Antraks

Antraks (maligni karbunkel, antraks, pustula maligna, bolezen obiralca krp, bolezen sorterja volne) je akutna saprozoonotična nalezljiva bolezen s pretežno kontaktnim mehanizmom prenosa povzročitelja. Najpogosteje se pojavlja v benigni kožni obliki, redkeje v generalizirani obliki. Velja za nevarno okužbo. Povzročitelj antraksa velja za biološko orožje za množično uničevanje (bioterorizem).

Kode ICD-10

• A22.0. Kožni antraks.
• A22.1. Pljučni antraks.
• A22.2. Gastrointestinalni antraks.
• A22.7. Antraksna sepsa.
• A22.8. Druge oblike antraksa.
• A22.9. Antraks, neopredeljen.

Kaj povzroča antraks?

Antraks povzroča Bacillus anthracis. Je enkapsuliran, fakultativni anaerob, ki proizvaja toksine. Antraks, ki je pri živalih pogosto smrtonosen, se na ljudi prenaša s stikom z okuženimi živalmi ali njihovimi proizvodi. Pri ljudeh se okužba običajno zgodi skozi kožo. Prenos po zraku je manj pogost. Orofaringealne, meningealne in prebavne okužbe so redke. Pri inhalacijskih in prebavnih okužbah začetnim nespecifičnim simptomom v nekaj dneh sledijo akutne sistemske manifestacije, šok in pogosto smrt. Empirično zdravljenje je s ciprofloksacinom in doksiciklinom. Na voljo je cepljenje proti antraksu.

V razvitih državah se je število primerov antraksa znatno zmanjšalo. Vendar pa je možnost uporabe patogena kot potencialnega biološkega orožja povečala zaskrbljenost glede patogena.

Patogen po sušenju hitro tvori spore. Spore so stabilne in lahko ostanejo sposobne preživetja več desetletij v volni in dlaki živali. Ko spore vstopijo v okolje, ki vsebuje velike količine aminokislin in glukoze, začnejo kaliti in se hitro razmnoževati. Pri ljudeh se okužba običajno pojavi skozi kožo, vendar so možni primeri okužbe tudi pri uživanju kontaminiranega mesa, zlasti če je prisotna okvara sluznice grla ali črevesja, kar olajša invazijo. Vdihavanje spor, zlasti ob prisotnosti akutne bolezni dihal, lahko povzroči inhalacijski antraks (pastirsko bolezen), ki pogosto povzroči smrt. Bakteriemija se lahko pojavi pri kateri koli obliki antraksa in skoraj vedno spremlja smrtne primere.

Po vstopu v telo spore vstopijo v makrofage, kjer kalijo. Skupaj z makrofagi bakterije vstopijo v bezgavke, kjer se razmnožijo. Pri inhalacijskem antraksu se spore odložijo v alveolarnih prostorih, kjer jih makrofagi absorbirajo, kar običajno vodi do hemoragičnega mediastinitisa. Okužba prebavil je običajno posledica uživanja nepravilno kuhanega kontaminiranega mesa. Nalezljiv je le kožni antraks (nalezljivost je zmerna). Okužba se pojavi z neposrednim stikom, ugrizi uši in z izločki iz prizadete kože.

Bakterija izloča več eksotoksinov, ki so razvrščeni glede na njihovo virulenco. Najpomembnejša toksina sta edemski toksin in smrtonosni toksin. Zaščitni antigen se veže na ciljne celice in olajša znotrajcelično penetracijo edema ali smrtonosnega toksina. Edemski toksin povzroča masiven lokalni edem. Smrtonosni toksin sproži množično sproščanje citokinov s strani makrofagov, kar lahko posledično povzroči nenadno smrt. Nenadna smrt pri antraksu se pojavlja precej pogosto.

Antraks je nevarna živalska bolezen. Pojavi se lahko pri kozah, govedu, ovcah in konjih. Antraks se lahko pojavi tudi pri divjih živalih, kot so pasavci, sloni in bizoni. Bolezen se redko pojavlja pri ljudeh, predvsem v državah, ki ne izvajajo industrijske in kmetijske preventive za preprečevanje stika ljudi z obolelimi živalmi in njihovimi proizvodi. Za vojaške in bioteroristične namene se spore pripravljajo v obliki zelo finega prahu.

Kakšni so simptomi antraksa?

V večini primerov se simptomi antraksa pojavijo 1-6 dni po izpostavljenosti, pri inhalacijskem antraksu pa je inkubacijska doba lahko več kot 6 tednov.

Kožni antraks se začne s pojavom boleče, srbeče, rdeče-rjave papule. Papula se poveča, okoli nje pa se razvije območje rjavkastega eritema in omejenega edema. Prisotni sta tudi vezikulacija in induracija. Nato se pojavi centralna ulceracija s serozno-krvavim izcedkom in nastanek črne kraste (maligne pustule). Pogosto se pojavi lokalna limfadenopatija, ki jo včasih spremljajo splošno slabo počutje, mialgija, glavobol, vročina, slabost in bruhanje.

Začetni simptomi inhalacijskega antraksa so nespecifični in podobni gripi. V naslednjih nekaj dneh se zviša vročina, razvije se akutni respiratorni distresni sindrom, ki ga spremljajo cianoza, šok in koma. Razvije se akutni hemoragični nekrotizirajoči limfadenitis, ki se širi na sosednje mediastinalne strukture. Pojavijo se serozno-hemoragični transudat, pljučni edem in plevralni izliv. Tipična bronhopnevmonija se ne razvije. Lahko se razvijeta hemoragični meningoencefalitis in gastrointestinalni antraks.

