Ezofagoskopija

Ezofagoskopija omogoča neposreden pregled notranje površine požiralnika z uporabo rigidnega ezofagoskopa ali fleksibilnega fibroskopa. Z ezofagoskopijo se lahko ugotavlja prisotnost in odstranjevanje tujkov, diagnosticirajo tumorji, divertikuli, brazgotinske in funkcionalne stenoze ter izvajajo številni diagnostični (biopsija) in terapevtski postopki (odpiranje abscesa pri periezofagitisu, vstavitev radioaktivne kapsule pri raku požiralnika, bužinaža brazgotinskih striktur itd.).

Ustvarjanje sodobnih ezofagoskopskih naprav je leta 1807 začel italijanski zdravnik Filip Bozzini, ki je zasnoval napravo, ki je prevajala sončno svetlobo v žrelo in njegove spodnje dele. Leta 1860 je italijanski zdravnik Voltolini Garciino ogledalo za pregled grla prilagodil posebni cevi, ki jo je vstavil v požiralnik za njegov pregled. Leta 1865 je francoski zdravnik Desormaux zasnoval posebno cev, opremljeno s petrolejko, za pregled različnih votlin človeškega telesa. Bil je prvi, ki je ta instrument poimenoval "endoskop". Izjemni nemški zdravnik A. Kussmaul (1822–1902) je aktivno podpiral in populariziral razvijajočo se metodo ezofagoskopije. Vendar pa je celoten razvoj endoskopije, zlasti ezofagoskopije, oviralo pomanjkanje dovolj učinkovite osvetlitve, s katero bi svetlobni žarek lahko prodrl v globoke dele endoskopa. Takšen vir svetlobe je leta 1887 ustvaril ugledni nemški kirurg I. Mikulich, ki upravičeno velja za utemeljitelja sodobne ezofagoskopije in je zasnoval prvi ezofagoskop z notranjo osvetlitvijo. Od leta 1900 se ezofagoskopija uvaja v prakso povsod. V poklon zgodovini razvoja ezofagoskopije je treba omeniti ezofagoskope francoskih avtorjev Moureja in Guiseza. Njihova tehnika je bila slepa vstavitev ezofagoskopa, za kar je bil kot sredstvo osvetlitve uporabljen čelen reflektor, na koncih cevi pa je bil nameščen kovinski ali gumijasti mandrin. Omeniti je treba tudi pomembno izboljšanje ezofagoskopa F. S. Bokshteyna, ki je omogočil vrtenje cevi v ročaju ezofagoskopa in s tem krožni pregled vseh sten požiralnika brez posebnih težav. Prvotni model bronhoezofagoskopa s proksimalno svetlobno napravo je ustvaril M. P. Mezrin (1954). V 20. stoletju so bili endoskopisti in ORL zdravniki oboroženi z modeli bronhoezofagoskopov avtorjev, kot so Brunings, C. Jackson, Kahler, Haslinger itd. Nekateri ezofagoskopi so opremljeni z vstavitvenimi cevmi za bronhoskopijo, na primer bronhoezofagoskopi Bruningsa, Haslingerja, Mezrina. Bronhoezofagoskopi so opremljeni s številnimi manipulacijskimi instrumenti, ki se vstavijo v cev za biopsijo, odstranjevanje tujkov različnih oblik, brisanje sten požiralnika, sesanje sluzi itd.

Ezofagoskopija je zelo pomemben poseg in od zdravnika zahteva dobre praktične spretnosti, poznavanje anatomije in topografije požiralnika. Ta odgovornost se večkrat poveča pri določenih patoloških stanjih stene požiralnika (opeklina, tumor, zagozdeni tujki, krčne žile itd.), pri katerih sta oslabljeni njena trdnost in podajnost, kar ustvarja tveganje za jatrogeno poškodbo požiralnika, vse do njegove perforacije s poznejšimi hudimi vnetnimi in hemoragičnimi zapleti v mediastinumu.

