Hipotiroidna koma

Eden najnevarnejših zapletov hipotiroidizma je hipotiroidna koma. Najpogosteje se pojavi pri bolnikih s hipotiroidizmom v starosti in senilni dobi, v večini primerov pa prizadene ženske. Koma se razvije pri bolnikih s hudim hipotiroidizmom, ki dolgo časa niso prejeli potrebnega zdravljenja ali pa so ga prejeli prepozno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vzroki za hipotiroidno komo

Nepravočasno ali neustrezno zdravljenje hipotiroidizma je v večini primerov posledica pozne diagnoze bolezni. Poslabšanje pomanjkanja ščitničnih hormonov opazimo tudi zaradi odpovedi nadomestnega zdravljenja z levotiroksinom (na primer pri bolnikih z nizkimi dohodki) ali zaradi znatnega povečanja telesne potrebe po hormonih zaradi določenih razlogov, kot so:

• zaradi hipotermije;
• zaradi sočasnih bolezni (pljučnica, srčni infarkt, možganska kap, virusne bolezni, okužba urogenitalnega sistema itd.);
• zaradi poškodb, obsežnih krvavitev, operacij, radioterapije;
• po rentgenskem pregledu;
• po jemanju zdravil, ki zavirajo delovanje centralnega živčnega sistema;
• kot posledica zaužitja velikega odmerka alkohola;
• zaradi hipoglikemije;
• po stanju hipoksije.

Močan padec ravni ščitničnih hormonov vodi do zmanjšanja aktivnosti presnovnih procesov v možganih. Posledično se poveča hipoksija z znatnimi motnjami vseh vrst presnove in funkcij večine organov.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi hipotiroidne kome

Hipotiroidna koma se pojavlja počasi, postopoma napreduje in stopnjuje. Sprva se pojavi občutek utrujenosti, letargije, apatije, nato pa lahko opazimo hladne okončine, bledo kožo, otekanje in suha stopala. Sčasoma se dihanje upočasni, začnejo se težave z uriniranjem (do anurije), razvije se srčno popuščanje, krvni tlak se zniža, tetivni refleksi izginejo.

Med pregledom bolnika lahko zdravnik upošteva naslednje znake:

• poslabšanje presnovnih procesov (povečanje telesne teže, upočasnitev krvnega obtoka z znižanjem temperature pod 35°C);
• motnje srčno-žilnega sistema (počasen srčni utrip, nitast pulz, srčna kapljica, znižan krvni tlak);
• motnje dihanja (zmanjšanje števila vdihov in izdihov, zmanjšanje nasičenosti krvi s kisikom, začasna prekinitev dihanja med spanjem);
• disfunkcija živčnega sistema (progresivni stupor, izguba tetivnih refleksov);
• dermatološki simptomi (suhost kože, bledica in voskast odtenek, poslabšanje las in nohtov, artikularna hiperkeratoza);
• izrazito otekanje obraza in okončin, padec ravni natrija v krvi;
• naraščajoča anemija in z njo povezani simptomi;
• hipoglikemija;
• motnje prebavnih organov (povečanje jeter, razvoj dinamične črevesne obstrukcije).

Diagnoza hipotiroidne kome

Značilni simptomi hipotiroidne kome običajno ne puščajo dvoma pri postavljanju diagnoze, zlasti če so se ustrezni znaki razvili v ozadju nadomestnega zdravljenja z levotiroksinom, terapije z radiojodom ali po operaciji resekcije ščitnice.

Včasih so težave z diagnozo lahko povezane s splošnim stanjem bolnikov, ko ni mogoče opraviti popolnega pregleda in nekaterih študij. Pogosto je zdravnik prisiljen začeti nuditi nujno pomoč še preden prejme rezultate pregleda.

V redkih primerih je klinična slika bolezni lahko netipična, kar zagotovo otežuje diagnozo. Na primer, nekateri ključni simptomi so lahko odsotni, kot je znižanje temperature ali tlaka – to se običajno zgodi ob sočasni nalezljivi bolezni ali vztrajni hipertenziji.

Za postavitev pravilne diagnoze se opravijo dodatni pregledi. Med hipotiroidno komo se odkrije naslednje:

• zmanjšanje vsebnosti T4 in T3 v krvnem obtoku, povečanje TSH;
• anemija, levkopenija, povečan hematokrit;
• hipoglikemija, zmanjšana koncentracija natrija v krvi, zvišana raven holesterola;
• povečana proizvodnja kreatin fosfokinaze, aminotransferaze;
• razvoj respiratorne acidoze;
• razvoj ascitesa, pljučnega edema, srčne kapljice;
• ob pregledu – zmanjšanje volumna ščitnice ali njena odsotnost;
• zmanjšanje količine kortizola.

Izvajajo se posebne diagnostične metode:

• z odpovedjo ledvic in srca;
• z motnjo možganskega krvnega obtoka;
• s splošno zastrupitvijo;
• z mehansko črevesno obstrukcijo;
• z nezadostnim delovanjem nadledvične skorje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje hipotiroidne kome

Zdravljenje kome se izvaja po fazah, z vplivom v vseh smereh.

