Amiloidoza kože

Kožna amiloidoza je presnovna motnja, pri kateri se amiloid odlaga v koži.

Raziskave so pokazale, da je amiloid glikoprotein beljakovinske narave. Odlaganje tega proteina vodi do motenj v delovanju tkiv in organov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki in patogeneza kožne amiloidoze

Vzroki in patogeneza amiloidoze niso povsem razumljeni. Po mnenju nekaterih avtorjev bolezen temelji na mutaciji, ki vodi do nastanka klona celic mezenhimskega izvora - amiloidoblastov, ki sintetizirajo fibrilarni protein amiloid.

Amiloidoza je mezenhimska disproteinoza, ki jo spremlja pojav nenormalnih fibrilarnih beljakovin v tkivih z nastankom kompleksne snovi, amiloida, v intersticijskem tkivu.

V. V. Serov in G. N. Tihonova (1976) ter L. N. Kapinus (1978) so pokazali, da je amiloidna snov glukoprotein, katerega glavna sestavina je fibrilarni protein (F-komponenta). Elektronska mikroskopija je pokazala, da imajo amiloidni fibrili premer 7,5 nm in dolžino 800 nm ter so brez prečne progastosti. Fibrilarni protein sintetizirajo mezenhimske celice - amiloidoblasti (fibroblasti, retikularne celice). V tkivu se združuje z beljakovinami in polisaharidi krvne plazme, ki so njegova druga obvezna komponenta (P-komponenta); v elektronskem mikroskopu se kaže kot paličaste strukture s premerom 10 nm in dolžino 400 nm, ki so sestavljene iz peterokotnih formacij. Amiloidni fibrili in plazemska komponenta se združujejo s tkivnimi glikozaminoglikani, fibrin in imunski kompleksi pa se pridružijo nastalemu kompleksu. Fibrilarni in plazemski komponenti imata antigenske lastnosti. GG Glenner (1972) meni, da lahko amiloid nastane iz monoklonskih lahkih verig in imunoglobulinov, ki so del amiloidnih fibril ne glede na klinično klasifikacijo amiloida tako pri primarni kot pri sekundarni amiloidozi. Tudi G. Husby in sodelavci (1974) opisujejo nastanek amiloidnih mas iz neimunoglobulinskega proteina (amiloid A). Obe vrsti amiloida običajno najdemo skupaj.

Morfogeneza amiloidoze, po V. V. Serovu in G. N. Tikhonovi (1976), V. V. Serovu in I. A. Šamovu (1977), je sestavljena iz naslednjih povezav:

1. transformacija elementov makrofagno-histiocitnega sistema s pojavom klona celic, ki so sposobne sintetizirati fibrilarno komponento amiloida;
2. sinteza fibrilarnih beljakovin s strani teh celic;
3. agregacija fibril z nastankom "ogrodja" amiloidne snovi in
4. povezave fibrilarne komponente z beljakovinami in glukoproteini plazme, pa tudi s tkivnimi glikozaminoglikani.

Nastanek amiloida poteka zunaj celic v tesni povezavi z vlakni vezivnega tkiva (retikulin in kolagen), kar daje podlago za razlikovanje med dvema vrstama amiloida - periretikularnim in perikolagenim. Periretikularna amiloidoza se pojavlja predvsem v lezijah vranice, jeter in ledvic, nadledvičnih žlez, črevesja, intime žil, perikolagen pa je značilen za amiloidozo adventitije žil, miokarda, progastega in gladkega mišičnega tkiva, živcev in kože.

Amiloidne mase se s hematoksilinom in eozinom obarvajo bledo rožnato, z Van Giesonovo metodo pa rumeno. Specifično barvilo Kongo rdeče jih obarva rdeče. Posebna metoda za odkrivanje amiloida so tudi reakcije s tioflavinom T, ki jim sledi imunofluorescenčna mikroskopija.

