Gangrenozni apendicitis: simptomi, posledice, operacija, pooperativno obdobje

Koncept "apendicitisa" je znan vsem, vendar le malo ljudi ve za diagnozo, kot je "gangrenozni apendicitis".

Ko govorimo o gangrenoznem apendicitisu, običajno mislimo na zaplet navadnega vnetja slepiča, pri katerem se začnejo procesi tkivne nekroze slepiča - praviloma se to zgodi drugi ali tretji dan po nastopu akutnega apendicitisa. To stanje velja za kritično in predstavlja veliko grožnjo za bolnika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Vnetni procesi v slepiču so registrirani pri petih ljudeh od tisoč. Operacije akutnega slepiča predstavljajo približno 70 % vseh nujnih kirurških posegov.

Po najnovejših statističnih podatkih se gangrenozni apendicitis pojavlja v približno 9 % vseh primerov akutnega apendicitisa. Za bolezen so enako dovzetni tako moški kot ženske.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Vzroki gangrenozni apendicitis

Glavni razlog za razvoj gangrenoznega apendicitisa je nezadostna prekrvavitev slepiča. Že relativno majhna motnja mikrocirkulacije lahko povzroči pomanjkanje kisika v tkivih, presnovne motnje, ishemijo in nekrozo.

Gangrenozni apendicitis se lahko pojavi pri bolnikih katere koli starosti. Pri starejših in starejših se patologija pojavlja sočasno z obsežnimi aterosklerotičnimi žilnimi lezijami. Pri otrocih in mladih je gangrenozni apendicitis lahko posledica prirojenih žilnih napak. Poleg tega se lahko patologija ne glede na starost razvije kot posledica povečanega nastajanja trombov v apendikularnih žilah.

Motnje procesov čiščenja slepiča od vsebine črevesja, dodatno prodiranje mikrobne okužbe povečajo stopnjo nevarnosti za razvoj gangrene slepiča. Gangrenozni apendicitis je lahko tudi posledica nezdravljenega akutnega gnojnega vnetja.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dejavniki tveganja

Med glavnimi dejavniki tveganja, ki se upoštevajo pri gangrenoznem apendicitisu, ločimo naslednje:

• starost od 50 let;
• nagnjenost k trombozi;
• aterosklerotične spremembe v krvnih žilah;
• neugodna dednost (če so imeli bližnji sorodniki primere gangrenoznega apendicitisa).

Skoraj vsi dejavniki so povezani z motnjami mikrocirkulacije pri bolnikih. Motnje krvnega obtoka v slepiču vodijo do poslabšanja prehrane tkiv črvistega slepiča. Ob sočasni prisotnosti okužbe ali avtoimunskih procesov se razvoj gangrenoznega apendicitisa poslabša in pospeši.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogeneza

Pri gangrenoznem apendicitisu se pojavijo procesi tkivne nekroze slepiča.

Popolna nekroza je relativno redka. Pri večini bolnikov se nekrotično območje razteza na omejen del slepiča.

Procesi nekroze se pospešijo, če so v organu usedline fosiliziranega blata ali tujki.

Pri makroskopskem pregledu je nekrotično območje temno zelene barve in ima ohlapno strukturo: takšna tkiva se zlahka poškodujejo. Del slepiča, ki ga nekroza ne prizadene, ima videz normalnega flegmonoznega apendicitisa.

Tkiva, ki mejijo na slepič, lahko vsebujejo fibrinozne plasti. V trebušni votlini se lahko nahaja gnojna tekočina z značilnim "fekalnim" vonjem in kopičenjem črevesne mikroflore, ki se določi po setvi.

Pri mikroskopiji poškodovanih plasti slepiča ni mogoče razločiti: imajo vse znake, značilne za nekrotično tkivo. Druga področja slepiča so tkiva, ki sodelujejo v flegmonskem vnetnem procesu.

Starejši ljudje pogosto razvijejo primarno obliko gangrenoznega apendicitisa, povezanega z nastankom aterosklerotičnega tromba v apendikularni arteriji. Pravzaprav je ta patologija vrsta apendikularnega infarkta, katerega posledica je njegova gangrena. Ta potek bolezni poteka brez predhodne kataralne in flegmonske faze.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Simptomi gangrenozni apendicitis

Gangrenozni apendicitis se pojavi, če akutnega vnetja ne zdravimo v prvih 24 urah. Od drugega dne akutnega apendicitisa naprej se občutljivost živcev izgubi in bolečina lahko preneha. Žal večina bolnikov misli, da se je njihovo stanje normaliziralo in da jim ni treba obiskati zdravnika. V takšni situaciji je tveganje za peritonitis skoraj 100-odstotno.

