Eksudativno vnetje srednjega ušesa

Vnetje srednjega ušesa (sekretorno ali negnojno vnetje srednjega ušesa) je vnetje srednjega ušesa, pri katerem so prizadete sluznice srednjega ušesa.

Za eksudativni otitis media je značilna prisotnost eksudata in izguba sluha brez bolečin, z ohranjenim bobničem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Bolezen se najpogosteje razvije v predšolski dobi, redkeje v šolski dobi. Večinoma prizadene dečke. Po podatkih M. Tosa je 80 % zdravih ljudi v otroštvu zbolelo za eksudativnim otitisom media. Treba je opozoriti, da se pri otrocih s prirojeno razcepljeno ustnico in nebom bolezen pojavlja veliko pogosteje.

V zadnjem desetletju so številni domači avtorji opazili znatno povečanje obolevnosti. Morda ne gre za dejansko povečanje, temveč za izboljšanje diagnostike zaradi opremljanja avdioloških ordinacij in centrov s surdoakustično opremo ter uvedbe objektivnih raziskovalnih metod (impedancemetrija, akustična refleksometrija) v praktično zdravstveno oskrbo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vzroki eksudativno vnetje srednjega ušesa

Najpogostejše teorije o razvoju eksudativnega otitisa:

• "hidrops ex vacuo", ki ga je predlagal A. Politzer (1878), po katerem bolezen temelji na vzrokih, ki prispevajo k razvoju negativnega tlaka v votlinah srednjega ušesa;
• eksudativno, kar pojasnjuje nastanek izločka v bobnični votlini z vnetnimi spremembami sluznice srednjega ušesa;
• sekretorni, ki temelji na rezultatih preučevanja dejavnikov, ki prispevajo k hipersekreciji sluznice srednjega ušesa.

V začetni fazi bolezni se ploščati epitelij degenerira v sekretornega. V sekretorni fazi (obdobje kopičenja eksudata v srednjem ušesu) se razvije patološko visoka gostota vrčastih celic in sluznih žlez. V degenerativni fazi se zaradi njihove degeneracije proizvodnja izločkov zmanjša. Proces je počasen in ga spremlja postopno zmanjševanje pogostosti delitve vrčastih celic.

Predstavljene teorije o razvoju eksudativnega otitisa so pravzaprav členi enega samega procesa, ki odražajo različne faze kroničnega vnetja. Med vzroki, ki vodijo do razvoja bolezni, se večina avtorjev osredotoča na patologijo zgornjih dihal vnetne in alergijske narave. Nujen pogoj za razvoj eksudativnega otitisa (sprožilni mehanizem) velja za prisotnost mehanske obstrukcije žrelne odprtine slušne cevi.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Endoskopski pregled bolnikov z disfunkcijo slušne cevi kaže, da je vzrok eksudativnega otitisa v večini primerov kršitev odtočnih poti izločka iz paranazalnih sinusov, predvsem iz sprednjih prekatov (maksilarnega, čelnega, sprednjega etmoidnega), v nazofarinks. Običajno transport poteka skozi etmoidni lijak in čelno vdolbino do prostega roba zadnjega dela uncinatnega odrastka, nato pa do medialne površine spodnje nosne školjke, mimo odprtine slušne cevi spredaj in spodaj; iz zadnjih etmoidnih celic in sfenoidnega sinusa - za in nad tubularno odprtino, kjer se pod vplivom gravitacije združijo v orofarinksu. Pri vazomotornih boleznih in močno povečani viskoznosti izločka se mukociliarni očistek upočasni. V tem primeru opazimo zlitje tokov v tubularno odprtino ali patološke vrtince s kroženjem izločka okoli ustja slušne cevi s patološkim refluksom v njeno faringealno odprtino. Pri hiperplaziji adenoidnih vegetacij se pot zadnjega toka sluzi premakne naprej, tudi do ustja slušne cevi. Spremembe naravnih odtočnih poti lahko povzročijo tudi spremembe v arhitekturi nosne votline, zlasti srednjega nosnega prehoda in stranske stene nosne votline.

Pri akutnem gnojnem sinusitisu (zlasti sinusitisu) so zaradi sprememb viskoznosti izločka motene tudi naravne drenažne poti iz paranazalnih sinusov, kar vodi do odlaganja izločka v ustje slušne cevi.

Eksudativno vnetje srednjega ušesa se začne z nastankom vakuuma in bobniča (hidrops ex vacuo). Zaradi disfunkcije slušne cevi se absorbira kisik, tlak v bobniču pade in posledično se pojavi transudat. Nato se poveča število vrčastih celic, v sluznici bobniča se tvorijo sluzne žleze, kar vodi do povečanja volumna izločka. Slednji se zlahka odstrani iz vseh oddelkov skozi timpanostomijo. Visoka gostota vrčastih celic in sluznih žlez vodi do povečanja viskoznosti in gostote izločka, do njegovega prehoda v eksudat, ki ga je že težje ali nemogoče odstraniti skozi timpanostomijo. V vlaknasti fazi v sluznici bobniča prevladujejo degenerativni procesi: vrčaste celice in sekretorne žleze se degenerirajo, proizvodnja sluzi se zmanjša, nato pa popolnoma ustavi, pride do vlaknaste transformacije sluznice, v proces pa so vključene tudi slušne koščice. Prevladovanje oblikovanih elementov v eksudatu vodi do razvoja adhezivnega procesa, povečanje brezobličnih elementov pa do razvoja timpanoskleroze.

