Cepljenje proti gripi pri otrocih in odraslih: kontraindikacije

Cepivo proti gripi je v nacionalni koledar vključeno šele od leta 2006. V evropskih državah se vodi popolna evidenca primerov gripe in čeprav ta še zdaleč ni popolna, je cepljenje proti gripi privedlo do zmanjšanja pojavnosti bolezni.

Po podatkih SZO za letnimi epidemijami gripe zboli 5–10 % odraslih in 20–30 % otrok; zaradi te bolezni po vsem svetu umre 250.000–500.000 ljudi, gospodarska škoda pa znaša od 1 do 6 milijonov dolarjev na 100.000 prebivalcev.

Cepivo proti gripi je treba dajati kronično bolnim, tistim, ki pogosto trpijo za akutnimi okužbami dihal, in predšolskim otrokom. V evropskih državah se cepijo starejši, bolniki s srčno, pljučno (vključno z bronhialno astmo) in ledvično patologijo, sladkorna bolezen ter ljudje z imunosupresijo. V ZDA je od leta 2008 cepivo proti gripi za starejše od 6 mesecev vključeno v nacionalni koledar.

Cepljenje proti gripi za otroke

Cepljenje proti gripi je treba izvesti že v prvem letu, saj je v tej starosti visoka incidenca bolezni in hud potek bolezni. Tako je bil v sezoni 2007/08 delež otrok, starih od 0 do 2 let, med obolelimi za gripo 38,4 %, od 3 do 6 let 43,5 %, šolarjev le 14 % in odraslih 2,8 %. Med otroki, hospitaliziranimi s potrjeno gripo, je bilo 50 % otrok, mlajših od 6 mesecev, 2/3 otrok, mlajših od 1 leta, in 80 % otrok, mlajših od 2 let. Druga študija je pokazala, da je bil od otrok, starih od 2 do 5 let, ki so zboleli za gripo, hospitaliziran vsak 250., od 6 do 24 mesecev vsak 100. in od 0 do 6 mesecev vsak 10. Po konsolidiranih podatkih Ameriške akademije za pediatrijo je pogostost hospitalizacij zaradi te bolezni 240–720 na 100.000 otrok, starih od 0 do 6 mesecev, in 17–45 na 100.000 otrok, starih od 2 do 5 let; 37 % hospitaliziranih je spadalo v rizično skupino – njihova pogostost hospitalizacij je 500 na 100.000.

Čeprav je stopnja umrljivosti otrok 1/10 stopnje umrljivosti starejših (0,1 in 1,0 na 100.000), je posebna študija o tem vprašanju v ZDA v letih 2004–2005 pokazala, da je ta številka za otroke v prvi polovici leta 0,88 na 100.000.

Simptomi gripe pri majhnih otrocih se pogosto razlikujejo od klasične slike - visoka vročina + zastrupitev + kašelj in izcedek iz nosu. Pri tej starosti, ob ozadju visoke temperature, vročinski krči niso redki, gripa pogosto povzroča krup, bronhiolitis, poslabšanje astme, pogosto pa jo zapletajo vnetje srednjega ušesa, sinusitis in pljučnica. Pogostost vnetja ušesa pri otrocih z gripo je po različnih študijah 18-40%, veliko pogosteje pri otrocih, mlajših od 2 let. Zapleti z miokarditisom, pa tudi s strani živčnega sistema, niso redki. Tako je v eni študiji z 842 otroki z laboratorijsko potrjeno gripo 72 imelo nevrološke zaplete: encefalopatijo pri 10 otrocih, vročinske krče pri 27 in afebrilne - pri 29, meningitis pri 2 in možgansko kap zaradi hipotenzije - pri 4.

Kdo naj se cepi?

