DIC v ginekologiji

V ginekološki praksi se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije najpogosteje pojavlja pri hemoragičnem šoku, ki ga povzročajo različni vzroki, bakterijskem toksičnem šoku kot zapletu kriminalnega splava; zamrznjeni nosečnosti, transfuziji nezdružljive krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki DIC

Sprožilni mehanizem pri razvoju DIC sindroma je aktivacija krvnega ali tkivnega tromboplastina zaradi hipoksije in presnovne acidoze katerega koli izvora, travme, vstopa toksinov različne narave v krvni obtok itd. Nastanek aktivnega tromboplastina je prva in najdaljša faza hemostaze, v kateri sodelujejo številni koagulacijski faktorji, tako plazemski (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) kot trombocitni (3, I). Pod vplivom aktivnega tromboplastina s sodelovanjem kalcijevih ionov (faktor IV) se protrombin pretvori v trombin (faza II). V prisotnosti kalcijevih ionov in s sodelovanjem trombocitnega faktorja (4) trombin pretvori fibrinogen v fibrin monomer, ki se nato pod vplivom plazemskega faktorja XIII in trombocitnega faktorja (2) pretvori v netopne fibrinske polimerne niti (faza III).

Poleg sprememb v prokoagulantnem delu hemostaze pride do aktivacije trombocitnega dela, kar vodi do adhezije in agregacije trombocitov s sproščanjem biološko aktivnih snovi: kininov, prostaglandinov, gnetamina, kateholaminov itd. Te snovi spreminjajo prepustnost krvnih žil, povzročajo njihov krč, odpiranje arteriovenskih shuntov, upočasnjujejo pretok krvi v mikrocirkulacijskem sistemu, spodbujajo stazo, razvoj sindroma blata, odlaganje krvi in nastanek trombov. Zaradi teh procesov pride do motenj v oskrbi tkiv in organov s krvjo, vključno z vitalnimi: jetri, ledvicami, pljuči, nekaterimi deli možganov.

Kot odgovor na aktivacijo koagulacijskega sistema se aktivirajo zaščitni mehanizmi, katerih cilj je obnoviti moteno regionalno perfuzijo tkiv: fibrinolitični sistem in celice retikuloendotelijskega sistema. Tako se na ozadju diseminirane intravaskularne koagulacije zaradi povečane porabe prokoagulantov in povečane fibrinolize razvije povečana krvavitev in nastane trombohemoragični sindrom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi DIC

Simptome akutnega DIC sindroma povzročajo trombotične in hemoragične motnje različne resnosti, ki se kažejo kot:

1. krvavitve v kožo, v sluznice, z mest injiciranja, poškodb, kirurških ran in maternice;
2. nekroza nekaterih predelov kože in sluznic;
3. manifestacije iz centralnega živčnega sistema v obliki evforije, dezorientacije in zamegljenosti zavesti;
4. akutna ledvična, jetrna in pljučna odpoved.

Stopnja kliničnih manifestacij je odvisna od stadija DIC sindroma. Vendar pa je klinična diagnostika DIC sindroma težka, po eni strani zato, ker vsi ti simptomi niso specifični za to patologijo, po drugi strani pa zato, ker so simptomi glavnih bolezni in stanj, pri katerih se razvije, izjemno raznoliki. Zato so pri diagnostiki akutnega DIC sindroma krvi v ospredju rezultati laboratorijskih preiskav hemostaznega sistema.

Za akutni DIC je značilno povečanje časa strjevanja krvi (več kot 10 minut), zmanjšanje števila trombocitov in ravni fibrinogena, povečanje časa rekalcifikacije v plazmi, protrombinskega in trombinski čas ter povečanje koncentracije PDP in RKMP.

Za določitev faze DIC sindroma se ponujajo naslednji ekspresni diagnostični testi: čas strjevanja krvi, spontana liza strdka, trombin test, določanje FDP z etanolnim testom in imunoprecipitacijo, število trombocitov, trombinski čas, test fragmentacije eritrocitov.

Za fazo I je značilno povečanje časa strjevanja krvi in trombinski čas ter pozitiven etanolni test.

V fazi II DIC sindroma se zmerno zmanjša število trombocitov (120-10 ⁹ /l), trombinski čas se podaljša na 60 s ali več, odkrijejo pa se PDP in poškodovani eritrociti.