• Hormonsko nadomestno zdravljenje z glukokortikoidi je glavna metoda zdravljenja bolnikov. Običajno se predpiše kombinacija tiroidnih in glukokortikoidnih zdravil, začenši z L-tiroksinom, ki se daje intravensko v odmerku 250 mg vsakih 6 ur. Drugi dan se vzdrževalno zdravljenje izvaja v odmerku do 100 mg/dan. Učinek L-tiroksina postane opazen šele po nekaj urah, zato se dodatno predpiše trijodotironin v količini do 50 mcg. Hkrati se uporabljata prednizolon ali hidrokortizon hemisukcinat. Ko se bolnik zave in se mu stanje izboljša, se glukokortikoidna zdravila prekinejo.
• Zdravljenje hipoglikemije je prav tako pomemben korak pri izboljšanju bolnikovega stanja, saj normalizacija ravni sladkorja v krvi pomaga obnoviti delovanje možganov, srca in sečil. Za zdravljenje hipoglikemije se uporablja intravenska injekcija 20-30 ml raztopine glukoze (40%) in kapalna injekcija 500-1000 ml raztopine glukoze (5%), pri čemer je obvezno spremljanje krvnega tlaka in uriniranja.
• Zdravljenje respiratornih motenj je obvezna faza terapije, saj dihanje bolnikov v komi postane šibko in redko. Uporabljajo se inhalacije kisika skozi nos, v hujših primerih pa umetno prezračevanje pljuč. Če se bolnikovo stanje močno poslabša, se mu intravensko da do 4 ml kordiamina - stimulansa dihalne funkcije. Injekcije kordiamina se po potrebi ponovijo 3-4-krat, pri čemer se spremlja krvni tlak.
• Zdravljenje srčno-žilnih motenj, zlasti nizkega krvnega tlaka, se izvaja z reopoliglucinom, 10 % albuminom. Uporaba simpatotonikov se močno odsvetuje, saj lahko skupaj z zdravljenjem s tiroidnimi zdravili povzroči miokardni infarkt. Za normalizacijo krvnega tlaka se angiotenzinamid daje kapljice, kar poveča periferni žilni upor. Če se srčno popuščanje razvije ob ozadju nizkega krvnega tlaka, se dajejo srčna zdravila, kot je strofantin.
• Normalizacija temperature je zelo pomembna za izboljšanje stanja bolnika, ki je preživel tirotoksično komo. Za začetek je treba bolnika ogreti: za to je bolje uporabiti odeje. Aktivno segrevanje z grelnimi blazinicami ni priporočljivo. Sčasoma, ko se pojavi učinek ščitničnih hormonov, se bodo temperaturni kazalniki normalizirali.
• Normalizacija krvne slike, odprava anemije, je sestavljena iz transfuzije krvi ali mase rdečih krvničk, takšne postopke pa je mogoče izvesti večkrat. Odprava anemije zmanjša stanje hipoksije telesnih tkiv, vključno z možganskimi strukturami.

Nujna oskrba pri hipotiroidni komi

V primeru hipotiroidne kome je bolnik nujno hospitaliziran na endokrinološkem oddelku ali oddelku za intenzivno nego.

Kot nujna pomoč se v prvi uri nujno da trijodotironin v količini 100 mcg. Dodatno je predpisana terapija s kisikom. Priporočljive so intravenske injekcije hidrokortizona (100 mg), prednizolona (do 50 mg) ter dajanje kardiovaskularnih zdravil.

Po pol ure ali eni uri se dajo ATP, vitamini skupine B in raztopina vitamina C (5 % do 4 ml). Če sistolični tlak preseže 90 mm Hg, se da lasix. Če je sistolični tlak manjši od 90 mm Hg, se uporabijo kordiamin, mezaton, korazol in zdravila za srce.

Nato se vsake 4 ure intravensko daje trijodotironin v količini 25 mcg (v primeru miokardne ishemije ali srčnega popuščanja - ne več kot 10 mcg dvakrat na dan). Po normalizaciji temperaturnih kazalnikov in stabilizaciji srčnega utripa se odmerek trijodotironina zmanjša. Nadaljujejo se s kisikovo terapijo, uporabo natrijevega oksibutirata in pasivnim segrevanjem bolnika.

Če se pojavi konvulzivni sindrom, je priporočljivo intravensko dajanje seduksena (2 ml).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Preprečevanje hipotiroidne kome

Življenjski pogoji mnogih sodobnih ljudi, onesnaženo okolje, sevanje, slaba prehrana vodijo do tega, da se pojavlja vedno več bolnikov z boleznimi ščitnice. Vendar se večina ljudi žal ne mudi s preventivo, dokler bolezen ne začne napredovati in povzročati nelagodja in bolečine. Seveda je to narobe, saj je preprečevanje bolezni ščitnice zelo pomembno v kateri koli starosti.

Če se je v telesu že razvil hipotiroidizem, je pomembno, da dosledno upoštevate vsa zdravnikova navodila in priporočila. Nadomestno zdravljenje s ščitničnimi hormoni je treba izvajati strogo po shemi, ki jo zdravnik razvije za vsakega bolnika posebej. Odstopanja od te sheme, kot tudi samostojna ukinitev ali zamenjava zdravil, so nesprejemljiva, saj vsa ta dejanja predisponirajo k pojavu hipotiroidne kome.

Če želite iz kakršnega koli razloga spremeniti zdravljenje, ne morete brez zdravniškega nasveta, saj je razvoj komatoznega stanja previsoka cena za našo brezskrbnost.

Prognoza hipotiroidne kome

Hipotiroidna koma je eno najbolj kritičnih stanj, ki ga je težko zdraviti. Kljub temu, da je postopek intenzivne nege in nujne medicinske pomoči med komo že dolgo razvit, število smrtnih izidov doseže 40-60 %, ne glede na pravočasnost terapevtskih ukrepov.

Prognoza se poslabša pri starejših bolnikih, pa tudi pri posameznikih z vztrajno znižanim srčnim utripom in naraščajočo hipotermijo.

Hipotiroidna koma je v večini primerov posledica kršitev pri zdravljenju hipotiroidizma, zato morajo bolniki s to boleznijo skrbno spremljati skladnost z režimom zdravljenja in se po potrebi posvetovati z zdravnikom.