Seveda vnetna in alergijska patologija zgornjih dihal, spremembe lokalne in splošne imunosti vplivajo na razvoj bolezni in igrajo pomembno vlogo pri razvoju ponavljajoče se oblike kroničnega eksudativnega otitisa.

Sprožilni mehanizem, kot je že omenjeno, je disfunkcija slušne cevi, ki jo lahko povzroči mehanska obstrukcija njenega žrelnega ustja. To se najpogosteje pojavi pri hipertrofiji žrelnega tonzila, juvenilnem angiofibromu. Obstrukcija se pojavi tudi pri vnetju sluznice slušne cevi, ki ga izzove bakterijska in virusna okužba zgornjih dihal in ga spremlja sekundarni edem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi eksudativno vnetje srednjega ušesa

Slab simptomatski potek eksudativnega otitisa je razlog za pozno diagnozo, zlasti pri majhnih otrocih. Bolezni pogosto predhodi patologija zgornjih dihal (akutna ali kronična). Značilna je izguba sluha.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Obrazci

Trenutno je eksudativni otitis media razdeljen na tri oblike glede na trajanje bolezni.

• akutno (do 3 tedne);
• subakutni (3–8 tednov);
• kronična (več kot 8 tednov).

Glede na težave pri določanju nastanka bolezni pri predšolskih otrocih, pa tudi na identiteto taktike zdravljenja akutnih in subakutnih oblik eksudativnega otitisa, se zdi primerno razlikovati le med dvema oblikama - akutno in kronično.

V skladu s patogenezo bolezni so sprejete različne klasifikacije njenih stopenj. M. Tos (1976) opredeljuje tri obdobja razvoja eksudativnega otitisa:

• primarna ali začetna faza metaplastičnih sprememb v sluznici (ob ozadju funkcionalne okluzije slušne cevi);
• sekretorni (povečana aktivnost vrčastih celic in epitelijska metaplazija):
• degenerativno (zmanjšano izločanje in razvoj adhezivnega procesa v bobnični votlini).

OV Stratieva in sodelavci (1998) razlikujejo štiri stopnje eksudativnega otitisa:

• začetni eksudativni (začetno kataralno vnetje);
• izrazito sekretorno; glede na naravo izločanja se deli na:
  • serozen;
  • sluznica (mukoid):
  • serozno-mukozni (serozno-mukoidni);
• produktivna sekretorna (s prevlado sekretornega procesa);
• degenerativno-sekretorni (s prevlado fibro-sklerotičnega procesa);

Glede na obliko obstajajo:

• fibro-mukoid;
• fibrocistična;
• vlaknasto-lepilni (sklerotični),

Dmitriev NS et al. (1996) so predlagali varianto, ki temelji na podobnih načelih (narava vsebine bobnične votline po fizikalnih parametrih - viskoznost, prosojnost, barva, gostota), razlika pa je v določanju taktike zdravljenja bolnikov glede na stopnjo bolezni. Patogenetsko ločimo IV. stopnjo poteka:

• kataralni (do 1 meseca);
• sekretorni (1–12 mesecev);
• sluznica (12–24 mesecev);
• vlaknasta (več kot 24 mesecev).

Taktika zdravljenja eksudativnega otitisa I. stopnje: sanacija zgornjih dihalnih poti; v primeru kirurškega posega se avdiometrija in timpanometrija izvedeta 1 mesec po operaciji. Če izguba sluha vztraja in se registrira timpanogram tipa C, se sprejmejo ukrepi za odpravo disfunkcije slušne cevi. Pravočasna terapija v kataralni fazi vodi do hitrega ozdravitve bolezni, ki jo v tem primeru lahko razlagamo kot tubootitis. Če terapije ni, se postopek premakne v naslednjo fazo.

Taktika zdravljenja eksudativnega otitisa II stopnje: sanacija zgornjih dihalnih poti (če ni bila opravljena prej); miringostomija v sprednjih delih bobniča z uvedbo prezračevalne cevi. Stopnja eksudativnega otitisa se potrdi intraoperativno: v II. stopnji se eksudat enostavno in popolnoma odstrani iz bobnične votline skozi odprtino za miringostomijo.

Taktika zdravljenja eksudativnega otitisa III. stopnje: sočasna sanacija zgornjih dihalnih poti s premostitvijo (če ni bila izvedena prej); timpanostomija v sprednjih delih bobniča z vstavitvijo prezračevalne cevi, timpanotomija z revizijo bobnične votline, izpiranje in odstranitev gostega eksudata iz vseh delov bobnične votline. Indikacije za sočasno timpanotomijo - nezmožnost odstranitve gostega eksudata skozi timpanostomijo.

