Bronhialna astma pri otrocih

Bronhialna astma je kronična alergijska vnetna bolezen dihalnih poti, ki prizadene številne celice in celične elemente. Kronično vnetje povzroča bronhialno hiperreaktivnost, ki vodi do ponavljajočih se epizod piskanja, kratke sape, tiščanja v prsih in kašlja, zlasti ponoči ali zgodaj zjutraj. Te epizode običajno spremlja difuzna, spremenljiva obstrukcija zračnega toka, ki je reverzibilna spontano ali z zdravljenjem.

Kode ICD-10

• J45.0 Astma s pretežno alergijsko komponento.
• J45.1 Nealergijska astma.
• J45.9 Astma, nedoločena.
• J46 Astmatični status [status asthmaticus].

Epizode hudega poslabšanja bronhialne astme, ki trajajo več kot 24 ur, tradicionalno opredeljene kot astmatični status (status asthmaticus), so v sodobnih smernicah respiratorne medicine označene z izrazi: akutna huda astma, smrtno nevarna astma in skoraj smrtna astma. Vse definicije imajo en sam pomen – nenavadna resnost in odpornost na konvencionalno zdravljenje z bronhodilatatorji, ne pa le trajanje napada.

Epidemiologija bronhialne astme

Razširjenost bronhialne astme pri otrocih se razlikuje v različnih državah in populacijah, vendar zaseda vodilno mesto med kroničnimi boleznimi dihal. Rezultati velikih epidemioloških študij kažejo, da je pravočasna diagnoza bronhialne astme zapoznela, na primer obdobje med prvimi simptomi bolezni in diagnozo v povprečju presega 4 leta. To stanje je lahko predvsem posledica nepoznavanja jasnih meril za diagnosticiranje bronhialne astme s strani zdravnikov, zadržanosti pri registraciji bolezni zaradi strahu pred poslabšanjem kazalnikov poročanja, negativnega odnosa staršev otroka do te diagnoze itd.

Po podatkih D. B. Coultasa in J. M. Sanieta (1993) se prevalenca astme v populaciji razlikuje glede na starost in spolne značilnosti. Ugotovljeno je bilo, da v zgodnji mladosti fantje pogosteje zbolevajo kot dekleta (6 % v primerjavi s 3,7 %), vendar je v puberteti pogostost bolezni pri obeh spolih enaka.

Večja razširjenost bronhialne astme pri otrocih je značilna za ekološko neugodna industrijska območja mest. Bronhialna astma se pogosteje pojavlja pri mestnih prebivalcih kot pri vaščanih (7,1 % oziroma 5,7 %). Študije, izvedene v različnih državah, so pokazale večjo razširjenost bronhialne astme v regijah z vlažnim in toplim podnebjem ter manjšo razširjenost v visokogorskih območjih, kar je povezano z različnimi stopnjami nasičenosti zraka z aeroalergeni. Kljub številnim obstoječim hipotezam nobena od njih ne pojasni v celoti povečanja pogostosti bronhialne astme in drugih alergijskih bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki bronhialne astme pri otrocih

Bronhialna astma je lahko infekcijsko-alergijskega in alergijskega izvora. Pri otrocih je infekcijsko-alergijska oblika pogostejša. Med antigenimi dejavniki imajo glavno vlogo alergeni iz hrane, živalske dlake, hišni prah, rastlinski cvetni prah, zdravila in serumi. Alergeni izvajajo bronho-obstruktivni učinek z imunskimi mehanizmi. Alergen se v kombinaciji s protitelesi, pritrjenimi na membrano mastocitov (predvsem IgE), tvori imunski kompleks. Imunski kompleksi aktivirajo membranske encime mastocitov, njihova prepustnost se poveča, sproščajo se mediatorji anafilaksije (histamin, serotonin itd.), ki izvajajo triado sindroma bronhialne obstrukcije: edem, hiperkapnija in bronhospazem.

Vzroki bronhialne astme

Simptomi bronhialne astme pri otrocih

Za bronhialno astmo so značilni razdražljivost, izguba apetita, potenje, hiperemija beločnice, žeja in poliurija ter plitev spanec. Glavni simptomi so kašelj, astmatični napadi (običajno ponoči) in težave z izdihom. Pri dihanju sodelujejo vse pomožne mišice, ekskurzija prsnega koša je močno zmanjšana, piskanje pa se sliši že od daleč. Obraz postane moder, ustnice otečejo, veke otečejo, otrok pa sedi vzravnano, naslonjen na komolce. Z napredovanjem napada se hiperkapnija stopnjuje. Razvoj astmatičnega statusa je najbolj nevaren.

Status asthmaticus je dolgotrajen napad bronhialne astme, ki ga ne ublaži enkratna uporaba bronhodilatatorjev. AS temelji na refraktornosti beta2-adrenoreceptorjev.

