Bechterewova bolezen: simptomi

Simptomi Bechterewove bolezni niso odvisni od spola ali prisotnosti HLA-B27.

Nastanku neizogibne ankiloze hrbtenice z nastankom in v nekaterih primerih kifoze vratne in/ali prsne regije ("položaj prosilca") običajno predhodijo različni simptomi Bechterewove bolezni v teku mnogih let (običajno več deset let).

Simptomi Behterevove bolezni se začnejo pred 40. letom starosti, predvsem v tretjem desetletju življenja. Razvoj bolezni po 40. letu ni značilen, čeprav se v tej starosti lahko pojavijo tudi drugi seronegativni spondiloartritisi (običajno psoriatični artritis). V približno 25 % primerov se bolezen pojavi v otroštvu. Simptomi Behterevove bolezni se ne začnejo vedno z znaki spondilitisa ali sakroiliitisa. Ločimo lahko več različic nastopa bolezni.

• Postopen razvoj vnetne bolečine v spodnjem delu hrbta in sakroiliakalnih sklepih. V prvih mesecih in letih je bolečina lahko nestabilna, spontano se zmanjša ali za nekaj časa izgine.
• Pojav perifernega artritisa (predvsem kolka, kolena, gležnja, sklepov stopala) in entezitisa različnih lokalizacij (običajno v predelu pete). Ta pojav bolezni skoraj vedno opazimo pri otrocih in mladostnikih, redkeje pri mladih odraslih. V nekaterih primerih se artritis pojavi akutno po urogenitalni ali črevesni okužbi in izpolnjuje merila za reaktivni artritis.
• Razvoj vseh sprememb v mišično-skeletnem sistemu lahko predhodi akutni ponavljajoči se anteriorni uveitis.
• V redkih primerih, predvsem pri otrocih in mladostnikih, lahko v ospredje klinične slike pride vztrajno povišanje temperature.
• Znano je, da se bolezen začne s poškodbo aortnega bulbusa, aortne zaklopke in/ali srčnega prevodnega sistema.

Ankiloza hrbtenice je včasih skoraj neboleča, ankilozo pa odkrijemo naključno na rentgenskem posnetku, narejenem iz drugih razlogov.

Simptomi Behterevove bolezni, ki se začne v otroštvu, so značilni. Skoraj vedno se pojavita periferni artritis in/ali entezitis, možni so sakroiliitis s hudimi bolečinami in tipični sistemski simptomi Behterevove bolezni (anteriorni uveitis in drugi simptomi), vendar so znaki poškodbe hrbtenice običajno odsotni ali pa so šibko izraženi in se razvijejo šele v odrasli dobi, njihovo napredovanje pa je počasno, značilne spremembe govornega genotipa pa se oblikujejo pozneje kot običajno.

Razlikovanje med temi različicami nastanka bolezni je pogojno. Najpogosteje opazimo kombinacijo (v različnih kombinacijah) znakov spondilitisa, perifernega artritisa, entezitisa, uveitisa in drugih simptomov Bechterewove bolezni.

Bechterewova bolezen ima splošne simptome. Med njimi sta najbolj značilna splošna šibkost in izguba teže. Relativno redko, predvsem pri otrocih in mladostnikih, je zaskrbljujoče povišanje telesne temperature (običajno subfebrilna).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uveitis

Simptome Bechterewove bolezni zaznamuje akutni (ne več kot 3 mesece), anteriorni, ponavljajoči se uveitis. Tipična je enostranska lokalizacija vnetja, možna pa je tudi izmenična poškodba obeh oči. Uveitis je lahko prvi simptom Bechterewove bolezni (včasih pred pojavom drugih znakov bolezni več let) ali pa se pojavi sočasno s poškodbo sklepov in hrbtenice. Z nepravočasnim ali neustreznim zdravljenjem se lahko razvijejo zapleti v obliki zenicnih sinehij, sekundarnega glavkoma in katarakte. V redkih primerih se odkrijejo tudi vnetje steklovine in edem vidnega živca, ishemična nevropatija vidnega živca (običajno v kombinaciji s hudim vitritisom). Pri nekaterih bolnikih je možen posteriorni uveitis (običajno se pridruži anteriornemu) ali panuveitis.

