Erytem migrans

Zadnji meseci pomladi, poletja in tople jeseni so sezona aktivnosti mnogih žuželk, vključno z iksodidnimi klopi. Skladno s tem je to tudi čas največje pojavnosti okužb, ki jih prenašajo taki klopi. Najpogostejša takšna okužba je lajmska borelioza ali klopna borelioza ali lajmska borelioza. Tipičen znak te patologije je eritem migrans, kožna manifestacija bolezni, ki se pojavi na mestu ugriza okuženega klopa. Patogen prodre v človeško kožo s slino žuželke. Okužbo diagnosticiramo in zdravimo na oddelku za nalezljive bolezni z uporabo antibiotikov in simptomatskega zdravljenja. [ 1 ]

Epidemiologija

Erythema migrans je nalezljiva kožna lezija, ki se pojavi predvsem po piku žuželke, ki prenaša boreliozo. Okužba se zelo hitro širi, zato se eritem ponavadi hitro poveča.

Bolezen se razvije ne glede na starost, raso ali spol osebe. Večina primerov se pojavi pri ljudeh med 21. in 60. letom starosti.

Najpogostejše mesto razvoja eritema migrans je zgornji in spodnji del trupa, glava in zgornje okončine.

Migracijski eritem je začetna faza borelioze, ki je endemična v Združenih državah Amerike, Avstraliji, evropskih državah in Sibiriji. V veliki večini primerov se bolezen pojavi v topli sezoni.

Prvi opis eritema migrans je pred več kot stoletjem naredil zdravnik Afzelius, nekoliko kasneje pa dr. Lipschutz. Vendar pa je bilo bistvo bolezni pojasnjeno šele relativno nedavno - v 70.-80. letih 20. stoletja, ko je bil povzročitelj izoliran in opisana okužba borelioza. Do danes je eritema migrans praktično povezana s to okužbo in velja za nekakšen indikator lajmske borelioze (drugo ime borelioze).

Vzroki migrantni eritem

Najpogostejši povzročitelj eritema migrans je spiroheta iz rodu Borrelia, ki je neposredno povezana s klopi Ixodes. Skupaj s slino žuželke med ugrizom spiroheta vstopi v človeška tkiva. Na koži na prizadetem območju se razvijejo značilni znaki.

Iz območja penetracije se okužba z limfnim in krvnim tokom razširi na notranje organe, sklepe, bezgavke in živčni sistem. Mrtve spirohete sproščajo endotoksično snov v tkiva, kar povzroči številne imunopatološke procese.

Na splošno lahko naštejemo dva osnovna (najpogostejša) vzroka za razvoj eritema migrans, vsi pa so posledica napada pršic:

• Ugriz okuženega klopa Ixodes dammini ali pacificus;
• Ugriz klopa osamljene zvezde ali Amblyomma americanum.

Klop se lahko "prisesa" na kožo osebe med sprehodom po parku ali gozdu. Te žuželke lahko živijo v travi, na grmovju in drevesih, prenašajo pa jih tudi ptice, glodalci in druge živali. Prenašalci okužb so precej razširjeni: v naši državi jih najdemo skoraj povsod, zlasti v poletni sezoni. [ 2 ]

Dejavniki tveganja

Glavno skupino tveganja za razvoj migrirajočega eritema lahko opišemo kot delavce gozdarskih organizacij, lovce in ribiče, ljudi, ki delajo na poletnih parcelah, na vrtovih in zelenjavnih vrtovih, pa tudi tiste, ki redno obiskujejo gozdne nasade za nabiranje jagod in divjih zelišč.

Tako turisti kot navadni dopustniki, ki radi preživljajo prosti čas bližje naravi, lahko trpijo zaradi ugrizov klopov in razvoja migrirajočega eritema. Strokovnjaki odsvetujejo obisk območij morebitnega habitata žuželk brez posebne potrebe, še posebej v obdobju od maja do julija. Če se vseeno morate odpraviti v gozd, je priporočljivo izbrati uhojene poti, ne da bi se potopili v goščavo. Mimogrede, klopi so bolj opazni na svetlih oblačilih.

Imunska obramba človeka je zelo pomembna pri razvoju eritema migrans. Ob močni imunosti se eritem pogosto ne manifestira: vendar to ne pomeni, da vstop povzročitelja borelioze v tkiva ne bo povzročil okužbe in nadaljnjega razvoja infekcijsko-vnetnega procesa. [ 3 ]

Patogeneza

Povzročitelj okužbe pri eritemi migrans je najpogosteje gramnegativna bakterija Borrelia spirochete, ki jo prenašajo okuženi klopi.

