Epidemični cerebrospinalni meningitis (meningokokna okužba)

Po vsem svetu je registriranih 3–10 primerov meningokoknega meningitisa na 100.000 prebivalcev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki in patogeneza epidemičnega cerebrospinalnega meningitisa

Epidemični cerebrospinalni meningitis povzroča gramnegativni diplokok - Weichselbaumov meningokok. Bolezen se prenaša po kapljicah v zraku. Vstopne točke so sluznica žrela in nazofarinksa. Meningokoki prodrejo v živčni sistem po hematogeni poti. Vir okužbe niso le bolni ljudje, temveč tudi zdravi prenašalci. Meningitis se najpogosteje pojavlja pozimi in spomladi. Sporadične bolezni se pojavljajo kadar koli v letu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi epidemičnega cerebrospinalnega meningitisa

Inkubacijska doba epidemičnega cerebrospinalnega meningitisa je v povprečju 1-5 dni. Bolezen se razvije akutno: huda mrzlica, telesna temperatura se dvigne na 39-40 °C. Pojavi se močan glavobol s slabostjo ali ponavljajočim se bruhanjem, ki se hitro stopnjuje. Možni so delirij, psihomotorna vznemirjenost, krči in oslabljena zavest. V prvih urah se pojavijo meningealni simptomi (togost okcipitalnih mišic, Kernigov znak), ki se stopnjujejo do 2. do 3. dne bolezni. Globoki refleksi so živahni, trebušni refleksi zmanjšani. V hujših primerih so prizadeti možganski živci, zlasti III in VI (ptoza, anizokorija, strabizem, diplopija), redkeje VII in VIII. 2. do 5. dan bolezni se pogosto pojavijo herpetični izbruhi na ustnicah. Z nastopom različnih kožnih izpuščajev (pogosteje pri otrocih) hemoragične narave se zabeleži meningokokemija. Likvor je moten, gnojen in izteka pod povečanim pritiskom. Odkrijemo nevtrofilno pleocitozo (do nekaj deset tisoč celic v 1 μl), povečano vsebnost beljakovin (do 1-3 g/l) ter zmanjšano vsebnost glukoze in kloridov. Pod navadnim mikroskopom so v debeli kapljici krvi vidni meningokoki v obliki diplokokov ("kavna zrna"). Meningokoke lahko izoliramo tudi iz sluzi, odvzete iz nazofarinksa. V krvi so opazili levkocitozo (do 30x10 ⁹ /l), izrazit premik levkocitne formule v levo proti mielocitom in povečanje ESR.

Glede na resnost kliničnih simptomov ločimo blage, zmerne in hude oblike bolezni. Poleg poškodbe možganskih ovojnic je v proces vključena tudi možganska snov, ki se klinično kaže že od prvih dni bolezni z moteno zavestjo, epileptičnimi napadi, parezo s šibko izraženim meningealnim sindromom. Možne so vidne in slušne halucinacije, kasneje pa - motnje spomina in vedenja. Pojavijo se hiperkineza, povečan mišični tonus, motnje spanja, ataksija, nistagmus in drugi simptomi poškodbe možganskega debla. V takih primerih se diagnosticira meningoencefalitis, za katerega je značilen hud potek in slaba prognoza, zlasti ko se pojavijo znaki ependimatitisa (ventrikulitisa). Za ependimatitis je značilna posebna drža, pri kateri se razvijejo ekstenzijske kontrakture nog in fleksijske kontrakture rok, krči tipa hormetonije, otekanje vidnih ploščic, povečanje količine beljakovin v cerebrospinalni tekočini in njeno ksantokromno obarvanje.

Meningokokni meningitis je lahko samostojna klinična oblika ali sestavni del generalizirane oblike meningokokne okužbe, ki vključuje tudi meningokokemijo.

Zgodnji zapleti meningokoknega meningitisa vključujejo možganski edem s sekundarnim sindromom možganskega debla in akutno insuficienco nadledvične žleze (Waterhouse-Friderichsenov sindrom). Akutni možganski edem se lahko pojavi s fulminantnim potekom ali na 2. do 3. dan bolezni. Glavni simptomi so motnje zavesti, bruhanje, motorični nemir, krči, dihalne in kardiovaskularne motnje, povečan arterijski tlak in tlak cerebrospinalne tekočine.

Pri meningokoknem meningitisu, ki se pojavlja z meningokokemijo, je možna akutna insuficienca nadledvične žleze, ki se kaže z razvojem septičnega šoka. Opažena je določena faza v razvoju procesov, ki ustreza različnim stopnjam šoka.

