Feokromocitom, kateholaminska kriza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Kateholaminska kriza je življenjsko nevarno nujno stanje. Razvije se predvsem pri feokromocitomu (kromafinomu) - tumorju kromafinega tkiva, ki proizvaja hormone.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vzroki za feokromocitom

Incidenca feokromocitoma v populaciji je 1–3 primeri na 100.000 ljudi; med bolniki z arterijsko hipertenzijo pa 0,05–0,2 %. V približno 10 % primerov je feokromocitom družinska bolezen in se deduje avtosomno dominantno. Manj kot 10 % feokromocitomov je malignih. Običajno so lokalizirani zunaj nadledvičnih žlez in izločajo dopamin. Feokromocitom običajno izloča tako adrenalin kot noradrenalin, pretežno pa noradrenalin. Zelo redko je dopamin prevladujoči kateholamin. Poleg kateholaminov lahko feokromocitom proizvaja: serotonin, ACTH, VIP, somatostatin, opioidne peptide, α-MSH, kalcitonin, peptide, podobne obščitničnemu hormonu, in nevropeptid Y (močan vazokonstriktor).

Kateholaminsko krizo lahko povzroči preveliko odmerjanje drog, kot sta kokain in amfetamini.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi feokromocitoma

Bolniki se najpogosteje pritožujejo nad glavobolom, potenjem, palpitacijami, razdražljivostjo, izgubo teže, bolečinami v prsih, slabostjo, bruhanjem, šibkostjo ali utrujenostjo. Manj pogosti so motnje vida, občutek vročine, dispneja, parestezija, vročinski oblivi, poliurija, polidipsija, omotica, slabost, krči, bradikardija (ki jo opazi bolnik), občutek cmoka v grlu, tinitus, dizartrija, bruhanje, neboleča hematurija.

Pogoste težave vključujejo bolečine v epigastrični regiji, moteno črevesno peristaltiko in zaprtje. Včasih opazimo ishemični kolitis, črevesno obstrukcijo in megakolon. Feokromocitom poveča tveganje za holelitiazo. Zoženje žil okončin pod vplivom kateholaminov lahko povzroči bolečino in parestezijo, intermitentno klavdikacijo, Raynaudov sindrom, ishemijo in trofične razjede.

Vodilni simptom feokromocitoma je sprememba krvnega tlaka (pri 98 % bolnikov). Poleg tega se hipertenzivne krize lahko nadomestijo z arterijsko hipotenzijo.

Drugi znaki presežka kateholaminov: potenje, tahikardija, aritmija, refleksna bradikardija, povečan apikalni impulz, bleda koža obraza in trupa, vznemirjenost, tesnoba, strah, hipertenzivna retinopatija, razširjene zenice: zelo redko - eksoftalmus, solzenje, bledica ali hiperemija beločnice, odsotnost reakcije zenice na svetlobo. Bolniki so običajno suhi; telesna teža ne ustreza višini; značilni so tremor, Raynaudov sindrom ali lisasta koža. Pri otrocih včasih - edem in cianoza rok; vlažna, hladna, lepljiva in bleda koža rok in nog; "gosja polt", cianoza nohtnih ležišč. Palpacija prostorske lezije v vratu ali trebušni votlini lahko povzroči napad.

Kateholaminske krize pri feokromocitomu se pojavijo vsaj enkrat na teden pri približno 75 % bolnikov. Sčasoma se napadi pojavljajo pogosteje, vendar se njihova resnost ne povečuje. Trajanje napada je običajno krajše od ene ure, nekateri napadi pa lahko trajajo cel teden. Za napade so značilni enaki simptomi: palpitacije in zasoplost, hladne in lepljive roke in noge, bled obraz in močno zvišanje krvnega tlaka. Hude ali dolgotrajne napade spremljajo slabost, bruhanje, motnje vida, bolečine v prsih ali trebuhu, parestezije, krči in zvišanje telesne temperature.