Običajno v naravi te žuželke živijo v gozdnih parkih, na bregovih rek in jezer, v bližini množičnih travnatih in cvetličnih nasadov. Oseba se lahko okuži z ugrizom: prav s tega mesta na koži se začne razvoj eritema migrans. Ni pomembno, kako hitro se klop odstrani iz telesa: okužba vstopi v telo takoj v trenutku ugriza, skupaj s slino žuželke.

Med napadom pršica ugrizne kožo in s tem poruši njeno celovitost. Del patogena se naseli neposredno v rani, preostanek pa se s krvnim obtokom in limfnim tokom razširi po telesu in se zadržuje v bezgavkah.

Erythema migrans velja za nedvoumen in tipičen znak začetka borelioze ali lajmske borelioze. Razširitev klinične slike z nastopom večorganske prizadetosti se opazi približno štiri tedne po pojavu eritema. Vendar pa približno 30 % bolnikov z boreliozo ne kaže erythema migrans. Strokovnjaki to pripisujejo individualnim posebnostim človeške imunosti, pa tudi obsegu infiltrirane okužbe in virulenci bakterij.

Infekcijski povzročitelj prodre v tkiva, v najgloblje plasti pa po zaslugi limfnih žil. Razvije se vnetni proces z alergijsko komponento. Pojavijo se eksudativni, proliferativni procesi s sodelovanjem celic zaščitnega in retikuloendotelijskega sistema, limfocitov in makrofagov. Patogen se veže, saj ga strukture zaznavajo kot tujek. Hkrati se spodbuja proliferacija celic, poškodba tkiva na območju ugriza se zaceli.

Neposredno migrirajoči eritem je posledica prekomerne reakcije kožnega žilnega omrežja, zaviranja krvnega obtoka in povečanega plazemskega tlaka na kapilare. Posledično se v dermis sprosti določena količina plazme, začne se edem in razvije se lisa, ki štrli nad zdravo kožo. Nadalje v dermis pride do migracije T-limfocitov žilnega sistema: ti nadzorujejo "nepovabljene goste" in uničijo preostali patogen. Eritem izvira iz osrednjega območja ugriza. Na območju prvotne lezije se vnetni odziv umiri, robovi pa se še naprej širijo na račun T-limfocitov in celičnih struktur dermisa. Migrirajoči eritem se nagiba k centrifugalnemu povečanju.

Simptomi migrantni eritem

Na koži na mestu ugriza se oblikuje rdečkasta papula, ki se dnevno povečuje v premeru ("razširja"). To povečanje lahko traja od enega do več tednov. Premer madeža pogosto presega 50 mm. Ko se papula poveča, osrednji del eritema postane bled.

Podobna reakcija se pojavi na območju ugriza: najpogosteje so prizadeti zgornji del trupa, zadnjica in okončine. Meje pike so običajno sploščene, brez znakov luščenja. Patologije skoraj nikoli ne najdemo na plantarni in dlanni površini.

Kronični migracijski eritem je vrsta infekcijske dermatoze, ki jo povzročajo borelije, ki so po vbodu klopa prodrle v tkiva. Nekatere žrtve imajo poleg migracijskega eritema tudi resnejše manifestacije bolezni, zlasti meningitis.

Območje ugriza je običajno vijolično-rdečkasta lisa, ki se po določenem času po poškodbi pokaže. Patološki element se hitro razširi in pridobi ovalno, polkrožno ali obročasto obliko. Povprečna velikost lise je 50–150 mm. Praviloma človeka ugrizne le ena žuželka, zato je lisa običajno ena sama.

Subjektivni občutki so večinoma odsotni, ni pritožb glede rdečice kože. Čez nekaj časa erythema migrans postopoma izgine in pogosto pusti za seboj značilno sled v obliki pigmentirane lise, ki se sčasoma tudi splošči in posvetli.

Posamezni bolniki se lahko pritožujejo nad mravljinčenjem, blagim srbenjem in splošnim nelagodjem. Če se pridružijo zapleti, se klinična slika razširi in jo dopolnijo novi ustrezni simptomi. [ 4 ]

Prvi znaki

Klopni eritem migrans se običajno pojavi 3–30 dni po vbodu klopa. V nekaterih primerih pa lahko inkubacijska doba traja do 90 dni.

Območje eritema ima videz rožnate ali rdečkaste lise s papulo na območju ugriza žuželke. Tvorba ima majhno izbočenost, obris se nenehno povečuje in spreminja. Ko se je dotaknete, lahko občutite rahlo toploto. Ko se poveča, osrednje območje postane svetlejše, eritem pa dobi videz obroča. Začetno fazo pri posameznih bolnikih lahko spremlja rahlo srbenje, boleče nelagodje.

