Erythema migrans

Zadnji meseci pomladi, poletja in toplega jeseni so sezona dejavnosti številnih žuželk, vključno z iksodidnimi klopi. V skladu s tem je to tudi čas največje pojavnosti okužb, ki jih nosijo takšni klopi. Najpogostejša takšna okužba velja za lajmsko boreliozo ali borelioza, ki jo prenašajo, ali lyme bolezen. Tipičen znak te patologije je eritem migrani, kožna manifestacija bolezni, ki se pojavi na območju ugriza okuženega klopa. Patogen prodre v človeško kožo s slinavo tekočino žuželke. Okužba se diagnosticira in zdravi na oddelku za nalezljive bolezni z uporabo antibiotikov in simptomatskih terapij. [1]

Epidemiologija

Eritem migrani so nalezljiva lezija kože, ki se pojavi predvsem po ugrizu žuželke, ki prenašajo boreliozo. Okužba se širi zelo hitro, zato se eritem hitro poveča.

Bolezen se razvije ne glede na starost, raso ali spol osebe. Večina primerov se pojavlja pri ljudeh med 21 in 60. letom.

Najpogostejše mesto razvoja eritem migranov so zgornji in spodnji trup, glava in zgornja okončina.

Migracijski eritem je začetna faza borelioze, ki je endemična v ZDA, Avstraliji, evropskih državah in Sibiriji. V veliki večini primerov je bolezen registrirana v topli sezoni.

Prvi opis eritem migranov je pred več kot stoletjem naredil zdravnik Afzelius, nekoliko kasneje pa dr. Lipschutz. Vendar je bilo bistvo bolezni razjasnjeno šele relativno pred kratkim - v 70-80 letih XX stoletja, ko je bilo izolirano vzročno sredstvo in opisano boreliozo okužbe. Do danes so eritem migrani praktično povezani s to okužbo in veljajo za nekakšen kazalnik lajmske bolezni (drugo ime borelioze).

Vzroki Eritema migrans

Najpogostejši povzročitelj eritem migranov je spiroheta rodu Borrelia, ki je neposredno povezana s klopi Ixodes. Skupino v človeških tkivih skupaj z izločanjem žuželke med ugrizom. Karakteristični znaki se razvijejo na koži na prizadetem območju.

Od območja penetracije z limfo in krvnim pretokom se okužba širi na notranje organe, sklepe, bezgavke, živčni sistem. Mrtvi spiroheti sproščajo endotoksično snov v tkiva, kar vključuje številne imunopatološke procese.

Na splošno lahko poimenujemo dva osnovna (najpogostejša) vzroka za razvoj eritem migranov in vsi so posledica napada pršic:

• Ugriz okuženega klopa Ixodes dammini ali pacificus;
• Lone Star Tick Bite ali Amblyomma Americanum.

Tik lahko med hojo v parku ali gozdu "sesa" na koži osebe. Te žuželke lahko živijo v travi, na grmovju in drevesih, pa tudi na pticah, glodalcih in drugih živalih. Prevozniki okužbe so precej razširjeni: pri nas lahko najdemo skoraj povsod, zlasti v poletni sezoni. [2]

Dejavniki tveganja

Glavno skupino tveganj za razvoj eritem migranov lahko opišemo kot delavce gozdarskih organizacij, lovcev in ribičev, ljudi, ki delajo na parcelah, na vrtovih in zelenjavnih vrtovih, pa tudi tisti, ki redno obiskujejo gozdne nasade za zbiranje jagod in divjih zelišč.

Tako turisti kot navadni dopustniki, ki radi preživijo svoj prosti čas bližje naravi, lahko trpijo zaradi ugrizov klopov in razvoja eritem migranov. Strokovnjaki ne svetujejo, da obiščejo območja možnega habitata žuželk brez posebne potrebe, zlasti v obdobju od maja do julija. Če morate še vedno iti v gozd, je zaželeno izbrati pretepene poti, ne da bi se potopili v goste. Mimogrede, klopi so bolj opazni na lahkih oblačilih.