Glede na vzročni dejavnik se amiloidoza po klasifikaciji V. V. Serova in I. A. Shamova (1977) deli na naslednje oblike: idiopatska (primarna), dedna, pridobljena (sekundarna), senilna, lokalna (tumor).

Koža je najpogosteje prizadeta pri primarni lokalizirani, nato pa pri primarni sistemski amiloidozi. Pri družinskih oblikah amiloidoze so kožne spremembe manj pogoste kot pri sistemski. Kožne spremembe pri sistemski amiloidozi so polimorfne. Hemoragični izpuščaji so pogostejši, vendar so bolj značilni asimptomatski, rumenkasti nodularno-nodularni elementi, ki se nahajajo predvsem na obrazu, vratu, prsih in v ustni votlini, pogosto skupaj z makroglosijo. Lahko se pojavijo pikčasta, sklerodermi podobna žarišča plakov, spremembe, podobne ceantomatoznim in miksedematoznim lezijam, v redkih primerih - bulozne reakcije, alopecija. Sekundarna sistemska amiloidoza se običajno pojavi brez kožnih sprememb. Sekundarna lokalna amiloidoza kože se razvije na ozadju različnih kožnih bolezni, predvsem v žariščih lichen planusa in nevrodermatitisa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologija kožne amiloidoze

Pri lokalizirani papularni amiloidozi se amiloidne mase nahajajo v lezijah, običajno v papilarni plasti dermisa. Pri svežih lezijah so majhni agregati opazni v reduciranih papilah kože ali neposredno pod epidermisom. Te usedline so pogosto lokalizirane perikapilarno, okoli njih pa so številna retikulinska vlakna, zmerno število fibroblastov in v nekaterih primerih kronični vnetni infiltrati.

V velikih amiloidnih masah so vidni makrofagi, fibroblasti, histiociti in včasih limfociti, ki vsebujejo melanin. Občasno lahko v odebeljeni epidermisi opazimo manjše amiloidne usedline. Kožni priveski so večinoma nedotaknjeni.

Histogeneza amiloidnega lišaja ni povsem pojasnjena. Obstajajo dokazi o epidermalnem izvoru amiloida zaradi fokalne poškodbe epitelijskih celic z njihovo transformacijo v fibrilarne mase in nato v amiloid. Sodelovanje keratina pri nastanku amiloida dokazujejo reakcija amiloidnih fibril s protitelesi proti človeškemu keratinu, prisotnost disulfidnih vezi v amiloidu in tudi posredni pozitivni učinek uporabe derivatov retinojske kisline.

Primarna makularna kožna amiloidoza

Za primarno pikčasto kožno amiloidozo je značilen pojav močno srbečih madežev s premerom 2-3 cm, rjave ali rjave barve, ki so lokalizirani na trupu, najpogosteje pa v zgornjem delu hrbta, medlopatkasti regiji. Opisan je primer pojava pigmentirane amiloidoze okoli oči. Madeži se ponavadi združijo in tvorijo hiperpigmentirana območja. Retikulirana hiperpigmentacija je značilna lastnost pikčaste amiloidoze. Hkrati s hiperpigmentacijo se lahko pojavijo hipopigmentirana žarišča, ki spominjajo na poikilodermo. Bolniki se pritožujejo nad srbenjem različne intenzivnosti. V 18 % primerov je srbenje lahko odsotno. Hkrati s pikčastimi izpuščaji se pojavijo majhni vozlički (nodularna amiloidoza).

Med patomorfološkim pregledom je bil v papilarni plasti dermisa odkrit amiloid. Opisan je razvoj makulopapularne amiloidoze pri bolniku z virusom Epstein-Barr. Po zdravljenju z aciklovirjem in interferonom so se makulopapularni izpuščaji znatno izboljšali, kar potrjuje vlogo virusov pri odlaganju amiloida v tkivih. Makulopapularna oblika amiloidoze se pojavlja pri odraslih, enako so prizadeti moški in ženske. Bolezen je pogosta v Aziji in na Bližnjem vzhodu, redka pa v Evropi in Severni Ameriki.