Taktika zdravljenja eksudativnega otitisa IV stopnje: sanacija zgornjih dihalnih poti (če ni bila opravljena prej): timpanostomija v sprednjih delih bobniča z vstavitvijo prezračevalne cevi; enostopenjska timpanotomija z odstranitvijo timpanosklerotičnih žarišč; mobilizacija slušne verige.

Ta klasifikacija je algoritem za diagnostične, terapevtske in preventivne ukrepe.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostika eksudativno vnetje srednjega ušesa

Zgodnja diagnoza je možna pri otrocih, starejših od 6 let. Pri tej starosti (in starejših) so verjetne pritožbe zaradi zamašenosti ušes in nihanja sluha. Boleče občutke so redke in kratkotrajne.

Fizični pregled

Pri pregledu je barva bobniča spremenljiva - od belkaste, rožnate do cianotične na ozadju povečane vaskularizacije. Zaznati je mogoče zračne mehurčke ali raven eksudata za bobničem. Slednji je običajno uvlečen, svetlobni stožec je deformiran, kratek odrastek kladiva ostro štrli v lumen zunanjega sluhovoda. Gibljivost uvlečenega bobniča pri eksudativnem vnetju srednjega ušesa je močno omejena, kar je dokaj enostavno ugotoviti s pnevmatskim Ziglsovim lijakom. Fizični podatki se razlikujejo glede na fazo procesa.

Med otoskopijo v kataralni fazi se zazna umik in omejena gibljivost bobniča, sprememba njegove barve (iz motne v rožnato) in skrajšanje svetlobnega stožca. Izcedek za bobničem ni viden, vendar dolgotrajen negativni tlak zaradi oslabljenega prezračevanja votline ustvarja pogoje za pojav vsebine v obliki transudata iz žil nosne sluznice.

Med otoskopijo v sekretorni fazi se odkrije odebelitev bobniča, sprememba njegove barve (v modrikasto), umik v zgornjem in izboklina v spodnjem delu, kar velja za posreden znak prisotnosti eksudata in bobničaste votline. Pojavijo se in povečajo metaplastične spremembe v sluznici v obliki povečanja števila sekretornih žlez in vrčastih celic, kar vodi do nastanka in kopičenja sluznega eksudata in bobničaste votline.

Za sluznično fazo je značilna vztrajna izguba sluha. Otoskopija razkrije ostro umik bobniča v sproščenem delu, njegovo popolno negibnost, odebelitev, cianozo in izboklino v spodnjih kvadrantih. Vsebina bobniča postane gosta in viskozna, kar spremlja omejena gibljivost verige slušnih koščic.

Med otoskopijo v fibrozni fazi je bobnič stanjšan, atrofičen in bled. Dolgotrajno eksudativno vnetje srednjega ušesa vodi do nastanka brazgotin in atelektaze, žarišč miringoskleroze.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentalne raziskave

Temeljna diagnostična metoda je timpanometrija. Pri analizi timpanogramov se uporablja klasifikacija B. Jergerja. V odsotnosti patologije srednjega ušesa v normalno delujoči slušni cevi je tlak v bobniču enak atmosferskemu tlaku, zato se največja komplianca bobniča zabeleži, ko se v zunanjem slušnem kanalu ustvari tlak, enak atmosferskemu tlaku (vzet kot začetni tlak). Nastala krivulja ustreza timpanogramu tipa A.

V primeru disfunkcije slušne cevi je tlak v srednjem ušesu negativen. Največja komplianca bobniča se doseže z ustvarjanjem negativnega tlaka v zunanjem slušnem kanalu, ki je enak tlaku v bobniču. V takem primeru timpanogram ohrani svojo normalno konfiguracijo, vendar se njegov vrh premakne proti negativnemu tlaku, kar ustreza timpanogramu tipa C. V prisotnosti eksudata v bobniču sprememba tlaka v zunanjem slušnem kanalu ne povzroči pomembne spremembe kompliance. Timpanogram je predstavljen z ravno ali vodoravno naraščajočo črto proti negativnemu tlaku in ustreza tipu B.

Pri diagnosticiranju eksudativnega otitisa media se upoštevajo podatki tonske pragovne avdiometrije. Zmanjšanje slušne funkcije pri bolnikih se razvija po induktivnem tipu, pragovi zaznavanja zvoka so med 15 in 40 dB. Okvara sluha je nihajoče narave, zato je med dinamičnim opazovanjem bolnika z eksudativnim otitisom media potreben ponovni test sluha. Narava krivulje zračne prevodnosti na avdiogramu je odvisna od količine eksudata v bobniču, njegove viskoznosti in vrednosti intratimpaničnega tlaka.

Pri tonalni prag avdiometriji v kataralni fazi pragovi zračne prevodnosti ne presegajo 20 dB, kostna prevodnost pa ostane normalna. Kršitev prezračevalne funkcije slušne cevi ustreza timpanogramu tipa C z odstopanjem vrha proti negativnemu tlaku do 200 mm H2O. V prisotnosti transudata se določi timpanogram tipa B, ki pogosteje zaseda vmesni položaj med tipoma C in B: pozitivno koleno ponavlja tip C, negativno koleno - tip B.