Aortne in srčne lezije

Simptome Behterevove bolezni pogosto spremljajo znaki aortitisa, valvulitisa aortne zaklopke in okvare prevodnega sistema srca. Glede na ehokardiografijo in EKG se pogostost teh motenj počasi povečuje s trajanjem bolezni in doseže 50 % ali več pri trajanju bolezni 15–20 let. Med pregledom se okvara aorte in aortnih zaklopk odkrije v 24–100 % primerov. Spremembe v aorti in srcu običajno niso povezane z drugimi kliničnimi simptomi Behterevove bolezni, splošno aktivnostjo bolezni ali resnostjo poškodbe hrbtenice in sklepov. Kardiovaskularne motnje se pogosto klinično ne kažejo in se diagnosticirajo le med ciljnim pregledom, pri nekaterih bolnikih pa je možen hiter (v nekaj mesecih) razvoj kritičnih posledic (huda aortna insuficienca z odpovedjo levega prekata ali bradikardija z napadi izgube zavesti).

Običajno je aortni bulb prizadet približno prvih 3 cm, pri čemer so prizadeti aortni cuspusi, Valsalvini sinusi in v nekaterih primerih sosednje strukture, kot sta membranski del interventrikularnega septuma in sprednji cuspus mitralne zaklopke. Zaradi vnetja s poznejšim razvojem fibroze se stene aortnega bulba odebelijo (predvsem zaradi adventitije in intime), zlasti za in tik nad Valsalvinimi sinusi, in pride do razširitve aorte, včasih z relativno insuficienco aortne zaklopke.

Ehokardiografija razkriva odebelitev aortnega bulbu, povečano togost aorte in njeno razširitev, odebelitev aortne in mitralne zaklopke ter regurgitacijo krvi skozi zaklopke. Ugotovljen je edinstven ehokardiografski pojav - lokalna odebelitev (v obliki grebena) stene levega prekata v žlebu med aortno zaklopko in bazalnim delom sprednje mitralne zaklopke, histološko predstavljena z vlaknastim tkivom.

Pri rednem snemanju EKG so pri približno 35 % bolnikov opažene različne prevodne motnje. Popolni atrioventrikularni blok se pojavi pri 19 % bolnikov. Glede na elektrofiziološko študijo srca je pri nastanku disfunkcije prevodnega sistema primarnega pomena patologija samega atrioventrikularnega vozla in ne spodaj ležečih oddelkov. Opisane so vnetne lezije žil, ki hranijo prevodni sistem. Nastanek blokov vej snopa in atrioventrikularnih prevodnih motenj je lahko posledica tudi širjenja patološkega procesa iz membranskega dela interventrikularnega septuma v njegov mišični del. Med dnevnim spremljanjem EKG so pri bolnikih odkrili pomembno variabilnost intervala QT, kar lahko kaže na poškodbo miokarda.

Obstajajo dokazi o pojavu motenj (običajno manjših) diastolične funkcije levega prekata pri približno 50 % bolnikov v relativno zgodnjih fazah bolezni. Biopsija miokarda, opravljena pri teh bolnikih, je v posameznih primerih pokazala rahlo difuzno povečanje intersticijskega vezivnega tkiva in odsotnost vnetnih sprememb ali amiloidoze.