Kontingent, naveden v nacionalnem koledarju, ne vključuje številnih skupin, pri katerih ima cepljenje proti gripi nedvomen učinek in ga je mogoče priporočiti; koledar imunoprofilakse po epidemioloških indikacijah ne razčlenjuje rizičnih skupin. Priporočila, ki veljajo v ZDA, so predstavljena spodaj, cepljenje proti gripi je treba izvesti za naslednje kategorije ljudi:

• Zdravi otroci, starejši od 6 mesecev.
• Astma in druge kronične pljučne bolezni, kot je cistična fibroza.
• Srčne bolezni s hemodinamskimi motnjami.
• Stanja, ki lahko povzročijo dihalno disfunkcijo (aspiracija, zastajanje sputuma) - epilepsija, živčno-mišične bolezni, poškodbe hrbtenjače, duševna zaostalost
• Imunske pomanjkljivosti, vključno z okužbo z virusom HIV.
• Srpastocelična anemija in druge hemoglobinopatije.
• Kronična ledvična bolezen, presnovne bolezni, sladkorna bolezen,
• Bolezni, ki zahtevajo dolgotrajno zdravljenje z acetilsalicilno kislino (revmatične bolezni, Kawasakijev sindrom) kot preprečevanje Reyevega sindroma.
• Družinski člani in osebje, ki skrbi za otroke, mlajše od 5 let (še posebej pomembno za otroke, mlajše od 6 mesecev)

Ta priporočila, čeprav ne vključujejo tako očitnih rizičnih skupin, kot so bolniki z organskimi lezijami osrednjega živčevja, pri katerih gripa povzroča dolgotrajno apnejo, otroci z malformacijami pljuč in bronhopulmonalno displazijo, so za naše razmere povsem sprejemljiva. Seveda bi morali cepljenje individualno priporočati tudi vsem otrokom in odraslim.

Cepljenje proti gripi je varno za ljudi s kroničnimi boleznimi. Objavljenih je dovolj prepričljivih študij, ki omogočajo varno cepljenje teh skupin.

Cepiva proti gripi

Cepivo proti gripi je pripravljeno iz trenutnih sevov virusov A/H1N1/, A/H3N2/ in B, ki jih vsako leto priporoča SZO. Cepljenje proti gripi se izvaja jeseni, po možnosti pred začetkom povečanja pojavnosti bolezni.

Namesto prej proizvedenega gama globulina proti gripi se uporablja normalni humani imunoglobulin v dvojnem odmerku.

Trenutno se testira cepivo proti gripi, ki ne temelji na hemaglutininu in nevraminidazi, temveč na matriksnem proteinu 1 in virionskem nukleoproteinu, ki ne mutirata; če bi bilo uspešno, bi to odpravilo potrebo po letnem cepljenju.

Živa cepiva so narejena iz oslabljenih sevov virusa (mutantov, prilagojenih na mraz) in so sposobna ustvariti lokalno imunost (proizvodnjo protiteles IgA), če jih dajemo intranazalno. V Združenih državah Amerike, kjer se živo cepivo uporablja od 5. leta starosti, vključno pri otrocih z astmo, je bila dokazana njegova večja učinkovitost v primerjavi z inaktiviranim cepivom proti A/H1N1 in B.

Cepivo proti gripi alantoično intranazalno živo suho za otroke od 3 let in odrasle (Microgen, Rusija) - liofilizat za pripravo raztopine. Vsebino ampule raztopimo v 0,5 ml (1 odmerek) ohlajene prekuhane vode. Cepivo, primerno starosti, se daje enkrat po 0,25 ml v vsak nosni prehod do globine 0,5 cm s priloženim razpršilcem-dozatorjem za enkratno uporabo tipa RD.

Cepivo proti gripi je šibko reaktogeno. Pripravke je treba shranjevati pri temperaturi od 2 do 8 stopinj Celzija. Rok uporabnosti je 1 leto.

Inaktivirano cepivo proti gripi s celotnimi virioni se uporablja pri otrocih, starejših od 7 let, in odraslih. Sestavljeno je iz prečiščenih virusov, gojenih na piščančjih zarodkih in inaktiviranih z UV-obsevanjem.

Grippovac (NIIVS, Rusija) vsebuje 20 mcg hemaglutinina podtipa A in 26 mcg B na 1 ml. Konzervans - timerosal. Oblika sproščanja: ampule po 1 ml (2 odmerka), viale s 40 ali 100 odmerki. Shranjujte pri temperaturi od 2 do 8 °C. Otrokom od 7. leta starosti in mladostnikom se daje intranazalno (z nebulatorjem RJ-M4) po 0,25 ml v vsak nosni prehod dvakrat v presledku 3-4 tedne, odraslim - od 18. leta starosti - intranazalno po isti shemi ali parenteralno (s/c) enkrat v odmerku 0,5 ml.

