Guillain-Barréjev sindrom

Guillain-Barréjev sindrom (akutni idiopatski polinevritis; Landryjeva paraliza; akutna vnetna demielinizirajoča poliradikulonevropatija) je akutna, običajno hitro napredujoča vnetna polinevropatija, za katero so značilni mišična oslabelost in zmerna izguba distalne občutljivosti. Avtoimunska bolezen. Diagnoza temelji na kliničnih podatkih. Zdravljenje Guillain-Barréjevega sindroma: plazmafereza, γ-globulin, umetna ventilacija, če je indicirana. Izid sindroma se znatno izboljša z ustrezno podporno oskrbo na oddelku za intenzivno nego in uporabo sodobnih metod imunomodulatorne terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Incidenca je od 0,4 do 4 primerov na 100.000 prebivalcev na leto. Guillain-Barréjev sindrom se pojavlja v vseh starostnih skupinah, vendar je pogostejši pri ljudeh, starih od 30 do 50 let, z enako pogostostjo pri moških in ženskah. Rasne, geografske in sezonske razlike v incidenci Guillain-Barréjevega sindroma na splošno niso značilne, z možno izjemo primerov akutne motorične aksonske nevropatije, ki so najpogostejši na Kitajskem in so običajno povezani s črevesno okužbo, ki jo povzroča Campylobacter jejuni, zato se nekoliko pogosteje pojavljajo poleti.

Incidenca se znatno poveča po 40. letu starosti. V Združenih državah Amerike vsako leto zaradi Guillain-Barréjevega sindroma umre povprečno 600 ljudi. Guillain-Barréjev sindrom je torej zelo pomemben javnozdravstveni problem, zlasti za starejše ljudi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vzroki Guillain-Barréjev sindrom

Najpogostejša pridobljena vnetna nevropatija. Avtoimunski mehanizem ni povsem razumljen. Znanih je več različic: pri nekaterih prevladuje demielinizacija, pri drugih pa trpi akson.

V približno dveh tretjinah primerov se sindrom pojavi 5 dni do 3 tedne po nalezljivi bolezni, operaciji ali cepljenju. V 50 % primerov je bolezen povezana z okužbo s Campylobacter jejuni, enterovirusi in herpesvirusi (vključno s citomegalovirusom in virusi, ki povzročajo mononukleozo), pa tudi z Mycoplasma spp. Leta 1975 je prišlo do izbruha, povezanega s programom cepljenja proti prašičji gripi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Demielinizacija in vnetna infiltracija v koreninah hrbtenjačnih živcev in proksimalnih živcih lahko pojasnita klinične simptome Guillain-Barréjevega sindroma. Domneva se, da sta v patogenezo bolezni vključeni tako humoralna kot celična imunost. Prisotnost limfocitov in makrofagov v perivenskih conah in njihova interakcija z mieliniziranimi aksoni kažeta predvsem na možno vlogo avtoimunskih reakcij v procesu demielinizacije. To stališče potrjujejo prejšnja opažanja, po katerih imunizacija laboratorijskih živali s perifernim mielinom z adjuvansom povzroča eksperimentalni alergijski nevritis. Čeprav je bilo pozneje dokazano, da lahko prečiščeni mielinski proteini - na primer mielinski bazični protein P2 ali peptidni fragmenti P2 in proteina PO - povzročijo eksperimentalno nevropatijo, se protitelesa proti tem spojinam pri Guillain-Barréjevem sindromu redko odkrijejo. Celice T, izolirane iz vranice in bezgavk podgan, imuniziranih s sintetičnim peptidom P2 53-78, lahko eksperimentalno reproducirajo hud eksperimentalni alergijski nevritis pri singenetskih miših. Tako lahko celični in morda humoralni imunski mehanizmi posredujejo pri ustvarjanju eksperimentalnega modela vnetne poškodbe perifernih živcev.

Nedavne študije so se osredotočile na vlogo glukokonjugatov in lipopolisaharidov iz mielinske ovojnice, Schwannove celične membrane ali aksonske membrane kot glavnih antigenov, ki sprožijo vnetni/imunski odziv pri Guillain-Barréjevem sindromu. V podrobni študiji, izvedeni na Japonskem, so bili pri bolnikih identificirani antigeni Campylobacter jejuni. V tej študiji je bila uporabljena Pennerjeva metoda za odkrivanje toplotno stabilnih lipopolisaharidov, Liorjeva metoda pa za odkrivanje toplotno labilnih beljakovinskih antigenov. Antigena PEN 19 in LIO 7 C. jejuni sta bila pogosteje izolirana pri bolnikih z Guillain-Barréjevim sindromom (52 oziroma 45 % primerov) kot pri bolnikih s sporadičnim enteritisom, ki ga povzroča C. jejuni (5 oziroma 3 %), in sta bila povezana s povečanjem titra protiteles proti GM1 (verjetno zaradi prisotnosti lipopolisaharidne antigene, podobne GM1). Po poročilih iz drugih držav okužba s C. jejuni veliko manj pogosto predhodi razvoju GBS. Poleg tega je bil odstotek bolnikov z antigangliozidnimi protitelesi veliko bolj spremenljiv in se je gibal od 5 % do 60 %. Poleg tega ni bila ugotovljena nobena korelacija med prisotnostjo protiteles proti GM1 ter kliničnimi in elektrofiziološkimi manifestacijami bolezni.

Protitelesa proti GQlb so pogosto odkrita pri Millerjevem Fisherjevem sindromu. Z imunohistokemičnimi metodami so GQlb odkrili v paranodalnem predelu človeških možganskih živcev, ki oživčujejo oči. Ugotovljeno je bilo, da lahko protitelesa proti GQlb blokirajo prenos v živčno-mišičnem sistemu miši.

Pri aksonski motorični varianti Guillain-Barréjevega sindroma je bolezen pogosto nastopila pred okužbo s C. jejuni, protitelesa proti gangliozidu GM1 in produktu aktivacije komplementa C3d pa so bila povezana z aksolemo motoričnih vlaken.

Protitelesa proti GMI se lahko vežejo tudi na Ranvierjeva vozlišča in s tem motijo prevajanje impulzov. Poleg tega lahko ta protitelesa povzročijo degeneracijo končičev motoričnih vlaken in intramuskularnih aksonov, kot je bilo nedavno dokazano pri bolnikih z akutno motorično aksonsko polinevropatijo. Enteritis, ki ga povzroča C. jejuni, lahko sproži Guillain-Barréjev sindrom s povečanjem proizvodnje gama-delta T celic, ki lahko aktivno sodelujejo v vnetnih/imunskih procesih. Visoke serumske ravni faktorja tumorske nekroze alfa (TNF-a), ne pa tudi interlevkina-1b ali topnega receptorja za interlevkin-2, so bile povezane z elektrofiziološkimi spremembami pri Guillain-Barréjevem sindromu. Pregled obdukcijskih vzorcev kaže, da je komplement vključen v vsaj nekatere primere klasične akutne vnetne demielinizirajoče oblike Guillain-Barréjevega sindroma, kar kaže na odkrivanje komponent C3d in C5d-9 membranskega napadalnega kompleksa na zunanji površini Schwannovih celic.