Nodularno-plačna oblika kožne amiloidoze

Nodularno-plačna oblika je redka različica primarne kožne amiloidoze. Prizadene predvsem ženske. Posamezni ali večkratni vozlički in plaki so najpogosteje lokalizirani na golenih, včasih na trupu in okončinah. Na sprednji površini obeh golenov so številni, od bucikine glavice do graha veliki, okrogli, sijoči vozlički strogo simetrično nameščeni, tesno drug ob drugem, vendar se ne združujejo, in so ločeni z ozkimi brazdami zdrave kože. Nekatere lezije imajo značaj bradavičastih tvorb z roževitimi plastmi in luskami na površini. Izpuščaj spremlja mučno srbenje, vidna pa so tudi področja praskanja in lihenifikacije kože. Pri večini bolnikov je raven alfa- in gama-globulinov v krvnem serumu povišana. Opisane so kombinacije nodularne plačne amiloidoze s sladkorno boleznijo, Sjögrenovim sindromom in prehod te oblike amiloidoze v sistemsko amiloidozo z vključenostjo notranjih organov v patološki proces.

Pomembno odlaganje amiloida se nahaja v dermisu, podkožni maščobni plasti, stenah krvnih žil, bazalni membrani znojnih žlez in okoli maščobnih celic. Amiloidne mase se lahko nahajajo med celicami kroničnega vnetnega infiltrata, ki vsebujejo plazemske celice in velikanske celice tujkov. Biokemijska analiza je v amiloidnih fibrilih pokazala peptide z molekulsko maso 29.000, 20.000 in 17.000. Imunobloting je pokazal obarvanje peptida z molekulsko maso 29.000 s protitelesi proti verigi imunoglobulina alfa. Obstajajo dokazi o kombinaciji odlaganj lahkih χ- in λ-verig imunoglobulinov. Ti materiali kažejo na imunoglobulinsko naravo amiloida pri tej obliki amiloidoze. Domneva se, da se v žariščih kopičijo plazemske celice, ki izločajo lahke L-verige imunoglobulinov, ki jih makrofagi fagocitirajo in pretvorijo v amiloidne fibrile. Kot pri nodularni amiloidozi je treba tudi pri bulozni amiloidozi izključiti sistemsko amiloidozo. Posebno obliko bulozne amiloidoze so opisali T. Ruzieka in sod. (1985). Klinično je podoben atipičnemu herpetiformnemu dermatitisu zaradi srbečega eritematoznega urtikarijskega in buloznega izpuščaja, pikčaste hiper- in depigmentacije. Prisotna so tudi žarišča lihenifikacije in ihtioziformne hiperkeratoze. Histološki pregled razkrije odlaganje amiloida v zgornjih plasteh dermisa. Z elektronsko mikroskopijo se mehurji nahajajo v območju luminalne plošče bazalne membrane. Imunohistokemične študije z uporabo antiserumov proti različnim amiloidnim fibrilnim proteinom in monoklonskih protiteles proti IgA so bile negativne.

Sekundarna sistemska amiloidoza

Sekundarna sistemska amiloidoza v koži se lahko razvije predvsem pri različnih kroničnih gnojnih procesih pri bolnikih z mielomom in plazmocitomom. Klinične spremembe v koži so redke, histološko pa lahko pri barvanju z alkalnim kongo rdečim v njej odkrijemo amiloidne mase, ki so pod polarizacijskim mikroskopom videti zelene. V teh primerih jih je mogoče videti okoli znojnih žlez, včasih okoli lasnih mešičkov in maščobnih celic.