Drugi simptomi v ozadju lahko vključujejo:

• Motnje spanja;
• Rahlo povišanje temperature;
• Slabost, stalen občutek utrujenosti;
• Glavobol, omotica.

Faze

Erythema migrans pri lajmski boreliozi ima 3 faze:

• Lokalizirano zgodaj;
• Zgodaj razširjeno;
• Pozno.

Med zgodnjo in pozno fazo običajno mine nekaj časa brez očitnih simptomatskih manifestacij.

Razčlenimo vsako od faz posebej.

1. Erythema migrans pri boreliozi je osnovni zgodnji simptom in ga najdemo pri večini bolnikov. Začetek njegovega razvoja je pojav rdečkaste lise, podobne papuli, na predelu kože po ugrizu klopa. Znak se pojavi približno mesec dni po ugrizu, lahko pa se pojavi tudi prej - celo tretji ali četrti dan. Pomembno je, da vsi bolniki ne vedo, da jih je napadla žuželka: mnogi se tega ne zavedajo in zato sprva ne posvečajo pozornosti rdečici. Sčasoma se pordelo območje "razširi", med osrednjim in perifernim delom se oblikuje območje svetline. Središče je včasih odebeljeno. Če se erythema migrans ne zdravi, običajno izzveni v približno enem mesecu.
2. Razširjena zgodnja faza kaže znake širjenja patogena po telesu. Po zaključku prve faze in izginotju eritema migrans, ki ni bil ustrezno zdravljen, se na koži pojavijo številni obročasti sekundarni elementi brez zbitega osrednjega dela. Poleg tega se pojavijo nevromialgija in gripi podobni znaki (splošno nelagodje, okorelost okcipitalnih mišic in vročina). Takšni simptomi včasih trajajo več tednov. Zaradi nespecifičnosti klinične slike se bolezen pogosto napačno diagnosticira, zato se zdravljenje predpiše napačno. Pri nekaterih bolnikih se poleg zgoraj omenjenih simptomov pojavijo tudi bolečine v ledvenem delu, dispepsija, vneto grlo, povečanje vranice in bezgavk. Klinična slika druge faze eritema migrans je pogosto nestabilna in se hitro spreminja, stalni znaki pa so splošno slabo počutje in izguba moči, ki trajata precej dolgo - več kot mesec dni. Pri nekaterih bolnikih se pojavi fibromialgični sindrom, za katerega so značilne razširjene bolečine in utrujenost. Takoj se lahko znaki eritema migrans na koži ponovno pojavijo, vendar v lažji različici. Nevrološke motnje se pojavijo (približno v 15 % primerov) pred razvojem artritisa. Najpogosteje so takšne motnje limfocitni meningitis, kranialni nevritis in radikulonevropatije. Motnje miokarda (mioperikarditis, atrioventrikularne blokade) so opažene v manj kot 10 % primerov.
3. Če ni nadaljnjega zdravljenja, erythema migrans in infekcijske lezije napredujejo v naslednjo, pozno fazo, ki se razvije več mesecev ali celo let po klopni leziji. Večina bolnikov razvije artritis, sklepi pa postanejo otekli in boleči. Možen je nastanek in celo ruptura Bakerjeve ciste. Med pogostimi znaki bolezni so splošno nelagodje, šibkost, rahlo povišanje temperature. Ob nadaljnji odsotnosti terapije se razvije atrofija v obliki kroničnega akrodermatitisa, polinevropatije, encefalopatije.

Obrazci

Eritem je nenormalna rdečina kože ali rdečkasti izpuščaji, ki jih povzroča povečan pretok krvi v kapilare – in v vseh primerih težava ni posledica vdora spirohet Borrelia v tkiva. Erythema migrans se razvršča v več vrst, od katerih ima vsaka svoje specifične znake in vzroke.