Tako je večina komponent, ki običajno sodelujejo pri patogenezi imunsko posredovanih bolezni, prisotnih pri Guillain-Barréjevem sindromu. Čeprav so protitelesa proti glukokonjugatu verjetno vključena v patogenezo več različnih kliničnih oblik Guillain-Barréjevega sindroma, njihova natančna vloga ni znana. Tudi če so protitelesa proti GM1 prisotna, se lahko vežejo ne le na GM1, temveč tudi na druge glikolipide ali glikoproteine, ki imajo podobne ogljikohidratne dele. Zato je treba pojasniti specifične antigene Schwannovih celic ali aksonske membrane, proti katerim je usmerjen vnetni/imunski odziv, kot tudi morebitno vlogo imunoglobulinov. Poleg tega v mnogih primerih Guillain-Barréjevega sindroma ni dokazov o predhodni ali sočasni okužbi s C. jejuni, protitelesih proti GM1 ali dokazih o drugem organizmu, katerega antigeni bi lahko sprožili imunski odziv (npr. z molekularno mimikrijo).

Študije biopsije živcev in obdukcije kažejo, da k razvoju Guillain-Barréjevega sindroma prispevajo tudi celični imunski mehanizmi. V hudih primerih Guillain-Barréjevega sindroma so limfociti in makrofagi prisotni vzdolž celotne dolžine motoričnih vlaken od korenin do končičev, pri čemer so aktivirani makrofagi v tesnem stiku z mielinom ali fagocitirajoči mielin. Čeprav so eksperimentalni modeli vnetne nevropatije pokazali dokaze o vpletenosti T-limfocitov v poškodbe živcev, ni prepričljivih dokazov, da se to dogaja pri bolnikih z Guillain-Barréjevim sindromom. Do danes zbrani podatki podpirajo vpletenost aktiviranih T-limfocitov, ki prečkajo krvno-možgansko pregrado in sprožijo demielinizacijo, skupaj s protitelesi proti specifičnim antigenom živčnih vlaken, citokini (kot sta TNF-α in interferon-γ), komponentami komplementa, morda vključno s kompleksom za napad na membrano, in aktiviranimi makrofagi. Potrebne so nadaljnje študije za razjasnitev vloge vsakega od teh elementov, pa tudi zaporedja, v katerem sodelujejo pri patogenezi Guillain-Barréjevega sindroma.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi Guillain-Barréjev sindrom

Simptomi Guillain-Barréjevega sindroma vključujejo prevlado mlahavega pareza (bolj proksimalno, globlje), senzorične motnje so manj izrazite. Običajno se skoraj simetrična šibkost s parestezijami začne v nogah, redkeje v rokah ali glavi. V 90 % primerov šibkost doseže svoj vrhunec v 3. tednu bolezni. Globoki tetivni refleksi so izgubljeni. Funkcija sfinktra je ohranjena. V hujših primerih je šibkost obraznih in orofaringealnih mišic očitna v polovici primerov. Intubacija in umetno predihavanje sta potrebna v 5–10 % primerov zaradi paralize dihalnih mišic.

Včasih (očitno v variantni obliki) se razvije huda avtonomna disfunkcija z nihanji krvnega tlaka, nenormalnim izločanjem antidiuretičnega hormona, aritmijami, črevesno stazo, zastajanjem urina in oslabljenim odzivom zenic na svetlobo. Fisherjev sindrom je redka varianta Guillain-Barréjevega sindroma, ki vključuje oftalmoplegijo, ataksijo in arefleksijo.

Prvi simptomi, vrstni red njihovega pojavljanja in dinamika

V tipičnih primerih se Guillain-Barréjev sindrom začne z mišično oslabelostjo in/ali senzoričnimi motnjami (otrplost, parestezija) v spodnjih okončinah, ki se po nekaj urah ali dneh razširijo na zgornje okončine.

Prvi simptomi Guillain-Barréjevega sindroma so senzorične motnje, kot je parestezija v stopalih. Čeprav se objektivni znaki senzoričnih motenj odkrijejo precej pogosto, so običajno blagi. Zgodnje in izjemno neprijetne manifestacije bolezni za bolnike so lahko globoka bolečina v hrbtu in boleča disestezija v okončinah. Paraliza lahko sprva prizadene spodnje okončine, nato pa se hitro, v nekaj urah ali dneh, razširi v naraščajoči smeri na zgornje okončine, obrazne, bulvarske in dihalne mišice. Možen pa je tudi drug razvoj dogodkov, ko se bolezen začne s šibkostjo obraznih mišic in zgornjih okončin, nato pa prizadene spodnje okončine. Že od samega začetka so simptomi običajno simetrični, paralizo pa spremlja izguba ali oslabitev tetivnih in periostalnih refleksov. Pri Guillain-Barréjevem sindromu so pogosto prizadeta vegetativna vlakna. Vegetativni simptomi se odkrijejo v približno 50 % primerov, vendar funkcije sfinktra običajno niso prizadete. Bolezen ima monofazen potek: obdobju naraščajočih simptomov, ki traja več dni ali tednov, sledi obdobje platoja, ki traja od nekaj dni do nekaj mesecev, po katerem pride do okrevanja v več mesecih. V letih 1976–1977 je prišlo do rahlega povečanja incidence Guillain-Barréjevega sindroma, povezanega s cepljenjem s cepivom proti prašičji gripi, vendar pri cepljenju z drugo različico cepiva proti gripi v letih 1980–1988 ni bil zabeležen podoben pojav.