Prvi znaki nastopa akutnega vnetja so ponavljajoči se napadi bruhanja, po katerih ni olajšanja. Splošna zastrupitev se stopnjuje, telesna temperatura pogosto ostane nespremenjena ali se celo zniža.

Prva faza gangrenoznega apendicitisa se imenuje "toksične škarje": bolnikov srčni utrip se poveča (približno sto utripov na minuto), vendar še vedno ni povišanja temperature. Pri pregledu jezika se ugotovi značilna rumena prevleka.

Pri senilnem primarnem gangrenoznem apendicitisu se bolečina v trebuhu na desni strani pojavi nenadoma in prav tako nenadoma izgine. Pri palpaciji je trebuh gost in boleč. Bolnik se počuti resnega.

Če bolnik ne prejme potrebne zdravstvene oskrbe, se gangrenozni proces dodatno zaplete zaradi perforacije - preloma stene slepiča. Na tej točki bolnik občuti hudo bolečino, ki se širi po celotni trebušni votlini. Temperatura se dvigne, srčni utrip se pospeši, površina jezika postane suha, z rjavkasto prevleko. Opazi se izčrpavajoče bruhanje.

Gangrenozni apendicitis pri otrocih

V otroštvu je gangrenozni apendicitis običajno konec akutne faze apendicitisa. Pri tej vrsti bolezni pride do nekroze sten slepiča in obstaja nevarnost širjenja okužbe na peritoneum.

Pri otrocih je klinična slika gangrenoznega apendicitisa podobna kot pri odraslih:

• difuzne bolečine v trebuhu;
• bruhanje, po katerem se otrok ne počuti bolje;
• normalna ali celo nizka temperatura;
• žeja, suha usta.

Omeniti velja, da se pri otrocih zaradi nadaljnje rasti telesa pogosto diagnosticira atipična lokacija črevesnega slepiča – to točko je treba upoštevati pri diagnostičnih ukrepih. Dvignjena lokacija slepiča je relativno pogosta – približno pod jetri. V takšni situaciji lahko bolezen zamenjamo s holecistitisom. Če se slepič nahaja za cekumom, potem morda ni napetosti v sprednji trebušni steni, bolečina pa bo lokalizirana v ledvenem predelu.

Obrazci

• Akutni gangrenozni apendicitis je akutno vnetje s simptomi, ki niso značilni za navaden apendicitis. Med temi simptomi je šibka, razpršena bolečina brez jasne lokalizacije, ki je ni mogoče otipati. Bolečina slabi z naraščajočimi destruktivnimi procesi in včasih za nekaj časa celo popolnoma izgine. Prisotni sta bruhanje in slabost.
• Gangrenozno-perforativni apendicitis se pojavi, če bolniku z akutnim gangrenoznim apendicitisom ne zagotovimo pravočasne pomoči. Zaplet je značilen po perforaciji sten in izlivu vsebine slepiča v trebušno votlino, po katerem se neizogibno razvije gnojni peritonitis. Gnojni peritonitis se lahko razvije v omejen absces ali v obsežen razširjen peritonitis.
• Gnojno-gangrenozni apendicitis je kombinacija gnojnega vnetnega procesa v črevesnem slepiču z destruktivnimi nekrotičnimi procesi v njem. Ta vrsta apendicitisa je najbolj zahrbtna in zahteva najnujnejši kirurški poseg.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Zapleti in posledice

Če bolnika z gangrenoznim apendicitisom operiramo, preden organ perforira, se verjetnost neželenih učinkov praktično zmanjša na nič. V takšni situaciji se lahko pojavi le pooperativni zaplet - na primer gnojenje ali okužba rane.

Če bolnik ni bil pravočasno operiran, so lahko posledice veliko resnejše:

• perforacija slepiča s poznejšim sproščanjem gnoja in blata v trebušno votlino;
• avtoamputacija slepiča (ločitev nekrotičnega slepiča od črevesja);
• gnojni peritonitis, fekalni peritonitis;
• več abscesov;
• septični zapleti;
• širjenje gnojne okužbe skozi krvni obtok.

Vsi našteti zapleti se pojavijo in hitro stopnjujejo. Bolnik doživi hudo zastrupitev in disfunkcijo vitalnih organov, kar lahko skupaj privede do smrti.

