zagotavlja drenaže, temveč le preprečuje odtok; poleg tega ti predmeti, ki so tujki, absorbirajo gnojne izločke.

Prav tako je nelogično uporabljati lokalno (turunde, blazinice, tampone) mazila, zlasti tista, ki vsebujejo sestavine, ki spodbujajo okrepljeno regeneracijo, saj je hitra epitelizacija rane, ki se v tem primeru pojavi, vzrok za oslabljen odtok in poveča se tveganje za ponovitev.

Vzporedno s kirurško komponento se seveda izvaja tudi zdravljenje akutnega gnojnega vnetja z zdravili, vključno z bojem proti mikrobom, oteklinam itd.

Nadaljnje zdravljenje vključuje resorpcijsko zdravljenje, fizioterapijo in splošno krepilno terapijo.

Če je prišlo do lažnega abscesa Bartholinijeve žleze in je po zdravljenju ugotovljena cista Bartholinijeve žleze, se v "hladnem" obdobju (po 2-3 mesecih) izvede načrtovani kirurški poseg, pri katerem se za preprečitev ponovitve bolezni nujno odstrani celotna kapsula ciste.

Operacija marsupializacije žleze (odprtje ciste in šivanje njenih sten na vaginalno sluznico), kot paliativna in neučinkovita, se trenutno ne uporablja.

V primerih kroničnega gnojnega bartolinitisa je učinkovito le kirurško zdravljenje - ekstirpacija žleze, odstranitev brazgotinskega in gnojno-nekrotičnem tkivu, izrezovanje fistulnih poti. Operacija se izvaja v obdobju remisije po predhodni pripravi (kot pri drugih oblikah kroničnega gnojnega vnetja je predpisovanje antibiotikov v obdobju remisije nesmiselno, potrebna je lokalna sanacija, uporaba imunokorektorjev, eubiotikov, tkivnih presnovkov).

[ 16 ], [ 17 ]