Adrenogenitalni sindrom pri otrocih

Prirojena disfunkcija nadledvične skorje (sinonim: adrenogenitalni sindrom pri otrocih) vključuje skupino dednih encimopatij. Vsaka od encimopatij temelji na genetsko določeni okvari encima, ki sodeluje pri steroidogenezi.

Opisane so okvare petih encimov, ki sodelujejo pri sintezi gluko- in mineralokortikoidov, kar povzroči nastanek ene ali druge variante adrenogenitalnega sindroma pri otrocih. Vse oblike prirojene disfunkcije nadledvične skorje se dedujejo avtosomno recesivno.

Koda MKB-10

• E25 Motnje adrenogenitalne žleze.
• E25.0 Prirojene adrenogenitalne motnje, povezane s pomanjkanjem encimov.
• E25.8 Druge adrenogenitalne motnje.
• E25.9 Adrenogenitalna motnja, neopredeljena.

Kaj povzroča adrenogenitalni sindrom pri otrocih?

V 90 % primerov opazimo okvaro 21-hidroksilaze, ki jo lahko povzročijo različne mutacije gena CYP21, ki kodira ta encim. Opisanih je več deset mutacij CYP21, ki vodijo do okvare P450c21. Obstaja tudi točkovna mutacija z delno aktivnostjo 21-hidroksilaze. Pri delnem pomanjkanju tega encima se razvije preprosta (virilna) oblika bolezni. 21-hidroksilaza sodeluje pri sintezi kortizola in aldosterona, ne pa pri sintezi spolnih steroidov. Motnje sinteze kortizola spodbujajo proizvodnjo ACTH, kar vodi do hiperplazije nadledvične skorje. V tem primeru se kopiči 17-OH-progesteron, predhodnik kortizola. Presežek 17-OH-progesterona se pretvori v androgene. Nadledvični androgeni vodijo do virilizacije zunanjih spolovil pri ženskem plodu - rodi se deklica z lažnim ženskim hermafroditizmom. Pri dečkih hiperandrogenemija določa prezgodnji pojav sekundarnih spolnih značilnosti (sindrom prezgodnjega spolnega razvoja).

Pri znatnem pomanjkanju 21-hidroksilaze hiperplastična nadledvična skorja ne sintetizira kortizola in aldosterona v potrebnih količinah. V tem primeru se na ozadju hiperandrogenemije razvije sindrom izgube soli ali nadledvična insuficienca - oblika bolezni z izgubo soli.

Neklasična oblika pomanjkanja 21-hidroksilaze se kaže v predpubertetnem obdobju in v puberteti kot nadledvična žolč, zmeren hirzutizem in menstrualne nepravilnosti pri deklicah. Zmerna do blaga virilizacija je posledica točkovnih mutacij V281L in P30L.

Simptomi adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

Pri klasični moški obliki adrenogenitalnega sindroma pri otrocih se zunanji spolni organi deklice oblikujejo po heteroseksualnem tipu - klitoris je hipertrofiran, velike sramne ustnice spominjajo na mošnjo, nožnico in sečnico predstavlja urogenitalni sinus. Pri novorojenih dečkih ni mogoče zaznati očitnih motenj. Od 2. do 4. leta starosti se pri otrocih obeh spolov začnejo pojavljati drugi simptomi adrenogenitalnega sindroma pri otrocih, to je androgenizacija: oblikujejo se aksilarne in sramne dlake, razvijejo se skeletne mišice, glas postane hrapav, postava postane maskulinizirana, na obrazu in telesu pa se pojavijo akne. Pri deklicah mlečne žleze ne rastejo in menstruacija se ne pojavi. Hkrati se pospeši diferenciacija skeleta, rastne cone pa se prezgodaj zaprejo, kar povzroča nizko rast.

V primeru pomanjkanja 21-hidroksilaze, ki povzroča izgubo soli, se pri otrocih poleg zgoraj opisanih simptomov že od prvih dni življenja pojavijo znaki nadledvične insuficience. Najprej se pojavi regurgitacija, nato bruhanje, možno je tudi mehko blato. Otrok hitro izgubi težo, razvijejo se simptomi dehidracije in motenj mikrocirkulacije, krvni tlak se zniža, začne se tahikardija, zaradi hiperkaliemije pa je možen srčni zastoj.

Neklasična oblika adrenogenitalnega sindroma pri otrocih je značilna po zgodnjem pojavu sekundarne rasti las, pospešeni rasti in diferenciaciji okostja. Pri pubertetnih deklicah so možni zmerni znaki hirzutizma, menstrualne nepravilnosti in nastanek sekundarne policistične bolezni jajčnikov.