V fazi III se podaljšajo čas strjevanja krvi, testni trombin in trombinski čas, število trombocitov se zmanjša na 100 • 10 ⁹ /l in pride do hitre lize nastalega krvnega strdka. Za fazo IV so značilni naslednji kazalniki: strdek se ne tvori, testni trombin je več kot 60 sek, število trombocitov je manjše od 60 • 10 ⁹ /l.

Za kronično obliko DIC je značilno normalno ali zmanjšano število trombocitov, normalna ali celo povečana količina fibrinogena, normalen ali rahlo zmanjšan protrombinski čas, zmanjšan čas strjevanja krvi in povečano število retikulocitov. Pri diagnozi DIC sindroma je še posebej pomemben pojav produktov razgradnje fibrina (FDP) in topnih kompleksov monomerov fibrina/fibrinogena (SFMC).

[ 9 ], [ 10 ]

Faze

Sindrom DIC se pojavlja v zaporednih fazah. MS Machabeln opredeljuje 4 stopnje:

1. stopnja - hiperkoagulacija, povezana s pojavom velike količine aktivnega tromboplastina;
2. faza - koagulopatija zaradi porabe, povezana z zmanjšanjem prokoagulantov zaradi njihove vključitve v mikrotrombe, s hkratno aktivacijo fibrinolize.
3. faza - močno zmanjšanje vseh prokoagulantov v krvi do razvoja afibrinogenemije na ozadju izrazite fibrinolize. Za to fazo so značilne še posebej hude krvavitve. Če bolnik ne umre, DIC sindrom krvi preide v naslednjo fazo;
4. faza - okrevanje, med katero se stanje sistema strjevanja krvi postopoma normalizira. Vendar pa se lahko v tej fazi včasih pojavijo posledice tromboze in motenj regionalne perfuzije organov in tkiv v obliki akutne odpovedi ledvic, akutne odpovedi dihanja in/ali cerebrovaskularnega insulta.

Poudariti je treba, da se v klinični praksi bolniki s sindromom DIC redko manifestirajo v tako klasični obliki. Glede na vzrok, ki je povzročil njegov razvoj, trajanje patogenega učinka in prejšnje zdravstveno stanje žensk se lahko ena od faz podaljša in ne preide v drugo. V nekaterih primerih prevladuje hiperkoagulacija na ozadju blage fibrinolize, v drugih pa je fibrinoliza vodilni člen v patološkem procesu.

Glede na klasifikacijo ločimo naslednje:

• I. faza - hiperkoagulacija;
• Faza II - hipokoagulacija brez generalizirane aktivacije fibrinolize;
• Faza III - hipokoagulacija s posplošeno aktivacijo fibrinolize;
• Četrta faza - popolno strjevanje krvi.

V fazi hiperkoagulacije se skrajša čas strjevanja krvi pri splošnih koagulogramskih testih, zmanjša se fibrinolitična in antikoagulantna aktivnost. V fazi II koagulogram kaže na porabo koagulacijskih faktorjev: zmanjša se število trombocitov, protrombinski indeks in aktivnost faktorjev strjevanja krvi - V, VII, VIII. Povečanje ravni prostega heparina in pojav produktov razgradnje fibrina (FDP) kažeta na lokalno aktivacijo fibrinolize. Za stopnjo III je značilno zmanjšanje števila trombocitov, zmanjšanje koncentracije in aktivnosti prokoagulantov s hkratnim splošnim povečanjem fibrinolitične aktivnosti in povečanjem prostega heparina. Za fazo popolne inkoagulacije krvi je značilna ekstremna stopnja hipokoagulacije z izjemno visoko fibrinolitično in antikoagulacijsko aktivnostjo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika DIC

Vodilna vloga pri diagnosticiranju in zdravljenju DIC sindroma pripada specialistom za koagulacijo. Vendar pa se ginekologi prvi soočijo s to zastrašujočo patologijo, zato morajo imeti potrebno znanje za začetek pravilnega, patogenetično upravičenega zdravljenja, preden se specialisti za koagulacijo vključijo v izvajanje terapevtskih in reanimacijskih ukrepov.

[ 16 ]

Zdravljenje DIC

Zdravljenje DIC sindroma mora biti strogo individualno in usmerjeno v:

1. odprava osnovnega vzroka, ki ga je povzročil;
2. normalizacija hemodinamike;
3. normalizacija strjevanja krvi.

