Ambliopija

Ena najpogostejših senzoričnih motenj pri enostranskem strabizmu je ambliopija, tj. funkcionalno zmanjšanje vida očesa zaradi njegove neaktivnosti, neuporabe.

Običajno je fiksacija fovealna. Necentralna fiksacija je lahko parafovealna, makularna, paramakularna, peridiskalna (periferna), pri čemer slika pade na ekscentrično območje mrežnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki za ambliopijo

Glede na mehanizem nastanka je ambliopija lahko disbinokularna, tj. nastane kot posledica kršitve binokularnega vida, ki jo opazimo pri strabizmu, ko je sodelovanje odklonjenega očesa pri vidnem dejanju znatno zmanjšano, ali refrakcijska, ki je posledica nepravočasnega predpisovanja in nedoslednega nošenja očal pri ametropiji, kar ustvarja zamegljeno sliko na fundusu.

V prisotnosti nekorigirane anizometropije se pojavi anizometropna ambliopija. Refraktivno ambliopijo je mogoče dokaj uspešno premagati s pomočjo racionalne in stalne optične korekcije (očala, kontaktne leče).

Zamegljenost očesnih medijev (prirojena katarakta, levkom) lahko povzroči zatemnitev ambliopije, ki jo je težko zdraviti in zahteva pravočasen kirurški poseg za odpravo (na primer ekstrakcijo prirojene katarakte, presaditev roženice).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi ambliopije

Ambliopija je lahko enostranska ali dvostranska.

Pri ambliopiji se zmanjša tudi barvna in kontrastna občutljivost.

Pri strabizmu se neizogibno pojavi dvojni vid, saj slika v mežikajočem očesu pade na razpršeno območje mrežnice, vendar se zaradi prilagoditvenih mehanizmov vidno-živčni sistem prilagodi asimetričnemu položaju oči in pride do funkcionalne supresije, inhibicije ali "nevtralizacije" [po terminologiji L. I. Sergievskega (1951)] slike v mežikajočem očesu. Klinično se to izraža v pojavu funkcionalnega skotoma. Za razliko od pravih skotomov, ki jih opazimo pri organskih lezijah vidnega organa, funkcionalni skotom pri strabizmu obstaja le, če sta obe očesi odprti, in izgine z monokularno fiksacijo (ko je drugo oko prekrito). Funkcionalni skotom je oblika senzorične prilagoditve, ki odpravlja dvojni vid, kar opazimo pri večini bolnikov s sočasnim strabizmom.

Pri monolateralnem strabizmu prisotnost konstantnega skotoma v mežikajočem očesu vodi do trajnega zmanjšanja vida. Pri izmeničnem strabizmu se skotom pojavlja izmenično v desnem ali levem očesu, odvisno od tega, katero oko trenutno meži, zato se ambliopija ne razvije.

Ena od oblik senzorične prilagoditve pri sočasnem strabizmu je tako imenovana nenormalna retinalna korespondenca oziroma asimetrični binokularni vid. Diplopija izgine zaradi pojava tako imenovane lažne makule. Pojavi se nova funkcionalna povezava med foveo fiksirajočega očesa in območjem mrežnice mežikajočega očesa, ki sliko sprejema zaradi odstopanja (odklona očesa). To obliko prilagoditve opazimo izjemno redko (pri 5–7 % bolnikov) in le pri majhnih kotih strabizma (mikrodeviacije), ko se območje mrežnice odklonjenega očesa organsko in funkcionalno le malo razlikuje od fovee. Pri velikih kotih strabizma, ko slika pade na neobčutljivo periferno območje mrežnice, je možnost njene interakcije z visoko funkcionalno foveo fiksirajočega očesa izključena.

Stopnje ambliopije

Glede na stopnjo zmanjšanja ostrine vida se po klasifikaciji E. S. Avetisova razlikuje ambliopija nizke stopnje - z ostrino vida mežikajočega očesa 0,8-0,4, povprečno - 0,3-0,2, visoko - 0,1-0,05, zelo visoko - 0,04 in nižje. Ambliopijo visoke stopnje običajno spremlja kršitev vidne fiksacije mežikajočega očesa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klasifikacija ambliopije

Ambliopija je enostransko ali dvostransko (pogosteje) zmanjšanje maksimalne korigirane vidne ostrine zaradi prikrajšanosti za oblikovni vid in/ali patoloških binokularnih povezav v odsotnosti organske patologije očesa in vidne poti.

1. Disbinokularna (strabizmična) ambliopija se razvije s patološkimi binokularnimi povezavami s podaljšano monokularno supresijo deviiranega očesa. Zmanjšan vid je značilen tudi pri prisilni fiksaciji.
2. Anizometropna ambliopija se pojavi, ko je razlika v refrakciji > 1 sferična dioptrija. Nenormalne binokularne povezave se pojavijo, ko se različno velike fokusirane in nefokusirane vidne slike prekrivajo (anizeikonija). Pojavi se tudi element prikrajšanosti oblikovanega vida, saj pride do nenehne projekcije zamegljene slike. Pogosto je kombinirana z mikrostrabizmom in se lahko kombinira z disbinokularno ambliopijo.
3. Zatemnitvena ambliopija se pojavi pri prikrajšanosti za vid in je lahko enostranska ali dvostranska. Vzrok je lahko motnost optičnih medijev (katarakta) ali ptoza III. stopnje.
4. Izoametropna ambliopija se pojavi, ko pride do prikrajšanosti oblikovanega vida. Dvostranska ambliopija je običajno posledica simetričnih refrakcijskih napak, najpogosteje s hiperopijo.
5. Meridionalna ambliopija se pojavi, ko je vidna prikrajšanost na enem meridianu, in je lahko enostranska ali dvostranska. Vzrok je nekorigiran astigmatizem.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnoza ambliopije

Ostrina vida. Če ni organskih sprememb, razlika v korigirani ostrini vida za dve ali več vrstic kaže na ambliopijo. Ostrina vida pri ambliopiji in procesu preučevanja ostrine vida po posameznih optotipih je višja kot po vrsticah. Ta pojav "gneče" se lahko pojavi tudi normalno, vendar je pri ambliopiji bolj izrazit.

