Duodenalno sondiranje žolčnika

Do nedavnega je bila najpogostejša metoda pregleda žolčnih vodov duodenalna intubacija, pri kateri se v dvanajstnik vstavi sonda za odvzem njegove vsebine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za postopek

Ta študija se uporablja pri diagnosticiranju bolezni žolčnika in žolčnih vodov ter dvanajstnika. Vendar pa se trenutno zaradi široke uporabe endoskopije in ultrazvoka ta metoda uporablja manj pogosto. Vsebina dvanajstnika je mešanica žolča, izločkov trebušne slinavke in dvanajstnika z majhno količino želodčnega soka.

Večstopenjsko frakcijsko duodenalno sondiranje omogoča odvzem žolča iz skupnega žolčevoda, žolčnika in intrahepatičnih žolčevoda, čemur sledi biokemični in mikroskopski pregled. Poleg tega ta metoda daje predstavo o funkcionalnem stanju žolčnika in žolčevoda.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priprava

Pred vstavitvijo sonde je treba odvzeti bris žrela za bakteriološki pregled, nato pa si mora bolnik ustno votlino sprati z razkužilno raztopino, da se zmanjša možnost vnosa mikroflore iz ustne votline v porcije žolča. Duodenalna sonda se v dvanajstnik vstavi zjutraj na tešče. Za ločeno ekstrakcijo želodčne in dvanajstnične vsebine je bolje uporabiti dvokanalno sondo NA Skuya. En kanal sonde se nahaja v želodcu, drugi pa v dvanajstniku. Želodčni sok je treba neprekinjeno ekstrahirati z brizgo ali vakuumsko enoto, saj žolč, ko klorovodikova kislina želodčnega soka vstopi v dvanajstnik, postane moten. Poleg tega klorovodikova kislina spodbuja izločanje trebušne slinavke in žolča zaradi sproščanja sekretina in hormonov holecistokinin-pankreozimina.

Če dvokanalna sonda ni na voljo, je treba uporabiti enokanalno duodenalno sondo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Naprava za izvedbo postopka

Pregled je najbolje opraviti z dvokanalno sondo s kovinsko olivko z luknjami na koncu. Na sondi so 3 oznake: na razdalji 45 cm (razdalja od sekalcev do subkardialnega dela želodca), 80 cm (razdalja do velike dvanajstnične papile).

Frakcijska duodenalna intubacija (FDS) ima naslednje prednosti pred konvencionalno duodenalno intubacijo:

• omogoča jasnejšo predstavo o funkcionalnem stanju žolčnika in žolčnih vodov;
• omogoča diagnosticiranje vrste diskinezije žolčnika.

Tehnika sondiranje dvanajstnika

Zbiranje žolča iz vsebine dvanajstnika se izvaja v oštevilčenih epruvetah vsakih 5 minut.

Obstaja 5 faz frakcioniranega duodenalnega sondiranja.

• 1 - faza holedohousa - se začne, ko se oliva sonde nahaja v dvanajstniku (kot padajočega in spodnjega horizontalnega dela). V tem obdobju je Oddijev sfinkter v sproščenem stanju in del prozornega svetlo rumenega žolča se sprosti iz skupnega žolčevoda (d. choledochus) zaradi draženja dvanajstnika s strani olive sonde.

Upošteva se čas izločanja žolča in njegov volumen.

Faza 1 odraža bazalno izločanje žolča (zunanja prebava) in delno funkcionalno stanje Oddijevega sfinktra.

Običajno se v 10-15 minutah (po nekaterih podatkih - v 20-40 minutah) izloči 15-20 ml žolča.

Po koncu izločanja žolča v dvanajstnik se skozi dvanajstnik počasi v 5-7 minutah uvaja topla 33-odstotna raztopina magnezijevega sulfata, segreta na 37 °C - 30 ml ali 5-odstotna - 50 ml.

Kot odgovor na uvedbo dražljaja se Oddijev sfinkter refleksno zapre in ostane zaprt skozi drugo fazo sondiranja.

• Faza 2 - zaprti Oddijev sfinkter (latentna faza izločanja žolča) - odraža čas od uvedbe holecistokinetične raztopine do pojava žolčno obarvanega izločka. V tem času se žolč ne izloča. Ta faza označuje holestatični tlak v žolčnih poteh, pripravljenost žolčnika za praznjenje in njegov tonus.

Običajno faza zaprtega Oddijevega sfinktra traja 3-6 minut.