Pri avdiometriji s tonskim pragom v sekretorni fazi se odkrije prevodna izguba sluha prve stopnje s povečanjem pragov zračne prevodnosti na 20-30 dB. Pragovi kostne prevodnosti ostanejo normalni. Pri akustični impedancemetriji lahko dobimo timpanogram tipa C pri negativnem tlaku v bobnični votlini nad 200 mm H2O, pogosteje pa se zabeleži tip B in odsotnost akustičnih refleksov.

Za sluznično stopnjo je značilno povečanje pragov zračne prevodnosti na 30–45 dB s tonalno pragovno avdiometrijo. V nekaterih primerih se pragovi kostne prevodnosti v visokofrekvenčnem območju povečajo na 10–15 dB, kar kaže na razvoj sekundarne NST, predvsem zaradi blokade labirintnih oken z viskoznim eksudatom. Akustična impedancometrija beleži timpanogram tipa B in odsotnost akustičnih refleksov na prizadeti strani.

V fibroznem stadiju napreduje mešana oblika izgube sluha: pragovi zračne prevodnosti se povečajo na 30-50 dB, pragovi kostne prevodnosti pa na 15-20 dB v visokofrekvenčnem območju (4-8 kHz). Impedančna analiza zabeleži timpanogram tipa B in odsotnost akustičnih refleksov.

Pozornost je treba nameniti morebitni povezavi otoskopskih znakov in vrste timpanograma. Tako se pri retrakciji bobniča, skrajšanju svetlobnega refleksa, spremembi barve bobniča pogosteje zabeleži tip C. V odsotnosti svetlobnega refleksa, z odebelitvijo in cianozo bobniča, izboklino v spodnjih kvadrantih, prosojnostjo eksudata se določi timpanogram tipa B.

Endoskopija faringealne odprtine slušne cevi lahko razkrije hipertrofični granulacijski obstruktivni proces, včasih v kombinaciji s hiperplazijo spodnjih nosnih školjk. Ta študija zagotavlja najpopolnejše informacije o vzrokih eksudativnega otitisa. Endoskopija lahko razkrije dokaj široko paleto patoloških sprememb v nosni votlini in nazofarinksu, ki vodijo do disfunkcije slušne cevi in vzdržujejo potek bolezni. V primeru ponovitve bolezni je treba opraviti študijo nazofarinksa, da se razjasni vzrok eksudativnega otitisa in razvije ustrezna taktika zdravljenja.

Rentgenski pregled temporalnih kosti v klasičnih projekcijah pri bolnikih z eksudativnim vnetjem srednjega ušesa ni informativen in se praktično ne uporablja.

CT temporalnih kosti je zelo informativna diagnostična metoda; opraviti jo je treba v primeru ponovitve eksudativnega otitisa, pa tudi v III. in IV. stopnji bolezni (po klasifikaciji N. S. Dmitrieva). CT temporalnih kosti omogoča pridobitev zanesljivih informacij o zračnosti vseh votlin srednjega ušesa, stanju sluznice, oknih labirinta, verigi slušnih koščic, kostnem delu slušne cevi. V prisotnosti patološke vsebine v votlinah srednjega ušesa - njeni lokalizaciji in gostoti.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza eksudativnega otitisa se izvaja z ušesnimi boleznimi, ki jih spremlja prevodna izguba sluha z nepoškodovanim bobničem. To so lahko:

• anomalije v razvoju slušnih koščic, pri katerih se včasih zabeleži timpanogram tipa B, znatno povečanje pragov zračne prevodnosti (do 60 dB) in izguba sluha od rojstva. Diagnoza se dokončno potrdi po multifrekvenčni timpanometriji;
• otoskleroza, pri kateri otoskopska slika ustreza normi, timpanometrija pa zabeleži timpanogram tipa A s sploščenostjo timpanometrijske krivulje.

Včasih je treba eksudativni otitis media razlikovati od glomusnega tumorja bobniča in rupture slušne koščice. Diagnozo tumorja potrdimo z rentgenskimi podatki, izginotjem šuma ob stiskanju žilnega snopa na vratu in pulzirajočo timpanogramsko sliko. Ob rupturi slušne koščice se posname timpanogram tipa E.

Zdravljenje eksudativno vnetje srednjega ušesa

Taktika zdravljenja bolnikov z eksudativnim otitisom srednjega ušesa: odprava vzrokov, ki so povzročili disfunkcijo slušne cevi, nato pa izvajanje terapevtskih ukrepov, namenjenih obnovi slušne funkcije in preprečevanju trajnih morfoloških sprememb v srednjem ušesu. V primeru disfunkcije slušne cevi, ki jo povzroča patologija nosu, paranazalnih sinusov in žrela, mora biti prva faza zdravljenja sanacija zgornjih dihal.