Ezofagoskopijo delimo na nujno in načrtovano. Prva se izvaja ob nudenju nujne medicinske pomoči (tujki, zatikanje hrane) in pogosto brez predhodnega podrobnega kliničnega pregleda pacienta. Indikacije za nujno ezofagoskopijo temeljijo na bolnikovi anamnezi, pritožbah, nekaterih zunanjih znakih patološkega stanja in rentgenskih podatkih. Načrtovana ezofagoskopija se izvede v odsotnosti nujnih indikacij po temeljitem posebnem, bolezensko specifičnem in splošnem kliničnem pregledu pacienta z oceno stanja sosednjih organov, po rentgenskem pregledu prsnega koša, grla, sapnika, hrbtenice, aorte in mediastinalnih bezgavk.

Ezofagoskopija se izvaja v posebej prilagojenem zatemnjenem prostoru s priročno mizo, električnim sesalnikom in sredstvi za vnos izpiralnih tekočin v požiralnik. Soba za endoskopijo mora imeti komplet za traheotomijo, ustrezna sredstva za infiltracijsko anestezijo in oživljanje. Za ezofagoskopijo ljudje različnih starosti potrebujejo različne velikosti intubacijskih cevk. Tako se za otroke, mlajše od 3 let, uporablja cev s premerom 5-6 mm, dolžine 35 cm; za otroke, stare 4-6 let, se uporablja cev s premerom 7-8 mm in dolžine 45 cm (8/45); za otroke, starejše od 6 let, in odrasle s kratkim vratom in štrlečimi sekalci (prognatija) - 10/45, medtem ko naj bi vstavitvena cev podaljšala ezofagoskop do 50 cm. Za odrasle se pogosto uporabljajo cevi večjega premera (12-14 mm) in dolžine 53 cm.

Indikacije za ezofagoskopijo: ezofagoskopija (fibroezofagoskopija) se izvaja v vseh primerih, ko obstajajo znaki bolezni požiralnika in je treba bodisi ugotoviti njihovo naravo bodisi izvesti ustrezno terapevtsko manipulacijo, kot je odstranitev tujkov, praznjenje divertikula, napolnjenega s hrano, odstranitev blokade s hrano itd. Indikacija za ezofagoskopijo je potreba po biopsiji.

V nujnih primerih praktično ni kontraindikacij za ezofagoskopijo, razen v primerih, ko je sam postopek lahko nevaren zaradi hudih zapletov, na primer v primeru vgnezdenega tujka, mediastinitisa, miokardnega infarkta ali možganske kapi. Če je ezofagoskopija potrebna in obstajajo relativne kontraindikacije, se izvede ustrezna predoperativna priprava ali pa se v dogovoru z anesteziologom-reanimatorjem ta postopek izvede v splošni anesteziji. Kontraindikacije za ezofagoskopijo, odkrite med rutinskim pregledom bolnika, delimo na splošne, regionalne in lokalne.

Splošne kontraindikacije so najpogosteje posledica dekompenzacije srčno-žilnega sistema, astme, hipertenzivne krize, hude splošne in možganske ateroskleroze, akutnega cerebrovaskularnega insulta. Ezofagoskopija je absolutno kontraindicirana v primeru spahovanja škrlatne ali temno rjave krvi. Vir škrlatne krvi so praviloma krčne in erodirane vene sluznice požiralnika, temno rjave krvi - iste vene, ko kri vstopi v želodec s tvorbo klorovodikovega hematina, ki ima temno rjavo barvo, ali krvnih žil želodca. Vendar pa je pri uporabi fibroezofagoskopije postopek dovoljen za zaustavitev krvavitve iz požiralnika.

Regionalne kontraindikacije so posledica bolezni organov, ki mejijo na požiralnik (aortna anevrizma, kompresija in deformacija sapnika, vnetne banalne in specifične bolezni žrela in sapnika, dvostranska stenotična paraliza grla, mediastinitis, masivna periezofagealna adenopatija itd.). V nekaterih primerih je ezofagoskopija otežena zaradi nizke gibljivosti ali deformacije hrbtenice v vratnem ali prsnem predelu, kratkega vratu, ankiloze ali kontrakture enega ali obeh temporomandibularnih sklepov, trizmusa itd.

Lokalne kontraindikacije so posledica akutnega banalnega ali specifičnega ezofagitisa. V primeru kemičnih opeklin požiralnika je ezofagoskopija dovoljena le 8. do 12. dan, odvisno od globine lezije stene požiralnika in sindroma splošne zastrupitve.