Napade lahko povzročijo duševno vzburjenje, telesni napor, spremembe drže, spolni odnos, kihanje, hiperventilacija, uriniranje itd. Napade lahko izzovejo določeni vonji, pa tudi uživanje sira, piva, vina in močnih alkoholnih pijač. Napade lahko izzovejo tudi zdravniški pregledi (palpacija, angiografija, intubacija sapnika, splošna anestezija, porod in kirurški posegi). Pojavijo se tudi ob ozadju jemanja zaviralcev beta, hidralazina, tricikličnih antidepresivov, morfina, naloksona, metoklopramida, droperidola itd.

Masivno sproščanje norepinefrina, pa tudi dopamina in serotonina med prevelikim odmerkom kokaina ali amfetaminov lahko pri mladostnikih povzroči razvoj ne le hude arterijske hipertenzije, temveč tudi akutni koronarni sindrom, miokardni infarkt, srčne aritmije, intracerebralne krvavitve, pnevmotoraks, nekardiogeni pljučni edem, črevesno nekrozo in maligno hipertermijo.

Diagnoza feokromocitoma

Glavno merilo za diagnozo feokromocitoma je povišana raven kateholaminov v urinu ali plazmi. Potrebna je vizualizacija tumorja (CT in MRI).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nujna medicinska pomoč pri kateholaminski krizi

Najbolj zanesljiva metoda zdravljenja feokromocitoma je njegova odstranitev, zlasti v primeru neučinkovitosti hipotenzivne terapije v 3 urah po večkratni intravenski aplikaciji neselektivnega zaviralca alfa1,2-adrenergičnih receptorjev - tropodifen - v odmerku 2-4 mg (ali fentolamina 2-5 mg) z intravenskim curkom vsakih 5 minut.

Za znižanje krvnega tlaka se uporablja tudi natrijev nitroprusid [0,5–8 mcg/(kg x min) dokler ni dosežen učinek]. Za preprečevanje ali odpravo aritmij na ozadju blokade alfa-adrenergičnih receptorjev se uporablja propranolol 1–2 mg intravensko vsakih 5–10 minut ali esmolol [0,5 mg/kg intravensko, nato kot infuzija s hitrostjo 0,1–0,3 mg/(kg x min)]. Za stabilizacijo hemodinamike se lahko predpišejo labetalol, kaptopril, verapamil ali nifedipin. V primeru učinkovite blokade alfa-adrenergičnih receptorjev je lahko potrebno dopolniti volumen krvi v krvnem obtoku. Za določitev potrebne količine tekočine se izmeri tlak v zagozditvi pljučne arterije.

Dolgotrajno delujoči alfa-adrenoblokator fenoksibenzamin se sprva predpiše v odmerku 10 mg 2-krat na dan, nato pa se odmerek postopoma povečuje dnevno za 10–20 mg in doseže 40–200 mg/dan. Nič manj učinkovit ni prazosin (selektivni alfa1-adrenoblokator), ki se običajno predpiše v odmerku 1–2 mg 2–3-krat na dan.

Če operacija ni mogoča zaradi resnega stanja bolnika ali ob prisotnosti metastaz malignega feokromocitoma, se uporabi metirozin, zaviralec tirozin hidroksilaze.

Pri metastatskih feokromocitomih, ki izločajo VIP in kalcitonin, je somatostatin učinkovit. Pri malignih feokromocitomih se zdravljenje izvaja s ciklofosfamidom, vinkristinom in dakarbazinom.

V primeru prevelikega odmerka kokaina ali amfetamina se nitroglicerin uporablja peroralno ali intravensko, natrijev nitroprusid [0,1-3 mcg/(kg x min)], fentolamin, zaviralci kalcijevih kanalčkov (amlodipin 0,06 mg/kg, nifedipin 10 mg 3-4-krat na dan), benzodiazepini (diazepam 0,1 mg/kg intravensko in večkrat - v intervalih 0,3-0,5 mg/kg, midazolam 0,1-0,2 mg/kg). Upoštevati je treba, da lahko uvedba zaviralcev beta povzroči poslabšanje stanja in smrt zaradi poslabšanja koronarnega spazma, miokardne ishemije in paradoksalne arterijske hipertenzije (prevalenca alfa-adrenergične aktivacije).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]