Cilj zdravljenja je obnoviti slušno funkcijo.

Indikacije za hospitalizacijo

• Potreba po kirurškem posegu.
• Nezmožnost izvajanja konzervativnega zdravljenja ambulantno.

Zdravljenje brez zdravil

Napihovanje slušne cevi:

• kateterizacija slušne cevi;
• Politzer piha;
• Valsalvin manever.

Pri zdravljenju bolnikov z eksudativnim otitisom media se pogosto uporablja fizioterapija - intraauralna elektroforeza s proteolitičnimi encimi, steroidnimi hormoni. Prednostna je endoauralna fonoforeza acetilcisteina (8-10 postopkov na cikel zdravljenja v fazah I-III), pa tudi na mastoidnem odrastku s hialuronidazo (8-10 postopkov na cikel zdravljenja v fazah II-IV).

Zdravljenje z zdravili

V drugi polovici prejšnjega stoletja je bilo dokazano, da je vnetje srednjega ušesa pri eksudativnem otitisu v 50 % primerov aseptično. Preostali so bili bolniki, pri katerih so iz eksudata izolirali Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, zato se praviloma izvaja antibakterijska terapija. Uporabljajo se antibiotiki iste serije kot pri zdravljenju akutnega otitisa (amoksicilin + klonulanska kislina, makrolidi). Vendar pa ostaja vprašanje vključitve antibiotikov v režim zdravljenja eksudativnega otitisa vprašljivo. Njihov učinek je le 15 %, jemanje v kombinaciji s tabletnimi glukokortikoidi (7–14 dni) poveča rezultat terapije le na 25 %. Kljub temu večina tujih raziskovalcev meni, da je uporaba antibiotikov upravičena. Antihistaminiki (difenhidramin, kloropiramin, kifenadin), zlasti v kombinaciji z antibiotiki, zavirajo nastanek imunosti na cepivo in zavirajo nespecifično odpornost proti okužbam. Mnogi avtorji priporočajo protivnetno (fenspirid), antiedematozno, nespecifično kompleksno hiposenzibilizacijsko terapijo in uporabo vazokonstriktorjev za zdravljenje akutne faze. Otrokom z eksudativnim otitisom IV. stopnje se hialuronidaza daje vzporedno s fizioterapijo v odmerku 32 enot 10–12 dni. V vsakdanji praksi se za utekočinjanje eksudata v srednjem ušesu pogosto uporabljajo mukolitiki v obliki praškov, sirupov in tablet (acetilcistein, karbocistein). Potek zdravljenja je 10–14 dni.

Bistveni pogoj konzervativnega zdravljenja eksudativnega otitisa je ocena rezultatov takojšnjega zdravljenja in nadzor po enem mesecu. V ta namen se izvajata pragovna avdiometrija in akustična impedančna meritev.

Kirurško zdravljenje

V primeru neučinkovitosti konzervativne terapije se bolniki s kroničnim eksudativnim otitisom srednjega ušesa podvržejo kirurškemu zdravljenju, katerega namen je odstraniti eksudat, obnoviti slušno funkcijo in preprečiti ponovitev bolezni. Otokirurški poseg se izvaja šele po ali med sanacijo zgornjih dihal.

Miringotomija

Prednosti metode:

• hitro izenačevanje timpaničnega tlaka;
• hitra evakuacija eksudata.

Napake:

• nezmožnost odstranitve gostega eksudata;
• hitro zaprtje odprtine za miringotomijo;
• visoka stopnja ponovitve (do 50 %).

V povezavi z zgoraj navedenim se metoda šteje za začasni postopek zdravljenja. Indikacija - eksudativni otitis media v fazi med kirurškim posegom, namenjenim sanaciji zgornjih dihalnih poti. Timpanopunktura ima enake pomanjkljivosti kot miringotomija. Uporabo metod je treba prekiniti zaradi njihove neučinkovitosti in visokega tveganja za zaplete (travma slušnih koščic, labirintnih oken).

Timpakostoma z vstavitvijo prezračevalne cevi

Idejo o timpanostomiji sta prva predstavila P. Politzer in Delby v 19. stoletju, vendar je šele A. Armstrong leta 1954 uvedel shuntiranje. Uporabil je ravno polietilensko cev v obliki kopja s premerom 1,5 mm in jo pustil 3 tedne pri bolniku z eksudativnim vnetjem srednjega ušesa, ki se po konzervativnem zdravljenju in miringotomiji ni pozdravil. Kasneje so otologi izboljšali zasnovo prezračevalnih cevi in za njihovo izdelavo uporabili boljše materiale (teflon, silikon, silastiko, jeklo, pozlačeno srebro in titan). Klinične študije pa niso pokazale pomembnih razlik v učinkovitosti zdravljenja pri uporabi različnih materialov. Zasnova cevi je bila odvisna od ciljev zdravljenja. V začetnih fazah so bile uporabljene cevi za kratkotrajno prezračevanje (6–12 tednov) A. Armstronga, M. Sheparda in A. Reiter-Bobbina. Bolniki, zdravljeni s temi cevmi (tako imenovanimi kratkotrajnimi cevmi), pri katerih je indicirana ponavljajoča se timpanostomija, so kandidati za operacijo z uporabo dolgotrajnih cevk (tako imenovanih dolgoročnih cevk) K. Leopolda, V. McCabeja. V to skupino bolnikov spadajo tudi otroci s kraniofacialnimi anomalijami, faringealnimi tumorji po resekciji neba ali obsevanju.