Tehnika ezofagoskopije. Pacientova priprava na ezofagoskopijo se začne dan prej: predpišejo sedativi, včasih pomirjevala in ponoči tableta za spanje. Pitje je omejeno, večerja pa izključena. Priporočljivo je, da se načrtovana ezofagoskopija opravi v prvi polovici dneva. Na dan posega se izključi vnos hrane in tekočine. Morfin se daje subkutano 30 minut pred posegom v odmerku, ki ustreza bolnikovi starosti (ni predpisan otrokom, mlajšim od 3 let; 3-7 let - sprejemljiv je odmerek 0,001-0,002 g; 7-15 let - 0,004-0,006 g; odrasli - 0,01 g). Hkrati se subkutano daje raztopina atropin hidroklorida: otrokom, starim od 6 tednov, je predpisan odmerek 0,05-0,015 mg, odraslim - 2 mg.

Anestezija. Za ezofagoskopijo in zlasti fibroezofagoskopijo se v veliki večini primerov uporablja lokalna anestezija, pri čemer zadostuje, da sluznico žrela, grla in vhoda v požiralnik preprosto popršimo ali namažemo s 5-10% raztopino kokain hidroklorida do 3-5-krat z odmori 3-5 minut. Za zmanjšanje absorpcije kokaina in okrepitev njegovega anestetičnega učinka se njegovim raztopinam običajno doda raztopina adrenalina (3-5 kapljic 0,1% raztopine adrenalin hidroklorida na 5 ml raztopine kokaina). Pri uporabi kokaina je treba upoštevati njegovo visoko toksičnost, ki se lahko kaže v vazospastičnih krizah, vse do anafilaksije. Nadomestijo ga lahko sodobni lokalni anestetiki, kot so anilokain, benzokain, bumekain, lidokain itd. Sredi 20. stoletja se je kokain pogosto uporabljal pri zdravljenju bronhialne astme. Nekateri avtorji so priporočali uporabo tako imenovane subanestetične ezofagoskopije z uporabo relaksantov, drugi pa so menili, da je ta postopek po možnosti izveden brez lokalne anestezije, saj nastali faringealni (bruhalni) refleks olajša prehod instrumenta v požiralnik. Vendar to mnenje ni našlo praktične uporabe.

Položaj pacienta. Za vstavitev ezofagoskopske cevi v požiralnik je potrebno, da se anatomske krivulje hrbtenice in cervikofacialni kot zravnajo. Za to obstaja več položajev pacienta. VI Voyachek (1962) piše, da se ezofagoskopija izvaja v sedečem, ležečem ali kolensko-komolčnem položaju, medtem ko je imel raje metodo ležanja na trebuhu z rahlo dvignjenim vznožjem operacijske mize. V tem položaju je lažje odpraviti pretok sline v dihala in kopičenje želodčnega soka v cevi ezofagoskopa. Poleg tega je olajšana orientacija pri vstavljanju cevi v požiralnik.

Gh. Popovici (1964) opisuje metodo ezofagoskopije v ležečem položaju na hrbtu, pri kateri ramenski obroč nekoliko štrli čez rob mize (do višine lopatic), medtem ko naj bi bil okcipitalni del lobanje nad površino mize - pri odraslih za 15 cm, pri otrocih in mladostnikih - za 8 cm. Ta položaj pomaga poravnati hrbtenico, odprava cervikofacialnega kota pa se doseže z maksimalnim iztegom glave v vratni hrbtenici z vrtenjem nazaj v atlantookcipitalnem sklepu. Pacientovo glavo v danem položaju drži asistent, ki sedi desno od pacienta na stolu. Da pacient ne bi ugriznil v cev ezofagoskopa, se uporablja ustni mehurček. Včasih je potreben drug asistent, ki drži pacienta za ramena. Tretji asistent preda instrumente, vklopi sesanje itd.

Endoskop se vstavi pod stalnim vizualnim nadzorom. Uspeh ezofagoskopije je odvisen od sposobnosti iskanja zgornjega ustja požiralnika, ki se nahaja na ravni zadnje stene grla v obliki zaprte, težko ločljive reže. Da bi vanj vstopili s koncem instrumenta, ga je treba usmeriti natančno vzdolž srednje črte ustne votline, pri čemer se vodijo po liniji zapiranja glasilk. Pri znatni velikosti sprednjih sekalcev ali kratkem vratu se cev najprej vstavi s strani ustnega kota in nato prenese v srednjo ravnino.