Pri nekaterih bolnikih se odkrije rahlo odebelitev perikarda (običajno z uporabo ehokardiografije), ki pa praviloma nima kliničnega pomena.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Poškodba ledvic

Značilen, a ne pogost simptom Behterevove bolezni velja za IgA nefropatijo - glomerulonefritis, ki ga povzročajo imunski kompleksi, ki vsebujejo IgA. Svetlobna mikroskopija razkrije fokalno ali difuzno proliferacijo mezangialnih celic, imunohistokemični pregled pa razkrije depozite IgA v ledvičnih glomerulih. IgA nefropatija se klinično kaže z mikrohematurijo in proteinurijo. Manj pogosta je makrohematurija (urin barve čaja), ki se lahko kombinira z okužbami zgornjih dihal. Potek IgA nefropatije je različen, vendar je pogosteje benigen, brez znakov napredovanja ledvične patologije in okvare njihovih funkcij v daljšem časovnem obdobju. Možen pa je tudi postopen razvoj hipertenzije, naraščajoča proteinurija, poslabšanje delovanja ledvic in nastanek ledvične odpovedi.

Približno 1 % bolnikov razvije klinično očitno amiloidozo s pretežno ledvično prizadetostjo, ki določa izid bolezni. Amiloidoza velja za pozen simptom Bechterewove bolezni. V serijskih biopsijah različnih tkiv (na primer maščobnega tkiva sprednje trebušne stene), opravljenih pri bolnikih z relativno kratkim trajanjem bolezni, so amiloidne usedline odkrili v približno 7 % primerov, vendar so klinične manifestacije amiloidoze ob morfološkem pregledu opazili le pri majhnem deležu teh bolnikov.

Možna je disfunkcija ledvic, povzročena z zdravili, najpogosteje zaradi jemanja nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID). Po nekaterih podatkih imajo bolniki povečano incidenco urolitiaze.

Čeprav Bechterewova bolezen pogosto ne kaže nevroloških simptomov, se v nekaterih primerih (običajno pri dolgotrajnem poteku bolezni) zaradi subluksacij v medianem atlantoaksialnem sklepu, pa tudi zaradi travmatskih zlomov vretenc, razvije kompresija hrbtenjače. Pri nekaterih bolnikih in v poznih fazah bolezni se lahko pojavi sindrom cauda equina. To je posledica specifičnega patološkega procesa - pojava pretežno dorzalnih divertikul arahnoidne membrane hrbtenjače, ki stiskajo hrbtenjačne korenine. Ker se običajno hkrati odkrije znatno uničenje nog in plošč lokov spodnjih ledvenih vretenc, se domneva, da se vnetni proces lahko razširi na membrane možganske opornice, kar prispeva k nastanku divertikul. V tem primeru se opazi kompleks simptomov, značilnih za zoženje hrbteničnega kanala na spodnji ledveni ravni: šibkost sfinktrov sečnega mehurja (katerih manifestacija je podobna simptomom adenoma prostate), impotenca, zmanjšana občutljivost kože v spodnjih ledvenih in sakralnih dermatomih, šibkost ustreznih mišic in zmanjšan Ahilov refleks. Sindrom bolečine pogosto ne moti bolnikov. Mielografija razkrije tipično sliko: razširjeno votlino dura mater ("duralna vrečka"), napolnjeno z arahnoidnimi divertikuli.

Bechterewova bolezen: simptomi spondilitisa

Vnetni proces se lahko lokalizira v anatomskih strukturah različnih segmentov hrbtenice, običajno pa se začne v ledvenem predelu. Značilna je tako imenovana vnetna bolečina: stalna bolečina, ki se stopnjuje v mirovanju (včasih ponoči) in jo spremlja jutranja okorelost. Z gibanjem in jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil se bolečina in okorelost zmanjšata. Bolečina pri išiasu ni značilna. Vzporedno z bolečino se razvijejo omejitve gibanja in to v več ravninah. Resnost sindroma bolečine v hrbtenici (zlasti ponoči) običajno ustreza aktivnosti vnetja. Čeprav so simptomi Behterevove bolezni na začetku patološkega procesa lahko nestabilni, se spontano zmanjšajo in celo izginejo, je značilna postopna nagnjenost k širjenju bolečine po hrbtenici navzgor.