Cepivo proti gripi inaktivirano eluatno-centrifugalna tekočina (Rusija) - uporablja se po isti shemi kot Grippovac

Podenotna in deljena cepiva se uporabljajo pri otrocih, starejših od 6 mesecev, mladostnikih in odraslih. Otrokom, ki so bili cepljeni prvič in še niso preboleli gripe, ter bolnikom z imunsko pomanjkljivostjo je priporočljivo dati 2 odmerka v presledku 4 tednov, v naslednjih letih pa enkrat. Če se da 1 odmerek spomladi in 1 odmerek jeseni, so cepiva manj imunogena.

Cepivo proti gripi se daje intramuskularno ali globoko subkutano v zgornjo tretjino zunanje površine rame. Cepiva se shranjujejo pri temperaturi od 2 do 8 °C. Rok uporabnosti je 12 do 18 mesecev.

Podenotna in deljena cepiva, registrirana v Rusiji

Cepljenje proti gripi	Sestava, konzervans	Odmerki in metode cepljenja
Grippol Podenota-Microgen, Rusija	5 mcg 2 sevov A in 11 mcg seva B, + polioksidonij 500 mcg, timerosal. Ampule 0,5 ml	Za otroke od 6 mesecev do 3 let, 0,25 ml dvakrat z razmikom 4 tednov; za otroke, starejše od 3 let, 0,5 ml enkrat.
Grippol® plus Polimerna podenota - FC Petrovax, Rusija	5 mcg 2 sevov A in B (Solvay Biol.) + polioksidonij 500 mcg, brez konzervansa. Brizga, ampule, viale po 0,5 ml.	Otroci, starejši od 3 let, in odrasli: 1 odmerek (0,5 ml) enkrat
Agrippal S1 - Podenota, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Italija	15 mcg 3 sevi, brez konzervansov. Odmerek z brizgo.	Za otroke, starejše od 3 let, in odrasle, 1 odmerek (0,5 ml) enkrat, za otroke, mlajše od 3 let - 1/2 odmerka (0,25 ml) - za tiste, ki so prvič cepljeni in še niso preboleli gripe - 2-krat po 1 mesecu.
Begrivak Split, cepivo Nov Artis, Nemčija	15 mcg 3 sevi, brez konzervansov. Odmerek z brizgo
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Francija	15 mcg 3 sevov, brez konzervansov. Odmerki v brizgi, ampule po 0,5 ml, viale z 10 odmerki.	Za otroke, mlajše od 9 let, 2-krat po 0,25 ml (do 3 let) ali 0,5 ml (3–8 let); > 9 let - 1 odmerek 0,5 ml.
Infleksni V Podenota, Berna Biotech, Švica	15 mcg 3 sevov; virosomi posnemajo virion. Brez konzervansov, formaldehida in antibiotikov.	Za otroke, starejše od 3 let, in odrasle - 0,5 ml intramuskularno ali globoko subkutano, za otroke od 6 mesecev do 3 let - 0,25 ml (za tiste, ki predhodno niso bili cepljeni - 2 odmerka).
Influvac Podenota, Solvay Pharma, Nizozemska	15 mcg 3 sevi, brez konzervansov ali antibiotikov. Odmerek iz samouničujoče brizge.	Osebe, starejše od 14 let, 0,5 ml. Otroci, mlajši od 3 let, 0,25 ml, 3–14 let, 0,5 ml, tisti, ki še niso bili bolni ali cepljeni, 2-krat. Cepljenje nosečnic je dovoljeno.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Nemčija	15 mcg 3 sevi, sledi timerosala in formaldehida. Odmerek z brizgo.	Otroci, starejši od 6 let - 0,5 ml enkrat, od 6 mesecev do 6 let - 0,25 ml 2-krat

Registrirata se cepivo proti gripi On-taflu, podenotno cepivo podjetja Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH iz Nemčije, vzgojeno v celični kulturi, in deljeno cepivo FluvaxN podjetja ChangchukLife Science Ltd. iz Kitajske.

Cepivo proti gripi ni aktivno proti virusom ptičje gripe in njegovim morebitnim prihodnjim mutantom. V Rusiji in drugih državah so bila cepiva ustvarjena iz "ptičjih" sevov za primer epidemije.