V klasičnih primerih, ki se kažejo s kombinacijo motoričnih, senzoričnih in avtonomnih simptomov, ki temeljijo na demielinizirajoči poliradikulonevropatiji, je diagnoza Guillain-Barréjevega sindroma redko težka. Vendar pa obstajajo tudi aksonske različice Guillain-Barréjevega sindroma, za katere so značilne predvsem motorične motnje in akutna motorično-senzorična aksonska nevropatija. Akutna aksonska oblika se običajno kaže s hujšo funkcionalno okvaro in ima bolj neugodno prognozo. Kombinacija oftalmoplegije, ataksije in arefleksije je značilna za drugo različico Guillain-Barréjevega sindroma, znano kot Millerjev Fisherjev sindrom. Z diagnostičnega vidika je treba v odsotnosti simptomov okvare možganskih živcev, tudi ob nepoškodovani funkciji sfinktra, izključiti kompresijo hrbtenjače z uporabo nevroslikovnih preiskav. Pri diferencialni diagnozi je pomembno upoštevati tudi akutno intermitentno porfirijo, zastrupitev s kovinami, ki lahko povzroči akutno polinevropatijo, in sistemske bolezni, kot so infekcijska mononukleoza, paraneplastični sindromi ali različne presnovne motnje. Bolniki, okuženi z virusom HIV, so nagnjeni k razvoju polinevropatije ali poliradikulonevropatije, ki je lahko povezana z Guillain-Barréjevim sindromom, citomegalovirusno poliradikulonevropatijo ali limfomom. Ta stanja je težko razlikovati samo na podlagi kliničnih manifestacij, vendar pregled cerebrospinalne tekočine pri poliradikulonevropatiji, povezani z virusom HIV, običajno razkrije nevtrofilno pleocitozo in dokaze o replikaciji virusa.

Avtonomna disfunkcija (vključno z motnjami akomodacije, bolečinami v trebuhu in prsih, arterijsko hipotenzijo, tahikardijo) lahko znatno poslabša bolnikovo stanje in je neugoden prognostični znak. V eni študiji so pri veliki večini bolnikov opazili subklinične znake prizadetosti simpatičnega in parasimpatičnega živčnega sistema, odkrite z uporabo testov avtonomne funkcije.

Severnoameriška lestvica resnosti motoričnega primanjkljaja

Stopnja	Znaki
0	Norma
Jaz	Minimalne motnje gibanja
Drugi	Zmožnost hoje 5 m brez podpore
III.	Zmožnost hoje 5 m s podporo
IV.	Nezmožnost hoje 5 m s podporo ali pomočjo (priklenjen na posteljo ali invalidski voziček)
V	Potreba po umetnem prezračevanju

• Tretjina bolnikov razvije dihalno odpoved.
• V večini primerov so prisotne motnje površinske občutljivosti v obliki blage ali zmerne hipo- ali hiperestezije polinevritičnega tipa (tipa "nogavice in rokavice"). Pogosto so opazne bolečine v kolkih, ledvenem in glutealnem predelu. Lahko so tako nociceptivne (mišične) kot nevropatske (zaradi poškodbe senzoričnih živcev). Motnje globoke občutljivosti (zlasti vibracijskega in mišično-sklepnega čuta), ki so lahko zelo hude (do popolne izgube), so odkrite pri približno polovici bolnikov.
• Pri večini bolnikov opazimo lezije možganskih živcev. V proces je lahko vključen kateri koli možganski živec (razen prvega in drugega para), najpogosteje pa so opažene lezije sedmega, devetega in desetega para, kar se kaže kot pareza obraznih mišic in bulbarne motnje.
• Vegetativne motnje opazimo pri več kot polovici bolnikov in jih lahko predstavljajo naslednje motnje.
  • Prehodna ali vztrajna arterijska hipertenzija ali, redkeje, arterijska hipotenzija.
  • Srčne aritmije, najpogosteje sinusna tahikardija.
  • Motnje potenja [lokalna (dlani, stopala, obraz) ali splošna hiperhidroza].
  • Motnje prebavil (zaprtje, driska, v redkih primerih črevesna obstrukcija).
  • Disfunkcija medeničnih organov (običajno zastajanje urina) je redka in je običajno blaga ter prehodna.
• Pri Miller-Fisherjevem sindromu v klinični sliki prevladuje ataksija, ki ima običajno značilnosti cerebelarne, v redkih primerih mešane (cerebelarno-senzorične) in delne ali popolne oftalmoplegije, možna je tudi poškodba drugih možganskih živcev (VII, IX, X). Pareza je običajno blaga, v četrtini primerov so prisotne motnje občutljivosti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostična merila za Guillain-Barréjev sindrom

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Znaki Guillain-Barréjevega sindroma, potrebni za postavitev diagnoze

• A. Progresivna mišična oslabelost v več kot enem udu
• B. Arefleksija (odsotnost tetivnih refleksov)

Znaki Guillain-Barréjevega sindroma, ki podpirajo diagnozo

• A. Klinični znaki (navedeni po pomembnosti)
  • Napredovanje: Mišična oslabelost se hitro razvije, vendar se ustavi v 4 tednih po pojavu.
  • Relativna simetrija: simetrija je redko absolutna, če pa je prizadet en ud, je prizadet tudi nasprotni ud (komentar: bolniki pogosto poročajo o asimetriji simptomov na začetku bolezni, vendar so do objektivnega pregleda lezije običajno simetrične).
  • Subjektivni in objektivni simptomi senzorične okvare.
  • Poškodba možganskih živcev: pareza obraznih mišic.
  • Okrevanje: Običajno se začne 2–4 tedne po prenehanju napredovanja bolezni, včasih pa se lahko zavleče tudi za več mesecev. Večina bolnikov doživi popolno okrevanje delovanja.
  • Vegetativne motnje: tahikardija in druge aritmije, posturalna arterijska hipotenzija, arterijska hipertenzija, vazomotorne motnje.
  • Odsotnost vročine na začetku bolezni (v nekaterih primerih je vročina na začetku bolezni možna zaradi sočasnih bolezni ali drugih vzrokov; prisotnost vročine ne izključuje Guillain-Barréjevega sindroma, vendar poveča verjetnost druge bolezni, zlasti poliomielitisa).
• B. Možnosti
  • Hude senzorične motnje z bolečino.
  • Napredovanje v 4 tednih. Včasih lahko bolezen napreduje več tednov ali pa pride do manjših recidivov.
  • Prenehanje napredovanja brez nadaljnjega okrevanja ali vztrajanje hudih persistentnih preostalih simptomov.
  • Funkcije sfinktra: običajno sfinktri niso prizadeti, v nekaterih primerih pa so možne motnje uriniranja.
  • Prizadetost osrednjega živčevja: Guillain-Barréjev sindrom prizadene periferni živčni sistem, vendar ni zanesljivih dokazov o možnosti prizadetosti osrednjega živčevja. Nekateri bolniki imajo hudo cerebelarno ataksijo, patološke znake ekstenzornega stopala, dizartrijo ali nejasno stopnjo senzorične okvare (kar kaže na prevodni tip okvare), vendar ne izključujejo diagnoze Guillain-Barréjevega sindroma, če so prisotni tudi drugi tipični simptomi.
• C. Spremembe v cerebrospinalni tekočini, ki potrjujejo diagnozo
  • Beljakovine: 1 teden po začetku bolezni se koncentracija beljakovin v cerebrospinalni tekočini poviša (v prvem tednu je lahko normalna).
  • Citoza: vsebnost mononuklearnih levkocitov v cerebrospinalni tekočini je do 10 v 1 μl (če je vsebnost levkocitov 20 v 1 μl ali več, je potreben temeljit pregled. Če je njihova vsebnost večja od 50 v 1 μl, se diagnoza Guillain-Barréjevega sindroma zavrne; izjema so bolniki z okužbo z virusom HIV in lymsko boreliozo).