• Povišana temperatura po gangrenoznem apendicitisu lahko običajno traja tri dni. Če se stanje četrti dan ne normalizira, je treba poiskati vzrok in predpisati zdravljenje. Zakaj se lahko temperatura zviša? Prvič, rana se lahko okuži. Lahko se razvije pooperativni travmatični vnetni proces. Pri nekaterih bolnikih je zvišanje temperature odziv telesa na stres – običajno se to stanje razvije pri ljudeh z oslabljeno imunostjo. Da bi natančno ugotovili vzrok takega zapleta, zdravnik običajno predpiše diagnostiko: splošni krvni test, ultrazvok. Poleg tega bo obvezna antibiotična terapija.
• Gnojni peritonitis je zapleten potek apendicitisa, pri katerem se vname peritoneum, najtanjša plast, ki pokriva notranje organe. Gnojni peritonitis se pojavi po rupturi slepiča, ko gnoj pride neposredno v trebušno votlino. Ko pride do rupture, se bolnik takoj počuti veliko slabše: bolečina se spremeni iz lokalizirane v difuzno in postane neznosna. Bolnik ne more vstati, leži na boku, sključen. Stanje lahko spremljajo bruhanje, močan padec krvnega tlaka, tahikardija in zvišanje temperature.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostika gangrenozni apendicitis

Diagnoza bolezni je včasih težka. To je posledica pogostih primerov "zglajenih" simptomov in atipičnih oblik apendicitisa. Vendar pa zdravniki sledijo splošno sprejeti diagnostični shemi:

1. Zbiranje anamneze ali preprosteje – spraševanje pacienta o znakih, lokaciji, trajanju sindroma bolečine, prisotnosti drugih simptomov in bolezni.
2. Pregled pacienta: zunanji pregled kože, palpacija trebuha, ocena znakov Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Preiskave: splošni krvni test (opažena je levkocitoza ali levkopenija, pospešena sedimentacija eritrocita), splošni test urina (potreben za razlikovanje od urološke patologije).
4. Instrumentalna diagnostika (ultrazvok, računalniška tomografija, radiografija, laparoskopija, tako diagnostična kot terapevtska).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza se izvaja z naslednjimi patološkimi stanji:

• zaprte trebušne poškodbe s poškodbo votlih ali parenhimskih organov;
• akutna črevesna obstrukcija;
• akutni mezadenitis;
• akutno vnetje trebušne slinavke, žolčnika;
• pnevmokokni peritonitis;
• perforacija razjede na želodcu in dvanajstniku;
• disekcija abdominalne aortne anevrizme;
• mezenterična trombembolija.

Pri ženskah je treba gangrenozni apendicitis razlikovati od zunajmaternične nosečnosti (pretrganega jajcevoda ali splava jajcevodov), od apopleksije jajčnikov, od akutnega vnetja materničnih priveskov, od pelvičnega peritonitisa in nekroze miomatoznega bezgavke.

Zdravljenje gangrenozni apendicitis

Edina možna možnost zdravljenja gangrenoznega apendicitisa je kirurški poseg - odstranitev slepiča.

Odstranitev gangrenoznega apendicitisa se lahko izvede na več načinov:

• Standardna metoda apendektomije: kirurg naredi poševni rez dolžine 10 do 12 cm. Skozi njega se sprosti in odstrani slepič, nakar zdravnik zašije cekum. Operacijo vedno spremlja revizija votline in namestitev drenažnih naprav.
• Metoda transluminalne apendektomije vključuje transvaginalno (v vaginalni steni) ali transgastrično (v želodčni steni) punkcijo, po kateri kirurg uporabi posebne elastične instrumente.
• Laparoskopija je trenutno najbolj priljubljena metoda, ki vključuje tri punkcije v trebušni steni - blizu popka, med sramnico in popkom, v desnem iliakalnem predelu. Laparoskopski dostop omogoča oceno stanja vseh notranjih organov, odstranitev gangrenoznega apendicitisa in odstranitev adhezij. Ta metoda je za pacienta manj travmatična, celjenje pa se zgodi v najkrajšem možnem času.

Zdravnik se odloči, katero metodo bo uporabil za izvedbo operacije – to je najprej odvisno od razpoložljivosti potrebne opreme in instrumentov v bolnišnici.

Okrevanje po gangrenoznem apendicitisu

Med obdobjem okrevanja je pacientu predpisana terapija z zdravili, fizioterapija, vadbena terapija in manualna terapija.