Kontraindikacije za cepljenje proti gripi

Za vsa cepiva - alergija na beljakovine kokošjih jajc, na aminoglikozide (za cepiva, ki jih vsebujejo), alergijske reakcije na dajanje katerega koli cepiva. Cepljenje proti gripi z deljenim in podenotnim cepljenjem se lahko uporablja pri ljudeh s kronično patologijo, vključno z imunskimi pomanjkljivostmi, nosečnicami in doječimi materami, bolniki na imunosupresivni terapiji, v kombinaciji z drugimi cepivi (v različnih brizgah). Cepljenje ljudi, ki so imeli Guillain-Barréjev sindrom, ni priporočljivo.

Kontraindikacije za živa cepiva so stanja imunske pomanjkljivosti, imunosupresija, maligne neoplazme, rinitis, nosečnost, intoleranca na piščančje beljakovine. Začasne kontraindikacije, tako kot za inaktivirana cepiva, so akutne bolezni in poslabšanja kroničnih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Reakcije in zapleti po cepljenju

Živo cepivo proti gripi je šibko reaktogeno, temperatura nad 37,5° v prvih 3 dneh je dovoljena pri največ 2 % cepljenih oseb. Pri subkutani aplikaciji celičnih cepiv je kratkotrajna temperatura nad 37,5° ali infiltrati do 50 mm dovoljena pri največ 3 % cepljenih oseb. Pri intranazalni aplikaciji je subfebrilna temperatura 1-3 dni dovoljena pri največ 2 % cepljenih oseb.

Podenotna in deljena cepiva povzročijo šibke kratkotrajne (48–72 ur) reakcije pri največ 3 % cepljenih. Glede na mednarodne neodvisne študije so podenotna cepiva najmanj reaktogena. Klinične izkušnje potrjujejo nizko reaktogenost inaktiviranih sipit- in podenotnih cepiv tudi pri otrocih v drugi polovici življenja. Največ gradiva (približno 70.000 odmerkov) o varnosti cepiv prihaja iz ZDA. Obstajajo tudi opažanja, da je cepivo proti gripi varno za otroke v prvi polovici leta.

Opisani so redki primeri vaskulitisa. Opazovanja v Angliji pri 34.000 ljudeh, cepljenih z različnimi cepivi (vključno s 75 % s kronično patologijo), so pokazala nizko pogostost tako vseh kot alergijskih reakcij (skupaj znotraj 1-3 % za različna cepiva).

Redke takojšnje reakcije po cepljenju proti gripi Grippol leta 2006 se praktično nikoli niso ponovile.

Je cepivo proti gripi učinkovito?

Cepivo proti gripi razvije imunost 14 dni po cepljenju, pri otrocih, ki predhodno niso bili v stiku z virusom, pa sta potrebna dva odmerka cepiva, ki se dajeta v presledkih 4–6 tednov. Imunost je specifična za tip virusa; cepivo proti gripi je treba dajati vsako leto, saj pride do antigenskega drsenja sevov virusa, pa tudi do kratkega trajanja cepljenja (6–12 mesecev), tudi če se sestava sevov ni spremenila v primerjavi s prejšnjo sezono.

Cepivo proti gripi ima preventivno učinkovitost 60–90 % proti laboratorijsko potrjeni bolezni, čeprav velja, da je raven zaščite pri otrocih in starejših nižja. Pri okužbi s sevi virusa, ki se razlikujejo od tistih v cepivu, se učinkovitost zmanjša; čeprav je bolezen pri cepljenih ljudeh blažja, ostajata incidenca gripe in umrljivost nad epidemičnim pragom.

Cepljenje proti gripi je najučinkovitejša metoda za zmanjšanje pojavnosti in umrljivosti zaradi gripe tako v splošni populaciji kot v ogroženih skupinah. Cepljenje proti gripi zmanjša hospitalizacijo otrok, starih od 6 do 23 mesecev (ki so prejeli 2 odmerka cepiva), za 75 % in umrljivost za 41 %, zaščitni učinek cepljenja, ki se izvaja 2 leti ali več, pa je veliko večji kot pri enkratnem odmerku pred epidemijo. Med odraslimi s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, ki so bili cepljeni proti gripi, je bila umrljivost med sezono gripe nižja – OR 0,3 (0,22–0,41). Učinek je še posebej izrazit pri starejših: v 10 sezonah je bilo relativno tveganje za pljučnico 0,73 in za smrt 0,52.