Gastrointestinalni antraks sega od asimptomatskih do smrtnih. Ko se spore zaužijejo, lahko povzročijo lezije kjer koli od ust do cekuma. Sproščeni toksin povzroči hemoragično nekrozo, ki se razširi na mezenterične bezgavke. Pogosti so vročina, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu in krvava driska. Lahko se razvijeta črevesna nekroza in sepsa, kar lahko povzroči smrt zaradi zastrupitve.

Orofaringealni antraks je mukokutana lezija v ustni votlini. Spremljajo jo boleče grlo, vročina, adenopatija in disfagija. Lahko se razvije obstrukcija dihalnih poti.

Kako se diagnosticira antraks?

Za diagnozo antraksa je pomembna poklicna anamneza z nosilci. Barvanje po Gramu in kultura se morata opraviti iz klinično ugotovljenih lezij; kože, plevralne tekočine, cerebrospinalne tekočine in blata. Pregled sputuma in barvanje po Gramu verjetno ne bosta diagnosticirala antraksa. PCR in imunohistokemija sta lahko v pomoč. Nosni brisi za spore pri verjetno izpostavljenih posameznikih niso priporočljivi, ker pričakovana vrednost metode ni znana.

Rentgensko slikanje (ali CT) prsnega koša je treba opraviti, kadar so prisotni respiratorni simptomi. Radiografija običajno pokaže razširjen mediastinum (zaradi povečanih hemoragičnih bezgavk) in plevralni izliv. Pljučni infiltrati so redki. Lumbalno punkcijo je treba opraviti, kadar so prisotni meningealni simptomi ali spremenjeno duševno stanje. Na voljo je encimsko-imunski test, vendar je za potrditev potrebna 4-kratna sprememba titra protiteles v akutnih do okrevalnih vzorcih.

Kako se zdravi antraks?

Osebe, izpostavljene inhalirani obliki, potrebujejo zdravljenje s peroralnim ciprofloksacinom 500 mg (10–15 mg/kg za otroke) ali doksiciklinom 100 mg (2,5 mg/kg za otroke) 60 dni. V primerih, ko sta ciprofloksacin in doksiciklin kontraindicirana, je amoksicilin 500 mg (25–30 mg/kg za otroke) zdravilo izbire. Zdravljenje antraksa 60 dni po izpostavljenosti zagotavlja optimalno zaščito. Cepljenje je treba opraviti tudi po izpostavljenosti.

Kožni antraks se zdravi s ciprofloksacinom 500 mg peroralno (10–15 mg/kg za otroke) ali doksiciklinom 100 mg peroralno (2,5 mg/kg za otroke) 7–10 dni. Zdravljenje antraksa se podaljša na 60 dni, če obstaja možnost vdihavanja. Z zdravljenjem so smrti redke, vendar bo lezija napredovala skozi fazo kraste.

Inhalacijski antraks in druge oblike antraksa, vključno s kožnim antraksom s pomembnim edemom in kožnimi simptomi, zahtevajo zdravljenje z dvema ali tremi zdravili: ciprofloksacin 400 mg intravensko (10–15 mg/kg za otroke) vsakih 12 ur ali doksiciklin 100 mg intravensko (2,5 mg/kg za otroke) vsakih 12 ur, skupaj s penicilinom, ampicilinom, imipenemom-cilastatinom, meropinemom, rifampinom, vankomicinom, klindamicinom ali klaritromicinom. Glukokortikoidi so lahko koristni pri zdravljenju antraksa, vendar še niso bili ustrezno ovrednoteni. Z zgodnjim prepoznavanjem in intenzivno nego, vključno z mehansko ventilacijo, nadomeščanjem tekočin in vazopresorji, se lahko umrljivost zmanjša na 50 %. Tveganje za smrt je veliko, če se zdravljenje odloži (običajno zaradi pozne diagnoze).

Odpornost na antibiotike je predmet teoretične razprave. Čeprav je patogen nominalno občutljiv na penicilin, so bile odkrite beta-laktamaze, ki jih povzroča Bacillus anthracis, zato zdravljenje samo s penicilinom ali cefalosporinom ni priporočljivo. Vojaški raziskovalci so morda ustvarili seve antraksa, odporne na več zdravil, vendar se ti sevi klinično še niso pokazali.

Kako se preprečuje antraks?

Za ljudi z visokim tveganjem za okužbo z antraksom (vojaško osebje, veterinarji, laboratorijski tehniki, tekstilni delavci, ki delajo z uvoženo govejo volno) se lahko da cepivo proti antraksu. Cepivo proti antraksu je mešanica filtratov kultur brez sten. Za zagotovitev ustrezne zaščite je potrebno poživitveno cepljenje. Pojavijo se lahko lokalne reakcije na cepivo. CDC priporoča, da se cepljenje pri bolnikih, ki so bili izpostavljeni sporam, kombinira s profilaktično antibiotično terapijo. Nekateri dokazi kažejo, da kožni antraks ne povzroči pridobljene imunosti, zlasti pri bolnikih, ki so predhodno prejeli učinkovito protimikrobno zdravljenje. Inhalacijski antraks lahko povzroči pridobljeno imunost, vendar so podatki omejeni.

Kakšna je prognoza za antraks?

Antraks ima 100-odstotno stopnjo umrljivosti, če se inhalacijska in meningealna oblika bolezni ne zdravita. Pri kožni obliki antraksa stopnja umrljivosti niha med 10 in 20 %, pri gastrointestinalni obliki pa približno 50 %, pri oralni obliki pa 12,4–50 %.