Diagnoza hipoparatiroidizma

Diagnoza očitnih oblik hipoparatiroidizma ni težka. Temelji na anamneznih podatkih (operacija ščitnice ali obščitničnih žlez, zdravljenje s ¹³¹ 1); prisotnosti povečane živčno-mišične razdražljivosti z napadi toničnih krčev ali pripravljenosti na krče; prisotnosti hipokalcemije in hipokalciurije; hiperfosfatemije in hipofosfatemije; znižanja ravni serumskega paratiroidnega hormona; zmanjšanja izločanja cAMP z urinom, ki doseže normalne vrednosti po dajanju pripravkov paratiroidnega hormona; prisotnosti podaljšanja intervalov QT in ST na EKG; v kasnejših fazah bolezni - prisotnosti katarakte in drugih manifestacij kalcifikacije tkiva; spremembah ektodermalnih derivatov - kože, las, nohtov, zobne sklenine.

Pri hipoparatiroidizmu skupna vsebnost kalcija v krvi pade pod 2,25 mmol/l; pri ravni manj kot 4,75 mmol/l kalcija v urinu ni več mogoče zaznati (v Sulkovičevem testu). Hiperparatiroidne krize se pojavijo, ko je raven kalcija v krvnem serumu manjša od 1,9-2 mmol/l, ioniziranega kalcija pa manj kot 1-1,1 mmol/l.

Za odkrivanje latentne insuficience obščitničnih žlez se uporabljajo testi, ki označujejo povečanje mehanske in električne vzdražljivosti živčno-mišičnega aparata. Z njihovo pomočjo se odkrijejo naslednji simptomi.

Chvostekov simptom je krčenje obraznih mišic pri tapkanju na mestu izstopišča obraznega živca pred zunanjim sluhovodom. Obstaja Chvostekov simptom prve stopnje, ko se skrčijo vse obrazne mišice na strani tapkanja; druge stopnje - skrčijo se mišice v predelu nosnih kril in ustnega kota; tretje stopnje - skrčijo se le v predelu ustnega kota. Ne smemo pozabiti, da je ta simptom nespecifičan. Lahko je pozitiven pri nevrozah in histeriji.

Trousseaujev simptom - krči v predelu roke ("porodniška roka", "pisalna roka") 2-3 minute po zategovanju rame s podvezo ali manšeto naprave za merjenje krvnega tlaka.

Weissov znak - krčenje okrogle mišice vek in čelne mišice pri tapkanju po zunanjem robu orbite.

Hoffmanov simptom je pojav parestezije pri pritisku na območja razvejanja živcev.

Schlesingerjev simptom - krči v ekstenzorskih mišicah stegna in stopala med hitrim pasivnim upogibanjem noge v kolčnem sklepu z iztegnjenim kolenskim sklepom.

Erbov simptom je povečana električna vzdražljivost živcev okončin, ko jih stimulira šibek galvanski tok (manj kot 0,5 mA).

Hiperventilacijski test povzroči povečanje konvulzivne pripravljenosti ali razvoj napada tetanije z globokim prisilnim dihanjem.

Ne smemo pozabiti, da so vsi ti testi nespecifični in ne razkrivajo hipoparatiroidizma kot takega, temveč povečano konvulzivno pripravljenost. V prisotnosti konvulzivnega simptomskega kompleksa je potrebna diferencialna diagnostika z boleznimi, ki jih spremljajo konvulzije in hipokalcemija.

Po modificirani klasifikaciji Klotza (1958) lahko tetanijo glede na klinične in etiopatogenetske značilnosti razdelimo na naslednji način.

1. Simptomatsko (približno 20 % vseh primerov):
   • hipokalcemična, z nezadostno mobilizacijo kalcija (hipoparatiroidizem, psevdohipoparatiroidizem); z nepopolno absorpcijo (sindrom malabsorpcije, driska) ali izgubo kalcija (rahitis, hipovitaminoza D, osteomalacija, dojenje); s povečano potrebo po kalciju (nosečnost); kronična ledvična odpoved (nezadostna sinteza l,25(OH)2D3 _; hiperfosfatemija);
   • pri alkalozi (hiperventilacija, gastrogena - v primeru bruhanja, hipokaliemična v primeru hiperaldosteronizma);
   • v primeru organskih lezij osrednjega živčnega sistema (žilne lezije, encefalopatija, meningitis).
2. Spazmofilija (približno 80 % vseh primerov) je dedna bolezen, ki se poslabša ob prisotnosti "tetanogenih" dejavnikov ( hipokalciemija, alkaloza).

Poleg metabolne tetanije, o kateri razpravljamo v navedeni klasifikaciji, je treba hipoparatiroidizem razlikovati od hipomagneziemije in konvulzivnih manifestacij pri hipoglikemiji. Konvulzije nemetabolnega izvora je treba razlikovati od prave epilepsije kot take, tetanusa, stekline, zastrupitev in intoksikacij.

Za razliko od hipoparatiroidizma in psevdohipoparatiroidizma pri večini vrst tetanije (razen pri ledvični in črevesni obliki) ni motenj v presnovi fosforja in kalcija.

