Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza je preobčutljivostna reakcija na Aspergillus fumigatus, ki se pojavlja skoraj izključno pri bolnikih z astmo ali, redkeje, s cistično fibrozo. Imunske reakcije na antigene Aspergillus povzročajo obstrukcijo dihalnih poti in, če se ne zdravijo, bronhiektazije in pljučno fibrozo.

Simptomi alergijske bronhopulmonalne aspergiloze so podobni simptomom astme, z dodatkom produktivnega kašlja ter občasno vročine in anoreksije. Diagnozo posumimo na podlagi anamneze in rezultatov instrumentalnih preiskav, potrdimo pa jo z aspergilusnim kožnim testom in določitvijo ravni IgE, precipitinov v krvnem obtoku in protiteles proti A. fumigatus. Zdravljenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze se izvaja z glukokortikoidi in itrakonazolom v refraktornih primerih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo?

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza se pojavi, ko dihalne poti bolnikov z astmo ali cistično fibrozo kolonizira Aspergillus (vseprisotna talna gliva). Iz nejasnih razlogov kolonizacija pri teh bolnikih sproži nastajanje protiteles (IgE in IgG) in celično posredovane imunske odzive (preobčutljivostne reakcije tipov I, III in IV) na antigene Aspergillus, kar vodi do pogostih, ponavljajočih se poslabšanj astme. Sčasoma imunski odzivi, skupaj z neposrednimi toksičnimi učinki glive, povzročijo poškodbe dihalnih poti z dilatacijo in na koncu bronhiektazijo in fibrozo. Histološko je za bolezen značilna zamašitev dihalnih poti s sluzjo, eozinofilna pljučnica, infiltracija alveolarnih sept s plazemskimi in mononuklearnimi celicami ter povečanje bronhiolarnih sluznih žlez in kuboidnih celic. V redkih primerih identičen sindrom, imenovan alergijska bronhopulmonalna mikoza, povzročijo druge glive, kot so Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium in/ali Drechslera spp., v odsotnosti astme ali cistične fibroze.

Aspergilus je intraluminalen, vendar ne invaziven. Zato je treba alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo razlikovati od invazivne aspergiloze, ki se pojavlja izključno pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom; od aspergilomov, ki so skupki Aspergillusa pri bolnikih z znanimi kavitarnimi lezijami ali cističnimi lezijami v pljučih; in od redke pljučnice, ki jo povzroča Aspergillus, ki se pojavi pri bolnikih, ki prejemajo nizke odmerke prednizona dlje časa (npr. bolniki s KOPB ).

Kakšni so simptomi alergijske bronhopulmonalne aspergiloze?

Simptomi alergijske bronhopulmonalne aspergiloze so podobni simptomom astme ali poslabšanja pljučne cistične fibroze, z dodatkom kašlja, umazano zelenega ali rjavega sputuma in včasih hemoptize. Vročina, glavobol in anoreksija so pogosti sistemski simptomi hude bolezni. Simptomi so značilni za obstrukcijo dihalnih poti s piskanjem in podaljšanim izdihom, ki jih ni mogoče razlikovati od simptomov poslabšanja astme.

Faze alergijske bronhopulmonalne aspergiloze

• I - Akutno - Prisotni so vsi diagnostični kriteriji
• II - Remisija - Brez simptomov več kot 6 mesecev
• III - Recidiv - Pojav enega ali več diagnostičnih znakov
• IV - Odporno - Odvisnost od glukokortikoidov ali neodzivnost na zdravljenje
• V - Fibroza - Difuzna fibroza in bronhiektazije

Faze ne napredujejo zaporedno.

Kako se diagnosticira alergijska bronhopulmonalna aspergiloza?

Na diagnozo sumimo pri bolnikih z astmo s katero koli pogostostjo poslabšanj, migracijskimi ali neizhajajočimi infiltrati na rentgenskem slikanju prsnega koša (pogosto zaradi atelektaze iz sluznega čepa in bronhialne okluzije), slikovnimi ugotovitvami bronhiektazije, dokazom A. fumigatus v kulturi in/ali izrazito periferno eozinofilijo. Druge radiografske ugotovitve vključujejo videz traku ali rokavice zaradi sluznih čepov in linearne motnosti, ki kažejo na edem bronhialne stene. Te ugotovitve so lahko prisotne tudi pri bronhiektazijah zaradi drugih vzrokov, vendar znak pečatnega obroča zaradi razširjenih dihalnih poti ob pljučnem žilju loči bronhiektazijo od alergijske bronhopulmonalne aspergiloze na CT-ju visoke ločljivosti.