V nasprotju s pomanjkanjem 21-hidroksilaze pomanjkanje 11-hidroksilaze poleg simptomov virilizacije in androgenizacije spremlja tudi zgodnje in vztrajno zvišanje krvnega tlaka, ki ga povzroča kopičenje predhodnika aldosterona, deoksikortikosterona, v krvi.

Diagnoza adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratorijska diagnostika adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

• Vsem otrokom z nepravilno strukturo zunanjih spolovil, vključno s fanti z dvostranskim abdominalnim kriptorhizmom, je priporočljivo, da opravijo določitev spolnega kromatina in kariotipni pregled.
• Od prvih dni življenja se v bolnikovem krvnem serumu odkrije povečana vsebnost 17-OH-progesterona. Presejalni test pri novorojenčkih je mogoče izvesti 2. do 5. dan življenja - 17-OH-progesteron se večkrat poveča.
• Sindrom izgube soli je značilen po hiperkaliemiji, hiponatremiji in hipokloremiji.
• Povečano izločanje 17-ketosteroidov (androgenskih presnovkov) z urinom.

Instrumentalna diagnostika adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

• Kostna starost glede na rentgensko sliko zapestnih sklepov je pred starostjo, navedeno v potnem listu.
• Med ultrazvočnim pregledom se odkrijejo maternica in jajčniki deklet.

Diferencialna diagnoza adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

Pri otrocih prvega leta življenja se diferencialna diagnostika adrenogenitalnega sindroma pri otrocih izvaja z različnimi oblikami lažnega moškega hermafroditizma in pravega hermafroditizma. Referenčna točka v diagnostiki je kariotipizacija (kariotip 46XX v primeru biseksualne strukture zunanjih spolovil) in določanje 17-OH-progesterona v krvnem serumu. Obliko prirojene disfunkcije nadledvične skorje, ki povzroča izgubo soli, je treba razlikovati od pilorične stenoze, težave pa nastanejo pri diferencialni diagnostiki adrenogenitalnega sindroma pri otrocih in pilorične stenoze pri dečkih - v tem primeru sta pomembni hiperkaliemija in visoka raven 17-OH-progesterona pri prirojeni disfunkciji nadledvične skorje.

Pri starejših otrocih je treba simptome hiperandrogenemije upoštevati pri tumorjih nadledvičnih žlez ali spolnih žlez, ki proizvajajo androgene.

[ 9 ], [ 10 ]

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma pri otrocih z zdravili

Moška oblika adrenogenitalnega sindroma pri otrocih zahteva stalno nadomestno zdravljenje s prednizolonom. Odmerek zdravila se izbere individualno glede na starost in stopnjo virilizacije ter se razdeli na 2-3 odmerke. Njegovi odmerki se enakomerno porazdelijo čez dan. V povprečju je dnevni odmerek prednizolona 4-10 mg. Ta količina zdravila zavira prekomerno proizvodnjo androgenov, ne da bi pri tem povzročala stranske učinke.

Zdravljenje adrenogenitalnega sindroma, ki povzroča izgubo soli, pri otrocih s krizo adrenalne insuficience poteka na enak način kot zdravljenje akutne adrenalne insuficience - s kapalno aplikacijo izotonične raztopine natrijevega klorida in glukoze ter parenteralno aplikacijo hidrokortizonskih pripravkov (10-15 mg/kg na dan). Dnevna količina hidrokortizona se enakomerno porazdeli. Zdravilo izbire je vodotopni hidrokortizon (solucortef). Ko se stanje stabilizira, se injekcije hidrokortizona postopoma nadomestijo s tabletami hidrokortizona, po potrebi pa se doda mineralokortikoid - fludrokortizon (2,5-10,0 mcg na dan).

Kirurško zdravljenje adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

Deklice, stare od 4 do 6 let, se podvržejo kirurški korekciji zunanjih spolovil.

Merila za učinkovitost zdravljenja adrenogenitalnega sindroma pri otrocih: normalizacija otrokove stopnje rasti, normalen krvni tlak in serumski elektroliti. Optimalni odmerek glukokortikosteroidov je določen z ravnijo 17-OH-progesterona v krvnem serumu, mineralokortikoidov pa z vsebnostjo renina v krvni plazmi.

Prognoza adrenogenitalnega sindroma pri otrocih

Prognoza za življenje s pravočasno diagnozo in pravilnim zdravljenjem adrenogenitalnega sindroma pri otrocih je ugodna. Treba se je zavedati tveganja za razvoj akutne adrenalne insuficience pri travmah, sočasnih boleznih, stresnih situacijah in kirurških posegih. Za preprečevanje kriz adrenalne insuficience je treba odmerek glukokortikosteroidov povečati za 3-5-krat. V nujnih primerih je pomembno pravočasno parenteralno dajanje hidrokortizona.