Običajno so predpisana naslednja zdravila:

• Antibiotiki:
  • cefalosporinska serija (ceftriakson, cefiksim);
  • fluorokinolonska serija (levofloksacin, ofloksacin).
• Analgetiki:
  • narkotični analgetiki (Promedol);
  • nenarkotična analgetika (Baralgin, Ibuprofen).
• Infuzijske raztopine:
  • raztopina glukoze;
  • izotonična raztopina natrijevega klorida;
  • reosorbilakt.
• Zdravila, ki preprečujejo nastanek trombov (heparin).

Prehrana po gangrenoznem apendicitisu

Gangrenozni apendicitis skoraj vedno vodi do motnje motorične funkcije črevesja. Če se pojavijo zapleti, kot je peritonitis, se težave s peristaltiko le še poslabšajo. Posledično se procesi prebave hrane in izločanja blata upočasnijo.

Prehrana po operaciji gangrenoznega apendicitisa je naslednja:

• Prvi dan po operaciji je pravzaprav najbolj "lačen" dan. Najpogosteje pooperativni bolniki nimajo apetita. Vendar pa je dovoljeno piti majhno količino čiste negazirane vode, šibko kuhanega sladkanega čaja, kompota, kefirja z nizko vsebnostjo maščob. V nekaterih primerih vam lahko zdravnik dovoli pojesti nekaj žlic šibke piščančje juhe.
• Če ni zapletov, lahko drugi dan po operaciji v prehrano dodate pire krompir, pasirano skuto, tekoče kaše in juhe. Če je peristaltika šibka in se rana ne celi dobro, lahko zdravnik priporoči prehranske omejitve, kot prvi dan.
• Tretji dan večina bolnikov po operaciji ponovno vzpostavi delovanje črevesja. Če je bolnik imel odvajanje blata, mu lahko priporočimo dietno tabelo št. 5, katere bistvo je izključitev mastnih, ocvrtih, prekajenih in vloženih jedi ter delni in pogosti obroki. Bolnik se mora tega prehranskega načela držati čim dlje - tedne in mesece po operaciji, odvisno od resnosti stanja.

Pooperativno obdobje

Obdobje po kirurškem zdravljenju gangrenoznega apendicitisa se bistveno razlikuje od zdravljenja navadnega vnetja slepiča.

• Po operaciji je obvezna antibiotična terapija z močnimi protimikrobnimi zdravili.
• Pooperativno obdobje lahko spremljajo hude bolečine, zato so predpisana ustrezna zdravila proti bolečinam, tako narkotična kot nenarkotična.
• Ker gangrenozni apendicitis običajno povzroči hudo zastrupitev, so po operaciji predpisane infuzije fizioloških raztopin, albumina, raztopine glukoze, ksilata itd.
• Da bi se izognili nastanku krvnih strdkov v žilah, pa tudi za preprečevanje bolezni prebavnega sistema po jemanju zdravil, so predpisani antikoagulanti in zdravila za uravnavanje sekretorne aktivnosti želodca (omeprazol, kvamatel itd.).
• Nekaj dni po operaciji se dnevno izvaja splošna krvna preiskava.
• Vsak dan se rana previje in drenažni sistem se izpere.
• Ko se bolnikovo zdravje vrne v normalno stanje, so predpisane masaža, terapevtska vadba in dihalne vaje.

Preprečevanje

Preventivni ukrepi bi morali biti najprej usmerjeni v preprečevanje vstopa okužbe v krvni obtok in prebavni sistem ter v preprečevanje razvoja bolezni prebavnega trakta.

Pomembno je vzpostaviti redno odvajanje blata, saj zaprtje prispeva k stagnaciji blata v črevesju, kar lahko sproži razvoj gangrenoznega apendicitisa.

Poleg tega je treba upoštevati pravila intimne in osebne higiene, se pravilno in hranljivo prehranjevati:

• upoštevajte urnik obrokov;
• ne prenajedajte se;
• uživajte zadostne količine vlaknin, ki jih najdemo v zelenjavi, sadju, suhem sadju in žitih;
• preprečiti razvoj disbakterioze (izogibajte se dolgotrajni in kaotični uporabi antibiotikov, uživajte fermentirane mlečne izdelke).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Napoved

Če je bil bolnik z gangrenoznim apendicitisom operiran pravočasno in strokovno, se lahko prognoza bolezni šteje za pozitivno. Delovna sposobnost večine bolnikov se v enem mesecu popolnoma obnovi.

Če se razvijejo zapleti – na primer s peritonitisom, z razvojem adhezivne bolezni in črevesne obstrukcije – je lahko zdravljenje težje in daljše.

Neugoden izid opazimo, če se zdravnika posvetujemo pozno - v takšni situaciji se lahko gangrenozni apendicitis celo konča s smrtjo.

[ 56 ]