Pri pregledu bolnika na začetku morda ni nobenih sprememb, razen bolečin med ekstremnimi gibi v enem ali drugem delu hrbtenice, sploščenosti ledvene lordoze, omejitev gibanja v več smereh in hipotrofije paravertebralnih mišic. Bolečine med palpacijo spinastih odrastkov vretenc in paravertebralnih mišic običajno ne opazimo. Fiksne kontrakture hrbtenice (vratna kifoza in torakalna hiperkifoza) in atrofija hrbtnih mišic se običajno razvijejo šele v poznih fazah bolezni. Skolioza hrbtenice ni značilna.

Sčasoma (običajno počasi) se bolečina razširi na prsni in vratni del hrbtenice, kar povzroči omejeno gibanje. Bolečina v prsnem delu hrbtenice zaradi vnetja kostovertebralnih sklepov se lahko širi v prsni koš in se stopnjuje tudi s kašljanjem in kihanjem.

Razvoj ankilozirajoče hrbtenice običajno vodi do zmanjšanja bolečine. Vendar pa se lahko vnetni proces nadaljuje tudi ob prisotnosti rentgenske slike "bambusove palice". Poleg tega lahko v kasnejših fazah spondilitisa bolečino povzročijo zapleti, kot so kompresijski zlomi vretenc in njihovih lokov, ki se pojavijo pri manjših poškodbah (padcih) in običajno v tistih segmentih, ki se nahajajo med ankilozirajočimi vretenci. Zlome lokov je težko diagnosticirati na običajnih rentgenskih slikah, so pa jasno vidni na tomogramih.

Dodaten vir bolečin v vratu in omejitev gibanja v vratni hrbtenici so lahko subluksacije v medialnem atlantoaksialnem sklepu. Razvijejo se kot posledica uničenja sklepa med sprednjim lokom atlasa in zobatim aksialnim vretencem ter ligamentnega aparata tega področja in so značilne po premiku aksialnega vretenca nazaj (redko navzgor), kar lahko povzroči stiskanje hrbtenjače s pojavom ustreznih nevroloških simptomov.

[ 10 ]

Bechterewova bolezen: simptomi sakroiliitisa

Sakroiliitis se nujno razvije pri Bechterewovi bolezni (opisane so le posamezne izjeme) in je pri večini bolnikov asimptomatski. Približno 20–43 % odraslih bolnikov motijo posebni občutki te lezije izmenične (premik z ene strani na drugo en ali več dni) bolečine v zadnjici, včasih hude, ki vodijo v hromost. Ti simptomi Bechterewove bolezni običajno ne trajajo dolgo (tedne, redko mesece) in minejo sami od sebe. Med pregledom je mogoče zaznati lokalno bolečino v projekciji sakroiliakalnih sklepov, vendar ta fizični znak, pa tudi različni testi, ki so bili prej predlagani za klinično diagnozo sakroiliitisa (Kushelevskyjev testi in drugi), niso zanesljivi.

Konvencionalna radiografija je odločilnega pomena pri diagnozi sakroiliitisa. Zaželeno je narediti splošno sliko medenice, saj je v tem primeru mogoče hkrati oceniti stanje kolčnih sklepov, sramne simfize in drugih anatomskih struktur, katerih spremembe lahko prispevajo k odkrivanju in diferencialni diagnozi bolezni.

[ 11 ]

Bechterewova bolezen: simptomi artritisa

Periferni artritis se pri več kot 50 % bolnikov pojavlja skozi celotno bolezen. Pri približno 20 % bolnikov (zlasti pri otrocih) se lahko začne s perifernim artritisom.