• Darierjev migrirajoči eritem je redka in slabo razumljena bolezen. Pojavi se na ozadju simptomov poslabšanja latentne virusne okužbe, ki jo izzove virus Epstein-Barr. Patogeneza te vrste eritema še vedno ni jasna.
• Migrirajoči nodozni eritem je specifična vrsta vnetnega procesa v maščobnem tkivu (panikulitis), za katerega je značilen pojav otipljivih bolečih podkožnih vozličkov rdečkastega ali vijolično-rdečega odtenka, pogosteje v spodnjem delu nog. Patologija se pojavi kot posledica izzvanja sistemske bolezni s streptokokno okužbo, enterokolitisom in sarkoidozo.
• Nekrolitični migrirajoči eritem izzove razvoj glukagonoma, ki izvira iz α-celic trebušne slinavke pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Patologija se kaže kot ciklični eritematozni izpuščaj s površinskimi mehurčki na robovih, ki ga spremlja občutek srbenja ali pekočega občutka. Histološki pregled ugotovi nekrozo zgornjih epidermalnih plasti z oteklino in nekrotiziranimi keratinociti.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je najpogostejša vrsta patologije, ki je začetna faza razvoja klopne borelioze (lajmske borelioze).
• Gammelov migrirajoči eritem je specifičen kožni izpuščaj, srbeč, progast, girlandast, ki se pojavi na ozadju onkoloških procesov v telesu. Eritem ima videz stotin obročastih elementov, ki spominjajo na urtikarijo, vendar so raztreseni po celotnem trupu. Pogosto je madež podoben drevesni zarezi ali tigrovi koži. Glavna značilnost bolezni je hitra sprememba obrisov, kar v celoti upravičuje ime migracijska (spremenljiva) rdečina.

Zapleti in posledice

Erythema migrans najpogosteje izzveni približno mesec dni po nastopu (včasih po več mesecih). Na koži ostanejo prehodne luščenje, pigmentirane lise. Bolnik bo nekaj časa občutil blago srbenje, otrplost in zmanjšano občutljivost na bolečino.

Če se erythema migrans ne zdravi ali se zdravi nepravilno, se patologija preoblikuje v kronično obliko: naraščajoči vnetni proces prispeva k razvoju atrofičnih in degenerativnih motenj - predvsem v živčnem sistemu. Bolniki začnejo imeti težave s spanjem, pozornost in spomin se poslabšata, pojavi se čustvena labilnost, stalen občutek tesnobe. Ker so takšne reakcije posledica demielinizacije živčnih vlaken, pri bolniku napreduje encefalomielitis, razvije se encefalopatija z epileptičnimi napadi. Prizadeti so lahko tudi lobanjski živci (optični, vestibulokohlearni). Patološki simptomi so tinitus, omotica, zmanjšana ostrina vida, popačenje vidne percepcije. Z nadaljnjo poškodbo hrbtenjače se moti občutljivost in pojavi se odrevenelost v katerem koli od vretenčnih predelov.

Diagnostika migrantni eritem

Diagnozo eritema migrans postavi zdravnik za nalezljive bolezni, pri čemer upošteva podatke, pridobljene s pregledom in razgovorom z bolnikom. V večini primerov je za postavitev diagnoze zadosten vizualni pregled, zlasti v primeru dokazanega ugriza klopa. V zgodnji fazi laboratorijska diagnoza ni tako informativna, saj se eritema migrans odkrije, preden se pojavijo pozitivni rezultati seroloških testov. [ 5 ]

Za potrditev nalezljive narave bolezni se opravijo krvne preiskave (protitelesa proti boreliozi, encimsko-imunski test ali ELISA). Študija velja za pozitivno, če se odkrijejo naslednji kazalniki:

• Razmerje IgM proti boreliji je 1:64 ali več;
• IgG proti boreliji je 1:128 ali več.

Takšne študije niso vedno indikativne, zato se izvajajo večkrat, z določenim časovnim intervalom.

Na območjih, endemičnih za lajmsko boreliozo, se mnogi bolniki zglasijo pri zdravniku zaradi podobnih simptomov bolezni, vendar brez znakov migrirajočega eritema. Pri takih posameznikih lahko povišan titer IgG v primerjavi z normalnim titrom IgM kaže na preteklo okužbo, ne pa na akutno ali kronično okužbo. Takšni primeri lahko, če se napačno razlagajo, privedejo do dolgotrajne in nepotrebne antibiotične terapije.

Instrumentalna diagnostika vključuje mikroskopijo različnih biomaterialov: krvi, cerebrospinalne tekočine, limfe, intraartikularne tekočine, vzorcev tkivne biopsije itd. Kulturni testi so relativno redki, saj je kalitev kultur borelioze precej delovno intenziven in dolgotrajen postopek.

Če ni izpuščaja v obliki eritema migrans, je težje postaviti pravilno diagnozo.

Diferencialna diagnoza

Glede na klinične manifestacije je treba eritem migrans pogosto razlikovati od drugih bolezni:

• Akutna okužba dihal;
• Rožnati skodle;
• Otekanje eritematozne vrste;
• Alergijski proces kot odziv na pik žuželke.

V južnoameriških državah in na atlantski obali lahko piki žuželk vrste Amblyomma americanum povzročijo izpuščaj, podoben eritemu migrans, ki ga spremljajo nespecifični sistemski znaki. Vendar pa razvoj borelioze v tej situaciji ni mogoč.