Če se žolč pojavi pred 3 minutami, to kaže na hipotenzijo Oddijevega sfinktra. Podaljšanje časa zaprtja Oddijevega sfinktra za več kot 6 minut kaže na povečanje njegovega tonusa ali mehansko oviro odtoka žolča. Za rešitev vprašanja narave sprememb lahko po sondi damo 10 ml tople (segrete na 37 °C) 1% raztopine novokaina. Pojav svetlo rumenega žolča po tem kaže na krč Oddijevega sfinktra (novokain lajša krč). Če se žolč ne sprosti v 15 minutah po dajanju novokaina, lahko bolniku damo 1/2 tablete nitroglicerina pod jezik in, če ni učinka, ponovno damo holekinetično sredstvo (20 ml rastlinskega olja ali 50 ml 40% raztopine glukoze, ksilitola) po sondi v dvanajstnik. Če se po tem žolč ne pojavi, je treba radiološko preveriti položaj sonde v dvanajstniku in če je sonda pravilno nameščena, lahko sklepamo na stenozo v predelu d. choledochusa.

• Faza 3 - A-žolč (faza cističnega kanala) - se začne z odprtjem Oddijevega sfinktra in pojavom svetlega žolča A do sproščanja temnega koncentriranega žolča iz žolčnika.

Običajno to obdobje traja 3-6 minut, v tem času pa se iz cističnega in skupnega žolčevoda sprosti 3-5 ml lahkega žolča.

Ta faza odraža stanje teh kanalov. Podaljšanje časa 3. faze nad 7 minut kaže na povečanje tonusa Lutkensovega sfinktra (nahaja se na prehodu vratu žolčnika v žolčni kanal) ali hipotenzijo žolčnika.

O hipotenziji žolčnika se lahko razpravlja šele po primerjavi podatkov iz III. in IV. stopnje.

Žolč faz 1, 2 in 3 predstavlja klasični del A konvencionalnega (nefrakcijskega) duodenalnega sondiranja.

• Faza 4 - žolčnik (cistični žolč, B-žolčna faza) - označuje sprostitev Lutkensovega sfinktra in praznjenje žolčnika.

Faza 4 se začne z odprtjem Lutkensovega sfinktra in pojavom temno olivno obarvanega koncentriranega žolča ter konča, ko se izločanje tega žolča ustavi.

Izločanje žolča iz žolčnika je sprva zelo intenzivno (4 ml na minuto), nato pa se postopoma zmanjšuje.

Običajno se žolčnik izprazni v 20–30 minutah, v tem času pa se sprosti povprečno 30–60 ml temno olivno obarvanega žolčnika (s kromatskim sondiranjem je žolč obarvan modro-zeleno).

Prekinjeno izločanje žolča iz žolčnika kaže na disinergijo sfinktrov Lutkensa in Oddija. Povečanje časa izločanja žolča iz žolčnika (več kot 30 minut) in povečanje količine za več kot 60-85 ml kažeta na hipotenzijo žolčnika. Če je trajanje 4. faze krajše od 20 minut in se izloči manj kot 30 ml žolča, to kaže na hipertonično diskinezijo žolčnika.

• Faza 5 – faza jetrnega žolča-C – nastopi po koncu izločanja B-žolča. Faza 5 se začne z izločanjem zlatega žolča (jetrnega). Ta faza označuje eksokrino delovanje jeter. V prvih 15 minutah se jetrni žolč izloča intenzivno (1 ml ali več na 1 minuto), nato pa njegovo izločanje postane monotono (0,5–1 ml na 1 minuto). Znatno izločanje jetrnega žolča v fazi 5, zlasti v prvih 5–10 minutah (>7,5 ml/5 min), kaže na aktivnost Mirizzijevega sfinktra, ki se nahaja v distalnem delu jetrnega voda in preprečuje retrogradno gibanje žolča med krčenjem žolčnika.

Žolč - Priporočljivo ga je zbirati 1 uro ali več, preučevati dinamiko njegovega izločanja in poskušati pridobiti preostali žolč žolčnika, ne da bi ponovno vnesli dražilno snov v žolčnik.

Ponovna kontrakcija žolčnika se običajno pojavi 2-3 ure po vnosu dražilnega sredstva. Žal se v praksi dvanajstnična intubacija zaključi 10-15 minut po pojavu jetrnega žolča.

• Mnogi predlagajo razlikovanje 6. faze - faze preostalega žolčnega žolča. Kot je navedeno zgoraj, se 2-3 ure po vnosu dražilnega sredstva žolčnik ponovno skrči.

Običajno traja 6. faza 5–12 minut, v tem času pa se izloči 10–15 ml temno olivnega žolča.

Nekateri raziskovalci predlagajo, da se ne čaka 2-3 ure, temveč se dražilno sredstvo uvede kmalu po odvzemu jetrnega žolča (po 15-20 minutah), da se zagotovi popolno praznjenje žolčnika. Pridobitev dodatnih količin žolčnika (preostalega) v tem časovnem obdobju kaže na nepopolno praznjenje žolčnika med njegovim prvim krčenjem in posledično na njegovo hipotenzijo.

