Akutna levkemija

Akutna levkemija se pojavi, ko se hematopoetska matična celica maligno preobrazi v primitivno, nediferencirano celico z nenormalno življenjsko dobo.

Limfoblasti (ALL) ali mieloblasti (AML) kažejo nenormalno proliferativno sposobnost, saj izpodrivajo normalne celice kostnega mozga in hematopoetske celice, kar povzroča anemijo, trombocitopenijo in granulocitopenijo. Ko pridejo v kri, lahko infiltrirajo različne organe in tkiva, vključno z jetri, vranico, bezgavkami, centralnim živčnim sistemom, ledvicami in spolnimi žlezami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi akutne levkemije

Simptomi se običajno ne pojavijo vse do nekaj dni ali tednov pred diagnozo. Okvarjena hematopoeza povzroča najpogostejše simptome (anemija, okužbe, modrice in krvavitve). Drugi simptomi in težave so nespecifični (npr. bledica, šibkost, slabo počutje, izguba teže, tahikardija, bolečine v prsih) in so posledica anemije in hipermetabolnega stanja. Vzrok vročine običajno ni znan, čeprav lahko granulocitopenija povzroči hitro napredujoče in potencialno smrtno nevarne bakterijske okužbe. Krvavitev se najpogosteje kaže kot petehije, nagnjenost k modricam, epistaksa, krvavitve dlesni ali neredna menstruacija. Hematurija in krvavitve v prebavilih so manj pogoste. Infiltracija kostnega mozga in periosteuma lahko povzroči osalgije in artralgije, zlasti pri otrocih z akutno limfoblastno levkemijo. Primarna prizadetost osrednjega živčnega sistema ali levkemični meningitis (ki se kaže v glavobolih, slabosti, razdražljivosti, paralizi možganskih živcev, epileptičnih napadih in papiledemu) je redka. Ekstramedularna infiltracija levkemičnih celic lahko povzroči limfadenopatijo, splenomegalijo, hepatomegalijo in levkemide (področja dvignjene kože ali nesrbečega kožnega izpuščaja).

Diagnoza akutne levkemije

Prvi testi, ki jih je treba opraviti, so popolna krvna slika in razmaz periferne krvi. Prisotnost pancitopenije in blastnih celic v krvi kaže na akutno levkemijo. Raven blastnih oblik v krvi lahko doseže 90 % ob ozadju izrazitega zmanjšanja skupnega števila levkocitov. Čeprav je diagnozo pogosto mogoče postaviti na podlagi razmaza periferne krvi, je treba opraviti tudi pregled kostnega mozga (aspiracija ali biopsija s tanko iglo). Blasti v kostnem mozgu predstavljajo od 30 do 95 %. Pri diferencialni diagnozi hude pancitopenije je treba upoštevati motnje, kot so aplastična anemija, pomanjkanje vitamina B12 _in folata, virusne okužbe (kot je infekcijska mononukleoza) in levkemoidne reakcije pri nalezljivih boleznih (kot je tuberkuloza), ki se lahko kažejo kot povečano število blastnih oblik.

Histokemijske, citogenetske študije, imunofenotipizacija in molekularno biološke študije pomagajo razlikovati blaste pri akutni limfoblastni levkemiji od akutne mieloblastne levkemije ali drugih patoloških procesov. Pretočna citometrija z analizo monoklonskih protiteles, specifičnih za B- in T-limfocite ter mieloidne celice, pomaga pri razlikovanju levkemij, kar je glavna točka za izbiro zdravljenja.

Druge laboratorijske nepravilnosti lahko vključujejo hiperurikemijo, hiperfosfatemijo, hiperkaliemijo ali hipokaliemijo, povišane jetrne transaminaze ali serumsko laktat dehidrogenazo, hipoglikemijo in hipoksijo. Lumbalna punkcija in računalniška tomografija glave se izvajata pri bolnikih s simptomi prizadetosti osrednjega živčnega sistema, akutne limfoblastne levkemije B-celic, visokega števila belih krvničk ali visoke laktat dehidrogenaze. Rentgensko slikanje prsnega koša se izvede, če je v mediastinumu prisotna masna lezija, poleg tega pa se lahko izvede tudi računalniška tomografija. Za oceno obsega prizadetosti vranice in levkemične infiltracije drugih organov se lahko uporabijo slikanje z magnetno resonanco, računalniška tomografija in ultrazvok.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje akutne levkemije

