Infiltrat v slepiču: akutni, gost, drobljiv

Diferencialna diagnoza apendikularnega infiltrata in gnojne tuboovarijske tvorbe desnostranske lokalizacije predstavlja znatne težave zaradi daljšega trajanja procesa.

[ 1 ]

Vzroki apendikularni infiltrat

Nepravočasno kirurško zdravljenje akutnega apendicitisa vodi do nastanka konglomerata organov v desnem iliakalnem predelu kot posledica gnojno-infiltrativnega procesa (omejen peritonitis), vključno s cekumom, drugimi deli debelega črevesa, zankami tankega črevesa, omentumom in parietalnim peritoneumom.

Tako so po podatkih R. Varele in sodelavcev apendikularni absces odkrili pri 15 % bolnikov, operiranih zaradi ginekoloških bolezni.

V zadnjih 10 letih je znašal 2,1 %; sekundarna vpletenost slepiča v gnojno-infiltrativni proces pri ginekološki patologiji se po naših podatkih pojavlja veliko pogosteje - 9,4 %.

[ 2 ], [ 3 ]

Simptomi apendikularni infiltrat

Odsotnost značilne povezave med boleznijo in provocirajočimi ter genitalnimi dejavniki tveganja za razvoj vnetnih procesov notranjih spolnih organov (maternični vložek, intrauterini posegi, menstruacija); nenadna pojavnost bolezni, paroksizmalna narava bolečine, sprva lokalizirana v epigastričnem ali popkovnem predelu, še vedno omogoča, da s skrbnim zbiranjem anamneze sprva posumimo na kirurško patologijo.

Apendikularni infiltrat se lahko oblikuje že 3-4 dni po začetku akutnega napada, vendar se to običajno zgodi kasneje, zlasti če se uporabljajo antibakterijska in protivnetna zdravila. Do takrat se intenzivnost bolečine zmanjša, vendar endogena zastrupitev ostane. Značilni so vztrajno zvišanje temperature - pogosto do 37,5-37,8, zmerna tahikardija in levkocitoza.

Palpacija v desnem iliakalnem predelu razkrije infiltrat pretežno goste konsistence z dokaj jasnimi mejami. Infiltrat se lahko "razreši" v 4-6 tednih, pogosteje pa se gnoji, pri čemer se bolnikovo stanje močno poslabša in pojavijo se vsi znaki, značilni za gnojenje: hektična temperatura, mrzlica, povečanje in ostra bolečina infiltrata, neenakomerna konsistenca in včasih lokalno nihanje.

Zapleti in posledice

• perforacija apendikularnega abscesa v cekum, tanko črevo z začasnim izboljšanjem stanja in posledičnim nastankom gnojnih fistul;
• mikroperforacija abscesa z nastankom omejenih oblik peritonitisa - desnostranski subfrenični absces ali absces Douglasove vrečke;
• perforacija abscesa v "prosto" trebušno votlino s poznejšim razvojem difuznega gnojnega peritonitisa (resnejši zaplet);
• perforacija abscesa v mehur s poznejšim razvojem ascendenčne okužbe sečil in urosepse;
• tromboflebitis in tromboza medeničnih ven;
• sepsa.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika apendikularni infiltrat

Ehografija: v desnem iliakalnem predelu so določeni infiltrati, ki so nepravilno oblikovane ehopozitivne formacije brez prozorne kapsule, ki imajo zmanjšano ehogenost v odnosu do okoliških tkiv; v infiltratih so določene fiksne črevesne zanke; v primeru nastanka abscesa se v strukturi infiltratov določi ena ali več cističnih formacij z prozorno kapsulo in heterogeno tekočo vsebino, kar kaže na kopičenje gnojnega eksudata.

[ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje apendikularni infiltrat

V primeru že uveljavljenega apendikularnega infiltrata je v fazi remisije vnetnega procesa priporočljivo kirurško zdravljenje. Obseg operacije je ločitev obsežnih adhezij, apendektomija, sanacija in aspiracijsko-pralna drenaža trebušne votline s poznejšo intenzivno terapijo.

Indikacije za nujno kirurško zdravljenje so:

• perforacija abscesa v trebušno votlino;
• perforacija abscesa v mehur;
• septični šok.

Nujna operacija v pogojih aktivacije gnojnega procesa predstavlja znatne tehnične težave in je polna razvoja septičnega šoka. Obseg operacije je enak. V primerih posebej hudega stanja bolnikov je indiciran paliativni poseg - drenaža abscesa ali odstranitev stome cekuma z izvedbo rekonstruktivne operacije v obdobju remisije.

Kot smo že omenili, je apendikularni infiltrat ali absces najpogosteje neprijetno odkritje za ginekologa med operacijo.

Temeljita anamneza omogoča sum na prisotnost kirurške bolezni pred operacijo, vendar je v napredovalih primerih, tudi z laparotomijo, težko ugotoviti osnovni vzrok (desnostranska tuboovarijska tvorba s sekundarnim apendicitisom ali obratno). To ni bistvenega pomena za taktiko, saj je v obeh primerih zadosten obseg operacije apendektomija in ustrezen ginekološki obseg kirurškega posega s poznejšo drenažo trebušne votline.

Tehnika kirurškega posega

1. Obnova anatomskih odnosov (ločitev adhezij med črevesnimi zankami, omentumom, mobilizacija kupole cekuma) - vse manipulacije se izvajajo samo z ostrimi sredstvi - z uporabo secirnih škarj.
2. Mobilizacija slepiča v infiltriranih tkivih. Je zelo težka in jo je treba izvajati le z akutno metodo. Napake: groba odstranitev kupole cekuma, ločitev adhezij z brisom.
3. Odrez mezenterija slepiča in njegova ligacija s šivanjem. Preden odrežete mezenterij, je priporočljivo, da nanj najprej namestimo sponke. Ne ligirajte velikega dela mezenterija; bolje je namestiti 2-3 ligature. Šivalni material - katgut ali vikril št. 00.
4. Skrbna izbira osnove postopka.
5. Prerez slepiča: baza slepiča se "zdrobi" s sponko, ligira, slepič se odreže in njegov štrcelj se namaže z jodom. Peritonizacija štrcelja se izvede z vikrilnim šivom (št. 00), ki ga je treba dopolniti z vikrilnim šivom v obliki črke Z.
6. Sanacija trebušne votline, aspiracija in drenaža z izpiranjem.

Pogosto v pogojih gnojno-infiltrativnega vnetja pride do znatnega uničenja ali celo samoamputacije slepiča. V tem primeru se odstranijo vsa nekrotična, neživa tkiva, na kupolo cekuma se namestijo vikrilni šivi, odvisno od stopnje uničenja, nato se trebušna votlina sanira in na operacijsko območje se dovede drenaža.

[ 8 ]

Preprečevanje

Preprečevanje apendikularnega infiltrata je pravočasno prepoznavanje akutnega apendicitisa in njegovo hitro zdravljenje v prvih dveh dneh.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]