Trenutno so dolgotrajne cevke izdelane iz silicija z veliko medialno prirobnico in fleksibilnimi kobilicami za lažje vstavljanje (J. Per-lee, v obliki črke T, iz srebra in zlata, titana). Spontana izguba dolgotrajnih cevk se pojavlja izjemno redko (pri modifikaciji Per-lee - v 5 % primerov), trajanje nošenja pa je do 33-51 tednov. Pogostost izgube je odvisna od hitrosti migracije epitelija bobniča. Mnogi otokirurgi dajejo prednost timpanostomiji v anteriorno-spodnji kvadrant, medtem ko so K. Leopold in sodelavci ugotovili, da je cevi modifikacije Shepard bolje vstaviti v anteriorno-spodnji kvadrant, cevi tipa Renter-Bobbin pa v anteriorno-spodnji kvadrant. IB Soldatov (1984) predlaga premik bobniča skozi rez v koži zunanjega slušnega kanala na omejenem delu njegove posteroinferiorne stene z ločitvijo skupaj z bobničem in namestitvijo polietilenske cevke skozi ta dostop. Nekateri domači avtorji z uporabo energije ogljikovega dioksidnega laserja oblikujejo odprtino za miringostomijo v posteroinferiornem kvadrantu bobniča. Po njihovem mnenju se odprtina, ki se postopoma zmanjšuje, po 1,5-2 mesecih popolnoma zapre brez znakov grobega brazgotinjenja. Za miringotomijo se uporablja tudi nizkofrekvenčni ultrazvok, pod vplivom katerega pride do biološke koagulacije robov reza, zaradi česar praktično ni krvavitve, verjetnost okužbe pa se zmanjša.

Miringotomija z vstavitvijo prezračevalne cevi v sprednji zgornji kvadrant

Oprema: operacijski mikroskop, ušesni lijaki, ravne in ukrivljene mikroigle, mikroraspator, mikroforcept, mikro konice za sesanje s premerom 0,6:1,0 in 2,2 mm. Operacija se pri otrocih izvaja v splošni anesteziji, pri odraslih pa v lokalni anesteziji.

Kirurško polje (parotidni prostor, uho in zunanji sluhovod) se obdela po splošno sprejetih pravilih. Epidermis se secira z ukrivljeno iglo pred ročajem v anteriorno-superiornem kvadrantu bobniča, odlepi se od srednje plasti. Krožna vlakna bobniča se secirajo, radialna pa se z mikroiglo razmaknejo. Če so ti pogoji pravilno izpolnjeni, odprtina za miringotomijo dobi obliko, katere dimenzije se z mikroiglo prilagodijo kalibru prezračevalne cevi.

Po mningotomiji se eksudat iz bobnične votline odstrani z asesacijo: tekoča komponenta - brez težav v celoti; viskozna komponenta - z utekočinjanjem z vnosom encimskih in mukolitičnih raztopin (tripsin/kimotripsin, acetilcistein) v bobnično votlino. Včasih je treba to manipulacijo ponavljati, dokler eksudat ni popolnoma odstranjen iz vseh delov bobnične votline. V prisotnosti mukoznega eksudata, ki ga ni mogoče evakuirati, se namesti prezračevalna cev.

Cev se z mikrokleščami prime za prirobnico, pod kotom se pripelje do odprtine za miringotomijo, rob druge prirobnice pa se vstavi v lumen miringostomije. Mikroklešča se odstrani iz zunanjega sluhovoda in ukrivljena mikroigla, ki pritiska na valjasti del cevi na meji z drugo prirobnico, ki se nahaja zunaj bobniča, jo pritrdi v odprtino za miringotomijo. Po posegu se votlina spere z 0,1% raztopino deksametazona, z brizgo se vbrizga 0,5 ml: tlak v zunanjem sluhovodu se poveča z gumijasto balonko. Če raztopina prosto prehaja v nazofarinks, je operacija končana. Če je sluhovod zamašen, se zdravilo aspirira in vbrizgajo vazokonstriktorji; tlak v zunanjem sluhovodu se ponovno poveča z gumijasto balonko. Takšne manipulacije se ponavljajo, dokler se ne doseže prehodnost sluhovoda. Pri tej tehniki ni spontane, nepravočasne odstranitve cevi zaradi njenega tesnega prileganja med prirobnicami radialnih vlaken srednje plasti bobniča.