Normalna učinkovitost

Za podrobnejšo študijo delovanja sfinktrskega aparata žolčnih poti je priporočljivo grafično preučiti izločanje žolča, pri čemer je volumen pridobljenega žolča izražen v ml, čas izločanja žolča pa v minutah.

Predlagano je določiti številne kazalnike izločanja žolča:

• Hitrost izločanja žolča iz mehurja (odraža učinkovitost sproščanja žolča iz mehurja) se izračuna po formuli:

H=Y/T, kjer je H hitrost izločanja žolča iz žolčnika; V je volumen žolča iz žolčnika (B-del) v ml; T je čas izločanja žolča v minutah. Normalno je hitrost izločanja žolča približno 2,5 ml/min;

• Evakuacijski indeks je pokazatelj motorične funkcije žolčnika in je določen s formulo:

IE = H/Vостат*100 %. IE je evakuacijski indeks; H je hitrost izločanja žolča iz žolčnika; Vостат je preostali volumen žolča iz žolčnika v ml. Običajno je evakuacijski indeks približno 30 %;

• Učinkovito sproščanje žolča iz jeter je določeno s formulo:

EVL = V delež žolča C v 1 uri v ml / 60 min, kjer je EVL efektivno sproščanje jetrnega žolča. Normalno je EVL približno 1-1,5 ml/min;

• Indeks sekretornega tlaka jeter se izračuna po formuli:

Indeks sekretornega tlaka jeter = EEJ/H * 100 %, kjer je EEJ efektivno sproščanje jetrnega žolča; H je hitrost izločanja jetrnega žolča iz mehurja (efektivno sproščanje žolča iz mehurja). Običajno je indeks sekretornega tlaka jeter približno 59–60 %.

Frakcijsko duodenalno sondiranje je lahko kromatično. V ta namen bolnik dan pred duodenalnim sondiranjem ob 21.00, 2 uri po zadnjem obroku, peroralno vzame 0,2 g metilenskega modrega v želatinski kapsuli. Naslednje jutro ob 9.00 (tj. 12 ur po zaužitju barvila) se izvede frakcijsko sondiranje. Metilen modro, ki se absorbira v črevesju, vstopi s krvnim obtokom v jetra, kjer se reducira in spremeni v brezbarvno levkospojino. Nato se po vstopu v žolčnik obarvano metilensko modro oksidira, spremeni v kromogen in obarva žolč žolčnika modro-zeleno. To omogoča zanesljivo razlikovanje žolča žolčnika od drugih faz žolča, ki ohranijo svojo normalno barvo.

Žolč, pridobljen med duodenalno intubacijo, se pregleda biokemično, mikroskopsko in bakterioskopsko; določijo se njegove fizikalne lastnosti in občutljivost flore na antibiotike.

Žolč je treba pregledati takoj po odvzemu, saj žolčne kisline, ki jih vsebuje, hitro uničijo oblikovane elemente. Žolč je treba v laboratorij dostaviti topel (epruvete z žolčem postavimo v kozarec s toplo vodo), da se lambli lažje odkrijejo pod mikroskopijo (v hladnem žolču izgubijo motorično aktivnost).

Spremembe parametrov duodenalnega sondiranja (del "B"), značilne za kronični holecistitis

1. Prisotnost velikega števila levkocitov, zlasti odkrivanje njihovih skupkov. Vprašanje diagnostične vrednosti odkrivanja levkocitov v žolču kot znaka vnetnega procesa še ni dokončno rešeno. Levkociti lahko vstopijo v kateri koli del vsebine dvanajstnika iz sluznice ustne votline, želodca in dvanajstnika. Levkocitoidi, celice valjastega epitelija dvanajstnika, ki so se pod vplivom magnezijevega sulfata preoblikovale v velike okrogle celice, podobne levkocitom, se pogosto zamenjujejo z levkociti. Poleg tega je treba upoštevati, da žolč levkocite hitro prebavi, kar seveda zmanjšuje njihovo diagnostično vrednost.

V zvezi s tem trenutno velja prepričanje, da je odkrivanje levkocitov v delu B znak vnetnega procesa le, če so prisotni naslednji pogoji:

• če je število levkocitov res veliko. Za identifikacijo levkocitov je treba uporabiti barvanje po Romanovsky-Giemsi in opraviti tudi citokemijsko študijo vsebnosti peroksidaze v celicah. Levkociti pozitivno reagirajo na mieloperoksidazo, levkocitoidi pa ne;
• če se v sluznih kosmičih nahajajo kopičenja levkocitov in stebričastih epitelijskih celic (sluz ščiti levkocite pred prebavnim delovanjem žolča);
• če odkrivanje levkocitov v žolču spremljajo drugi klinični in laboratorijski znaki kroničnega holecistitisa.