Imunska obramba človeka je zelo pomembna pri razvoju eritem migranov. Glede na ozadje močne imunosti se eritem pogosto ne manifestira: vendar to ne pomeni, da vnos povzročitelja Borrelioze v tkiva ne bo pomenil okužbe in nadaljnjega razvoja infekcijskega invnetnega procesa. [3]

Patogeneza

Nalezljivo sredstvo eritem migranov je najpogosteje gram-negativna bakterija Borrelia Spirochete, ki jo prenašajo okuženi klopi.

Običajno v naravi te žuželke živijo v gozdnih parkih, na bregovih rek in jezer, v bližini množične trave in nasadov cvetov. Človek se lahko okuži z ugrizom: s tega kraja na koži se začne razvoj eritemskih migranov. Ni pomembno, kako hitro se klopi odstranijo iz telesa: okužba vstopi v telo takoj v trenutku ugriza, skupaj z izločanjem sline žuželke.

Med napadom pršica ugrizne kožo in prekine njegovo celovitost. Nekateri patogen se usede neposredno v rani, preostali del pa se širi s krvnim obtokom in limfom po telesu, ki se zadržuje v bezgavkah.

Eritem migrani veljajo za nedvoumno in značilno znak začetka borelioze ali lajmske bolezni. Širitev klinične slike z pojavom multiorganske vpletenosti je opažena približno štiri tedne po začetku eritem. Vendar približno 30% bolnikov z boreliozo ne kaže eritem migranov. Strokovnjaki to pripisujejo posameznim posebnostim človeške imunosti, pa tudi količini infiltrirane okužbe in virulentnosti bakterij.

Nalezljivo sredstvo prodre v tkiva in v najglobljih plasteh - zahvaljujoč limfnim žilam. Razvije vnetni postopek z alergijsko komponento. Eksudativni, proliferativni procesi se pojavljajo s sodelovanjem celic zaščitnega in retikulo-endotelnega sistema, limfocitov in makrofagov. Patogen je vezan, saj ga strukture dojemajo kot tuji agent. Hkrati spodbudimo celično proliferacijo, poškodba tkiva na območju ugriza se zaceli.

Neposredno migriranje eritem je posledica prekomerne reakcije kožne vaskularne mreže, inhibicije krvnega obtoka in povečanega plazemskega tlaka na kapilarne žile. Kot rezultat tega se v dermis sprosti določena količina plazme, edem se začne in razvije točko, ki štrli nad zdravo kožo. Nadalje do dermisa je selitev T-limfocitov žilnega sistema: izvajajo nadzor nad "nepovabljenimi gosti" in uničujejo preostali patogen. Eritem izvira iz osrednjega območja ugriza. Na področju prvotne lezije se vnetni odziv umiri, meje pa se še naprej povečujejo na račun T-limfocitov in celičnih struktur dermisa. Selitveni eritem se ponavadi povečuje centrifugalno.

Simptomi Eritema migrans

Na koži se na mestu ugrizne rdečkaste papule in se dnevno poveča v premeru ("širjenje"). Ta širitev lahko traja od enega do nekaj tednov. Premetrična velikost mesta pogosto presega 50 mm. Ko se papula širi, osrednji del eritem postane bled.

Podobna reakcija se pojavi na območju ugriza: najpogosteje so prizadeti zgornji trup, zadnjico in okončine. Meje mesta so običajno sploščene, brez znakov luščenja. Patologije skoraj nikoli ne najdemo na plantarnih in palmovih površinah.

Kronični eritem migrani so vrsta nalezljive dermatoze, ki jo povzroča Borrelija, ki je po ugrizu v klobuk vstopila v tkiva. Nekatere žrtve imajo poleg eritem migranov resnejše manifestacije bolezni, zlasti meningitisa.