Metode, ki se uporabljajo za odpravo vzroka DIC, izhajajo iz narave ginekološke patologije. Pri ženskah z zamrznjeno nosečnostjo (sindrom zadrževanja mrtvega ploda v maternici) je treba maternico evakuirati. V septičnih pogojih je indicirana sanacija mesta okužbe. Akutna oblika DIC, ki jo povzroča hemoragični šok zaradi prekinjene zunajmaternične nosečnosti, rupture jajčnikov in drugih vzrokov, zahteva kirurško zaustavitev krvavitve.

Tudi pristop k odpravljanju hemodinamskih motenj mora biti individualen. Akutne oblike DIC sindroma so običajno kombinirane s hemoragičnim šokom, zato imajo ukrepi za obnovitev centralne in periferne hemodinamike pri njih veliko skupnega. V takih primerih se za infuzijsko-transfuzijsko terapijo daje prednost polni "topli" ali sveže citratirani krvi, med njenimi komponentami pa se uporablja plazma. Režim nadzorovane hemodilucije se izvaja v mejah, ki ne presegajo 15-25 % BCC, zaradi želatinola, albumina, reopoliglucina in kristaloidov, kot sta Ringerjeva raztopina - natrijev laktat, laktazol. Vendar je treba upoštevati, da uporaba reopoliglucina v pozni fazi procesa in ob prisotnosti obilne krvavitve zahteva veliko previdnost, saj lahko njegovo prekomerno dajanje poveča krvavitev. Na tej točki je bolje transfuzirati albumin in plazmo.

Najtežja naloga pri zdravljenju akutne oblike DIC sindroma je obnoviti normalne koagulacijske lastnosti krvi, kar zahteva zaustavitev intravaskularne koagulacije, zmanjšanje fibrinolitične aktivnosti in obnovitev koagulacijskega potenciala krvi. To nalogo mora rešiti hematolog pod nadzorom koagulograma.

Heparin se daje intravensko v 100–150 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5 % raztopine glukoze s hitrostjo 30–50 kapljic/min. Odmerjanje heparina je odvisno od faze DIC sindroma: v fazi I je dovoljeno dati do 5000 enot (70 enot/kg), v fazah II in III – 2500–3000 enot (30–50 enot/kg), v fazi IV pa heparina ni mogoče dati. V primeru prevelikega odmerjanja heparina se uporabi protamin sulfat: 100 enot heparina se nevtralizira z 0,1 ml 1 % raztopine protamin sulfata. Uporaba heparina na velikih ranah ni priporočljiva.

Fibrinolitično aktivnost je mogoče zavreti z zaviralci živalskega izvora, kot so kontrikal, trasilol in gordoks. Enkratni odmerek kontrikala je 20.000 enot (dnevni odmerek - 60.000 enot), trisilol - 25.000 enot (100.000 enot), gordoks - 100.000 enot (500.000 enot). Intravenska uporaba sintetičnih zaviralcev proteolitičnih encimov (epsilon-aminokaprojska kislina, pamba) ni priporočljiva, ker povzročajo stabilizacijo krvnih strdkov v mikrocirkulacijskem sistemu, kar vodi do hudih motenj krvnega obtoka v ledvicah in možganih. Ta zdravila se lahko uporabljajo le lokalno. Zaviralci fibrinolize se uporabljajo po strogih indikacijah, saj lahko močno zmanjšanje fibrinolitične aktivnosti povzroči povečano intravaskularno odlaganje fibrina. Najboljši učinek se doseže z dajanjem teh zdravil v III. in IV. fazi DIC sindroma.

Najpogosteje uporabljena metoda za obnovitev koagulacijskih lastnosti krvi pri akutni obliki DIC sindroma je nadomestno zdravljenje. V ta namen se uporablja "topla" darovalska in sveže citratirana kri, suha nativna in antihemofilna plazma. Kri se transfundira v začetnih odmerkih do 500 ml. Po oceni učinka transfuzije se infuzija krvi ponovi. Suha, nativna in/ali antihemofilna plazma se uporablja v skupni količini 250-500 ml. Priporočljivo je upoštevati vsebnost fibrinogena v vseh apliciranih zdravilih: v "topli" darovalski krvi - v antihemofilni plazmi - 4 g/l, v suhi plazmi - 1 g/l, krioprecipitat - 10-21 g/l.

Odprava akutnih manifestacij DIC sindroma ne sme biti signal za konec intenzivne terapije. Med rehabilitacijskim obdobjem je treba nadaljevati z zdravljenjem, namenjenim odpravljanju morebitnih manifestacij ledvične in jetrne odpovedi, odpravljanju dihalnih motenj, obnavljanju homeostaze beljakovin in elektrolitov ter preprečevanju infekcijskih zapletov.