Prizadetih je lahko poljubno število sklepov, vendar se najpogosteje odkrije monoartritis ali asimetrični oligoartritis spodnjih okončin, predvsem kolenskih, kolčnih in gleženjskih sklepov. Redkeje se vnetni proces opazi v temporomandibularnih, sternoklavikularnih, sternokostalnih, kostovertebralnih, metatarzofalangealnih in ramenskih sklepih, vendar tudi ti simptomi Behterevove bolezni veljajo za značilne za to bolezen. Značilnost bolezni (in drugih seronegativnih spondiloartritisov) je vpletenost hrustančnih sklepov (simfiz) v patološki proces. Poškodba sramne simfize, ki je klinično redka (čeprav včasih zelo izrazita), se običajno diagnosticira le z rentgenskim pregledom.

Simptomi artritisa pri Bechterewovi bolezni, ki nimajo značilnih morfoloških značilnosti (vključno s strani cerebrospinalne tekočine), se lahko začnejo akutno in spominjajo na reaktivni artritis. Pogosteje se opazi kroničen, vztrajen potek artritisa, znane pa so tudi spontane remisije. Na splošno je za artritis pri bolnikih značilna nižja stopnja napredovanja, razvoja uničenja in funkcionalnih motenj kot na primer pri revmatoidnem artritisu.

Vendar pa lahko periferni artritis katere koli lokalizacije postane resen problem za bolnika zaradi hude bolečine, uničenja sklepnih površin in disfunkcije. Koksitis, pogosto bilateralni, velja za prognostično najbolj neugoden. Pogosto se razvije pri otrocih. Sprva je možna nizko simptomatska in celo asimptomatska poškodba tega sklepa. Glede na ultrazvočne podatke se izliv v kolčnih sklepih pri bolnikih pojavlja pogosteje kot klinične manifestacije koksitisa. Obstajajo radiološke značilnosti koksitisa: redka prisotnost periartikularne osteoporoze in marginalnih erozij, razvoj marginalnih osteofitov glave, ki se pojavljajo tako v kombinaciji z zožitvijo sklepne špranje in cistami glave stegnenice in/ali acetabuluma kot tudi izolirano. Možen je nastanek kostne ankiloze, ki se redko pojavlja pri koksitisu drugih etiologij.

Periferni artritis je pogosto povezan z entezitisom. To še posebej velja za ramenski sklep, kjer lahko simptomi entezitisa na mestih pritrditve mišic rotatorne manšete na humeralne tuberkule (z razvojem marginalnih erozij in proliferacije kosti) prevladajo nad simptomi artritisa ramenskega sklepa.

[ 12 ], [ 13 ]

Bechterewova bolezen: simptomi entezitisa

Simptomi vnetja entez pri bolezni so naravni. Lokalizacija entezitisa je lahko različna. Klinično se entezitis običajno jasno kaže na področju pet, komolcev, kolen, ramen in kolčnih sklepov. V vnetni proces je lahko vključena spodaj ležeča kost (ostitis) z razvojem erozij in posledično osifikacijo ter proliferacijo kosti ali pa se razširi na kite (na primer tendinitis Ahilove tetive) in njihove ovojnice (tenosinovitis fleksorjev prstov s pojavom klinične slike daktilitisa), aponevroze (plantarna aponevroza), sklepno kapsulo (kapsulitis) ali sosednje sinovialne vrečke (burzitis, na primer v predelu velikega trohantra stegnenice). Možen je tudi subklinični potek entezopatij, ki je značilen za poškodbe entez interspinoznih vezi hrbtenice, tetiv mišic, pritrjenih na krila iliakalnih kosti.

Kronični patološki proces na področju entez, ki ga spremlja uničenje spodaj ležečega kostnega tkiva in nato prekomerna tvorba kosti, je osnova za pojav tako značilnih radiografskih sprememb, značilnih za to bolezen (in druge seronegativne spondiloartritise), kot so zunajsklepna erozija kosti, subhondralna osteoskleroza, proliferacija kosti ("izbokline") in periostitis.

Ko se pojavi bolezen, opazimo poškodbe drugih organov in sistemov, med katerimi so najpogostejše uveitis, spremembe v aorti in srcu.

[ 14 ], [ 15 ]