Znaki Guillain-Barréjevega sindroma, ki vzbujajo dvome o diagnozi

1. Izrazita vztrajna asimetrija pareze.
2. Vztrajne medenične motnje.
3. Prisotnost medeničnih motenj na začetku bolezni.
4. Vsebnost mononuklearnih levkocitov v cerebrospinalni tekočini je več kot 50 v 1 μl.
5. Prisotnost polimorfonuklearnih levkocitov v cerebrospinalni tekočini.
6. Jasna stopnja motenj občutljivosti

Znaki Guillain-Barréjevega sindroma, ki izključujejo diagnozo

1. Trenutna zloraba hlapnih organskih topil (zloraba substanc).
2. Motnje presnove porfirina, kar pomeni diagnozo akutne intermitentne porfirije (povečano izločanje porfobilinogena ali aminolevulinske kisline z urinom).
3. Pred kratkim je prebolel davico.
4. Prisotnost simptomov nevropatije zaradi zastrupitve s svincem (pareza mišic zgornjega uda, včasih asimetrična, s hudo šibkostjo ekstenzorjev roke) ali dokazi o zastrupitvi s svincem.
5. Prisotnost izključno senzoričnih okvar.
6. Zanesljiva diagnoza druge bolezni, ki se kaže s simptomi, podobnimi Guillain-Barréjevemu sindromu (poliomielitis, botulizem, toksična polinevropatija).

V zadnjem času nekateri avtorji akutno senzorično nevropatijo, ki se kaže izključno s senzoričnimi motnjami, obravnavajo kot kazuistično redko atipično obliko Guillain-Barréjevega sindroma.

Obrazci

Trenutno v okviru Guillain-Barréjevega sindroma ločimo štiri glavne klinične različice.

• Akutna vnetna demielinizirajoča poliradikulonevropatija je najpogostejša (85–90 %), klasična oblika Guillain-Barréjevega sindroma.
• Aksonske oblike Guillain-Barréjevega sindroma so opazne veliko manj pogosto (10–15 %). Akutna motorična aksonska nevropatija je značilna po izolirani poškodbi motoričnih vlaken in je najpogostejša v azijskih državah (Kitajska) in Južni Ameriki. Pri akutni motorično-senzorični aksonski nevropatiji so prizadeta tako motorična kot senzorična vlakna, ta oblika pa je povezana z dolgotrajnim potekom in neugodno prognozo.
• Miller-Fisherjev sindrom (ne več kot 3 % primerov) je značilen po oftalmoplegiji, cerebelarni ataksiji in arefleksiji z običajno blago parezo.

Poleg glavnih so v zadnjem času odkrili tudi več atipičnih oblik bolezni - akutno pandisavtonomijo, akutno senzorično nevropatijo in akutno kranialno polinevropatijo, ki jih opazimo zelo redko.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostika Guillain-Barréjev sindrom

Pri zbiranju anamneze je treba pojasniti naslednje vidike.

• Prisotnost provocirajočih dejavnikov. V približno 80 % primerov razvoj Guillain-Barréjevega sindroma predhodi ena ali druga bolezen ali stanje 1-3 tedne prej.
• - Okužbe prebavil, zgornjih dihal ali druge lokalizacije. Najpogosteje je razkrita povezava s črevesno okužbo, ki jo povzroča Campylobacter jejuni. Pri posameznikih, ki so preboleli kampilobakteriozo, je tveganje za razvoj Guillain-Barréjevega sindroma v 2 mesecih po bolezni približno 100-krat večje kot v splošni populaciji. Guillain-Barréjev sindrom se lahko razvije tudi po okužbah, ki jih povzročajo herpesvirusi (citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus noric in pasavca), Haemophilus influenzae, mikoplazma, ošpice, mumps, lymska borelioza itd. Poleg tega se Guillain-Barréjev sindrom lahko razvije pri okužbi z virusom HIV.
• Cepljenje (proti steklini, tetanusu, gripi itd.).
• Kirurški posegi ali poškodbe katere koli lokalizacije.
• Jemanje določenih zdravil (trombolitiki, izotretinoin itd.) ali stik s strupenimi snovmi.
• Včasih se Guillain-Barréjev sindrom razvije na ozadju avtoimunskih (sistemski eritematozni lupus) in tumorskih (limfogranulomatoza in drugi limfomi) bolezni.

Laboratorijske in instrumentalne študije

• Splošne klinične študije (popolna krvna slika, popolna analiza urina).
• Biokemija krvi: koncentracija elektrolitov v serumu, plinska sestava arterijske krvi. Pri načrtovanju specifične terapije z imunoglobulini razreda G je treba določiti frakcije Ig v krvi. Nizka koncentracija IgA je običajno povezana z njegovo dedno pomanjkljivostjo, v takih primerih obstaja veliko tveganje za razvoj anafilaktičnega šoka (terapija z imunoglobulini je kontraindicirana).
• Študije cerebrospinalne tekočine (citoza, koncentracija beljakovin).
• Serološke študije, če obstaja sum na etiološko vlogo določenih okužb (označevalci HIV, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni itd.). Če obstaja sum na poliomielitis, so potrebne virološke in serološke (titer protiteles v parnih serumih) študije.
• EMG, katerega rezultati so temeljnega pomena za potrditev diagnoze in določitev oblike Guillain-Barréjevega sindroma. Upoštevati je treba, da so lahko rezultati EMG v prvem tednu bolezni normalni.
• Metode nevroznanstvenega slikanja (MRI) ne omogočajo potrditve diagnoze Guillain-Barréjevega sindroma, vendar so lahko potrebne za diferencialno diagnozo s patologijo osrednjega živčevja (akutna cerebrovaskularna nesreča, encefalitis, mielitis).
• EKG.
• Spremljanje zunanje dihalne funkcije [določanje vitalne kapacitete pljuč (VK) za pravočasno prepoznavanje indikacij za prenos bolnika na mehansko prezračevanje].
• V hujših primerih (zlasti pri hitrem napredovanju bolezni, bulbarnih motnjah, hudih avtonomnih motnjah), pa tudi med mehansko ventilacijo, je potrebno spremljanje glavnih vitalnih znakov (na oddelku za intenzivno nego): krvnega tlaka, EKG-ja, pulzne oksimetrije, dihalne funkcije in drugih (odvisno od specifične klinične situacije in uporabljene terapije).