Cilj zdravljenja je doseči popolno remisijo, vključno z odpravo kliničnih simptomov, normalizacijo krvne slike, normalizacijo hematopoeze s številom blastnih celic manj kot 5 % in izločitvijo levkemičnega klona. Čeprav so osnovna načela zdravljenja akutne limfoblastne in mieloblastne levkemije podobna, se kemoterapevtski režimi razlikujejo. Potreba po celovitem pristopu, ki upošteva klinične značilnosti bolnika in obstoječe protokole zdravljenja, zahteva sodelovanje izkušenih specialistov pri terapiji. Zdravljenje, zlasti v kritičnih obdobjih (npr. indukcija remisije), je treba izvajati v specializiranem zdravstvenem centru.

Vzdrževalno zdravljenje akutne levkemije

Krvavitev je pogosto posledica trombocitopenije in običajno izzveni s transfuzijo trombocitov. Profilaktične transfuzije trombocitov se dajo, ko število trombocitov pade pod 10.000/μl; višja meja, manjša od 20.000/μl, se uporablja pri bolnikih s triado simptomov, vključno z vročino, diseminirano intravaskularno koagulacijo in mukozitisom po kemoterapiji. Anemijo (raven hemoglobina pod 80 g/l) zdravimo s transfuzijami rdečih krvničk.

Nevtropenični, imunosupresirani bolniki imajo hude okužbe, ki lahko hitro napredujejo brez običajnih kliničnih značilnosti. Po ustreznem testiranju in kulturah je treba bolnike z vročino ali brez nje in številom nevtrofilcev manj kot 500/mm3 zdraviti s širokospektralnimi antibiotiki, ki pokrivajo tako grampozitivne kot gramnegativne organizme (npr. ceftazidim, imipenem, cilastatin). Glivične okužbe, zlasti pljučnice, so pogoste in jih je težko diagnosticirati, zato je treba, če antibiotiki v 72 urah niso učinkoviti, začeti empirično protiglivično zdravljenje. Pri bolnikih z refraktorno pljučnico je treba razmisliti o okužbi s Pneumocystis jiroveci (prej P. carinii) ali virusni okužbi ter opraviti bronhoskopijo, bronhoalveolarno lavažo in ustrezno zdravljenje. Empirično zdravljenje s trimetoprim-sulfametoksazolom (TMP-SMX), amfotericinom in aciklovirjem ali njihovimi analogi, pogosto s transfuzijami granulocitov, je pogosto potrebno. Transfuzije granulocitov so lahko koristne pri bolnikih z nevtropenijo in gramnegativno ali drugo resno sepso, vendar njihova učinkovitost kot profilaktično sredstvo ni bila ugotovljena. Pri bolnikih z imunosupresijo, povzročeno z zdravili, in tveganjem za oportunistične okužbe je treba za profilakso proti pljučnici, ki jo povzroča P. jiroveci, dajati TMP-SMX.

Hitra liza levkemičnih celic v zgodnji fazi zdravljenja (zlasti pri akutni limfoblastni levkemiji) lahko povzroči hiperurikemijo, hiperfosfatemijo in hiperkaliemijo (sindrom tumorske lize). Preprečevanje tega sindroma vključuje povečano hidracijo (podvojitev dnevne količine zaužite tekočine), alkalizacijo urina (pH 7–8) in spremljanje elektrolitov. Hiperurikemijo je mogoče zmanjšati z dajanjem alopurinola (zaviralca ksantin oksidaze) ali razburikaze (rekombinantne uratne oksidaze) pred kemoterapijo, da se zmanjša pretvorba ksantina v sečno kislino.

Psihološka podpora lahko pomaga bolnikom in njihovim družinam pri soočanju s šokom bolezni in izzivi zdravljenja te potencialno smrtno nevarne bolezni.

Prognoza za akutno levkemijo

Ozdravitev je realističen cilj pri akutni limfoblastni in mieloični levkemiji, zlasti pri mladih bolnikih. Pri dojenčkih in starejših bolnikih, pa tudi pri bolnikih z disfunkcijo jeter ali ledvic, prizadetostjo osrednjega živčevja, mielodisplazijo ali visoko levkocitozo (> 25.000/μL) je prognoza slaba. Preživetje nezdravljenih bolnikov je običajno od 3 do 6 mesecev. Prognoza se razlikuje glede na kariotip.