Nato se cev počasi pomika vzdolž korena jezika in usmeri nekoliko posteriorno glede na interaritenoidni prostor, pri čemer se grlo dvigne z rahlim naporom, pri čemer se s koncem cevi izogibamo pritisku na grlani del žrela in nenehno vizualno nadzorujemo srednjo črto grla. To dosežemo s pritiskom na ročaj ezofagoskopa navzdol, pri čemer pazimo, da ne poškodujemo zgornjih sekalcev. Če se pri pomikanju cevi njen konec nasloni na nastajajočo gubo sluznice, jo je treba "osedlati" s kljunom in jo pomakniti naprej. Pomikanje cevi ne povzroča težav do vhoda v požiralnik, na ravni katerega se pojavi upor pri njenem napredovanju. Ta upor je znan vsem endoskopistom, vendar je lahko lažen, če je cev pritisnjena ob zgornje sekalce. Prav pri prehodu skozi zgornji ezofagealni sfinkter je potrebno, da cev ne pride v stik z zobmi. Prodiranje v zgornjo odprtino požiralnika se doseže z rahlim naporom. Nehotena (refleksna) kontrakcija m. cricopharyngeus lahko močno oteži prehod cevi v požiralnik, prisilno potiskanje njenega konca skozi spazmodično območje pa pogosto povzroči hudo poškodbo tega območja, za katero je značilna zmanjšana trdnost tkiva.

Začetniki v ezofagoskopiji morajo upoštevati, da držanje cevi v srednji črti ni lahka naloga, saj njen konec zaradi izbočenosti vretenc, na katere meji požiralnik, nenehno drsi vstran. Cev se ravna tako, da se nenehno usmerja vzporedno z osjo grla in z zarezo prsnice. Vhod v požiralnik, kot je navedeno zgoraj, je določen z njegovo obliko, ki ima videz vodoravne reže. Če se pri določanju te reže pojavijo težave, se pacienta prosi, naj naredi gib požiranja, nato se vhod v požiralnik odpre.

Ko cev preide prvo zožitev požiralnika, se po njej zlahka premika, pri čemer je treba paziti, da njen konec ne ostane predolgo v eni smeri in ne štrli le iz ene od sten požiralnika. Tu se skriva nevarnost njene poškodbe. Na območju druge zožitve ima lumen požiralnika videz pulzirajočega sfinktra, na katerega se prenaša pulzacija aorte. Konec cevi, ki preide skozi to zožitev, se usmeri v levo proti zgornji sprednji iliakalni hrbtenici, medtem ko asistent, ki drži bolnikovo glavo, spusti cev pod ravnino mize, na kateri bolnik leži. Supradiafragmalni del požiralnika se kaže kot množica gub sluznice, ki se nahajajo okoli osrednje odprtine, v predelu kardije pa se te gube nahajajo okoli špranjsko-ovalne odprtine.

Določanje ravni konca ezofagoskopske cevi je mogoče ne le z zgoraj opisano vizualno sliko, temveč tudi z globino vstavitve cevi: pri odraslih je razdalja od zgornjih sekalcev do žrelne odprtine požiralnika 14-15 cm, do kardije pa od 40 do 45 cm.

Metoda ezofagoskopije v sedečem položaju z uporabo ezofagoskopa Chevalier-Jackson. Zdravnik, ki stoji pred sedečim pacientom, drži distalni konec cevi s prvim in drugim prstom roke, proksimalni konec pa kot svinčnik. Asistent stoji za pacientom in mu fiksira glavo v iztegnjenem položaju, pri čemer uporablja drugi prst kot referenco, nameščen na ročaju, usmerjenem navzgor. Cev ezofagoskopa je usmerjena navpično navzdol, pri čemer jo pritiska na zgornje sekalce in se drži srednje ravnine. Takoj ko se v vidnem polju pojavi zadnja stena žrela, se konec cevi usmeri proti desnemu aritenoidnemu hrustancu in se poišče desni piriformni sinus. Po vstopu v sinus se konec cevi usmeri proti srednji ravnini, medtem ko ga zdravnik usmeri v smeri zareze manubrija prsnice. Ko je splošna smer ezofagoskopa določena, se ga pomakne vzdolž požiralnika z zgoraj opisano metodo in z enakimi previdnostnimi ukrepi. Požiralnik se pregleda tako ob vstavitvi kot ob odstranitvi sonde; slednje omogoča še posebej dober pregled območja prve stenoze požiralnika. Pogosto, ko je sonda pomaknjena proti kardiji, ni mogoče videti tistega, kar je mogoče videti ob odstranitvi, in to velja predvsem za majhne tujke, kot so ribje kosti.