[ 34 ], [ 35 ]

Nevrofiziološka merila za klasifikacijo Guillain-Barréjevega sindroma

Norma (vsi spodnji znaki morajo biti prisotni na vseh pregledanih živcih)

1. Distalna motorična latenca <100 % zgornje meje normale.
2. Ohranjenost F-vala in njegove latence <100 % zgornje meje normale.
3. SRV > 100 % spodnje meje normale.
4. Amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki je > 100 % spodnje meje normale.
5. Amplituda M-odziva med stimulacijo na proksimalni točki je >100 % spodnje meje normale.
6. Razmerje "Amplituda M-odziva med stimulacijo na proksimalni točki/Amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki" > 0,5

Primarna demielinizacijska lezija (vsaj eden od znakov mora biti prisoten v vsaj dveh pregledanih živcih ali pa morata biti prisotna dva znaka v enem živcu, če vsi drugi živci niso vzdražljivi in je amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki >10 % spodnje meje normale).

1. SRV <90 % spodnje meje normale (<85 %, če je amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki <50 % spodnje meje normale).
2. Distalna motorična latenca >110 % zgornje meje normale (>120 %, če je amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki <100 % spodnje meje normale).
3. Razmerje »Amplituda M-odziva med stimulacijo na proksimalni točki/Amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki« <0,5 in amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki >20 % spodnje meje normale.
4. Latenca F-vala >120 % zgornje meje normale

Primarna aksonska lezija

• Odsotnost vseh zgoraj navedenih znakov demielinizacije v vseh pregledanih živcih (prisotnost enega od njih v enem od živcev je sprejemljiva, če je amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki <10 % spodnje meje normale) in je amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki <80 % spodnje meje normale v vsaj dveh živcih.

Neobčutljivost živcev

• M-odziva med stimulacijo na distalni točki ni mogoče izzvati v nobenem od živcev (ali pa ga je mogoče izzvati le v enem živcu z amplitudo <10 % spodnje meje normale).

Negotov poraz

Ne izpolnjuje meril za nobeno od zgornjih oblik

Ta oblika lahko vključuje primere primarne hude aksonopatije, hude distalne demielinizacije s prevodnim blokom in sekundarne Wallerjeve degeneracije po demielinizaciji; nevrofiziološko jih ni mogoče ločiti.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

• Zdravljenje bolnikov s hudimi oblikami Guillain-Barréjevega sindroma poteka v sodelovanju z zdravnikom z oddelka za intenzivno nego.
• V primeru hudih srčno-žilnih motenj (vztrajna huda arterijska hipertenzija, aritmija) bo morda potreben posvet s kardiologom.

Podatki iz dodatnih raziskovalnih metod

Pri Guillain-Barréjevem sindromu imajo veliko diagnostično vrednost elektromiografija (EMG), študije hitrosti prevajanja živcev in pregled cerebrospinalne tekočine. Od 3. do 7. dne po pojavu prvih simptomov elektrofiziološke študije razkrijejo upočasnitev prevajanja vzdolž motoričnih in (v manjši meri) senzoričnih vlaken, podaljšanje distalne latence in latentnega obdobja F-vala, zmanjšano amplitudo celotnega mišičnega akcijskega potenciala (M-odziv) in včasih senzoričnih akcijskih potencialov, pa tudi fokalne in asimetrične prevodne blokade, ki kažejo na segmentno demielinizirajočo polinevropatijo. Po drugi strani pa je pri akutni motorični aksonski polinevropatiji amplituda senzoričnih akcijskih potencialov in hitrost prevajanja vzdolž senzoričnih vlaken lahko normalna, vendar se amplituda celotnega mišičnega akcijskega potenciala zmanjša, prevajanje vzdolž motoričnih vlaken pa se le rahlo upočasni. Kadar so prizadeta tako motorična kot senzorična vlakna, so lahko tako celotni mišični akcijski potenciali kot senzorični akcijski potenciali močno spremenjeni, distalno latenco in hitrost prevajanja pa je lahko težko izmeriti, kar kaže na hudo motorično-senzorično aksonopatijo. Pri Millerjevem Fisherjevem sindromu, ki se kaže z ataksijo, oftalmoplegijo in arefleksijo, je mišična moč ohranjena, EMG in hitrosti živčne prevodnosti v okončinah pa so lahko normalne.

Pri pregledu cerebrospinalne tekočine pri bolnikih z Guillain-Barréjevim sindromom se ugotovi povečanje vsebnosti beljakovin na raven, ki presega 60 mg/dl, z normalno citozo (ne več kot 5 celic v 1 μl). Vendar pa je lahko v prvih dneh bolezni vsebnost beljakovin v cerebrospinalni tekočini normalna, medtem ko povečanje citoze na 30 celic v 1 μl ne izključuje diagnoze Guillain-Barréjevega sindroma.

Ker biopsija suralnega živca običajno ne pokaže znakov vnetja ali demielinizacije, ta metoda pri večini bolnikov z Guillain-Barréjevim sindromom ni vključena v standardni nabor študij, vendar je lahko pomembna v znanstvenih raziskavah. Patomorfološke študije kažejo, da Guillain-Barréjev sindrom pretežno prizadene proksimalne dele živcev in korenine hrbtenjačnih živcev: prav v njih se odkrijejo edem, segmentna demielinizacija in infiltracija endonervija z mononuklearnimi celicami, vključno z makrofagi. Mononuklearne celice medsebojno delujejo tako s Schwannovimi celicami kot z mielinsko ovojnico. Čeprav je Guillain-Barréjev sindrom poliradikulonevropatija, je mogoče patološke spremembe odkriti tudi v centralnem živčnem sistemu (CŽS). V večini od 13 obdukcijskih primerov so v hrbtenjači, podaljšani hrbtenjači in ponsu našli mononuklearno infiltracijo z limfociti in aktiviranimi makrofagi. Vendar pa primarna demielinizacija v CŽS ni bila odkrita. V dolgotrajnem poteku so bili prevladujoči tip vnetnih celic v centralnem in perifernem živčnem sistemu aktivirani makrofagi, poleg tega pa so tam odkrili tudi limfocite CD4 ⁺ in CD8 ^{+ T.}

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencialna diagnoza

Guillain-Barréjev sindrom je treba razlikovati od drugih bolezni, ki se kažejo kot akutna periferna pareza, predvsem poliomielitisa (zlasti pri majhnih otrocih) in drugih polinevropatij (davica, porfirija). Poleg tega imajo lahko podobno klinično sliko tudi lezije hrbtenjače in možganskega debla (transverzni mielitis, možganska kap v vertebrobazilarnem sistemu) ter bolezni z motenim živčno-mišičnim prenosom (miastenija, botulizem).