Diagnostična merila za alergijsko bronhopulmonalno aspergilozo

• Bronhialna astma ali cistična fibroza
• Povišane ravni protiteles IgE in IgG, specifičnih za aspergillus
• Povišan serumski IgE (> 1000 ng/ml)
• Proksimalna bronhiektazija
• Papulo-hiperergična reakcija kože na antigene aspergiloze
• Eozinofilija v krvi (> 1 x 109)
• Serumski precipitini proti antigenom aspergiloze
• Migracijski ali fiksni pljučni infiltrat
• Navedena so minimalna bistvena merila.
• Vključitev proksimalnih bronhiektazij je sporna in morda ni potrebna za diagnozo.

Predlaganih je bilo več diagnostičnih kriterijev, vendar se v praksi običajno ocenjujejo štirje bistveni. Če je test na antigen Aspergillus pozitiven (takojšnja izpuščaj in zardevanje obraza), je treba izmeriti serumski IgE in precipitine Aspergillus, čeprav je pozitiven kožni test lahko prisoten pri 25 % bolnikov z astmo brez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze. Če je raven IgE večja od 1000 ng/ml in je test na precipitin pozitiven, je treba izmeriti specifične imunoglobuline proti Aspergillusu, čeprav ima do 10 % zdravih bolnikov precipitine v krvnem obtoku. Test na aspergilozo: Protitelesa proti aspergilozi v krvi lahko zaznajo protitelesa IgG in IgE, specifična za glivice, v koncentracijah, ki so vsaj dvakrat višje kot pri bolnikih brez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, kar potrdi diagnozo. Kadar koli so rezultati nedosledni, npr. IgE je večji od 1000 ng/ml, vendar so specifični imunoglobulinski testi negativni, je treba test ponoviti in/ali bolnika spremljati skozi čas, da se dokončno potrdi ali izključi diagnoza alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.

Med ugotovitvami, ki nakazujejo na bolezen, vendar niso specifične, so prisotnost micelija v sputumu, eozinofilija in/ali Charcot-Leydenovi kristali (podolgovata eozinofilna telesca, ki nastanejo iz eozinofilnih granul) ter zapoznela kožna reakcija (eritem, oteklina in občutljivost v 6 do 8 urah) na antigene Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze

Zdravljenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze je odvisno od stadija bolezni. Stadij I se zdravi s prednizolonom 0,5–0,75 mg/kg enkrat na dan 2–4 tedne, nato pa se odmerek postopoma zmanjšuje v 4–6 mesecih. Četrtletno je treba meriti rentgensko slikanje prsnega koša, eozinofilce v krvi in raven IgE. Ozdravitev je opredeljena kot izginotje infiltrata, zmanjšanje števila eozinofilcev za več kot 50 % in zmanjšanje IgE za 33 %. Bolniki, ki dosežejo stadij II, potrebujejo le letno spremljanje. Bolniki v stadiju II z recidivi (stadij III) prejmejo še en cikel prednizolona. Bolniki v stadiju I ali III, ki so neodzivni na prednizolon (stadij IV), so kandidati za protiglivično zdravljenje. Namesto prednizolona in kot zdravilo, ki zmanjšuje potrebo po glukokortikoidih, se priporoča itrakonazol 200 mg peroralno dvakrat na dan, flukonazol 200–400 mg na dan 4–6 mesecev, ki mu sledi 6 mesecev vzdrževalnega zdravljenja z nizkimi odmerki. Zdravljenje z itrakonazolom ali flukonazolom zahteva spremljanje koncentracij zdravila v telesu, jetrnih encimov, trigliceridov in ravni K.

Vsi bolniki potrebujejo optimalno zdravljenje osnovne bolezni, kot sta astma ali cistična fibroza. Poleg tega je treba bolnike, ki dolgotrajno jemljejo glukokortikoide, spremljati glede zapletov, kot so katarakta, hiperglikemija in osteoporoza, ter jih po možnosti zdraviti z zdravili za preprečevanje demineralizacije kosti in okužbe s Pneumocystis jiroveci (prej P. carinii).