Z namestitvijo drenaže v anteriorno-superiorni del bobniča je mogoče ne le doseči optimalno prezračevanje bobnične votline, temveč tudi preprečiti morebitne poškodbe verige slušnih koščic, kar je mogoče pri fiksaciji cevi v posteriorno-superiornem kvadrantu. Poleg tega je pri tej vrsti uvajanja tveganje za zaplete v obliki atelektaze in miringoskleroze manjše, sama cev pa ima minimalen vpliv na prevodnost zvoka. Prezračevalna cev se odstrani po indikacijah ob različnih časih, odvisno od obnovitve prehodnosti slušne cevi glede na rezultate timpanometrije.

Lokalizacija miringostomskega reza se lahko razlikuje: 53 % otorinolaringologov namesti timpanostomo v posteroinferiorni kvadrant, 38 % v anteroinferiorni kvadrant, 5 % v anterosuperiorni kvadrant in 4 % v posterosuperiorni kvadrant. Slednja možnost je kontraindicirana zaradi velike verjetnosti poškodbe slušnih koščic, nastanka retrakcijskega žepa ali perforacije na tem področju, kar vodi do razvoja najbolj izrazite izgube sluha. Spodnji kvadranti so bolj zaželeni za namestitev timpanostome zaradi manjšega tveganja za poškodbo stene promontorja. V primerih generalizirane atelektaze je edino možno mesto za vstavitev prezračevalne cevi anterosuperiorni kvadrant.

Premostitev bobniča pri eksudativnem otitisu srednjega ušesa je zelo učinkovita v smislu odstranjevanja eksudata, izboljšanja sluha in preprečevanja ponovitve le v II. fazi (serozna) (po klasifikaciji N. S. Dmitrieva in sodelavcev), pod pogojem, da je bolnik pod ambulantnim opazovanjem 2 leti.

Timpanotomija

Po timpanostomiji v anterosuperiornem kvadrantu bobniča se na rob zadnje zgornje stene zunanjega sluhovoda injicira 1 % lidokain, da se olajša ločitev meatotimpanične lopute. Z nožem za pulverizacijo pod povečavo operacijskega mikroskopa se prereže koža zunanjega sluhovoda, pri čemer se umakne 2 mm od bobničnega obroča vzdolž zadnje zgornje stene v smeri od 12. do 6. ure v skladu z vzorcem številčnice. Mesalna loputa se loči z mikroraspatorjem, bobnični obroč pa se z ukrivljeno iglo izolira. Celoten nastali kompleks se umakne spredaj, dokler se ne doseže dober pogled na labirintna okna, steno promontorija in slušne koščice; dostop do hipotimpanuma in epitimpanične vdolbine. Eksudat se odstrani z asesacijo, bobnična votlina se izpere z acetilcisteinom (ali encimom), nakar se izloček ponovno evakuira. Posebna pozornost je namenjena epitimpanični vdolbini in kokoidno-malleoralnemu sklepu, ki se nahaja v njej, saj se na tem mestu pogosto opazi mufovit nanos nastalega eksudata. Na koncu manipulacije se bobnična votlina spere z raztopino deksametazona. Mesotimpanični zavihek se vrne na svoje mesto in pritrdi z gumijastim trakom iz kirurške rokavice.

Nadaljnje upravljanje

Če je nameščena prezračevalna cev, pacienta opozorimo na potrebo po zaščiti operiranega ušesa pred vodo. Po odstranitvi je seznanjen z možnostjo ponovitve eksudativnega vnetja srednjega ušesa in s potrebo po obisku avdiologa-otorinolaringologa po vsaki epizodi vnetne bolezni nosu in zgornjih dihal.

Avdiološki nadzor se opravi en mesec po kirurškem zdravljenju (otoskopija, otomikroskopija in po potrebi ocena prehodnosti slušne cevi). Ko se ostrina sluha in delovanje slušne cevi normalizirata, se prezračevalna cev po 2–3 mesecih odstrani.

Po zdravljenju je potrebno dolgotrajno, skrbno in kompetentno ambulantno opazovanje pri otorinolaringologu in avdiologu, saj se bolezen ponavadi ponovi. Zdi se smiselno razlikovati med vrstami opazovanja bolnikov glede na ugotovljeno stopnjo eksudativnega vnetja srednjega ušesa.

V primeru I. stopnje, po prvi fazi zdravljenja in v II. stopnji, je treba prvi pregled z avdiometričnim nadzorom opraviti 1 mesec po sanaciji zgornjih dihalnih poti. Med značilnostmi pri otrocih je mogoče opaziti pojav polmesecaste pege v sprednjih kvadrantih bobniča in registracijo timpanograma tipa C z akustično impedanco. Otroke je treba v prihodnje opazovati enkrat na 3 mesece 2 leti.

Po operaciji shuntiranja bobniča je treba prvi pregled bolnika opraviti tudi 1 mesec po odpustu iz bolnišnice. Iz otoskopskih kazalnikov je treba biti pozoren na stopnjo infiltracije bobniča in njegovo barvo. Na podlagi rezultatov timpanometrije v načinu preučevanja prehodnosti slušne cevi je mogoče presoditi stopnjo njene obnove. V prihodnje se avdiološki nadzor izvaja enkrat na 3 mesece 2 leti.