• Pri diferencialni diagnostiki s poliomielitisom je treba upoštevati podatke epidemiološke anamneze, prisotnost vročine na začetku bolezni, prebavne simptome, asimetrijo lezije, odsotnost objektivnih motenj občutljivosti in visoko citozo v cerebrospinalni tekočini. Diagnozo poliomielitisa potrdimo z virološkimi ali serološkimi študijami.
• Polinevropatija pri akutni intermitentni porfiriji je lahko podobna Guillain-Barréjevemu sindromu, vendar jo običajno spremljajo različni psihopatološki simptomi (blodnje, halucinacije itd.) in hude bolečine v trebuhu. Diagnozo potrdimo z odkrivanjem povečane koncentracije porfobilinogena v urinu.
• Za transverzalni mielitis so značilne zgodnje in vztrajne motnje delovanja medeničnih organov, prisotnost določene stopnje senzoričnih motenj in odsotnost poškodb možganskih živcev.
• Simptomi, podobni tistim pri Guillain-Barréjevem sindromu, so možni v primerih obsežnih infarktov možganskega debla z razvojem tetrapareze, ki ima v akutnem obdobju značilnosti periferne pareze. Vendar pa so za takšne primere značilni akutni razvoj (običajno v nekaj minutah) in v večini primerov depresija zavesti (koma), ki je pri Guillain-Barréjevem sindromu ne opazimo. Diagnozo dokončno potrdimo z magnetno resonanco.
• Miastenija se od Guillain-Barréjevega sindroma razlikuje po spremenljivosti simptomov, odsotnosti senzoričnih motenj in značilnih spremembah tetivnih refleksov. Diagnozo potrdimo z EMG (odkrivanjem dekrementnega fenomena) in farmakološkimi testi.
• Poleg ustreznih epidemioloških podatkov je za botulizem značilen padajoči tip širjenja pareze, v nekaterih primerih ohranjenost tetivnih refleksov, odsotnost senzoričnih motenj in sprememb v cerebrospinalni tekočini.

Zdravljenje Guillain-Barréjev sindrom

Cilji zdravljenja Guillain-Barréjevega sindroma so ohranjanje vitalnih funkcij, zaustavitev avtoimunskega procesa s pomočjo specifične terapije in preprečevanje zapletov.

Indikacije za hospitalizacijo

Vsi bolniki s Guillain-Barréjevim sindromom so hospitalizirani v bolnišnici z oddelkom za oživljanje in intenzivno nego.

Zdravljenje Guillain-Barréjevega sindroma brez zdravil

V približno 30 % primerov Guillain-Barréjevega sindroma se razvije huda respiratorna odpoved (zaradi pareze diafragme in dihalnih mišic), ki zahteva umetno predihavanje. Indikacije za intubacijo s poznejšim umetnim predihavanjem so znižanje VC na 15-20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg ali _SaO2 < 95 % z dodatnim vdihavanjem kisika, PaCO2 _> 50 mmHg. Trajanje umetnega predihavanja (od nekaj dni do mesecev) _{se določi individualno, s poudarkom na VC, obnovipožiranja} in refleksa kašlja ter splošni dinamiki bolezni. Bolnika od ventilatorja odklopimo postopoma, skozi fazo intermitentne prisilne ventilacije.

V hujših primerih z izrazito parezo je ustrezna oskrba temeljnega pomena za preprečevanje zapletov, povezanih z dolgotrajno nepremičnostjo bolnika (preležanine, okužbe, trombembolični zapleti itd.): periodična (vsaki 2 uri ali pogosteje) sprememba bolnikovega položaja, nega kože, preprečevanje aspiracije [sanacija ustne votline in nosu, hranjenje po nazogastrični sondi, sanacija sapnika in bronhijev (med umetnim predihavanjem)], spremljanje funkcij mehurja in črevesja, pasivna gimnastika in masaža okončin itd.

V primeru vztrajne bradiaritmije s tveganjem za razvoj asistole bo morda potrebna namestitev začasnega srčnega spodbujevalnika.

Zdravljenje z zdravili in plazmafereza

Kot specifična terapija za Guillain-Barréjev sindrom, namenjena zaustavitvi avtoimunskega procesa, se trenutno uporabljata pulzna terapija z imunoglobulini razreda G in plazmafereza. Specifične metode terapije so indicirane za hudo (ocena na severnoameriški lestvici motoričnega deficita 4 in 5 točk) in zmerno (2-3 točke) bolezen. Učinkovitost obeh metod je približno enaka, njihova sočasna uporaba ni primerna. Metoda zdravljenja se izbere individualno, pri čemer se upošteva razpoložljivost, morebitne kontraindikacije itd.

• Plazmafereza je učinkovita metoda zdravljenja Guillain-Barréjevega sindroma, ki znatno zmanjša resnost pareze, trajanje mehanske ventilacije in izboljša funkcionalni izid. Običajno se izvede 4-6 operacij z razmikom enega dneva; volumen nadomeščene plazme med eno operacijo mora biti vsaj 40 ml/kg. Kot nadomestni mediji se uporabljajo 0,9% raztopina natrijevega klorida, reopoliglucin, raztopina albumina. Plazmafereza je relativno kontraindicirana pri odpovedi jeter, hudi kardiovaskularni patologiji, motnjah strjevanja krvi in okužbah. Možni zapleti so hemodinamske motnje (padec krvnega tlaka), alergijske reakcije, elektrolitsko neravnovesje, hemoragične motnje in razvoj hemolize. Vse to se opazi precej redko.
• Imunoglobulin razreda G se daje intravensko v odmerku 0,4 g/kg enkrat na dan 5 dni. Zdravljenje z imunoglobulinom, podobno kot plazmafereza, skrajša trajanje bivanja na mehanski ventilaciji in izboljša funkcionalni izid. Najpogostejši neželeni učinki so glavoboli, bolečine v mišicah, vročina, slabost; njihovo resnost je mogoče zmanjšati z zmanjšanjem hitrosti infuzije. Hudi neželeni učinki, kot so trombembolija, aseptični meningitis, hemoliza, akutna ledvična odpoved itd., so izjemno redki. Človeški normalni imunoglobulin je kontraindiciran pri prirojenem pomanjkanju IgA in anamnezi anafilaktičnih reakcij na imunoglobulinske pripravke.