Simptomi bronhialne astme

Klasifikacija bronhialne astme

Po izvoru:

• infekcijsko-alergijski,
• alergičen.

Po vrsti:

• tipično,
• netipično.

Po resnosti:

• svetloba,
• srednje težka,
• težka.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnoza bronhialne astme

Med napadom krvne preiskave razkrijejo levkopenijo, trombocitopenijo in povečano sedimentacijo eritrocitov (ESR). Najpogosteje diagnoza temelji na klinični sliki. Včasih prisotnost vlažnih hripov pri vdihu in izdihu omogoča zmoten sum na drobnožariščno pljučnico. Diferencialna diagnostika se izvaja z naslednjimi boleznimi:

• disfunkcija glasilk,
• bronhiolitis,
• aspiracija tujih teles,
• cistična fibroza,
• traheo- ali bronhomalacija,
• bronhopulmonalna displazija,
• obliterirajoči bronhiolitis,
• stenoza dihalnih poti zaradi hemangiomov ali drugih tumorjev.

Diagnoza bronhialne astme

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje bronhialne astme

Indikacije za hospitalizacijo na oddelku za intenzivno nego:

• Težave z dihanjem v mirovanju, prisilni položaj, vznemirjenost, zaspanost ali zmedenost, bradikardija in dispneja.
• Prisotnost glasnih piskajočih zvokov.
• Srčni utrip več kot 120-160 utripov na minuto.
• Pomanjkanje hitrega in očitnega odziva na bronhodilatator.
• Po začetku zdravljenja z glukokortikoidi ni izboljšanja v 2–6 urah.
• Nadaljnje poslabšanje stanja.

Zdravljenje bronhialne astme pri otrocih z zdravili

Zdravila za zdravljenje bronhialne astme se dajejo peroralno, parenteralno in inhalacijsko.

Zdravila za stabilizacijo membran

Kromoni

• kromoglicinska kislina,
• podcenjen

Kromoglicinska kislina in nedokromil se uporabljata za zdravljenje blage, intermitentne in persistentne bronhialne astme. Nedokromil pomaga zmanjšati resnost in trajanje bronhokonstrikcije.

Terapevtski učinek kromoglicinske kisline je povezan s sposobnostjo preprečevanja razvoja zgodnje faze alergijskega odziva z blokiranjem sproščanja alergijskih mediatorjev iz mastocitov in bazofilov. Kromoglicinska kislina zmanjša prepustnost sluznic in zmanjša bronhialno hiperreaktivnost. Zdravilo se predpisuje za blage in zmerne oblike bronhialne astme, 1-2 vdiha na dan vsaj 1,5-2 meseca. Dolgotrajna uporaba kromoglicinske kisline zagotavlja stabilno remisijo.

Nedokromil zavira tako zgodnjo kot pozno fazo alergijskega vnetja z zaviranjem sproščanja histamina, levkotriena C4, prostaglandina B in kemotaktičnih faktorjev iz celic sluznice dihalnih poti. Ima 6-8-krat izrazitejše protivnetno delovanje kot kromoglicinska kislina. Predpisana sta 2 vdiha 2-krat na dan, potek zdravljenja pa je vsaj 2 meseca.

Med zdravili, ki lahko zavirajo sproščanje mediatorjev alergijskega vnetja in povzročijo blokado histaminskih receptorjev H1, je treba omeniti ketotifen, ki se uporablja predvsem pri majhnih otrocih. Trenutno se preučuje nov razred antiastmatičnih zdravil - antilevkotrienska zdravila montelukost in zafirlukast.

Inhalacijski glukokortikoidi

Trenutno najučinkovitejša zdravila za nadzor astme. Pri šoloobveznih otrocih vzdrževalno zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi zmanjša pogostost poslabšanj in število hospitalizacij, izboljša kakovost življenja, izboljša funkcijo zunanjega dihanja, zmanjša bronhialno hiperreaktivnost in zmanjša bronhokonstrikcijo med telesno aktivnostjo. Inhalacijski glukokortikoidi imajo dober učinek tudi pri predšolskih otrocih. Inhalacijski glukokortikoidi so edina zdravila osnovne terapije za otroke, mlajše od 3 let. V pediatrični praksi se uporabljajo naslednji inhalacijski glukokortikoidi: beklometazon, flutikazon, budezonid. Uporaba inhalacijskih glukokortikoidov v odmerku 100-200 mcg/dan nima klinično pomembnih stranskih učinkov, vendar uporaba visokih odmerkov (800 mcg/dan) vodi do zaviranja procesov tvorbe in razgradnje kosti. Zdravljenje z inhalacijskimi glukokortikoidi v odmerkih, manjših od 400 mcg/dan, običajno ni povezano s pomembnim zaviranjem hipotalamično-hipofizno-nadledvičnega sistema in ne poveča pojavnosti katarakte.