Endoskopski vidiki ezofagoskopije. Za kvalificirano oceno endoskopske slike požiralnika so potrebne določene izkušnje in ročne spretnosti. Obstajajo posebne lutke, na katerih se uči tehnika ezofagoskopije in pridobiva znanje s področja diagnostike različnih bolezni požiralnika. Spodaj je kratek opis normalne endoskopske slike požiralnika, ki se pojavi preiskovančevemu pogledu, ko se cev premika proti kardiji.

Normalna sluznica požiralnika je rožnata, vlažna in skoznjo niso vidne krvne žile. Gubanje sluznice požiralnika se razlikuje glede na raven: na vhodu v požiralnik sta, kot že omenjeno, dve prečni gubi, ki pokrivata špranjo podoben vhod v požiralnik; ko se premikate navzdol, se število gub povečuje; tako je v prsnem predelu 4-5 teh gub, v predelu diafragmalne odprtine pa že 8-10, medtem ko lumen požiralnika tukaj zapira diafragmalni sfinkter. V patoloških stanjih se barva sluznice spremeni: pri vnetju postane svetlo rdeča, pri zastoju v sistemu portalne vene - cianotična. Opazimo lahko erozije in razjede, edeme, fibrinozne usedline, divertikule, polipe, motnje peristaltičnih gibov, vse do njihove popolne prekinitve, spremembe v lumnu požiralnika, ki nastanejo bodisi kot posledica stenotičnih brazgotin bodisi zaradi stiskanja z zunajezofagealnimi volumetričnimi tvorbami. Razkriti so tudi številni znaki drugih bolezni požiralnika in paraezofagealnih organov, o katerih bomo razpravljali v nadaljevanju, v ustreznih razdelkih.

V določenih okoliščinah in odvisno od narave patološkega procesa je potrebno izvesti posebne ezofagoskopske tehnike. Tako se cervikalna ezofagoskopija izvaja v primeru močno zagozdenih tujkov, katerih odstranitev na običajen način ni mogoča. V tem primeru se izvede cervikalna ezofagotomija, požiralnik pa se pregleda skozi odprtino, narejeno v njegovi steni. Če se tujek nahaja v cervikalnem delu požiralnika, se odstrani s kleščami, če se nahaja nižje, se odstrani z ezofagoskopom, in če njegov volumen presega največji premer cevi ezofagoskopa, se tujek prime z ezofagoskopskimi kleščami in odstrani skupaj s cevjo. Retrogradna ezofagoskopija se izvaja skozi želodec po gastrostomiji in se uporablja za razširitev lumna požiralnika z bužinažo v primeru znatne brazgotinske stenoze. Ta postopek se začne 10–15 dni po gastrostomiji, pod pogojem, da je kardija prosto prehodna. Ezofagoskopska cev se vstavi skozi gastrostomo in kardijo v požiralnik do nivoja strikture, ki se razširi s posebnimi bugiji ali metodo "neskončne niti".

Biopsija požiralnika se uporablja v primerih, ko ezofagoskopija ali fibroezofagogastroskopija razkrije tumor z zunanjimi znaki malignosti (pomanjkanje pokritosti z normalno sluznico) v lumnu požiralnika, splošno stanje bolnika, njegova prehrana in številne specifične težave pa lahko kažejo na prisotnost malignega tumorja. Med biopsijo se poleg splošno sprejete priprave in anestezije, ki se uporablja pri običajni ezofagoskopiji (fibroskopiji), tudi anestezirajo formacije, ki jih je treba biopsirati, tako da se namažejo z 10 % raztopino kokaina z adrenalinom. Nato se s koncem ezofagoskopske cevi fiksira ustrezni del tumorja in se del tumorja odgrizne na najbolj "sumljivem" mestu s posebnimi kleščami v obliki skodelice z ostrimi robovi. V tem primeru se grizalni instrument usmeri frontalno proti objektu biopsije, s čimer se izognemo tangencialni odstranitvi biopsije. Material se pridobiva tako iz "telesa" samega tumorja kot tudi na njegovi meji z zdravim tkivom. Biopsija je praviloma neučinkovita, če se izvaja površinsko ali iz vnetnega območja. V slednjem primeru obstaja znatna odpornost na resekcijo biopsije in njeno vleko.