Nevtralni gosti filter omogoča posredno razlikovanje zmanjšanega vida pri organski patologiji od ambliopije. Filter zmanjša vidno ostrino v normi za dve črti. Uporablja se v naslednjih primerih:

• pri določanju ostrine vida s korekcijo;
• pri določanju ostrine vida s filtrom,
  nameščenim pred očesom;
• Če se ostrina vida pri uporabi filtra ne zmanjša, to kaže na ambliopijo;
• Če se ostrina vida pri uporabi filtra zmanjša, se domneva prisotnost organske patologije.

Vidna ostrina, določena s sinusoidnimi rešetkami (tj. sposobnost razlikovanja rešetk različnih prostorskih frekvenc), je pogosto višja od vidne ostrine, določene s Snellenovimi optotipi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ambliopija: Zdravljenje z okluzijo, pleoptiko in penalizacijo

Občutljivo obdobje, v katerem je zdravljenje ambliopije učinkovito, je 7-8 let za disbinokularno ambliopijo in 11-12 let za anizometropno ambliopijo.

Pleoptika je del oftalmologije, ki razvija metode za zdravljenje ambliopije, ki prizadene približno 70 % otrok s strabizmom. Glavni cilj zdravljenja ambliopije je doseči ostrino vida, ki omogoča binokularni vid. To je treba šteti za ostrino vida, enako ali višjo od 0,4 D. Zdravljenje ambliopije se začne po nošenju očal.

Glavne metode zdravljenja ambliopije vključujejo direktno okluzijo, zdravljenje z negativno zaporedno sliko in lokalno "zaslepitveno" stimulacijo centralne fovee mrežnice s svetlobo.

Okluzija je izključitev enega očesa iz vidnega dejanja. Namen trajne izključitve vodilnega očesa je doseči enako ostrino vida v obeh očesih in pretvoriti monolateralni strabizem v izmenični. Takšno zdravljenje se izvaja vsaj štiri mesece.

Okluzija zdravega očesa za povečanje vidne obremenitve ambliopičnega očesa je najučinkovitejša metoda zdravljenja. Način nošenja okluderja (ves dan ali občasno) je odvisen od bolnikove starosti in stopnje ambliopije. Mlajši kot je bolnik, hitreje pride do izboljšanja, hkrati pa se poveča tveganje za ambliopijo v zdravem očesu. V zvezi s tem je med zdravljenjem potrebno spremljati ostrino vida obeh oči. Višja kot je ostrina vida ob predpisanem okluziji, krajši je čas nošenja okluderja. Če se ostrina vida ne izboljša v 6 mesecih, je malo verjetno, da bo zdravljenje učinkovito.

Uporaba negativne zaporedne slike je sestavljena iz osvetlitve mrežnice zadnjega pola očesa, hkrati pa se z žogico prekrije uvealna cona. Posledično nastane zaporedna vidna slika, ki ima osrednje polje, ki ustreza prekrivajočemu predmetu.

Lokalna "zaslepitvena" stimulacija centralne fovee mrežnice s svetlobo je sestavljena iz stimulacije centralne fovee s svetlobo pulzne svetilke ali helij-neonskega laserja, vnesenega v sistem velikega nerefleksnega oftalmoskopa.

Orgoptika - razvoj binokularnega vida. Takoj ko se pod vplivom zdravljenja ali operacije vzpostavi ortoforija z vidno ostrino ambliopičnega očesa 0,4 in več, je treba pleoptiki dodati vaje za razvoj binokularnega vida. To zdravljenje se izvaja na haploskopskih napravah - sinoptoforih.

Sinoptofor je izboljšan stereoskop. Sestavljen je iz dveh cevi z okularjema, skozi katera se vsakemu očesu posebej prikazuje risba. Če ima pacient sposobnost združevanja fovealnih slik predmetov, se na sinoptoforu izvajajo vaje za razvoj fuzijskih rezerv.

Če se strabizem po nizu pleopto-ortoptičnih vaj ne odpravi, se uporabi kirurško zdravljenje. V nekaterih primerih (običajno pri velikih kotih strabizma) lahko kirurški poseg predhodi pleopto-ortoptičnemu zdravljenju.

Penalizacija je alternativna metoda, pri kateri se vid bolje videčega očesa zamegli z vkapanjem atropina. Metoda je lahko učinkovita pri zdravljenju blage ambliopije (6/24 in več) v kombinaciji s hiperopijo. Penalizacija ne povzroči tako hitrega učinka kot okluzija in je učinkovita le, če je vid normalnega očesa pod penalizacijo nižji od ostrine vida ambliopičnega očesa, vsaj pri fiksiranju bližnjega predmeta.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]