Območje ugriza je ponavadi vijolično-rdeče mesto, ki se po določenem času po leziji seznani. Patološki element se hitro širi in pridobi ovalno, polkrožno ali obročno obliko. Povprečna velikost mesta je 50-150 mm. Praviloma človeka ugrizne le ena žuželka, zato je mesto običajno enojno.

Subjektivni občutki so večinoma odsotni, ni pritožb proti ozadju kože rdečice. Čez nekaj časa eritem migrani postopoma izginjajo in pogosto puščajo svojevrstno sled v obliki pigmentiranega mesta, ki se sčasoma tudi splošči in prižge.

Posamezni bolniki se lahko pritožujejo zaradi mravljinčenja, blagega srbenja in splošnega stanja nelagodja. Če se zapleti pridružijo, se klinična slika razširi in je dopolnjena z novimi ustreznimi simptomi. [4]

Prvi znaki

Migrani, ki se prenašajo s klopi, se ponavadi pojavi 3-30 dni po ugrizu klopov. Vendar lahko v nekaterih primerih inkubacijska obdobja traja do 90 dni.

Območje eritema ima videz rožnate ali rdečkaste točke s papulo na območju ugriza žuželk. Oblikovanje ima majhno konveksnost, obris se nenehno povečuje in spreminja. Ko se ga dotaknete, lahko začutite rahlo toplino. Ko se povečuje, osrednja cona postane lažja, eritem pridobi videz obroča. Začetno stopnjo pri posameznih bolnikih lahko spremlja rahlo srbenje, boleče nelagodje.

Drugi simptomi v ozadju lahko vključujejo:

• Motnje spanja;
• Rahlo dvig temperature;
• Šibkost, stalen občutek utrujenosti;
• Bolečine v glavi, lahkotnost.

Faze

Eritem migrani pri lajmski bolezni imajo 3 stopnje:

• Lokalizirano zgodaj;
• Razširjeno zgodaj;
• Pozno.

Med zgodnjimi in poznimi fazami je običajno čas, ki ni več očitnih simptomatskih manifestacij.

Vsako stopnjo ločimo ločeno.

1. Eritem migrani v boreliozi so osnovni zgodnji simptom in ga najdemo pri večini bolnikov. Začetek njegovega razvoja je videz rdečkastega mesta, kot je papula na območju kože. Znak se pojavi približno mesec dni po ugrizu, vendar se lahko pojavi prej - tudi tretji ali četrti dan. Pomembno je, da vsi pacienti ne vedo, da jih je napadla žuželka: mnogi se tega ne zavedajo in zato sprva ne bodo pozorni na pordelost. Sčasoma se pomešano območje "širi", med osrednjimi in obrobnimi deli se tvori območje lucenc. Središče je včasih zgoščeno. Če ne zdravimo, se eritemski migrani običajno razrešijo v približno enem mesecu.
2. Razširjena zgodnja faza kaže znake širjenja patogena po telesu. Po zaključku prve faze in izginotja eritem migranov, ki niso bili pravilno obdelani, se na koži pojavijo številni sekundarni elementi v obliki obroča, brez stisnjenega osrednjega dela. Poleg tega se pojavijo nevromialgije in gripi podobni znaki (splošno nelagodje, togost okcipitalnih mišic in vročina). Takšni simptomi včasih trajajo več tednov. Zaradi nespecifičnosti klinične slike je bolezen pogosto napačno diagnosticirana, zato je zdravljenje predpisano napačno. Pri nekaterih bolnikih poleg zgornjih simptomov obstajajo tudi ledvene bolečine, dispepsije, vneto grlo, povečanje vranice in bezgavk. Klinična slika druge stopnje eritem migranov je pogosto nestabilna in se hitro spreminja, vendar stalni znaki so splošno slabo zdravje in izguba moči, ki trajajo precej dolgo - več kot mesec dni. Pri nekaterih bolnikih je fibromialgični sindrom, za katerega je značilna široka bolečina, utrujenost. Takoj znaki eritem migranov na koži se lahko ponovno pojavijo, vendar v lažji variaciji. Pred razvojem artritisa se pridružijo nevrološke motnje (približno 15% primerov). Najpogosteje takšne motnje predstavljajo limfocitni meningitis, lobanjski nevritis, radikulonevropatije. Miokardne motnje (mioperikarditis, atrioventrikularne blokade) so opažene v manj kot 10% primerov.
3. Če ni nadaljnjega zdravljenja, migrani eritem in nalezljive lezije napredujejo v naslednjo, pozno fazo, ki se razvija nekaj mesecev ali celo let po leziji, ki jo prenaša klopi. Večina bolnikov razvije artritis, sklepi pa postanejo otekli in boleči. Možna je tvorba in celo ruptura Bakerjevih cist. Med skupnimi znaki bolezni so splošno nelagodje, šibkost, rahlo zvišanje temperature. V nadaljnji odsotnosti terapije se atrofija razvije v obliki kroničnega akrodermatitisa, polinevropatije, encefalopatije.