Možna je tudi uporaba metode aspiracijske biopsije, pri kateri se izloček, aspiriran iz lumna požiralnika, podvrže citološkemu pregledu. Izvede se tudi biokemijska študija sluzi, pridobljene med aspiracijsko biopsijo, za določitev njenega pH, organskih in anorganskih snovi, ki nastanejo med vnetnimi ali malignimi procesi.

Bakteriološki pregled se izvaja za različne vrste mikrobnih nespecifičnih vnetij, mikoz in specifičnih bolezni požiralnika.

Težave in zapleti pri ezofagoskopiji. Kot je ugotovil VI Voyachek (1964), lahko anatomske okoliščine med ezofagoskopijo dajejo prednost ali, nasprotno, povzročajo določene težave. Težave se pojavijo pri starejših ljudeh zaradi izgube gibljivosti hrbtenice, s kratkim vratom, ukrivljenostjo hrbtenice, prirojenimi napakami v vratni hrbtenici (tortikolis), z močno štrlečimi zgornjimi sprednjimi sekalci itd. Pri otrocih je ezofagoskopija lažja kot pri odraslih, vendar pogosto odpor in tesnoba otrok zahtevata uporabo splošne anestezije.

Ker je stena požiralnika nekoliko krhka, lahko neprevidno vstavljanje sonde povzroči odrgnine sluznice in globlje poškodbe, kar povzroči različne stopnje krvavitev, ki so v večini primerov neizogibne. Vendar pa lahko v primeru krčnih žil in anevrizem, ki jih povzroča zastoj v sistemu portalne vene jeter, ezofagoskopija povzroči obilno krvavitev, zato je ta postopek pri tem patološkem stanju praktično kontraindiciran. V primeru tumorjev požiralnika, zagozdenih tujkov, globokih kemičnih opeklin ezofagoskopija nosi tveganje za perforacijo stene požiralnika s posledičnim pojavom periezofagitisa in mediastinitisa.

Med globoko ezofagoskopijo lahko dotik instrumenta na kardialnem področju povzroči šok, kar je posledica bogate bolečine in vegetativne inervacije tega področja. Med načrtovano ezofagoskopijo VI Voyachek priporoča predhodno sanacijo zob, ustne votline in palatinskih tonzil, če so v njih žarišča okužbe, da se prepreči tveganje za sekundarno okužbo požiralnika.

Uporaba fleksibilnih optičnih vlaken je znatno poenostavila postopek ezofagealne endoskopije in ga naredila veliko varnejšega in bolj informativnega. Vendar pa odstranitev tujka pogosto ni mogoča brez uporabe togih endoskopov, saj je za varno odstranitev tujka, zlasti ostrokotnega ali rezalnega, treba le-tega najprej vstaviti v cev ezofagoskopa, s čimer zaščitimo stene požiralnika pred poškodbami zaradi teh teles, in jih skupaj s slednjimi odstraniti.

Požiralnik je anatomsko in funkcionalno nadaljevanje žrela, pogosto dovzetno za iste bolezni kot slednje in pogosto tudi v kombinaciji z njimi. Ker pa se nadaljuje v želodec, je dovzeten tudi za bolezni slednjega. Obstajajo pa tudi bolezni samega požiralnika, povezane tako z vnetnimi in travmatskimi kot tudi funkcionalnimi, displastičnimi in tumorskimi. Na splošno gre za obsežen razred bolezni, ki zajema številne in raznolike oblike, od strogo lokalnih, za katere so značilne morfološke spremembe v njegovih strukturah, do žilnih, genetskih deformacij in onkoloških procesov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]