• Septični šok I. stopnje (faza tople normotenzije) - bolnikovo stanje je hudo, obraz je rožnat, koža pa bleda, okončine so hladne. Nekateri bolniki imajo obilno potenje, v drugih primerih je koža suha in topla. Mrazenje, centralna hipertermija 38,5-40,5 °C. Zmerna tahikardija, tahipneja, hiperpneja, arterijski tlak je normalen ali povišan, centralni venski tlak je normalen ali zmanjšan. Izločanje urina je zadovoljivo ali nekoliko zmanjšano. Vznemirjenost, tesnoba z ohranjeno zavestjo, splošna hiperrefleksija, pri dojenčkih pogosto konvulzivna pripravljenost. Kompenzirana metabolična acidoza zaradi respiratorne alkaloze, DIC sindrom I. stopnje (hiperkoagulacija).
• Septični šok II. stopnje (faza tople hipotenzije) - bolnikovo stanje je zelo hudo, obraz in koža sta bleda, s sivkastim odtenkom; akrocianoza, koža je pogosto hladna, vlažna, telesna temperatura je normalna ali subnormalna. Izražena sta tahikardija, tahipneja, pulz je šibek, srčni toni so pridušeni. Arterijski (do 70-60 mm Hg) in centralni venski tlak sta zmanjšana. Srčni izpust se zmanjša. Oligurija. Bolnik je zaviran, letargičen, zavest je zamegljena. Metabolična acidoza. DIC sindrom II. stopnje.
• Septični šok III. stopnje (faza hladne hipotenzije) je izjemno hudo stanje, zavest je v večini primerov odsotna. Periferna vazokonstrikcija. Koža je modrikasto-siva, popolna cianoza z več hemoragično-nekrotičnimi elementi, venska staza podobna kadaverskim pegam. Okončine so hladne, vlažne. Pulz je nitast ali ga ni mogoče zaznati, huda dispneja, tahikardija, krvni tlak je zelo nizek ali nič, ne odziva se na povečanje volumna krvi v krvnem obtoku. Mišična hipertenzija, hiperrefleksija, patološki refleksi stopal, zenice so zožene, reakcija na svetlobo je oslabljena, možni so strabizem in konvulzije. Anurija. Metabolična acidoza. DIC sindrom III. stopnje s prevlado fibrinolize. Možen je razvoj pljučnega edema, toksičnega možganskega edema, metabolnega miokarditisa in endokarditisa.
• Septični šok stopnje IV (terminalno ali agonalno stanje). Zavest je odsotna, mišična atonija, tetivna arefleksija, zenice so razširjene, ne reagirajo na svetlobo, tonični krči. Prisotna je izrazita okvara dihanja in kardiovaskularne aktivnosti, progresivni pljučni in možganski edem. Popolna inkontagabilnost krvi z difuzno krvavitvijo (nosna, želodčna, maternična itd.).

Edem-otekanje možganov se razvije izjemno akutno, zanj je značilen izjemno hud potek. V ospredje prideta glavobol in bruhanje, sledita pa motnja zavesti, psihomotorna vznemirjenost ali splošni tonično-klonični napadi. Hipertermija. Obraz je hiperemičen, nato cianotičen, zenice so zožene, z počasno reakcijo na svetlobo. Pulz postane redek, kasneje lahko bradikardijo nadomesti tahikardija. Pojavijo se dispneja, respiratorna aritmija, možen je pljučni edem. Smrt nastopi zaradi zastoja dihanja; srčna aktivnost se lahko nadaljuje še 10-15 minut.

Potek epidemičnega cerebrospinalnega meningitisa

Obstajajo fulminantne, akutne, abortivne in ponavljajoče se različice meningokoknega meningitisa. Akutni in fulminantni potek sta najpogostejša za otroke in mlade. Ponavljajoči se potek je redek.

Diagnoza epidemičnega cerebrospinalnega meningitisa

Diagnoza temelji na kliničnih podatkih in rezultatih pregleda cerebrospinalne tekočine.

Diferencialna diagnoza se izvaja z meningitisom drugih etiologij, meningizmom pri splošnih okužbah in subarahnoidno krvavitvijo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Preprečevanje epidemičnega cerebrospinalnega meningitisa

Bolnik je izoliran, prostor, v katerem je bil, se prezračuje 30 minut. Tisti, ki so bili v stiku z njim, se pregledajo glede nosilstva in zanje se vzpostavi zdravniško opazovanje 10 dni z dnevno termometrijo in sočasnim pregledom nazofarinksa s strani ORL zdravnika.

Med potrebne preventivne ukrepe spada specifično preprečevanje meningokokne okužbe. Cepiva proti meningokokni polisaharidni skupini, specifična za skupino (A+C, A+C+Y+W135), se uporabljajo v žariščih meningokokne okužbe tako v obdobju epidemičnega porasta kot v medepidemičnem obdobju (preprečevanje v sili) za preprečevanje sekundarnih bolezni. Postopek za izvajanje preventivnih cepljenj proti meningokokni okužbi, določanje skupin prebivalstva in čas preventivnih cepljenj določajo organi, ki izvajajo državni sanitarni in epidemiološki nadzor.

Za nujno preprečevanje meningokokne okužbe se izvajajo kemoprofilaktični ukrepi z uporabo enega od antibakterijskih zdravil, navedenih v veljavnih sanitarnih predpisih (2006):

• rifampicin peroralno (odrasli - 600 mg vsakih 12 ur 2 dni; otroci - 10 mg/kg telesne teže vsakih 12 ur 2 dni);
• azitromicin peroralno (odrasli - 500 mg enkrat na dan 3 dni; otroci - 5 mg/kg telesne teže enkrat na dan 3 dni); amoksicilin peroralno (odrasli - 250 mg vsakih 8 ur 3 dni; otroci - otroške suspenzije v skladu z navodili za uporabo);
• spiramicin peroralno (odrasli - 3 milijone ie 2-krat na dan, 1,5 milijona ie v 12 urah); ciprofloksacin peroralno (odrasli - 500 mg enkrat); ceftriakson intramuskularno (odrasli - 250 mg enkrat).

Napoved

Prognoza je v mnogih primerih ugodna, če je zdravljenje pravočasno. V preostalem obdobju bolezni opazimo astenični sindrom, glavobol zaradi motenj dinamike cerebrospinalne tekočine; pri otrocih so možne duševna zaostalost, blage fokalne nevrološke motnje in paroksizmalne motnje zavesti. Hude posledice v obliki hidrocefalusa, demence in amauroze so postale redke.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]