Simptomatsko zdravljenje Guillain-Barréjevega sindroma

• Infuzijska terapija za korekcijo motenj kislinsko-baznega ravnovesja, motenj vodno-elektrolitnega ravnovesja in hude arterijske hipotenzije.
• V primeru vztrajne hude arterijske hipertenzije so predpisana antihipertenzivna zdravila (zaviralci beta ali zaviralci kalcijevih kanalčkov).
• V primeru hude tahikardije so predpisani zaviralci beta (propranolol), v primeru bradikardije pa atropin.
• Pri razvoju sočasnih okužb je potrebna antibiotična terapija (uporabljajo se zdravila širokega spektra, na primer fluorokinoloni).
• Za preprečevanje globoke venske tromboze in pljučne embolije se heparin z nizko molekulsko maso predpisuje v profilaktičnih odmerkih dvakrat na dan).
• Pri bolečinah nociceptivnega izvora (mišičnih, mehanskih) se priporoča paracetamol ali nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID); pri nevropatskih bolečinah so zdravila izbire gabapentin, karbamazepin, pregabalin.

Kirurško zdravljenje Guillain-Barréjevega sindroma

Če je potrebno dolgotrajno (več kot 7–10 dni) umetno predihavanje, je priporočljivo uporabiti traheostomijo. V primeru hudih in dolgotrajnih bulbarnih motenj bo morda potrebna uporaba gastrostomije.

Splošna načela zdravljenja Guillain-Barréjevega sindroma

Zdravljenje akutnih in hitro naraščajočih manifestacij Guillain-Barréjevega sindroma zahteva podporno oskrbo na oddelku za intenzivno nego, pa tudi vpliv na imunske mehanizme razvoja bolezni. Bolnike z Guillain-Barréjevim sindromom je treba hospitalizirati zaradi skrbnega spremljanja dihalnih in avtonomnih funkcij. Hitreje kot se paraliza stopnjuje, večja je verjetnost, da bo potrebna umetna ventilacija. V obdobju naraščajočih simptomov so potrebni redni nevrološki pregledi, ocena vitalne kapacitete pljuč in vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti z rednim odsesavanjem sluzi. V zgodnjih fazah bolezni je potrebna stalna budnost, saj lahko tudi ob odsotnosti očitnih motenj dihalnih in bulbarnih funkcij že manjša aspiracija znatno poveča avtonomno disfunkcijo in izzove dihalno odpoved.

Izboljšana prognoza in zmanjšana umrljivost pri Guillain-Barréjevem sindromu v zadnjih letih sta v veliki meri posledica zgodnjega sprejema bolnikov na oddelke za intenzivno nego. Indikacije za premestitev bolnika na oddelek za intenzivno nego in razmislek o intubaciji lahko vključujejo zmanjšanje vitalne kapacitete pod 20 ml/kg in težave pri odstranjevanju izločkov iz dihalnih poti. Cilj zgodnje premestitve je preprečiti nujno intubacijo v primeru hude respiratorne odpovedi z ostrimi nihanji krvnega tlaka in srčnega utripa, kar lahko izzove miokardno disfunkcijo ali infarkt. Eden najpomembnejših ciljev podporne oskrbe je preprečevanje in pravočasno zdravljenje pljučnih in sečilnih okužb ter preprečevanje globoke venske tromboze noge in posledične pljučne embolije s subkutanim dajanjem heparina (5000 ie 2-krat na dan). Prav tako je treba spremljati prehrano in delovanje črevesja. Ker ima avtonomna disfunkcija pomemben vpliv na umrljivost, je potrebno stalno spremljanje srčne aktivnosti in krvnega tlaka.

Eden od pomembnih vidikov oskrbe bolnikov z Guillain-Barréjevim sindromom na oddelku za intenzivno nego, ki pa se ne upošteva vedno, je odprava hude tesnobe, ki jo lahko povzroči popolna imobilizacija bolnika ob ozadju ohranjene inteligence. V zvezi s tem je psihološka podpora velikega pomena. Bolnikom je treba razložiti naravo bolezni, značilnosti njenega poteka, vključno z možnostjo napredovanja, seznaniti se z metodami zdravljenja v različnih fazah. Pomembno jim je razložiti, da je verjetnost popolnega okrevanja zelo visoka, tudi če so nekaj časa na umetni ventilaciji. Vzpostavljanje stika z gibi oči zmanjšuje občutek izoliranosti od sveta, ki ga bolniki doživljajo. Po naših izkušnjah je dajanje 0,5 mg lorazepama vsake 4-6 ur učinkovito pri zdravljenju nočnih halucinacij. Možno je predpisati tudi 0,5 mg risperidona ali 0,25 mg olanzapina.

Zdravljenje Guillain-Barréjevega sindroma se je v zadnjem desetletju bistveno spremenilo. Na primer, plazmafereza se je izkazala za učinkovito. Čeprav njen mehanizem delovanja ostaja neznan, naj bi bila povezana s sproščanjem protiteles, citokinov, komplementa in drugih mediatorjev imunsko-vnetnega odziva. Odprta, multicentrična severnoameriška študija, ki je primerjala izide s plazmaferezo in brez specifičnega zdravljenja, je pokazala, da je plazmafereza, ki se je izvajala pet zaporednih dni, skrajšala dolžino bivanja v bolnišnici in povzročila večje izboljšanje kot v kontrolni skupini. Zdravljenje je bilo učinkovitejše, če se je začelo v prvem tednu bolezni. Podobne rezultate je dobila francoska kooperativna skupina, ki je izvedla randomizirano, multicentrično študijo in pokazala, da so štiri seje plazmafereze povzročile hitrejše okrevanje pri 220 bolnikih, vključenih v študijo (francoska kooperativna skupina, 1987). Študija istih bolnikov eno leto kasneje je pokazala, da je bila popolna okrevanje mišične moči opažena pri 71 % bolnikov, ki so bili podvrženi plazmaferezi, in le pri 52 % bolnikov v kontrolni skupini (francoska kooperativna skupina, 1992). V naslednji študiji so primerjali učinkovitost različnega števila sej plazmafereze pri 556 bolnikih z Guillain-Barréjevim sindromom z različno resnostjo simptomov (French Cooperative Group, 1997). Pri bolnikih z blagimi simptomi, ki so bili podvrženi dvema sejama plazmafereze, je bilo okrevanje pomembnejše kot pri bolnikih, katerih režim zdravljenja ni vključeval plazmafereze. Pri bolnikih z zmernimi simptomi so bile štiri seje plazmafereze učinkovitejše od dveh sej plazmafereze. Hkrati šest sej plazmafereze ni bilo učinkovitejših od štirih sej pri bolnikih z zmernimi ali hudimi simptomi. Trenutno večina centrov, specializiranih za zdravljenje Guillain-Barréjevega sindroma, še vedno uporablja pet do šest sej, ki se izvajajo v 8 do 10 dneh, da bi se izognili stresu, povezanemu z vsakodnevnimi postopki. Izmenjalna transfuzija se izvaja s Shealyjevim katetrom. Plazmafereza je učinkovita tudi pri otrocih z Guillain-Barréjevim sindromom, saj pospeši proces obnavljanja sposobnosti samostojnega gibanja. Čeprav je plazmafereza relativno varen postopek, zahteva njena uporaba pri Guillain-Barréjevem sindromu posebno previdnost zaradi tveganja za avtonomno disfunkcijo pri bolnikih in njihove nagnjenosti k razvoju okužb.