Prednost se daje inhalacijski metodi dajanja. Njene glavne prednosti so:

• neposreden vnos zdravil v dihalne poti,
• hiter začetek delovanja,
• zmanjšana sistemska biološka uporabnost, kar zmanjšuje neželene učinke.

V primeru nezadostne učinkovitosti inhalacijskih glukokortikoidov se glukokortikoidi predpisujejo peroralno ali parenteralno. Glede na trajanje delovanja se glukokortikoide deli na kratkodelujoče (hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon), srednjedelujoče (triamcinolon) in dolgodelujoče (betametazon, deksametazon) zdravila. Učinek kratkodelujočih zdravil traja 24-36 ur, srednjedelujočih - 36-48 ur, dolgodelujočih - več kot 48 ur. Bronhodilatatorji.

Beta2-adrenergični agonisti

Glede na trajanje delovanja se simpatomimetiki delijo na kratkodelujoče in dolgotrajno delujoče. Kratkodelujoči beta2-adrenergični agonisti (salbutamol, terbutalin, fenoterol, klenbuterol) se uporabljajo za zagotavljanje nujne medicinske pomoči. Med podaljšano delujočimi beta2-adrenergičnimi agonisti obstajata dve vrsti zdravil:

1. 12-urne oblike na osnovi salmeterol hidroksinaftojske kislinske soli (seretid),
2. Zdravila s kontroliranim sproščanjem na osnovi salbutamol sulfata (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metilksantini

Teofilin izboljša delovanje pljuč tudi v odmerkih, nižjih od običajno priporočenega terapevtskega območja. Farmakološko delovanje teofilinov temelji na zaviranju fosfodiesteraze in povečanju vsebnosti cikličnega adenozin monofosfata, ki ima sposobnost zmanjšanja kontraktilne aktivnosti gladkih mišic bronhijev, možganskih žil, kože in ledvic. Obstajajo zdravila s kratkim in podaljšanim delovanjem. Kratkodelujoči teofilin (aminofilin) se uporablja za lajšanje akutnih napadov bronhospazma. Pri hudih napadih se aminofilin uporablja intravensko v dnevnem odmerku 5-10 mg/kg pri otrocih, mlajših od 3 let, in 10-15 mg/kg pri otrocih, starih od 3 do 15 let.

Aminofilin je zdravilo s podaljšanim sproščanjem, ki se daje s hitrostjo 5–6 mg/kg v 20 minutah (po potrebi se lahko dajanje ponovi po 6 urah). Največji dnevni odmerek je 20 mg/kg.

Nujna terapija za bronhialno astmo

Zdravila izbire za zdravljenje akutnega bronhospazma so hitro delujoči agonisti beta2-adrenergičnih receptorjev (salbutamol, fenoterol), aminofilin.

Pomembno mesto pri zdravljenju napada bronhoobstrukcije ima intravensko dajanje glukokortikoidov (1-2 mg/kg prednizolona), ki obnovijo občutljivost beta2-adrenergičnih receptorjev na adrenergične učinkovine.

Če ni učinka, se da 0,1 % raztopina adrenalina (ne več kot 0,015 mg/kg). Uporaba majhnih odmerkov adrenalina je upravičena zaradi selektivne občutljivosti beta2-adrenoreceptorjev bronhijev nanj in omogoča pričakovanje terapevtskega učinka z minimalnim tveganjem za zaplete iz kardiovaskularnega sistema. Po prekinitvi napada se nadaljuje intravensko kapalno dajanje adrenalina s hitrostjo 0,5–1 mcg/(kg h).

Bolniki so sprejeti na oddelek intenzivne nege z izrazitimi znaki respiratorne odpovedi. Klinične izkušnje kažejo, da bolniki hiperkapnijo prenašajo bolje kot hipoksemijo.

V zadnjih letih se je odnos do zgodnjega premestitve bolnikov na umetno ventilacijo spremenil. To je posledica uporabe strogih pogojev ventilacije, ki vodijo do hudih zapletov. Izboljšano oksigenacijo dosežemo z neinvazivno ventilacijo s tlačno podporo. Inhalacijski anestetiki imajo dober učinek pri lajšanju astmatičnega statusa; obstajajo poročila o uspešni uporabi ketamina v odmerku 1-2 mg/kg.

Zdravljenje bronhialne astme

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognoza za bronhialno astmo pri otrocih

Pri otrocih s ponavljajočimi se epizodami piskanja zaradi akutne virusne okužbe, ki nimajo znakov atopije ali atopičnih bolezni v družinski anamnezi, simptomi običajno izginejo v predšolski dobi, bronhialna astma pa se kasneje ne razvije, čeprav lahko minimalne spremembe v delovanju pljuč in bronhialna hiperreaktivnost vztrajajo. Če se piskanje pojavi v zgodnji starosti (pred 2. letom starosti) ob odsotnosti drugih simptomov družinske atopije, je verjetnost, da bo vztrajalo v poznejšem življenju, majhna.