Hipoaldosteronizem

Hipoaldosteronizem je eno najmanj raziskanih področij klinične endokrinologije. Informacije o tej bolezni so odsotne tako v priročnikih kot v učbenikih endokrinologije, kljub dejstvu, da je bil izoliran hipoaldosteronizem kot samostojen klinični sindrom opisan pred več kot 30 leti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogeneza

Obstaja več hipotez o naravi izoliranega hipoaldosteronizma, katerega patogeneza je lahko povezana z okvaro biosinteze aldosterona (primarni izolirani hipoaldosteronizem) ali s kršitvijo posameznih povezav v njegovi regulaciji (sekundarni izolirani hipoaldosteronizem).

Primarni izolirani hipoaldosteronizem najverjetneje povzroča pomanjkanje dveh encimskih sistemov, ki nadzorujeta sintezo aldosterona v zadnjih fazah: 18-hidroksilaze (zavira pretvorbo kortikosterona v 18-hidroksikortikosteron, tip I) in/ali 18-dehidrogenaze (zavira pretvorbo 18-hidroksikortikosterona v aldosteron, tip II). Ta motnja biosinteze je pogosto prirojena in se kaže pri dojenčkih ali v zgodnjem otroštvu. Za simptome so značilne različne stopnje izgube soli, včasih motnje v rasti in odsotnost spolne disfunkcije. Izguba soli in vaskularna hipotenzija povečata proizvodnjo aldosterona-renina (hiperreninemični hipoaldosteronizem). Spodbujevalni dejavniki (ortostaza, diuretiki itd.) nekoliko povečajo proizvodnjo aldosterona. S starostjo se ta oblika nagiba k spontani remisiji.

Podoben klinični sindrom s generalizirano ali delno encimsko pomanjkljivostjo se lahko pridobi in opazi v adolescenci in odraslih. Obstajajo opažanja, v katerih se pridobljena pomanjkljivost 18-dehidrogenaze s kliničnimi manifestacijami izoliranega hipoaldosteronizma kombinira s poliendokrino avtoimunsko pomanjkljivostjo, vključno s Hashimotovo golšo in idiopatskim hipoparatiroidizmom.

Okvaro biosinteze aldosterona lahko povzročijo številni farmakološki dejavniki z njihovo dolgotrajno uporabo: heparin, indometacin, pripravki sladkega korena, ki vsebujejo snovi, podobne DOC, zaviralci beta, veroshpiron. V tem primeru lahko delovanje slednjega neposredno na glomerularno cono zaradi povečanega izločanja natrija prekriva njegov stimulativni učinek renin-angiotenzina. Farmakološko adrenalektomijo širokega spektra povzročajo elepten, kloditan, metopiron.

Poleg primarnega izoliranega hipoaldosteronizma opazimo tudi sekundarni hipoaldosteronizem, povezan z nezadostno proizvodnjo renina v ledvicah ali sproščanjem neaktivnega renina (hiporeninemični hipoaldosteronizem). Pri tej obliki ortostatsko obremenitev, omejitev natrija v prehrani, diuretiki in celo ACTH šibko spodbujajo proizvodnjo ARP in aldosterona.

Ta skupina je tudi patogenetično heterogena in skupaj z neodvisnimi kliničnimi različicami hiporeninemični hipoaldosteronizem pogosto spremlja in otežuje potek bolezni, kot so sladkorna bolezen, kronični nefritis z ledvično tubularno acidozo in zmerno ledvično disfunkcijo, zlasti zmanjšan očistek kreatinina. Univerzalne žilne lezije, vključno z ledvičnimi, ter ketoacidoza pri bolnikih s sladkorno boleznijo ustvarjajo številne predpogoje za razvoj hipoaldosteronizma. Najpomembnejši med njimi so: proizvodnja neaktivnega renina, pomanjkanje insulina, ki posredno vpliva na sintezo aldosterona; zmanjšana adrenergična aktivnost ter prostaglandini E1 in E2, ki spodbujajo ARP. Okvarjena avtonomna regulacija z nizko adrenergično aktivnostjo je osnova za hiporeninemični hipoaldosteronizem pri Parkinsonovi bolezni in sindromu ortostatske hipotenzije.

Hipoaldosteronizem, ki ga povzroča dolgotrajno znižanje ARP, se lahko razvije po odstranitvi aldosteronoma iz ene od nadledvičnih žlez kot posledica atrofije zone glomeruloze druge. Značilni periodični napadi hipoaldosteronizma, ki se pojavijo kmalu po operaciji, postopoma slabijo in izginejo, ko se ARP poveča in se zona glomeruloze obnovi.