Obrazci

Eritem je nenormalno pordelost kože ali rdečkaste izpuščaje, ki jih povzroča povečan krvni pretok v kapilare - in ne v vseh primerih je težava posledica vstopa Borrelia Spirochetes v tkiva. Eritem migrani so razvrščeni v več sort in vsak ima svoje posebne znake in vzroke.

• Darierjev eritem migrani so redka in slabo razumljena bolezen. Se kaže v ozadju simptomov poslabšanja latentne virusne okužbe, ki jo izzove virus Epstein-Barr. Patogeneza te vrste eritem je še vedno nejasna.
• Migrirajoči eritem nodosum je specifična vrsta vnetnega procesa v maščobnem tkivu (pannikulitis), za katerega je značilen videz palpabilnih bolečih podkožnih nodul rdečkastega ali vijolično rdečega odtenka, ki se pogosteje v spodnjih nogah. Patologija se pojavlja kot posledica izzvanja sistemske bolezni s streptokokno okužbo, enterokolitis in sarkoidozo.
• Nekrolitični eritem migrani izzovejo razvoj glukagonoma, ki izhaja iz α-celic trebušne slinavke pri bolnikih s sladkorno boleznijo mellitus. Patologijo se kaže s cikličnim eritematoznim izpuščajem s površinskimi pretisnimi omoti na robovih, ki jih spremlja občutek srbenja ali gorenja. Histološki pregled določa nekrozo zgornjih epidermalnih plasti z oteklino in nekrotiziranimi keratinociti.
• Eritem migrani Afzelius Lipschutz je najpogostejša vrsta patologije, ki je začetna stopnja pri razvoju-Borreliosis (Lyme Bolease).
• Gammelov eritem migrani so specifični kožni izpuščaji, srbeči, črtasti, podobni girlandu, ki se pojavlja v ozadju onkoloških procesov v telesu. Eritem ima pojav na stotine obročenih elementov, ki spominjajo na urtikarijo, vendar raztreseni po vsem trupu. Pogosto je mesto podobno drevesnemu rezu ali koži tigra. Glavna značilnost bolezni je hitra sprememba obrisov, ki v celoti upravičuje ime selitvene (spremenljive) rdečice.

Zapleti in posledice

Eritem migrani najpogosteje rešijo približno mesec dni po začetku (včasih po več mesecih). Prehodne luskaste, pigmentirane lise ostanejo na koži. Nekaj časa bo bolnik doživel blago srbenje, otrplost in zmanjšano občutljivost na bolečino.