Hipoparatiroidizem je lahko sestavni del sindroma večkratne endokrine insuficience avtoimunske geneze v kombinaciji s kandidiazo, tako imenovani MEDAC sindrom (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) - genetski avtosomno recesivni sindrom s sliko insuficience obščitničnih žlez, nadledvične skorje in glivičnih lezij kože in sluznic, s pogostim (50 % primerov) razvojem keratokonjunktivitisa.

Psevdohipoparatiroidizem in psevdopsevdohipoparatiroidizem sta skupina redkih dednih sindromov s kliničnimi in laboratorijskimi znaki insuficience obščitničnih žlez (tetanija, hipokalcemija, hiperfosfatemija) s povišanimi ali normalnimi ravnmi paratiroidnega hormona v krvi, nizko rastjo, značilnostmi razvoja skeleta (osteodistrofija, skrajšanje cevastih kosti okončin, okvare zobozdravstvenega sistema), metastatsko kalcifikacijo mehkih tkiv in duševnimi motnjami. Psevdohipoparatiroidizem so prvič opisali leta 1942 F. Albright in sodelavci (sinonimi: dedna osteodistrofija F. Albrighta, Albright-Bantamov sindrom). Razvoj bolezni je povezan z refraktornostjo tkiv (ledvic in kosti) na endogeni in eksogeni paratiroidni hormon z njegovim povišanim ali normalnim izločanjem in hiperplazijo obščitničnih žlez. Leta 1980 so P. Papapoulos in sodelavci... Ugotovljeno je bilo, da je tkivna neobčutljivost na paratiroidni hormon odvisna od zmanjšanja aktivnosti posebne beljakovine, tako imenovane regulatorne beljakovine, ki veže gvanin-nukleotid (GN, G, N), ki zagotavlja interakcijo med receptorjem in membrano adenilat ciklaze ter sodeluje pri aktivaciji in izvajanju funkcij tega encima. V tem primeru je sinteza cAMP motena. Ugotovljen je bil psevdohipoparatiroidizem tipa I, pri katerem je aktivnost beljakovine GN zmanjšana za 40-50%. Pri takih bolnikih kršitev hormonske občutljivosti ni omejena samo na paratiroidni hormon, temveč se razteza tudi na druge hormone, odvisne od sistema adenilat ciklaze, zlasti neobčutljivost ščitnice na TSH s povečano reakcijo TSH na TRH; odpornost spolnih žlez na LH in FSH s povečano reakcijo teh hormonov na LH-RH v odsotnosti kliničnih znakov primarnega hipotiroidizma in hipogonadizma. Pri psevdohipoparatiroidizmu očitno del imunoreaktivnega paratiroidnega hormona nima biološke aktivnosti. Ni podatkov o nastanku protiteles proti paratiroidnemu hormonu.

_{V patogenezi psevdohipoparatiroidizma tipa I} ima določeno vlogo pomanjkanje endogenega 1,25(OH) _2D3 zaradi oslabljene občutljivosti na PTH in pomanjkanja cAMP. Z uvedbo dibutiril-3',5'-cAMP se vsebnost 1,25(OH) _2D3 v krvi poveča, zaradi zdravljenja s pripravki vitamina D3 pa se poveča občutljivost tkiv na paratiroidni hormon _, ohrani se normokalciemija, odpravi se tetanija in izboljša se korekcija kostnih motenj.

Pri psevdohipoparatiroidizmu tipa II občutljivost receptorjev za paratiroidni hormon ni oslabljena. Aktivnost GN proteina je normalna, paratiroidni hormon lahko stimulira membransko adenilat ciklazo, vendar se domneva, da je sposobnost transportnih sistemov kalcija in fosforja, da se odzovejo na normalno nastal cAMP, oslabljena. Domneva se, da pri psevdohipoparatiroidizmu tipa II obstajajo avtoprotitelesa proti plazemskim membranam celic ledvičnih tubulov, ki blokirajo inducirano PTH-fosfaturijo, tj. domneva se avtoimunska geneza psevdohipoparatiroidizma tipa II. Pri tej obliki bolezni je okvara hormonske občutljivosti omejena na tkiva, ki se odzivajo na paratiroidni hormon. Drugih okvar v zvezi s tem ni opaziti.

Pri psevdohipoparatiroidizmu se lahko pojavijo različne kombinacije sprememb z različno stopnjo resnosti, kar je genetsko določeno. Sorodniki bolnikov s psevdohipoparatiroidizmom imajo pogosto odstopanja od norme splošnega razvoja in skeletne okvare brez motenega izločanja paratiroidnega hormona, brez patologije presnove fosforja in kalcija ter epileptičnih napadov. To je tako imenovani psevdo-psevdohipoparatiroidizem - presnovno normalna različica psevdohipoparatiroidizma. Zaradi redkosti patologije vrsta dedovanja te bolezni ni natančno določena. Razmerje med njeno pogostostjo pri ženskah in moških je 1:1. Predpostavljajo X-vezano dominantno dedovanje dveh medsebojno povezanih motenj - psevdo- in psevdo-psevdohipoparatiroidizma, vendar obstajajo primeri neposrednega prenosa psevdohipoparatiroidizma z očeta na sina, kar kaže na možnost avtosomnega dedovanja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]