Sekundarna lokalizirana amiloidoza

Sekundarna lokalizirana amiloidoza se lahko razvije na ozadju različnih kroničnih dermatoz, kot so lichen planus, nevrodermatitis in nekateri kožni tumorji: seboroična bradavica, Bownova bolezen in bazaliom. Pri pikčasti amiloidozi, amiloidnem lišaju, v obodu keratomov ali epiteliomov, pri kroničnem ekcemu pogosto opazimo tako imenovana amiloidna telesca (amiloidne grudice, amiloidni strdki). Najpogosteje so lokalizirana v papilarni plasti dermisa, ki se nahaja v obliki velikih skupin. Včasih so posamezne papile popolnoma napolnjene s homogenimi masami, lahko pa jih opazimo tudi v globljih delih dermisa, pogosteje v obliki grudic. So eozinofilna, PAS-pozitivna, specifično obarvana s kongo rdečim, rumenkasto-zelena v polarizacijskem mikroskopu, fluorescirajo s tioflavinom T in dajejo imunsko reakcijo s specifičnimi antiserumi. Amiloidna telesca so pogosto obdana s številnimi celicami vezivnega tkiva, katerih odrastki so povezani z njimi, v zvezi s čimer nekateri avtorji menijo, da te mase proizvajajo fibroblasti.

Družinska (dedna) amiloidoza

Družinska (dedna) amiloidoza je bila opisana tako pri družinski kot lokalizirani kožni amiloidozi. Opisana je bila družina, v kateri so imeli prizadeti člani hiperpigmentacijo in hudo srbenje. Domneva se, da se bolezen deduje avtosomno dominantno. Primarno! Kožna amiloidoza je bila opisana pri enojajčnih dvojčkih, ki so poleg amiloidoze trpeli tudi za različnimi prirojenimi anomalijami. V literaturi so opisani primeri kožne amiloidoze v kombinaciji s prirojeno pahionihijo, prirojeno diskeratozo, palmoplantarno keratodermo, multiplimi endokrinimi displazijami itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologija

Patomorfološki pregled razkrije difuzno odlaganje amiloida v koži in podkožnem maščobnem tkivu v stenah krvnih žil, membranah znojnih žlez in maščobnih celicah.

Simptomi kožne amiloidoze

Trenutno je amiloidoza razvrščena v naslednje oblike:

1. Sistemska amiloidoza
   • primarna (z mielomom povezana) sistemska amiloidoza
   • sekundarna sistemska amiloidoza
2. Kožna amiloidoza
   • primarna kožna amiloidoza
   • primarna nodularna amiloidoza
   • pikčasta amiloidoza
   • nodularna amiloidoza
   • nodularna plačna amiloidoza
   • sekundarna (s tumorjem povezana) kožna amiloidoza
3. Družinska (dedna) amiloidoza ali kombinacija amiloidoze z družinskimi sindromi.

Primarna sistemska amiloidoza

Primarna sistemska amiloidoza se pojavi brez predhodne bolezni. V tem primeru so prizadeti organi mezenhimskega izvora: jezik, srce, prebavila in koža. Med primarno sistemsko amiloidozo spada tudi amiloidoza, povezana z mielomom. Pri primarni sistemski amiloidozi se v 40 % primerov pojavijo kožni izpuščaji, ki so polimorfni in se kažejo kot petehije, purpura, vozlički, plaki, bezgavke, tumorji, poikiloderma, mehurji, spremembe, podobne sklerodermi. Elementi se ponavadi zlivajo. Purpura je najpogostejša (pri 15–20 % bolnikov). Purpura se pojavi okoli oči, na okončinah, v ustni votlini po poškodbah, preobremenitvi, fizičnem naporu, bruhanju, hudem kašlju, saj se tlak v žilah, obdanih z amiloidom, poveča.

Glositis in makroglosija se pojavita v 20 % primerov, pogosto sta zgodnja simptoma primarne sistemske amiloidoze in lahko povzročita disfagijo. Jezik se poveča in postane brazdast, vidni so odtisi zob. Na jeziku se včasih pojavijo papule ali vozlički s krvavitvami. Opisani so vezikularni izpuščaji, ki so zelo redki. Vezikule s hemoragično vsebino se pojavijo na območjih največje travme (roke, noge) in so klinično zelo podobne mehurjem pri prirojeni bulozni epidermolizi in porfiriji cutanea tarda.