Če eritem migranov ne zdravijo ali ne zdravijo napačno, se patologija spremeni v kronično obliko: vse večji vnetni proces prispeva k razvoju atrofnih in degenerativnih motenj - predvsem v živčnem sistemu. Bolniki se začnejo s spanjem, pozornostjo in spominom poslabšati, obstaja čustvena labilnost, stalen občutek tesnobe. Ker so takšne reakcije posledica demieelinacije živčnih vlaken, bolnik napreduje encefalomielitis, se razvije encefalopatija z epileptičnimi napadi. Lahko vplivajo lobanjski živci (optični, vestibulokohlear). Takšni patološki simptomi, kot so tinitus, omotica, zmanjšana ostrina vida, izkrivljanje vizualne percepcije. Z nadaljnjo poškodbo hrbtenjače je občutljivost motena in otrplost se pojavi v katerem koli od vretenčnih oddelkov.

Diagnostika Eritema migrans

Diagnozo eritem migranov daje zdravnik nalezljive bolezni, ob upoštevanju informacij, pridobljenih s pregledom in intervjujem z bolnikom. V večini primerov je vizualni pregled dovolj za diagnozo, zlasti v primeru dokazanega ugriza klopov. V zgodnji fazi laboratorijska diagnoza ni tako informativna, saj se eritem migrani odkrijejo, preden se pojavijo pozitivni rezultati seroloških testov. [5]

Za potrditev nalezljive narave bolezni se opravijo krvni testi (protitelesa proti Borreliji, encimski imunosorbentni test ali ELISA). Študija se šteje za pozitivno, če se odkrijejo naslednji kazalniki:

• IgM do Borrelia je 1:64 ali več;
• IgG do Borrelia je 1: 128 ali več.

Takšne študije niso vedno indikativne, zato se izvajajo večkrat, z določenim časovnim intervalom.

Na območjih, ki so endemična za lajmsko bolezen, se mnogi bolniki predstavljajo zdravnikom zaradi podobnih simptomov bolezni, vendar brez dokazov o eritem migrani. Pri takih posameznikih lahko povišani titer IgG proti običajnemu titerju IgM kaže na preteklo okužbo, ne pa tudi akutne ali kronične okužbe. Takšni primeri lahko privedejo do dolgotrajne in nepotrebne terapije z antibiotiki, če jih napačno razlagajo.

Instrumentalna diagnostika vključuje mikroskopijo različnih biomaterialov: kri, cerebrospinalna tekočina, limfa, intra-artikularna tekočina, vzorci biopsije tkiv itd. Kulturni testi so razmeroma redki, saj je kalitev Borreliosis kultur precej delovno in intenziven postopek.

Če v obliki eritem migranov ni izpuščaja, je težje postavljati pravilno diagnozo.

Diferencialna diagnoza

Glede na klinične manifestacije je treba eritem migrane pogosto razlikovati od drugih bolezni:

• Akutna dihalna okužba;
• Roza skodle;
• Eritematozni tip oteklina;
• Alergijski postopek kot odgovor na ugriz žuželk.

V južnoameriških zveznih državah in atlantski obali lahko Amblyomma americanum žuželke povzročijo izpuščaj, podobno eritem migranom, ki ga spremljajo nespecifični sistemski znaki. Vendar razvoj Borrelioze v tej situaciji ne pride v poštev.

Zdravljenje Eritema migrans

Bolniki z zmernim ali zapletenim potekom eritem migranov so sprejeti na oddelek za nalezljive bolezni zaradi bolnišničnega zdravljenja. Blage primere se lahko obravnavajo kot ambulanti.

Za nevtralizacijo nalezljivega povzročitelja bolezni se uporabljajo antibiotiki tetraciklinske skupine ali pol-sintetičnih penicilinov (injekcije in notranje dajanje zdravil). V kroničnem eritem migrans je primerno uporabiti cefalosporinske droge zadnje generacije (zlasti ceftriaxone ). [6]

To je obvezno izvajanje in simptomatsko zdravljenje:

• Zdravljenje z razstrupljanjem, korekcija ravnovesja kisline (dajanje raztopin glukoze-soli);
• Zdravljenje antiedema (dajanje diuretikov v obliki furosemida, reoglumana).