Intravensko dajanje visokih odmerkov imunoglobulina je prav tako prepoznano kot učinkovita metoda zdravljenja Guillain-Barréjevega sindroma, ki lahko znatno skrajša trajanje in resnost bolezni. Tako kot v primeru plazmafereze mehanizem terapevtskega delovanja imunoglobulina ostaja nejasen. Domneva se, da lahko odstrani patogena protitelesa zaradi antiidiotipskih protiteles, blokira Fc komponento protiteles na ciljnih celicah, pa tudi zavira odlaganje komplementa, raztopi imunske komplekse, oslabi delovanje limfocitov, moti proizvodnjo ali ovira izvajanje funkcij citokinov. Imunoglobulin se predpisuje v skupnem odmerku 2 g/kg, ki se daje 2-5 dni. V randomizirani študiji, ki je primerjala učinek imunoglobulina in plazmafereze, je bilo dokazano, da se pri plazmaferezi izboljšanje pojavi v povprečju po 41 dneh, pri imunoglobulinu pa po 27 dneh. Poleg tega so imeli bolniki, ki so prejemali imunoglobulin, bistveno manj zapletov in so potrebovali manj mehanske ventilacije. Glavni neugoden prognostični dejavnik je bila starejša starost. Nadaljnja randomizirana multicentrična študija plazmafereze in imunoglobulina pri 383 bolnikih, ki so ti metodi prejeli v prvih dveh tednih po pojavu simptomov, je pokazala, da sta obe metodi imeli primerljivo učinkovitost, vendar njuna kombinacija ni imela pomembnih prednosti pred uporabo katere koli od metod posebej.

Dajanje imunoglobulina v odmerku 2 g/kg 2 dni se je izkazalo za učinkovito in varno metodo zdravljenja otrok s hudim Guillain-Barréjevim sindromom. Neželeni učinki so bili blagi in redki. Nekateri bolniki, zlasti tisti, ki so trpeli za migreno, so imeli glavobol, ki ga je včasih spremljal aseptični meningitis s pleocitozo v cerebrospinalni tekočini. Včasih so opazili tudi mrzlico, vročino in mialgijo ter akutno ledvično disfunkcijo z razvojem ledvične odpovedi. Pri dajanju imunoglobulina so možne anafilaktične reakcije, zlasti pri posameznikih s pomanjkanjem imunoglobulina A. Glavna pomanjkljivost imunoglobulina in plazmafereze je njihova visoka cena. Vendar pa jo učinkovitost teh zdravljenj očitno odtehta, kar je očitno tudi v sedanji dobi, ki nas sili k štetju denarja.

Dvojno slepa, s placebom nadzorovana, multicentrična študija z 242 bolniki z Guillain-Barréjevim sindromom je pokazala, da visoki odmerki intravenskih kortikosteroidov (metilprednizolon, 500 mg na dan, 5 dni) niso vplivali na nobenega od parametrov, ki so ocenjevali izid Guillain-Barréjevega sindroma ali verjetnost njegove ponovitve. V poznejši odprti študiji, v kateri je bilo 25 bolnikov z Guillain-Barréjevim sindromom zdravljenih z intravenskim imunoglobulinom (0,4 g/kg na dan, 5 dni) in metilprednizolonom (500 mg na dan, 5 dni), so učinek primerjali s kontrolnimi podatki, pridobljenimi prej z uporabo samega imunoglobulina. Pri kombinaciji imunoglobulina in metilprednizolona je bilo okrevanje boljše, saj je 76 % bolnikov do konca 4. tedna pokazalo vsaj eno funkcionalno izboljšanje v primerjavi s 53 % bolnikov v kontrolni skupini. To lahko kaže na to, da imajo kortikosteroidi še vedno vlogo pri zdravljenju Guillain-Barréjevega sindroma. Za razjasnitev tega vprašanja in določitev, ali se plazmaferezi ali imunoglobulinu dodajo intravenski kortikosteroidi za znatno izboljšanje izida, so potrebna randomizirana klinična preskušanja.

Nadaljnje upravljanje

Po koncu akutnega obdobja so potrebni celoviti rehabilitacijski ukrepi, katerih načrt se pripravi individualno, odvisno od resnosti preostalih simptomov (vadbena terapija, masaža itd., medtem ko so termični postopki kontraindicirani!).

Bolnike, ki so imeli Guillain-Barréjev sindrom, je treba obvestiti o potrebi po upoštevanju zaščitnega režima vsaj 6–12 mesecev po koncu bolezni. Fizična preobremenitev, pregrevanje, hipotermija, prekomerna insolacija in uživanje alkohola so nesprejemljivi. V tem obdobju se je treba izogibati tudi cepljenju.

Napoved

Stopnja umrljivosti zaradi Guillain-Barréjevega sindroma je v povprečju 5 %. Vzrok smrti je lahko odpoved dihanja, lahko pa je smrt tudi posledica aspiracijske pljučnice, sepse in drugih okužb ali pljučne embolije. Umrljivost se s starostjo znatno poveča: pri otrocih, mlajših od 15 let, ne presega 0,7 %, medtem ko pri ljudeh, starejših od 65 let, doseže 8,6 %. Drugi neugodni prognostični dejavniki za popolno okrevanje vključujejo podaljšano obdobje mehanske ventilacije (več kot 1 mesec) in prisotnost predhodnih pljučnih bolezni.

Večina bolnikov (85 %) doživi popolno funkcionalno okrevanje v 6–12 mesecih. Vztrajni preostali simptomi vztrajajo v približno 7–15 % primerov. Med napovedovalce slabega funkcionalnega izida spadajo starost nad 60 let, hitro napredujoča bolezen in nizka amplituda M-odziva med stimulacijo na distalni točki (kar pomeni hudo aksonsko poškodbo). Stopnja ponovitve Guillain-Barréjevega sindroma je približno 3–5 %.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]