Odkrivanje levkocitov nima diagnostične vrednosti. Za odkrivanje levkocitov in drugih celic v žolču je treba pod mikroskopom pregledati vsaj 15–20 pripravkov.

2. Vizualni pregled žolča razkrije njegovo izrazito motnost, kosmiče in sluz. Pri zdravi osebi so vsi deli žolča prozorni in ne vsebujejo patoloških nečistoč.
3. Odkrivanje velikega števila stebričastih epitelijskih celic v žolču. Znano je, da lahko v žolču odkrijemo tri vrste stebričastega epitelija: tanek epitelij intrahepatičnih žolčevoda - pri holangitisu (v delu "C"); podolgovat epitelij skupnega žolčevoda, ko je vneten (del "A"); širok epitelij žolčnika pri holecistitisu.

Za kronični holecistitis je značilno odkrivanje velikega števila stebričnih epitelijskih celic (večinoma širokih) v žolču žolčnika. Stebrične epitelijske celice se nahajajo ne le kot posamezne celice, temveč tudi v skupkih (plasteh) po 25-35 celic.

4. Znižanje pH vrednosti žolča v žolčniku. Žolč v žolčniku ima običajno pH vrednost 6,5–7,5. Pri vnetnih boleznih žolčnega sistema reakcija postane kisla. Po mnenju raziskovalcev je lahko v primeru poslabšanja kroničnega holecistitisa pH žolča v žolčniku 4,0–5,5.
5. Pojav kristalov holesterola in kalcijevega bilirubinata. Za kronični holecistitis je značilen pojav kristalov holesterola in kalcijevega bilirubinata. Odkrivanje velikega števila le-teh kaže na destabilizacijo koloidne strukture žolča (diskrinija). Ko se pojavijo konglomerati teh kristalov in sluzi, lahko govorimo o litogenih lastnostih žolča, nastanku mikrolitov in svojevrstni transformaciji nekalkuloznega holecistitisa v kalkuloznega. Skupaj z mikroliti pogosto najdemo "pesek" - majhna zrna različnih velikosti in barv (brezbarvna, lomna svetloba, rjava), prepoznavna le pod mikroskopom, ki se nahajajo v kosmičih sluzi.
6. Zmanjšana relativna gostota žolča žolčnika. Normalno je relativna gostota žolča žolčnika 0,016–1,035 kg/l. Pri hudem poslabšanju kroničnega holecistitisa opazimo zmanjšanje relativne gostote žolča žolčnika zaradi njegovega redčenja z vnetnim eksudatom.
7. Spremembe v biokemični sestavi žolča. Žolč je kompleksna koloidna raztopina, ki vsebuje holesterol, bilirubin, fosfolipide, žolčne kisline in njihove soli, minerale, beljakovine, mukoidne snovi in encime.

Med poslabšanjem kroničnega holecistitisa se biokemijska sestava žolča spremeni:

• količina mucinskih snovi, ki reagirajo z reagentom DPA, se poveča, kar znatno poveča aktivnost reakcije DPA;
• vsebnost glikoproteinov (heksozamini, sialične kisline, fukoze) v žolču se poveča za 2-3 krat;
• vsebnost žolčnih kislin se zmanjša;
• razmerje med holatom in holesterolom (razmerje med vsebnostjo žolčnih kislin v žolču in ravnjo holesterola v njem) se zmanjša;
• vsebnost lipoproteinskega (lipidnega) kompleksa se zmanjša.

Lipoproteinski makromolekularni kompleks je kompleksna spojina, ki nastane v jetrih in vključuje glavne sestavine žolča: žolčne kisline, fosfolipide, holesterol, bilirubin, beljakovine, združene okoli lipoproteinskih jeder in tvorijo makromolekularni kompleks. Lipoproteinski kompleks zagotavlja koloidno stabilnost žolča in njegov pretok iz jeter v črevesje. Žolčni fosfolipidi tvorijo micele s holesterolom, žolčne kisline pa jih stabilizirajo in pretvorijo holesterol v topno obliko;

• vsebnost fibrinogena in njegovih presnovnih produktov v žolču žolčnika se močno poveča;
• opazimo proteinoholijo - povečano izločanje serumskih beljakovin (predvsem albuminov) v žolč s hkratnim zmanjšanjem vsebnosti sekretornega imunoglobulina A.

8. Povečana vsebnost lipidnih peroksidov v žolču žolčnika.

Povečanje količine lipidnih peroksidov v žolču je posledica ostre aktivacije oksidacije lipidov s prostimi radikali. Raven lipidnih peroksidov je jasno povezana z resnostjo vnetnega procesa v žolčniku.

9. Bakteriološka preiskava žolča. Namen bakteriološke preiskave žolča je odkrivanje bakterijske flore in določitev njene občutljivosti na antibakterijska sredstva. Študija ima diagnostično vrednost, če število bakterij v 1 ml žolča presega 100.000.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]