Hipoaldosteronizem v kombinaciji z nezadostno proizvodnjo kortizola opazimo pri Addisonovi bolezni, po bilateralni adrenalektomiji in pri prirojenih motnjah biosinteze kortikosteroidov pri bolnikih z adrenogenitalnim sindromom.

Pomanjkanje aldosterona spodbuja povečano reabsorpcijo, zmanjšano izločanje in izločanje kalija v ledvičnih tubulih. Njegovo zadrževanje, ki običajno prevladuje nad izgubo natrija, vodi v univerzalno hiperkaliemijo. Hiperkaliemična hiperkloremična ledvična tubularna acidoza zmanjša nastajanje in izločanje amonija ter poveča nagnjenost k azotemiji, zlasti pri primarni okvari ledvic pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Resnost presnovnih motenj določa klinične simptome primarnega hiperaldosteronizma in njegovo resnost.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi hipoaldosteronizem

Izoliran hiporeninemični hipoaldosteronizem kot samostojen klinični sindrom so prvi opisali RV Hudson in sodelavci. To je redka bolezen, ki jo opazimo predvsem pri moških. Zanjo so značilni splošna in mišična oslabelost, hipotenzija, omotica, nagnjenost k omedlevici, bradikardija, ki včasih doseže stopnjo atrioventrikularnega bloka, motnje dihanja, vse do Adams-Stokesovih napadov z zamegljenostjo zavesti in konvulzijami. Potek bolezni je kroničen in valovit. Obdobja poslabšanja s krvnim kolapsom se izmenjujejo s spontanimi remisijami. Domneva se, da je možnost nepričakovanih izboljšav in dolgotrajnega "izbrisanega" poteka, ki ga odlikuje le nagnjenost k ortostatski hipotenziji, odvisna od kompenzacijskega povečanja proizvodnje glukokortikoidov in kateholaminov, ki delno in začasno nadomeščajo pomanjkanje aldosterona.

V primerih, ko so pri kronični insuficienci nadledvične žleze ( Addisonova bolezen, stanje po bilateralni adrenalektomiji) elektrolitske motnje bolj izrazite (hiperkaliemija, konvulzije, parestezija, zmanjšana ledvična filtracija), je treba pomisliti na prevlado pomanjkanja mineralokortikoidov nad pomanjkanjem glukokortikoidov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obrazci

Pomanjkanje aldosterona v telesu je lahko:

• izoliran;
• biti v kombinaciji s pomanjkanjem drugih kortikosteroidov;
• ki ga povzroča zmanjšanje občutljivosti receptorjev efektorskih organov na delovanje aldosterona, katerega sinteza ni motena (psevdohipoaldosteronizem).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hipoaldosteronizem

Laboratorijska diagnostika temelji na nizkih ravneh aldosterona, hiperkaliemiji (6-8 mEq/L), včasih hiponatremiji, povečanem razmerju natrij/kalij v urinu in slini, normalnih ali povišanih ravneh kortizola, 17-hidroksikortikosteroidov in kateholaminov v krvi in urinu. ARP je odvisen od oblike bolezni; za psevdohipoaldosteronizem so značilne visoke ravni aldosterona in ARP. EKG kaže znake hiperkaliemije: podaljšanje intervala PQ, bradikardijo, različne stopnje transverzalnega bloka in visok vrhovni val v prsnih odvodih. Poudariti je treba, da hiperkaliemični sindrom s kompleksom kardiovaskularnih motenj in ortostatsko hipotenzijo neznanega izvora zahteva natančno pozornost tako terapevtov kot endokrinologov.

[ 16 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza izoliranega hipoaldosteronizma kot samostojnega kliničnega sindroma se izvaja s hipoaldosteronizmom, ki se je razvil na ozadju sladkorne bolezni in kroničnega nefritisa, prirojene hiperplazije nadledvične skorje z okvaro 11-hidroksilaze; s sindromom ortostatske hipotenzije, ki temelji na poškodbi avtonomnega živčnega sistema; s hipoaldosteronizmom pri odtegnitvenem sindromu po dolgotrajni uporabi mineralokortikoidov; s hiperkaliemijo zaradi hemolize.

Zdravljenje hipoaldosteronizem

Povečan vnos natrijevega klorida in tekočine, mineralokortikoidna zdravila (0,5 % injekcije DOXA po 1 ml 2-3-krat na dan, trimetil acetat 1 ml enkrat na 2 tedna, florinef 0,5-2 mg/dan, kortinef 0,1 mg, tablete DOXA 0,005 - 1-3-krat na dan). Glukokortikoidi so neučinkoviti tudi v zelo visokih odmerkih, zlasti v obdobjih poslabšanja.

Zdravljenje psevdohipoaldosteronizma vključuje le dajanje natrijevega klorida, saj ledvice "uidejo" mineralokortikoidnemu vplivu ustreznih zdravil.