Pri primarni sistemski amiloidozi so opisani tudi difuzna in fokalna alopecija, sklerodermi in skleromiksedemu podobni izpuščaji.

Amiloidna elastoza

Posebna oblika sistemske amiloidoze je amiloidna elastoza, ki se klinično kaže z nodularnimi izpuščaji, histološko pa z odlaganjem amiloida okoli elastičnih vlaken kože in podkožnega tkiva, seroznih robov in sten mišičnih krvnih žil. Predhodno je bilo dokazano, da lahko amiloidna komponenta P, povezana z mikrofibrilami normalnih elastičnih vlaken, sodeluje pri odlaganju amiloidnih fibril.

Pri makularni amiloidozi kože se v dermalnih papilah nahajajo manjše usedline amiloida. Zaznamo jih lahko, čeprav ne vedno, le s posebnim barvanjem. Amiloidne mase pri tej vrsti amiloidoze so lahko v obliki globul ali homogenih mas, ki se nahajajo tik pod epidermisom in delno v njenih bazalnih celicah. Posledično lahko pride do inkontinence pigmenta, ki se pogosto nahaja v melanofagih papilarne plasti dermisa, kar običajno spremlja vnetna reakcija. Klinično se makularna amiloidoza kaže s hiperpigmentiranimi pikami različnih velikosti, ki se nahajajo predvsem na koži hrbta ali retikularnimi žarišči. Poleg peg lahko najdemo tudi nodularne izbruhe, podobne tistim pri amiloidnem lišaju. Dokazano je, da je v primerih makularne amiloidoze, ki jo povzroči stik z najlonom, glavna sestavina amiloida spremenjeni keratin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekundarna sistemska amiloidoza

Sekundarna sistemska amiloidoza se razvije pri ljudeh, ki trpijo za kroničnimi boleznimi, kot so tuberkuloza, lepromatozna gobavost, Hodgkinova bolezen, revmatoidni artritis, Behchstova bolezen, ulcerozni kolitis. V tem primeru so prizadeti parenhimatozni organi, koža pa ni prizadeta.

Primarna lokalizirana kožna amiloidoza

Primarna lokalizirana amiloidoza v koži se najpogosteje kaže kot papularna amiloidoza, redkeje kot nodularno-plačna, pikčasta in bulozna.

Papularna amiloidoza se najpogosteje razvije na koži goleni, lahko pa se pojavi tudi na drugih mestih. Opaženi so družinski primeri. Lezije so predstavljene kot srbeče, goste polkrogelne, ploščate ali stožčaste papule, tesno povezane druga z drugo. Z združitvijo tvorijo velike plake z bradavičasto površino.

Diferencialna diagnoza

Amiloidozo je treba razlikovati od lihen miksedema, lihen planusa in nodularnega pruritusa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zdravljenje kožne amiloidoze

V blagih primerih primarne lokalizirane kožne amiloidoze so učinkoviti močni lokalni glukokortikosteroidi. V Ekvadorju, kjer je veliko primerov primarne kožne amiloidoze, so opazili dobre rezultate z lokalno uporabo 10 % dimetil sulfoksida (DMSO). Pri nodularni obliki je otretinat precej učinkovit, vendar se po prenehanju jemanja zdravila bolezen pogosto ponovi. Ciklofosfamid (50 mg na dan) znatno zmanjša srbenje in odpravi papule pri nodularni obliki kožne amiloidoze.

Nekateri avtorji priporočajo zdravljenje kožne amiloidoze z rezorhinom (delagilom), dolgoročno, 0,5 g na dan, lasersko terapijo, 5% unitiol - intramuskularno.