Na mestih vstavitve prezračevalnih cevi pri bolnikih z eksudativnim otitisom II in III stopnje se lahko pojavi miringoskleroza.

Med otoskopijo pri bolnikih z eksudativnim otitisom srednjega ušesa v IV. stadiju lahko pričakujemo pojav atelektaze bobniča, perforacij, sekundarnega NST. V prisotnosti teh zapletov je treba izvesti tečaje resorpcije, simulacije in izboljšanja mikrocirkulacije: injekcije hialuronidaze, FiBS, steklovine intramuskularno v odmerku, primernem za starost, fonoforeza s hialuronidazo endauralno (10 postopkov).

V vseh fazah ozdravljenega eksudativnega otitisa se bolnika ali njegove starše opozori na obvezno avdiološko spremljanje po epizodah dolgotrajnega rinitisa katere koli etiologije ali vnetja srednjega ušesa, saj lahko ta stanja izzovejo poslabšanje bolezni, katere nepravočasna diagnoza vodi v razvoj hujše faze.

Ameriški otorinolaringologi priporočajo spremljanje bolnikov z eksudativnim vnetjem srednjega ušesa z ohranjenim timpanogramom tipa B največ 3-4 mesece. Nato je indicirana timpanostomija.

V primerih ponovitve bolezni je pred ponovnim kirurškim posegom priporočljivo opraviti CT temporalnih kosti, da se oceni stanje slušne cevi, preveri prisotnost eksudata v vseh votlinah srednjega ušesa, celovitost verige slušnih koščic in izključi brazgotinski proces bobniča.

Približna obdobja nezmožnosti za delo so odvisna od stadija bolezni in trajajo od 6 do 18 dni.

Preprečevanje

Preprečevanje eksudativnega otitisa je pravočasna sanacija zgornjih dihalnih poti.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Napoved

Dinamika v prvi fazi bolezni in ustrezno zdravljenje vodita do popolnega okrevanja bolnikov. Primarna diagnostika eksudativnega otitisa v drugi fazi in kasneje ter posledično pozen začetek zdravljenja vodita do progradnega povečanja števila neugodnih izidov. Negativni tlak in prestrukturiranje sluznice v bobniču povzročajo spremembe v strukturi tako bobniča kot sluznice. Njihove primarne spremembe ustvarjajo predpogoje za razvoj retrakcij in atelektaz, mukozitisa, imobilizacije slušne verige, blokade labirintnih oken.

• Atelektaza je umik bobniča zaradi dolgotrajne disfunkcije slušne cevi.
• Atrofija je stanjšanje bobniča, ki ga spremlja oslabitev ali prenehanje njegove funkcije zaradi vnetja.
• Miringoskleroza je najpogostejši izid eksudativnega otitisa: zanjo so značilne bele tvorbe bobniča, ki se nahajajo med epidermisom in sluznico slednje, ki se razvijejo zaradi organizacije eksudata v vlaknasti plasti. Med kirurškim posegom se lezije zlahka ločijo od sluznice in epidermisa brez krvavitve.
• Retrakcija bobniča. Pojavi se kot posledica dolgotrajnega negativnega tlaka v bobnični votlini, lahko je lokalizirana tako v neraztegnjenem delu (panflaccida) kot v raztegnjenem delu (pars tensa) in je lahko omejena in difuzna. Atrofična in uvlečena bobnična membrana se povesi. Retrakcija predhodi nastanku retrakcijskega žepa.
• Perforacija bobniča.
• Adhezivni otitis media. Zanj je značilno brazgotinjenje bobniča in proliferacija vlaknatega tkiva v bobnični votlini, imobilizacija verige slušnih koščic, kar vodi do atrofičnih sprememb v slednjih, vse do nekroze dolgega odrastka nakovana.
• Timpanoskleroza je nastanek timpanosklerotičnih žarišč v bobnični votlini. Najpogosteje se nahajajo v epitimpanonu, okoli slušnih koščic in v niši vestibularnega okna. Med kirurškim posegom se timpanosklerotična žarišča ločijo od okoliških tkiv brez krvavitve.
• Izguba sluha. Manifestira se v prevodnih, mešanih in nevrosenzoričnih oblikah. Prevodna in mešana sta praviloma posledica imobilizacije verige slušnih koščic z brazgotinami in timpanosklerotičnimi žarišči. HCT je posledica zastrupitve notranjega ušesa in blokade labirintnih oken.

Našteti zapleti se lahko pojavijo posamezno ali v različnih kombinacijah.

Razvoj algoritma zdravljenja bolnikov glede na stadij eksudativnega otitisa je pri večini bolnikov omogočil obnovitev slušne funkcije. Hkrati so 15-letna opazovanja otrok z eksudativnim otitisom pokazala, da se pri 18–34 % bolnikov pojavijo recidivi. Med najpomembnejšimi razlogi sta vztrajnost manifestacij kronične bolezni nosne sluznice in pozen začetek zdravljenja.

[ 43 ], [ 44 ]