Cepljenje proti gripi zmanjša tudi pojavnost akutnega vnetja srednjega ušesa (za 2,3–5,2 %) in eksudativnega vnetja ušesa (za 22,8–31,1 %) pri otrocih. Cepljenje proti gripi zmanjša pojavnost vseh akutnih okužb dihal.

Za zaščito otrok v prvi polovici leta pred to boleznijo se preučuje učinek cepljenja nosečnic. Podatki iz Bangladeša so pokazali, da ima takšno cepljenje proti gripi učinkovitost 63 %: do 24. tedna starosti je za potrjeno gripo zbolelo 4 % otrok v primerjavi z 10 % v kontrolni skupini. Poleg tega se je pogostost vročinskih akutnih okužb z gripo zmanjšala za 29 %.

Problem ptičje gripe

Visoko patogeni virus aviarne influence (H5N1) se razmnožuje v črevesju ptic – njegova nevraminidaza N1 je odporna na kislo okolje, hemaglutinin H5 pa prepozna epitelijske receptorje, ki vsebujejo sialične kisline, značilne za ptice. Ljudje imajo takih receptorjev malo (zato ljudje redko zbolijo), vendar sapnik prašičev vsebuje obe vrsti sialičnih kislin, zaradi česar so glavni "mešalec" virusov. Masovni prenos z osebe na osebo je mogoč le, če se spremeni specifičnost hemaglutinina aviarnega virusa.

Postekspozicijska profilaksa

Cepljenje proti gripi je treba opraviti pred začetkom prehladne sezone. Med epidemijo se uporablja interferon-a - nosne kapljice Alfaron, Grippferon (10.000 enot/ml) in v eozinofilnih raztopinah: za otroke od 0 do 1 leta, 1 kapljica (1.000 ie); 1-14 let - 2, nad 14 let in odrasle - 3 kapljice 2-krat na dan 5-7 dni (ob stiku z bolnikom z gripo) ali starostno prilagojen odmerek zjutraj vsakih 1-2 dni (med epidemično sezono). Svečke Viferon 1 se uporabljajo po isti shemi. Interferon-gama (Ingaron - 100.000 ie v steklenički, razredčen v 5 litrih vode) za otroke, starejše od 7 let, in odrasle, 2 kapljici v nos: v primeru stika z bolnikom z gripo - enkrat, med epidemično sezono - 2-3 kapljice 30 minut pred obroki po izpiranju nosu enkrat na drugi dan 10 dni (po potrebi ponovite tečaj - po 2 tednih).

Za profilakso pri odraslih in otrocih, starejših od 1 leta, se uporablja rimantadin (tablete po 50 mg, 2% sirup za otroke Algirem z natrijevim alginatom), čeprav je virus A1 pridobil odpornost nanj. Odmerki rimantadina: 100 mg / dan (otroci, stari 7-10 let), 150 mg / dan (otroci, starejši od 10 let, in odrasli); Algirem: otroci 1-3 leta 10 ml (20 mg), otroci 3-7 let - 15 ml (30 mg) - 1-krat na dan 10-15 dni. Arbidol ima podoben učinek - po isti shemi: otroci 2-6 let - 0,05, 6-12 let - 0,1, starejši od 12 let - 0,2 g.

Zaviralec nevraminidaze oseltamivir (Tamiflu) je odobren za zdravljenje in preprečevanje gripe A in B od 1. leta starosti. Če se uporabi v 36 urah po stiku z bolnikom, prepreči gripo v 80 % primerov in je aktiven proti ptičji gripi (vendar ne proti akutnim respiratornim virusnim okužbam). Profilaktični odmerek za otroke je 1-2 mg/kg/dan, za odrasle - 75-150 mg/dan - 7 dni po stiku ali do 6 tednov med epidemijo. Zanamivir (Relenza v aerosolu) se uporablja od 5. leta starosti, 2 vdiha 2-krat na dan (skupaj 10 mg/dan) za zdravljenje in preprečevanje.

Cepljenje proti gripi za ljudi s kroničnimi boleznimi

Cepivo proti gripi v obliki deljenih in podenotnih cepiv je dokazalo svojo učinkovitost in varnost pri dajanju bolnikom z resnimi patologijami (astma, levkemija, prejemniki jeter, sladkorna bolezen, multipla skleroza itd.). Klinične izkušnje s cepljenjem več kot 5000 otrok, od tega 31 z različnimi patologijami, so pokazale njegovo varnost in učinkovitost.