Zdravljenje migrantni eritem

Bolniki z zmernim ali zapletenim potekom migrirajočega eritema so sprejeti na oddelek za infekcijske bolezni na bolnišnično zdravljenje. Blagi primeri se lahko zdravijo ambulantno.

Za nevtralizacijo povzročitelja bolezni se uporabljajo antibiotiki tetraciklinske skupine ali polsintetični penicilini (injekcije in notranja uporaba zdravil). Pri kroničnem eritemu migrans je primerna uporaba cefalosporinskih zdravil najnovejše generacije (zlasti ceftriakson ). [ 6 ]

Obvezno je izvajati in simptomatsko zdravljenje:

• Razstrupljevalno zdravljenje, korekcija kislinsko-baznega ravnovesja (dajanje glukozno-solnih raztopin);
• Zdravljenje proti edemom (dajanje diuretikov v obliki furosemida, reoglumana).

Za optimizacijo kapilarnega krvnega obtoka v tkivih predpišite:

• Zdravila za srčno-žilne bolezni ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioksidanti (tokoferol, askorbinska kislina, aktovegin );
• Nootropna zdravila, vitamini skupine B;
• Zdravila proti bolečinam in protivnetna zdravila ( indometacin, paracetamol, meloksikam);
• Sredstva, ki optimizirajo živčno-mišične procese (Proserin, Distigmin).

Zdravljenje je dolgotrajno, predpiše ga zdravnik individualno.

Preprečevanje

Osnovne metode preprečevanja eritema migrans so enake kot pri preprečevanju okužbe z boreliozo.

Pri delu ali počitku na prostem, sprehodu po parku ali gozdnem pasu je treba biti pozoren na pravilno izbiro oblačil. Obvezna je uporaba pokrivala, pa naj bo to klobuk, panama ali šal. Oblačila je bolje izbrati svetlih barv, z dolgimi rokavi. Optimalno je, če so manšete na predelu rok in goleni goste, na elastiki. Čevlji naj bodo zaprti.

Na oblačila in izpostavljene dele telesa (razen obraza) je priporočljivo nanašati posebne repelente - zunanje pripravke, ki odganjajo žuželke, vključno s klopi.

Ko se vrnete domov – po sprehodu, počitku ali po delovni izmeni – morate skrbno pregledati svoja oblačila, telo in lase glede klopov.

Prav tako je treba poznati osnovna pravila za odstranjevanje žuželke, če ta prodre v telo. Klopa je treba tesno zgrabiti na mestu, kjer je prodrl v kožo, s čisto pinceto ali pa ga s čistimi prsti držati pod pravim kotom, ga zasukati in izvleči. Območje ugriza je treba obdelati z antiseptično raztopino (na primer z alkoholnim losjonom, vodko itd.). Zaželeno je, da klopa daste v čist kozarec in ga odnesete na najbližjo sanitarno-epidemiološko postajo (SES), da ocenijo verjetnost okužbe. Če žuželke ni mogoče pregledati, jo sežgemo.

Nastalo rano redno pregledujemo in štiri tedne merimo telesno temperaturo. To je potrebno za pravočasno odkrivanje prvih znakov patologije. Obvezen je obisk zdravnika, če se na prizadetem območju pojavijo naslednji simptomi:

• Rdečina z močno označenimi obrisi, s premerom 30 mm ali več;
• Bolečina v glavi, omotica neznanega izvora;
• Bolečine v ledvenem delu;
• Zvišanje temperature nad 37,4 °C.

Nekateri strokovnjaki priporočajo profilaktično dajanje antibiotikov (penicilin, tetraciklinska serija, cefalosporini) po ugrizu klopa:

• V petih dneh, če se je antibiotična terapija začela od prvega dne ugriza;
• V 14 dneh, če so od ugriza minili trije dnevi ali več.

Samostojno dajanje antibiotikov je nesprejemljivo: zdravila predpiše zdravnik za nalezljive bolezni na podlagi sumov in simptomov.

Napoved

Prognoza za življenje je ugodna. Če pa se bolezen ne zdravi, lahko postane kronična, z nadaljnjimi poškodbami živčnega sistema, sklepov, z zmanjšano delovno sposobnostjo in invalidnostjo. V mnogih primerih morajo bolniki omejiti svojo poklicno dejavnost, če jo spremljajo prekomerne obremenitve prizadetih organov.

Sodoben pristop k zdravljenju migrirajočega eritema vedno predpostavlja kompleksen učinek: prav v takih pogojih lahko govorimo o največji učinkovitosti in ugodni prognozi za bolnike.