Za optimizacijo kapilarnega krvnega obtoka v tkivih predpiše:

• Kardiovaskularna zdravila (Cavinton, Trental, Instnon);
• Antioksidanti (tokoferol, askorbinska kislina, actovegin );
• Nootropna zdravila, vitamini skupine B;
• Protibolečinska zdravila in protivnetna zdravila (Indometacin, paracetamol, meloksikam);
• Sredstva optimizirajo nevromuskularne procese (proserin, distigmin).

Zdravljenje je podaljšano, ki ga zdravnik predpiše na individualno.

Preprečevanje

Osnovne metode preprečevanja eritem migranov so enake tistim za preprečevanje okužbe z boreliozo.

Pri delu ali počitku na prostem je treba biti pozoren na ustrezen izbor oblačil, hoditi po parku ali gozdnem pasu. Obvezno je uporabljati pokrivala, ne glede na to, ali gre za klobuk, Panama ali šal. Oblačila je bolje izbrati svetle barve, z dolgimi rokavi. Optimalno, če bodo manšete na območju rok in golenic goste, na elastičnem pasu. Čevlji naj bodo zaprti.

Na oblačilih in izpostavljenih delih telesa (razen obraza) je priporočljivo uporabiti posebne repelente - zunanje priprave, ki odbijajo žuželke, vključno s klopi.

Ko se vrnete domov - po sprehodu, počitku ali po delovni izmeni - morate previdno pregledati oblačila, telo in lase za klope.

Prav tako je treba poznati osnovna pravila za odstranjevanje žuželke, če prodre v telo. Klop je treba tesno dojeti na ravni prodora v kožo s čistimi pincetami ali zgolj čiste prste, da se žuželka drži pod pravim kotom, jo zasuka in izvleče. Območje ugriza je treba zdraviti z antiseptično raztopino (na primer s katerim koli alkoholnim losjonom, vodko itd.). Zaželeno je, da klopi postavite v čist kozarec in ga odnesti na najbližjo sanitarno-epidemiološko postajo (SES), da ocenimo verjetnost okužbe. Če ni možnosti, da bi pregledali žuželko, je zgorela.

Nastala rana se redno pregleduje in telesna temperatura meri štiri tedne. To je potrebno za pravočasno odkrivanje prvih znakov patologije. Prilagoditev zdravnika bi morala postati obvezna, če se ugotovi, da ima prizadeto območje takšne simptome:

• Rdečina s svetlo označenimi obrisi, z premečno velikostjo 30 mm ali več;
• Bolečina v glavi, omotica neznanega izvora;
• Ledvene bolečine;
• Povečanje temperature nad 37,4 ° C.

Nekateri strokovnjaki priporočajo profilaktično dajanje antibiotikov (penicilin, tetraciklin serije, cefalosporini) po ugrizu klopa:

• V petih dneh, če se je terapija z antibiotiki začela od prvega dne ugriza;
• V 14 dneh, če je minilo tri dni ali več od ugriza.

Samoupravljanje antibiotikov je nesprejemljivo: zdravila predpiše zdravnik nalezljive bolezni, ki temelji na sumih in simptomih.

Napoved

Prognoza za življenje je ugodna. Če pa se nezdravi, lahko bolezen postane kronična, z nadaljnjo poškodbo živčnega sistema, sklepov, z oslabljeno sposobnostjo dela in invalidnosti. V mnogih primerih morajo pacienti omejiti svojo poklicno dejavnost, če jo spremljajo prekomerne obremenitve prizadetih organov.

Sodobni pristop k zdravljenju eritem migranov vedno prevzame zapleten učinek: v takšnih pogojih lahko govorimo o največji učinkovitosti in ugodni prognozi za paciente.